Заднее средостение включает в себя органы, расположенные позади дыхательной трубки (рис. 120, 121). В нем проходят пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, нижний участок блуждающих нервов и грудной лимфатический проток.

Рис. 120. Топография органов средостения на горизонтальных распилах.
1 - truncus sympathicus; 2 - плевральная щель; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6 - a. carotis communis sinistra; 7 - n. phrenicus; S - v. brachiocephalica sinistra; 9 - ключица; 10 - грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 - v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея,- 14 - пищевод; 15 - дуга аорты; 16 - полость сердечной сорочки; 17 - v. cava superior; 18 -v. azygos; 19 - нисходящая аорта; 20 - аорта с ее клапанами; 21 - правый желудочек; 22 - правое предсердие; 23 - левое предсердие с легочной веной.

Рис. 121. Топография органов заднего средостения.
1 - a. carotis communis; 2 - пищевод; 3 - n. recurrens; 4 - n. vagus; 5 - a. subclavia; 6 - дуга аорты; 7 - развилка трахеи; 8 - грудная аорта; 9 - брюшной отдел пищевода; 10 - a. coeliaca; 11 - диафрагма; 12 - лимфатические узлы; 13 - I ребро; - трахея; 15 - гортань; 16 - v. azygos; 17 - грудной лимфатический проток.

Пищевод (oesophagus) начинается у VI шейного позвонка и заканчивается у XI-XII грудного позвонка. К грудному отделу относится участок органа от I до XI грудного позвонка, длина грудного отдела 16-20 см. Пищевод образует изгибы. Верхний, или левый, изгиб следует до III грудного позвонка; на высоте IV позвонка он занимает срединное положение и далее уклоняется вправо, чтобы на уровне X грудного позвонка снова сместиться влево. В грудной полости пищевод имеет два сужения: среднее (верхнее было в начале шейного отдела), или грудное, диаметром 14 мм, на высоте IV грудного позвонка, что соответствует уровню дуги аорты, и нижнее, или диафрагмальное, соответственно отверстию в диафрагме. (XI грудной позвонок), диаметром 12 мм. Пищевод лежит на позвоночнике за трахеей, но на уровне IV грудного позвонка, идя вниз, постепенно уклоняется вперед, а у диафрагмы и несколько влево. В результате этого пищевод меняет положение по отношению к нисходящей аорте: вначале он лежит справа от нее, а затем оказывается расположенным впереди. Ниже бифуркации трахеи спереди пищевода оказываются задняя стенка левого предсердия и ниже перикард, ограничивающий косой синус полости сердечной сорочки. Слева выше нисходящей аорты к пищеводу прилежит ее дуга и подключичная артерия. Справа к нему примыкает плевра средостения. При этом она в ряде случаев может в виде карманов заходить на заднюю поверхность пищевода как в верхнем его участке, так и в нижнем. За пищеводом располагается грудной лимфатический проток, в среднем участке средостения справа за него заходит непарная вена и в нижнем участке слева - аорта.

Грудной отдел пищевода кровоснабжается от веточек нисходящей аорты, бронхиальных и межреберных артерий. Венозный отток происходит по щитовидным, непарным, полунепарным венам в верхнюю полую вену и по желудочным венам в систему воротной вены. Лимфатические пути отводят лимфу в узлы: глубокие шейные, подключичные, трахеальные, бифуркации трахеи, заднего средостения, узлы желудка и чревной артерии. Иннервируется пищевод ветвями симпатических нервов и блуждающих нервов.

Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) являются продолжением восходящих поясничных вен, идущих через диафрагму между внутренними и промежуточными ее ножками.

Непарная вена следует справа от пищевода (может заходить за него на высоте VI-IX грудных позвонков), на уровне IV грудного позвонка перегибается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. Она принимает 9 межреберных вен, вены средостения, бронхов и пищевода. Полунепарная вена проходит по переднелевой поверхности тел позвонков, на высоте VIII грудного позвонка она поворачивает вправо и, пройдя за пищеводом, вливается в непарную вену. От верхних отделов средостения в полунепарную вену впадает добавочная вена. В эти вены вливаются межреберные вены соответствующей стороны. Непарная вена является анастомозом между верхней и нижней полой веной, что важно при застойных явлениях нижней полой вены. Непарная вена связана и с системой воротной вены через желудочные вены и вены пищевода.

Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) начинается на уровне I-II поясничных позвонков, где в половине случаев имеется расширение (cisterna chyli), в которое вливаются два поясничных лимфатических ствола и сосуды от кишечника. В средостение ствол проходит через аортальное отверстие в диафрагме и расположен здесь сзади и несколько справа от аорты, сращен с правой ножкой диафрагмы; сокращение ножки при движениях диафрагмы способствует продвижению лимфы по протоку. В средостении он« следует между непарной веной и нисходящей аортой, прикрыт спереди пищеводом. На высоте V грудного позвонка проток постепенно уклоняется влево от средней линии тела и следует к месту слияния левых яремной и подключичной вен. Он вначале ближе прилежит к правой плевре, а в верхних отделах - к левой плевре. Этим объясняется образование хилоторакса (излияние лимфы в полость плевры) на правой стороне при ранении грудного протока в нижних участках средостения и на левой стороне при повреждениях в его верхних отделах. В грудной отдел протока вливаются межреберные лимфатические сосуды, бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу от органов левой половины грудной полости.

Грудной отдел нисходящей аорты (aorta descendens) длиной 16-20 см тянется от IV до XII грудного позвонка, где, пронизывая диафрагму, уходит в брюшную полость. От ее задней поверхности отходит 9-10 пар межреберных артерий (аа. intercostales), а от передней поверхности- верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), бронхиальные, пищеводные, артерии сердечной сорочки и средостения. Нисходящая аорта граничит: в верхнем, отделе спереди с левым бронхом и сердечной сорочкой, справа-с пищеводом и грудным протоком, слева - с плеврой средостения и сзади - с полунепарной веной и позвоночником; в нижнем отделе спереди и с пищеводом, справа - с непарной веной и плеврой средостения, слева - с плеврой средостения и сзади - с грудным протоком и позвоночником.

Блуждающие нервы (nn. vagi) правой и левой сторон имеют самостоятельную топографию. Правый нерв, пройдя между подключичными сосудами, вступает в грудную полость. Проследовав впереди подключичной артерии, он отдает под нее возвратную ветвь, которая возвращается на шею. Далее блуждающий нерв следует за правый бронх, и подойдя к пищеводу на уровне V грудного позвонка, располагается на его задней поверхности. Левый блуждающий нерв проходит с шеи в грудную полость между общей сонной и подключичной артерией, затем спереди пересекает дугу аорты, заходит за левый бронх и далее с уровня VIII грудного позвонка следует по передней поверхности пищевода. Пройдя дугу аорты, он отдает левый возвратный нерв, который, обогнув дугу снизу и сзади, поднимается на шею по левой трахеопищеводной бороздке. В пределах средостения от блуждающих нервов отходят следующие ветви: передние и задние бронхиальные, пищеводные, сердечной сорочки.

Симпатические стволы (trunci sympatici) как продолжение шейных стволов в грудной полости расположены по бокам тел позвонков, соответственно головкам ребер. В пределах средостения они имеют по 10-11 узлов. От каждого узла к межреберным нервам идут ветви, соединяющие симпатическую нервную систему с анимальной, - rami communicantes. От V-IX грудных узлов формируются большие внутренностные нервы (n. splanchnici major), от X-XI грудных узлов - малые внутренностные нервы (n. splanchnici minoris) и от XII грудных узлов - непарные или третьи, внутренностные нервы (n. splanchnici imus, s. tertius). Все эти нервы, пройдя через отверстия в диафрагме, образуют в полости живота нервные сплетения. Первые образуют солнечные сплетения, вторые - солнечные и почечные сплетения и третьи - почечные сплетения. Кроме того, от пограничных стволов отходят мелкие ветви к нервным сплетениям аорты, пищевода, легких.

Средостение, mediastinum, - это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной; сзади - грудными позвонками; с боков - правой и левой медиастинальными плеврами; вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу до диафрагмы (рис. 247, 248). Средостение располагается в сагиттальной плоскости не симметрично, а отклоняется влево в связи с определенным положением сердца Органы, составляющие средостение, связаны между собой рыхлой клетчаткой.

Наибольшее клиническое значение имеет разделение средостения на пе-реднее и заднее, mediastinum anterius et posterius. Разделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через трахею и корни легких (см. рис. 247).

К органам переднего средостения относятсяхердце с околосердечной сумкой и началом крупных сосудов, вилочковая железа (или заменяющее ее у взрослого человека скопление жировой клетчатки), диафрагмальные нервы, перикардиально-диафрагмальные сосуды,внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, передние средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы.

В заднем средостении находятся трахея и главные бронхи, пищевод, грудная часть нисходящей аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные

нервы, симпатические стволы, задние средостенные, предпозвоночные, око- лотрахеальные, трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы.

В последнее время средостение условно подразделяют на два отдела: верх-нее средостение и нижнее средостение. Граница между ними проводится по условной горизонтальной плоскости, проходящей от нижнего края рукоятки грудины до межпозвоночного диска между IV и V грудными позвонками.

В верхнем средостении, mediastinum superius, располагаются вилочковая железа, крупные присердечные сосуды, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, грудной лимфатический проток, верхняя часть грудного отдела пищевода.

В нижнем средостении, mediastinum inferius, в свою очередь выделяют переднее, среднее и заднее средостение.

Переднее средостение, mediastinum anterius, располагается между телом грудины спереди и передней частью реберной плевры сзади. Оно содержит внутренние грудные сосуды; окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы.

Среднее средостение, mediastinum medius, соответствует расположению сердца с перикардом, крупных присердечных сосудов и корней

легких Здесь также проходят диафрагмальные нервы в сопровождении диа-фрагмально-перикардиальных сосудов и находятся лимфатические узлы корня легкого

Заднее средостение, mediastinum posterius, 01раничен0 стенкои перикарда спереди, грудным отделом позвоночного столба и ребрами сзади К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, правый и левый симпатические стволы, блуждающие, внутренностные нервы, грудной лимфатическии проток, средняя и нижняя часть грудного отдела пищевода, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

3. Базальные подкорковые ядра головного мозга. Внутренняя капсула, её локализация, проводящие пути.

— это группа злокачественных опухолей, которая происходит из органов и тканей, расположенных в этой области. Средостение ограничено с боков легкими, спереди и сзади — грудиной, позвоночным столбом и ребрами, а снизу — диафрагмой. Здесь находятся крупные кровеносные и лимфатические сосуды, поэтому рак средостения часто возникает вторично вследствие метастазирования из других частей организма. Сами органы средостения тоже служат источником новообразования — к нему приводит пролиферация клеток тимуса, трахеи, пищевода, бронхов, нервных стволов, перикарда, жировой или соединительной ткани. Встречаются и атипии, цитология которых напоминает эмбриональные ткани.

Актуальность проблемы в том, что средний возраст заболевших — 20-40 лет. Он встречается у подростков (девушек и юношей), и даже у детей. В том числе страдают от этого недуга и пожилые люди. Заболеваемость в России составляет 0,8-1,2%, или пятую часть всех опухолей в этой области. Эпидемиология показывает, что он бывает как у мужчин, так и у женщин по всему миру, хотя есть эпидемиологически неблагоприятные районы. Например, женский тиреотоксический зоб распространен в горных районах, там же высока частотность обнаружения рака в передней части средостения.

Выяснить, насколько образование опасно, можно только путем гистологического исследования, что затрудняет дифференциацию. Даже доброкачественный характер не исключает малигнизации. Рак средостения смертельно опасен, прогноз неблагоприятный, смертность высокая и не только из-за трудностей диагностики, но и потому, что он часто бывает неоперабельным из-за вовлечения крупных сосудов, нервов, жизненно важных органов. Тем не менее, это не значит, что он неизлечим — шанс выжить есть, нужно продолжать бороться.

Виды рака средостения

Классификация рака средостения затруднена, так как существует описание более 100 разновидностей новообразований, в том числе выделяют первичные и вторичные виды.

По цитологической картине различают следующие типы :

• . мелкоклеточный — быстро прогрессирует, так как метастазирует гематогенно и лимфогенно;
• . плоскоклеточный — развивается долго, возникает из слизистых (плевры, перикарда, стенок сосудов);
• . эмбриональный, или гермиогенный — формируется из эмбриональных оболочек вследствие патологий эмбриогенеза плода;
• . низкодифференцированный.

По происхождению и локализации выделяют формы :

• . ангиосаркома;
• . липосаркома;
• . синовиальная саркома;
• . фибросаркома;
• . лейомиосаркома;
• . рабдомиосаркома;
• . злокачественная мезенхимома.

Международная классификация TNM применяется для определения распространенности заболевания.

Рак средостения, симптомы и признаки с фото

Самое начало рака средостения носит бессимптомный характер, что выражается отсутствием жалоб у больного, пока размеры опухоли не увеличатся. Следует обратить внимание на слабость, утомляемость, снижение веса, которое составляет до 10-12 килограмм за 1-2 месяца.

При первичном вовлечении бронхов и трахеи, болезнь выражается нарушением дыхания (одышка, кашель). На ранних этапах поражения перикарда первые явные проявления — аритмия, брадикардия, частый пульс. Болевой синдром выраженный, болит за грудиной, боль и жжение локализуются со стороны развития и иррадиируют в спину в лопатку.

Внешние, видимые изменения на теле возникают, если сдавливаются центральные вены. При давлении на верхние полые вены наблюдается цианоз, он также проступает, когда онкоопухоль сдавливает легкие и трахео-бронхиальное дерево. Красные пятна на коже, лице, дермографизм, повышенная потливость, опущение века, расширение зрачка, западение глазного яблока — характерная односторонняя симптоматика прорастания симпатического ствола.

Начальные признаки прорастания возвратного гортанного нерва — осиплость голоса, изменение тембра; спинного мозга — парестезии (ощущение мурашек, покалывания). Онкологическая настороженность должна возникнуть и тогда, когда обнаружен изолированный плеврит или перикардит.

К поздним симптомам относятся: температура без видимого воспаления и инфекционного процесса, кахексия, истощение. Боли в костях свидетельствуют о метастазах.

Предвестники рака средостения настолько разнообразны, что не каждый врач может заподозрить его развитие. В этом случае нельзя просто пальпировать шишку или увидеть язву, поэтому главными способами диагностирования остаются инструментальные методы обследования.

Причины рака средостения

Причины возникновения рака средостения разнообразны, трудно определить, что запускает онкологический процесс. Психосоматика — одно из ответвлений медицины —- считает, что онкология образуется из-за изменения психоэмоционального состояния человека.

Генетика винит наследственность, когда ген, который провоцирует формирование атипии, передается по наследству. Предрасположенность может возникать в течение формирования эмбриона из-за нарушения эмбриогенеза плода.

Есть и вирусная теория, согласно которой возбудитель (например, вирус папилломы, СПИД или герпес) вызывает появление мутаций генов. Однако рак средостения не заразен для окружающих, заразиться им воздушно-капельным или другим путем невозможно.

Медики выявляют факторы, вызывающие онкологическое перерождение, основные из которых :

• . возраст —- иммунологическая защита организма постепенно снижается;
• . канцерогены, поступающие с пищей или из-за загрязнения окружающей среды;
• . радиация и облучение;
• . патологии беременности;
• . хронические заболевания.

Стадия характеризует степень распространения рака средостения :

• . нулевая, или in situ (0) — на раннем этапе патология практически не выявляется;
• . первая (1) — инкапсулированная опухоль без инвазии в медиастинальную клетчатку;
• . вторая (2) — есть инфильтрация жировой клетчатки;
• . третья (3) — прорастание нескольких органов средостения и лимфоузлов;
• . четвертая и последняя (4) — есть пораженные метастазами отдаленные органы.

Определить степень помогут фото и снимки компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые прикладываются к заключению врача-диагноста.

Если есть подозрение на рак средостения, чтобы проверить его, выявить новообразование и поставить диагноз, используют :

• . опрос, знакомство с историей болезни;
• . осмотр (пальце-пальцевая перкуссия, пальпация);
• . тест на онкомаркеры;
• . УЗИ — проявляет другие очаги;
• . рентгенологическое обследование и флюорография (основной способ диагностирования);
• . эндоскопические исследования (бронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия);
• . ПЭТ-КТ проверка, чтобы определить отдаленное метастазирование;
• . компьютерная или магнитно-резонансная томография, чтобы получить послойные фотографии онкообразования.

Лечение рака средостения

Рак средостения излечим, если пациенты вовремя обратятся к специалисту. Эффективное средство против, которое поможет победить и избавится от рака, предлагает торакальная хирургия. Действия хирурга направлены на полное удаление вовлеченных структур под общим обезболиванием. Операбельный рак средостения и все пораженные ткани удаляют путем торакотомии, после чего назначают лучевую и химиотерапию. Цель — остановить рост опухоли, замедлить распространение. Облучение и химиотерапию также используют, если есть противопоказания к оперативному вмешательству. Помочь облегчить состояние на всех этапах может симптоматическая терапия — заболевший принимает сильные обезболивающие препараты, сердечно-сосудистые средства.

Иногда клиническая ремиссия длится недолго. Когда заболевание возникает повторно (рецидивы), продолжительность жизни больного сокращается и тактика лечения меняется. Если рак средостения не лечить, его последствие — летальный исход. Запущенный рак средостения и распад раковой опухоли также влияют на срок, отпущенный пациенту. Выживаемость составляет 35%, на нее влияют скорость, время протекания и динамика процесса. Выздоровление возможно при своевременном обнаружении опухоли, что нередко случается при обращении в медицинское учреждение по поводу других заболеваний с похожими симптомами, или на профилактических осмотрах.

Профилактика рака средостения

Поскольку этиология рака средостения разнится и нет возможности полностью исключить повреждающий фактор, чтобы предотвратить его рекомендуется выполнять общие рекомендации, которые уменьшают шанс заболеть и в какой-то мере защищают от рака :

• . активный образ жизни;
• . отсутствие вредных привычек (курение, алкоголь);
• . нормальный сон;
• . режим дня;
• . здоровое питание.

Следует избегать стрессов, переутомления, сильных физических нагрузок, вовремя проходить профилактические осмотры и флюорографию, которая может показать образование. Только вовремя оказанная медицинская помощь поможет избежать смерти.

Вам также могут полезны данные статьи

Химиотерапия при раке средостения — это терапия с использованием сильнодействующих препаратов, направленных на разрушение...

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральны­ми листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения являет­ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная ли­ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, прове­денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сер­дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче­ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении ме­жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-

ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим­фатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Методы исследования

Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.

16.1. Повреждения средостения

Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и располо­женных в нем органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсив­ности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гема­томы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, тра­хеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за груди­ной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхно­сти шеи, лица, реже грудной стенки.

Диагноз основывается на дан­ных анамнеза (выяснение меха­низма травмы), последователь­ности развития симптомов и данных объективного обследова­ния, выявления симптомов, ха­рактерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сто­рону, расширение его тени, обу­словленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологиче­ский симптом медиастинальной эмфиземы.

Открытые травмы

обычно сочетаются с поврежде­нием органов средостения (что сопровождается соответствую­щей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-

Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.

изображение). Лечение направлено прежде

1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ

ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-

ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркас­ной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию лег­ких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.

При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.

16.2. Воспалительные заболевания

16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % слу­чаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасываю­щего действия дыхательных движений.

Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструмен­том при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятель­ствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специаль­ного алгоритма лечения.

Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисхо­дящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-

висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лече­ние возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эм­пирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соот­ветствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при со­четании цефалоспоринов, карбопенемов.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмеша­тельство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из это­го разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям сре­достения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно произво­дить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирова­ния гнойников. В последние годы для дренирования средостения использу­ют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вме­шательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Ле­тальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %

mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади - телами IV-XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы. В настоящее время известны несколько способов дренирования заднего средостения: а) через задний внеплевральный доступ со стороны спины на уровне корня легкого по И.И.Насилову (3, 5);б) через шейный доступ продольным разрезом по внутреннему краю кивательной мышцы с формированием канала между сосудами, трахеей, щитовидной железой и пищеводом вниз до места скопления, гноя и введения, туда дренажной трубки для - его отсасывания (3, 6);в) через плевральную полость путем широкой передне-боковой торакотомии в VII межреберье по В.Д.Добромыслову (3); г) через брюшную полость верхне-срединным лапаратомным разрезом по Б.С. Розанову (7); д) чрезпищеводным доступом с введением дренажа в заднее средостение через ложный ход в месте перфорации стенки пищевода или ее разрез на уровне гнойника, выполненный через тубус эзофагоскопа Мезлина по A. Seiffert

Анатомо-хирургическое обоснование доступов к верхнему этажу брюшной полости.

Доступы к органам живота Разрезы брюшной стенки:продольные: срединная лапаротомия:верхняя срединная (выше пупка);нижняя срединная (ниже пупка);тотальная (полная) от мечевидного отростка до лобка)с обходом пупка слева (справа проходит пупочная вена);Послойно вскрывают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию,белую линию, париетальную брюшину Косые разрезы - по линии направления сокращения косых мышц живота Доступ: к печени, желчному пузырю, селезенке, черв. отростку и др. Поперечные разрезы - для обнажение желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки, ПОК (не пересекать поперечную мышцу) Комбинированная лапаротомия – сочетание продольной лапаротомии с поперечным и косым разрезом Торакофреноабдоминальный доступ (Куино, Петровского) – от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью до пупка или с его окаймлением справаТораколапаротомия – вскрытие грудной клетки и брюшной полости для доступа к пищеводу, желудку, ВПВ и др.) Торакотомия в 7 межреберье + лапаротомия от реберной дуги до белой линии. Параректальный доступ – разрез параллельно латеральному краю прямой мышцы живота; Трансректальный доступ – через толщу прямой мышцы над серединой ее вершины. Парамедианный доступ – над медиальным краем влагалища прямой мышцы (выше или ниже пупка);

Билет №21

1. Принципы операций на периферических нервах: невротомия, невролиз, нейроррафия, пластика.

нейроррафию (шов нерва) и нейропластику (реконстрктивно-пластические операции). Невротомия – пересечению нервов. Данная операция выпоняется при спастических параличах мышц, при каузалгиях, а также с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки (ваготомия). Шов нерва (нейроррафия) – различают по показаниям и условиям выполнения: - первичный (выполняемый при первичной хирургической обработке раны); - вторичный (ранний – до 2-3 мес. после заживления, поздний – после 3 мес.) шов. Требованиями к шву нерва являются: 1) идеальное сопоставление концов ствола нерва без смещения по оси и по плоскости, без сдавления и деформации, без интерпозиции окружающих тканей, с герметичным ушиванием эпиневрия; 2) наложение швов на здоровые участки ствола нерва с оптимальными показателями электропроводимости и сопротивляемости тканей.3) атравматичность операции (щадящее обращение с нервным стволом при выделении нерва и наложении шва, атравматические иглы и микрохирур-гический инструментарий, полное отсутствие натяжения шва). Для удовлетворения названным требованиям прибегают: 1) к выделению нерва из борозд, каналов и межмышечных промежутков на значительном протяжении (позволяет «удлинить» нерв на 2-3 см); 2) к перемещению нервов в соседние мышечно-фасциальные ложа (позволяет удлинить нерв на 5-7 см); 3) к резекции кости (позволяет удлинить нерв на 8-10 см); 4) к выделению нерва из рубцовой ткани (невролизу) с резекцией его травмированных и рубцово измененных участков. Если при определении показаний и условий выполненияшва нет уверенности в удовлетворении названных требований, наложение первичного шва не рекомендуется, лучше прибегнуть к выполнению вто-ричного раннего шва. Доступ к нервным стволам обычно такой же, как и к сосудам, у которых нервы расположены (плечевое сплетение – подключичная, подмышечная артерии; срединный, локтевой нервы – плечевая артерия; бедренный нерв – бедренная артерия; болыпеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв – подколенная, задняя большеберцовая артерии). Прямой доступ к лучевому и седалищному нервам осуществляют разрезами по их проекционным линиям. Лучевой нерв обнажают в верхней и средней трети задней области плеча в плечемышечном канале между длинной и медиальной, а ниже – наружной головками трехглавой мышцы плеча. Седалищный нерв обнажают в ягодичной области и задней мышечной борозде, отводя двуглавую мышцу бедра кнаружи, полусухожильную и полуперепончатую – кнутри. Невролиз – освобождение нерва из рубцовой ткани, например, при рубцевании гематомы (при переломах плечевой, лучевой, костей голени и др.) или при выполнении вторичного шва нерва после ранения Операция заключается в бережном и тщательном иссечении всех рубцов, сдавливающихнерв и проникающих в его ствол. Для иссечения рубцов внутри ствола нерва прибегают к так называемому внутреннему невролизу, когда, под оптическим увеличением микроскопа, рассекают эпиневрий и рассекают рубцы между нервными пучками. Если рубцовые изменения захватили нервный ствол и произвести внутриствольный невролиз невозможно, выполняют резекцию пораженного участка его или резекцию так называемой невромы – утолщение проксимального конца нерва за счет разрастания в нем осевых цилиндров. Затем выполняют шов нерва. Если шов выполнить невозможно, прибегают к реконструктивно-пластическим вмешательствам. Нейропластика выполняется рядом способов: - пластика нерва пучком отрезков кожных нервов, например, подкожного нерва; - пластика более функционально значимых нервов трансплантатами из менее значимых. Например, при повреждении на плече, в локтевой области или на предплечье срединного и локтевого нервов, участок локтевого используют для восстановления срединного нерва; - соединение швом центрального конца менее функционально значимогонерва с периферическим концом более значимого (сшивание подъязычного или добавочного нерва с лицевым).

2. Анатомо-хирургическое обоснование доступов к органам грудной полости: сердцу, легкому, пищеводу.

Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чреспле-вральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры.При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле-вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры.При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии.Для выполнения заднебокового доступа. разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер.Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей. Разрез производится по четвертому межребе-рью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны.