Как и при венозном доступе, доступ через артериальное русло применяется с различными целями:
для внутриартериального переливания крови;
при катетеризации артерий.

Для внутриартериальной инфузии используют сосуды, наиболее близкие к сердцу. Внутриартериальное переливание крови технически сложнее, чем внутривенное. Кроме того, возможны осложнения в виде повреждения и тромбирования артериальных стволов. В связи с этим в настоящее время данный метод практически не применяется.

Показания :
клиническая смерть вследствие массивной невосполненной кровопотери;
терминальное состояние при шоках любой этиологии (АД составляет 60 мм рт. ст. и ниже);
нет доступа к венам.

Преимущества . Данный доступ позволяет переливать достаточное количество трансфузионной среды в сосудистое русло в максимально сжатые сроки. Непосредственное снабжение кровью сосудов головного мозга и коронарных сосудов. Рефлекторная стимуляция сердечной деятельности. Кроме того, необходимо отметить, что диаметр игл при артериальном доступе значительно меньше, чем при венозном.

Пункция артерий

Необходимость в данной манипуляции возникает при:
получении проб артериальной крови;
прямой регистрации артериального давления;
введении контрастных веществ в случаях проведения определенных методов обследования.
Наиболее часто используется пункция лучевой и бедренной артерий.

Пункция лучевой артерии

Применяется чаще всего, так как в этом случае даже при нарушении кровообращения в лучевой артерии обычно не изменяется кровоснабжение кисти. Перед пункцией надо убедиться в нормальном функционировании локтевой артерии и ее анастомозов с ладонной дугой - тест Аллена на адекватность коллатерального кровообращения: пережимают локтевую и лучевую артерии пальцами так, чтобы кровь по венам оттекла от кисти и она побледнела. Больного просят несколько раз сжать и разжать ладонь. При этом ладонь приобретает мертвенно-бледный оттенок. Освобождают локтевую артерию, и при достаточном коллатеральном кровообращении, несмотря на пережатую лучевую артерию, нормальный цвет кожи восстанавливается через 5-10 с. Если же окраска руки не вернется за это время к исходной, тест Аллена считается отрицательным, что указывает на окклюзию лучевой артерии.

Анатомия . Лучевая и локтевая артерии являются ветвями плечевой артерии и снабжают кровью кисть через поверхностную и глубокую ладонную дугу. Лучевая артерия расположена вдоль латерального края предплечья, пальпируется на запястье у дистального конца лучевой кости. Здесь она покрыта лишь фасцией и кожей.

Ход пункции . Кисть разгибают в лучезапястном суставе, укладывают на валик, определяют пульсацию артерий. Кожу и подкожную клетчатку инфильтрируют раствором анестетика, так как пункция артерий является болезненной для пациента процедурой. Анестезия устраняет также артериальный спазм. Сосуд фиксируют между указательным и средним пальцами, иглу вводят в проксимальном направлении под углом 45° к горизонтальной плоскости. При медленном приближении к артерии возникает ощущение передаточной пульсации. Иглу продвигают до появления крови. Более опытный врач может пунктировать артерию под прямым углом, что снижает до минимума травму артерии. На нахождение иглы в артерии указывает поступление в шприц алой пульсирующей крови.

Пункция бедренной артерии

Анатомия . Бедренная артерия является продолжением ствола наружной подвздошной артерии. Артерия пересекает середину линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости к лонному сочленению. Медиальнее артерии лежит бедренная вена, оба сосуда проходят вместе в скарповском треугольнике.

Ход пункции . Бедренная вена пунктируется у пупартовой связки (паховой). Используют крупную иглу диаметром 1,2 мм.

Для удобства манипуляции иглу насаживают на шприц. Средним и указательным пальцами левой руки прощупывают пульсацию стенки сосуда. Иглу вводят между пальцами срезом вниз во избежание прокола противоположной стенки и направляют под небольшим углом к коже. Как только игла проникает в просвет артерии, кровь под сильным давлением поступает в шприц. После этого шприц отсоединяют и приступают к дальнейшим необходимым мероприятиям (трансфузия, катетеризация).

Показания:

Внутриаортальное и внутриартериальное введе­ние лекарственных средств;

Длительный мониторинг гемодинамики и газово­го состава артериальной крови;

Артериографические исследования;

Введение внутриаортального баллонного насоса.

Противопоказания:

Воспалительные изменения или рубцы в пахо­вой области;

Невозможность соблюдения больным постельно­го режима.

1.Бреют, обрабатывают паховую область антисеп­тическим раствором, отграничивают ее стерильным ма­териалом.

2.Пальпируют пульс на бедренной артерии на 1- 2 см ниже середины пупартовой связки.

3.Анестезируют кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.

4.Пункционной иглой длиной 7 см со шприцом или иглой Сельдингера прокалывают кожу над артерией и продвигают иглу в краниальном направлении под уг­лом 45° к поверхности кожи к пульсирующему сосуду.

5.После прокола передней стенки артерии в шпри­це должна показаться артериальная кровь. При исполь­зовании иглы Сельдингера струя крови появляется из нее после извлечения мандрена.

6.Если игла прошла в просвет артерии, отсоеди­няют шприц, зажимая канюлю иглы пальцем для пре­дупреждения чрезмерного кровотечения.

7.Через иглу по струе артериальной крови вводят по направлению к сердцу металлический проводник с гибким концом, удерживая иглу в том же положении. Проводник должен проходить артерию с минимальным сопротивлением.

8.Как только проводник прошел, иглу извлекают, постоянно фиксируя его положение.

9.Осторожно расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем.

10.Вводят по проводнику центральный венозный катетер.

11.Удаляют проводник и присоединяют систему для промывания. Фиксируют катетер к коже шелковы­ми швами, накладывают стерильную повязку.

Действия при возможных осложнениях:

Прокол бедренной вены: пальцевое прижатие в течение 10 мин;

Гематома: удаление катетера, прижатие места пункции в течение 15-25 мин, тугая повязка на 30 мин, постельный режим, контроль пульса на артериях нижней конечности;

Тромбоз: удаление катетера, контроль за пульсом на артериях конечности (возможна дистальная эмболия).

Канюляция лучевой артерии

Показания:

Внутриартериальное нагнетание крови при про­ведении реанимационных мероприятий;

Длительный мониторинг гемодинамики и газово­го состава артериальной крови.

Противопоказание:

Окклюзия лучевой артерии.

1.Кожу внутренней поверхности запястья обраба­тывают антисептическим раствором и отграничивают стерильными салфетками.

2.У дистального конца лучевой кости пальпиру­ют пульс на лучевой артерии и над ним анестезируют кожу и подкожную клетчатку.

3.Над лучевой артерией в продольном направле­нии рассекают кожу и поверхностную фасцию на про­тяжении 2,5 см.

4.Осторожно выделяют артерию изогнутым кро­воостанавливающим зажимом и подводят под нее шел­ковые лигатуры - проксимальную и дистальную.

5.Дистальный отдел артерии лигируют, артерию осторожно подтягивают за концы проксимальной нити, переднюю стенку ее надсекают остроконечными нож­ницами.

6.В просвет артерии вводят катетер, над ним завя­зывают проксимальную лигатуру.

7.Налаживают внутриартериальное нагнетание стерильного физиологического раствора, рану ушива­ют, накладывают асептическую повязку.

Действия при возможных ослож­нениях:

Кровотечение: пальцевое прижатие, затем тугая стерильная повязка;

Спазм артерии: 2% раствор папаверина местно и 2 мл подкожно.

Артериальной системы.

Техника транслюмбалъной пункции абдоминальной аорты.

Положение больного - лежа на животе, руки согнуты в локтях и подложены под голову. Ориентирами для пункции служат наружный край левой m.erector spinae и нижний край XII ребра, точка пересечения которых и является местом вкола иглы. После обезболивания кожи 0,25-0,5 % раствором новокаина делают небольшой разрез кожи (2-3 мм) и иглу направляют вперед, вглубь и медиально под углом 45° к поверхности тела пациента (примерное направление на правое плечо). По ходу иглы проводят инфильтрационную анестезию раствором новокаина. По достижении парааортальной клетчатки явственно ощущаются передаточные колебания стенки аорты, подтверждающие правильность выполнения пункции. В парааортальной клетчатке создается «подушка» из новокаина (40- 50 мл), после чего стенку аорты прокалывают коротким резким движением. Свидетельством того, что игла находится в просвете аорты, является появление пульсирующей струи крови из иглы. Движение иглы постоянно контролируют флюороскопией. Через просвет иглы в аорту вводят проводник и иглу извлекают. Чаще используют среднюю пункцию аорты на уровне L2. При подозрении на окклюзию или аневризматическое расширение инфраренального отдела аорты показана высокая пункция супраренального отдела брюшной аорты на уровне Th12-L1. Транслюмбальная техника пункции для ангиографии брюшной аорты почти всегда является вынужденной мерой, так как требуемый объем и скорость введения контрастного вещества на обычном ангиографическом оборудовании (50-70 мл со скоростью 25- 30 мл/с) могут быть введены только через катетеры довольно большого диаметра - 7-8 F (2,3-2,64 мм). Попытки применения этих катетеров для трансаксиллярного или кубитального артериальных доступов сопровождаются различными осложнениями. Однако с развитием дигитальной субтракционной ангиографии, когда появилась возможность компьютерными способами усиливать рентгеноконтрастное изображение сосудов после введения относительно малого количества контрастного вещества, стали все шире применять катетеры малых диаметров 4-6 F или 1,32. Такие катетеры позволяют безопасно и целесообразно осуществлять доступы через артерии верхних конечностей: подкрыльцовую, плечевую, локтевую, лучевую.

Методика пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру.

Пункцию бедренной артерии выполняют на 1,5-2 см ниже пупартовой связки, в месте наиболее четкой пульсации. Определив пульсацию общей бедренной артерии, проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина 0,25- 0,5 %, но так, чтобы не потерять пульсацию артерии; послойно инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку справа и слева от артерии до надкостницы лонной кости. Важно постараться приподнять артерию из костного ложа на кости, что облегчает пункцию, так как приближает стенку артерии к поверхности кожи. После завершения анестезии делают небольшой надрез кожи (2-3 мм) для облегчения проведения иглы. Иглу проводят под углом 45°, фиксируя артерию средним и указательным пальцами левой руки (при пункции правой бедренной артерии). Когда ее конец соприкасается с передней стенкой артерии, можно ощутить пульсовые толчки. Прокол артерии следует осуществлять резким коротким движением иглы, стараясь пунктировать при этом только переднюю ее стенку. Тогда струя крови поступает сразу через просвет иглы. Если этого не происходит, иглу медленно оттягивают назад вплоть до появления струи крови или до выхода иглы из пункционного канала. Тогда следует повторить попытку пункции. Артерию прокалывают тонкой иглой с внешним диаметром 1 - 1,2 мм без центрального мандрена с косой заточкой как в антеградном, так и в ретроградном направлении в зависимости от цели исследования. При появлении струи крови иглу наклоняют к бедру больного и через канал в просвет артерии вводят проводник. Положение последнего контролируют флюороскопией. Затем проводник фиксируют в артерии, а иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер или интродьюсер при длительных вмешательствах со сменой катетеров. В случаях когда бедренные артерии не могут быть пунктированы, например после шунтирующих или при окклюзирующих заболеваниях, когда закрыт просвет бедренной артерии, артерий таза или дистальный отдел аорты, должен быть применен альтернативный доступ.

Такими доступами могут быть подмышечные или плечевые артерии, транслюмбальная пункция абдоминальной аорты.

Контралатеральный бедренный доступ.

Большинство эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях может быть выполнено с помощью ипсилатеральной бедренной артерии. Однако некоторые повреждения, включая стенозы дистальной части наружной подвздошной артерии, не доступны из ипсилатеральной общей бедренной артерии. В этих случаях предпочтительна методика контралатерального доступа; кроме того, она позволяет выполнить вмешательство при многоуровневых стенозах бедренно-подколенной и подвздошно-бедренной зоны. Для прохода через бифуркацию аорты обычно используют катетеры Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатеральный доступ при стентировании и эндопротезировании артерии может быть затруднен при использовании баллонно-расширяемых стентов относительно жесткой конструкции. В этих случаях следует применять длинный интродьюсер на жестком проводнике «Amplatz syper stiff» и др. Техника контралатерального доступа имеет некоторые преимущества по сравнению с антеградным доступом при вмешательствах в бедренно-подколенной зоне. Первое - ретроградное проведение катетера позволяет выполнить вмешательство на проксимальной порции бедренной артерии, которая была бы недоступна при антеградной пункции. Второй аспект - придавливание артерии для осуществления гемостаза и наложение давящей асептической повязки после вмешательства происходит на противоположной стороне от операции, что в конечном итоге снижает частоту ранних послеоперационных осложнений. Антеградный бедренный доступ. Технику антеградного доступа используют многие авторы. Данный вид вмешательства обеспечивает более прямой доступ ко многим повреждениям в средней и дистальной части бедренно-подколенного сегмента артерии. Самый близкий подход к стенозам и окклюзиям в артериях голени обеспечивает более точное управление инструментами. Однако, помимо потенциальных преимуществ, у антеградной техники есть и недостатки. Для точного попадания в поверхностную бедренную артерию необходима более высокая пункция общей бедренной артерии. Пункция артерии выше паховой связки может привести к грозному осложнению - ретроперитонеальной гематоме. Такие приемы, как введение контрастного препарата через пункционную иглу, помогают идентифицировать анатомию бифуркации общей бедренной артерии. Для ее лучшего отображения применяют косую проекцию, чтобы открыть угол бифуркации.

Подколенный доступ.

Приблизительно в 20-30 % стандартных случаев техника антеградного и контралатерального доступов в бедренную артерию не в состоянии обеспечить доставку инструментов к окклюзированным участкам поверхностных бедренных артерий. В этих случаях показана техника подколенного доступа, который применяют лишь у пациентов с проходимыми дистальными сегментами поверхностной бедренной артерии и проксимальными сегментами подколенной артерии. Безопасный прокол подколенной артерии может быть осуществлен лишь более тонкими инструментами с диаметром не более 4-6 F. При использовании таких инструментов, как буры, дилатационные баллоны со стентами, допустимо применять интродьюсеры 8-9 F, так как диаметр артерии в этом месте 6 мм. Техника пункции подколенной артерии сходна с техникой вышеописанных пункций. Подколенная артерия вместе с нервом и веной проходит сверху вдоль диагонали подколенного треугольника. Поверхностное расположение артерии в этом месте допускает ее ретроградную пункцию, которую выполняют точно над суставом. При этом пациент лежит на животе или на боку. Манипуляции выполняют под местной анестезией.

Доступ через плечевую артерию.

Плечевой доступ - альтернативная техника проведения инструментов в аорту и ее ветви, часто используемая для диагностических процедур при невозможности осуществления пункции бедренной артерии или транслюмбальной пункции аорты. Кроме того, данный доступ может быть альтернативным подходом к эндоваскулярным вмешательствам на почечных артериях. Предпочтительнее использовать левую плечевую артерию. Это продиктовано тем, что катетеризация правой плечевой артерии значительно повышает риск эмболизации мозговых сосудов при проведении инструментов через дугу аорты. Прокол плечевой артерии должен быть выполнен в ее дистальной части выше кубитальной ямки. В этом месте артерия лежит наиболее поверхностно, гемостаз можно облегчить прижатием артерии к плечевой кости.

Радиальный доступ через лучевую артерию сопровождается травмой меньшего, чем бедренная артерия, сосуда, что позволяет обойтись без непременного продолжительного гемостаза, периода покоя и постельного режима после эндоваскулярного вмешательства. Показания к радиальному доступу: хорошая пульсация лучевой артерии с адекватным коллатеральным кровообращением из локтевой артерии через ладонную артериальную дугу.

Для этого используют «Allen-тест», который должен быть проведен всем пациентам - кандидатам на проведение радиального доступа.

Обследование проводят следующим образом:

Придавливают лучевую и локтевую артерии;

6-7 сгибательных-разгибательных движений пальцев;

При разогнутых пальцах продолжают одновременное сжатие локтевой и лучевой артерий. Кожа руки бледнеет;

Снять сдавление локтевой артерии;

Продолжая придавливание радиальной артерии, контролируют цвет кожных покровов кисти. В течение 10 с цвет кожи кисти должен вернуться к нормальному, что свидетельствует о достаточном развитии коллатералей. В этом случае «Allen-тест» считается положительным, радиальный доступ допустим. Если цвет кожи кисти остался бледным, «Allen-тест» считается отрицательным и радиальный доступ недопустим.

Подколенный доступ.

Противопоказания к данному доступу - отсутствие пульса лучевой артерии, отрицательный «Allenтест», наличие артериовенозного шунта для гемодиализа, очень маленькая лучевая артерия, наличие патологии в. проксимальных артериях, необходимы инструменты размерами больше 7 F.

Техника радиального артериального доступа. Перед выполнением прокола определяют направление лучевой артерии. Пункцию артерии проводят на 3-4 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Перед проколом выполняют местную анестезию раствором новокаина или лидокаина через иглу, проведенную параллельно коже, так, чтобы исключить прокол артерии. Надрез кожи должен быть осуществлен также с большой осторожностью во избежание травмы артерии. Прокол производят открытой иглой под углом 30-60° к коже в направлении артерии.

Техника прямой катетеризации сонных артерий. Пункция общей сонной артерии служит для селективных исследований сонных артерий и артерий головного мозга. Ориентирами являются m.sternocleidomastoideus, верхний край щитовидного хряща, пульсация общей сонной артерии. Верхний край щитовидного хряща указывает местоположение бифуркации общей сонной артерии. После обезболивания делают прокол кожи кончиком скальпеля, m.sternocleidomastoideus оттесняют кнаружи и иглу продвигают вперед по направлению пульсации общей сонной артерии. Очень важно, чтобы пульсовые толчки ощущались не сбоку от кончика иглы, а непосредственно перед ним, что указывает на ориентацию иглы к центру артерии. Это позволяет избежать касательных ранений стенки артерии и образования гематом. Артерию пунктируют коротким дозированным движением. При появлении струи крови через просвет иглы в артерию вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер, тип которого зависит от цели исследования.

Открытые доступы. Инструменты большого диаметра ввиду опасности повреждения артерии не применяют, открытые доступы к сосудам осуществляют артериотомией. Инструментарий, дозы и скорость введения контрастного вещества. Для торакальной и абдоминальной аортографии необходимы катетеры калибром 7-8 F длиной 100- 110 см, которые обеспечивают скорость введения контрастного препарата до 30 мл/с; а для периферической и селективной ангиографии - катетеры 4-6 F длиной 60- 110 см. Обычно для инъекций контрастного средства в аорту служат катетеры с конфигурацией «Pig tail» - «поросячий хвостик» и мноественными боковыми отверстиями. Контрастное вещество обычно вводят автоматическим инъектором. Для селективной ангиографии применяют катетеры других конфигураций, каждая из которых обеспечивает избирательную катетеризацию устья какой-либо одной артерии или группы ветвей аорты - коронарных, брахиоцефальных, висцеральных и т.д. При этом для получения ангиограмм нередко вполне достаточно инъекции контрастного средства вручную. В настоящее время для ангиографии чаще используют неионные водорастворимые контрастные вещества, содержащие от 300 до 400 мг йода в 1 мл («Ультравист-370», «Омнипак 300-350», «Визипак320», «Ксенетикс-350» и др.). В редких случаях применяют ранее широко используемый водорастворимый ионный контрастный 60-76 % препарат «Урографин», который из-за выраженного болевого, нефро и нейротоксического воздействия следует ограничивать диагностикой дистальных поражений артериального русла или использовать в условиях интраоперационной ангиографии под интубационным наркозом. Скорость введения контрастного средства должна соизмеряться с техникой съемки и со скоростью кровотока. Для инъекций в грудную аорту адекватной является скорость от 25 до 30 мл/с; для абдоминальной аорты - от 18 до 25 мл/с; для периферических артерий (тазовые, бедренные) - скорость от 8 до 12 мл/с при использовании от 80 до 100 мл контрастного вещества. Это обеспечивает визуализацию артерий нижних конечностей вплоть до стоп. Скорость съемки для торакальной аортографии обычно составляет от 2 до 4 кадров/с; для абдоминальной аортографии - 2 кадра/с; для конечностей в соответствии со скоростью кровотока - 1-2 кадра/с; для таза - 2-3 кадра/с и для сосудов голеней - от 1 до 1 кадра/3 с. Дигитальная субтракционная ангиография требует меньшего объема и меньшей скорости введения контрастного вещества. Так, для абдоминальной аортографии достаточно введения 20-25 мл рентгено189 контрастного средства со скоростью 12-15 мл/с. А в ряде случаев возможно получение аортограмм с введением рентгеноконтрастного средства в венозное русло. Следует заметить, что при этом требуется достаточно большой объем контрастного вещества - до 50-70 мл, и получаемые ангиограммы будут соответствовать качеству обзорных - общих ангиограмм. Наибольшего разрешения ДСА достигают при прямом селективном введении контрастного вещества в исследуемый сосуд с так называемой постпроцессной компьютерной обработкой изображения - вычитанием маски (скелет и мягкие ткани), суммацией изображения, усилением и подчеркиванием сосудистого рисунка ангиограмм, продольной или объемной реконструкцией изображений нескольких анатомических областей в одно целое.

Важным достоинством современных ангиографических аппаратов являются возможности непосредственного интраоперационного измерения диаметра сосудов, параметров стеноза или аневризмы артерии. Это позволяет быстро определить тактику рентгенохирургического вмешательства, точно подобрать необходимые инструменты и имплантируемые устройства. Осложнения. Любые рентгеноконтрастные исследования не являются абсолютно безопасными и сопряжены с определенным риском. К возможным осложнениям относят наружное и внутреннее кровотечение, тромбоз, эмболии артерий, перфорацию непунктируемой стенки сосуда проводником или катетером, экстравазальное или интрамуральное введение контрастного вещества, обрыв проводника или катетера, реакции, связанные с токсическим действием контрастных веществ. Частота и тип осложнений, встречающихся при пункции артерий, различны в зависимости от места катетеризации. Частота осложнении различна: например, при бедренном доступе - 1,7 %; при транслюмбальном - 2,9 %; при плечевом доступе - 3,3 %. Основные осложнения: кровотечение может быть наружным и внутренним (скрытым) с формированием пульсирующей гематомы и в дальнейшем псевдоаневризмы; тромбоз возникает при длительной окклюзии сосуда либо его диссекции; однако частота его значительно уменьшилась с применением катетеров и проводников меньшего диаметра, уменьшением времени операции и совершенствованием антикоагулянтных препаратов; эмболия развивается при разрушении атеросклеротических бляшек или отрыве тромбов от артериальной стенки. Характер осложнения зависит от размера эмбола и конкретного сосуда, кровоснабжающего этот артериальный бассейн; артериовенозные свищи могут образоваться в результате одновременного пунктирования артерии и вены, наиболее часто при бедренном доступе. Условиями безопасности аортоартериографии являются строгое соблюдение показаний, противопоказаний и рациональный выбор методики исследования, проведение ряда профилактических мероприятий, направленных на борьбу с потенциальными осложнениями (промывание игл, катетеров и соединительных трубок изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином, тщательная проверка инструментария). Манипуляции с проводником и катетером должны быть непродолжительными и малотравматичными. В ходе всего диагностического исследования или лечебного рентгенохирургического вмешательства необходим контроль ЭКГ, АД, времени свертывания крови. Антикоагулянты, спазмолитики, десенсибилизирующие препа190 Рис. 2.33. Пункция внутренней яремной вены, а - первый способ; б - второй способ. раты также способствуют профилактике осложнений и являются залогом снижения риска ангиографии. При правильной пункции и технике обращения с катетером, а также применении неионных или низкоосмолярных контрастных средств частота осложнений при ангиографии составляет менее 1,8 % .

Методика пункции . Пункцию производят в асептических условиях под местной анестезией в бедренном треугольнике. На границе средней и медальной трети паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Сосуд фиксируют между двумя пальцами (вторым и третьим) левой кисти. Правой рукой берут иглу и под углом 45° прокалывают кожу, подкожную клетчатку, а затем переднюю стенку артерии (рис. 4). После ощущения «провала» в шприц через иглу начинает поступать пульсирующая струя алой крови. Канюлю иглы опускают к коже до угла 20° и иглу проводят в сосуд еще на 2–3 мм. Надавливанием на поршень шприца медленно вводят лекарственный препарат.

После извлечения иглы из артерии место прокола кожи временно прижимают пальцем, затем прикладывают марлевый шарик, смоченный раствором антисептика, и туго фиксируют давящей повязкой.

Катетеризация магистральных (подфасциальных) сосудов (артерий и вен) проводится по методике Сельдингера (рис. 5) и включает следующие этапы:

Рис. 5. Катетеризация сосуда:

А - пункция, введение проводника через иглу; Б - извлечение иглы из сосуда; В - введение катетера по проводнику; Г - извлечение проводника

Расширение (если необходимо) раневого канала с помощью канюли-дилататора, вводимой по проводнику.

Введение по проводнику вращательным движением катетера.

Удаление проводника.

Катетеризация бедренной артерии Показания: 1) рентгеноконтрастные исследования артериальной системы (артериография, аортография, коронарография); 2) установка стента.

Методика .В условиях рентген-операционной под местным обезболиванием после пункции артерии через иглу по проводнику проводят рентгенконтрастный катетер-зонд в тот отдел сосудистого русла, который необходимо контрастировать. Выполняют ангиографию.

После извлечения катетера место прокола кожи прижимают марлевым шариком или салфеткой, смоченной раствором антисептика, после чего накладывают давящую повязку.

Осложнения : 1) артериоспазм; 2) образование гематомы в паравазальной клетчатке; 3) тромбоз сосуда в месте пункции; 4) травматическая аневризма.

Катетеризация подключичной вены

Показания :1)проведение длительной инфузионной терапии; 2) измерение показателей центральной гемодинамики (ЦВД, давление в правых отделах сердца и легочной артерии); 3) парентеральное питание; 4) проведение рентгеноконтрастных исследований (каваграфия, ангиопульмонография); 5) имплантация кава-фильтра; 6) имплантация электрода для искусственного водителя ритма.

Методика .Положение больного на спине. После обработки операционного поля производят анестезию кожи в подключичной области между II ребром и средней третью нижнего края ключицы. Затем пункционную иглу длиной 10–12 см с внутренним просветом 2–3 мм под углом 30–40° к поверхности грудной клетки медленно вводят в пространство между ключицей и I ребром в точке Вильсона (ниже середины ключицы) или в точке Абаниака (на границе внутренней и средней трети ключицы). Кончик иглы продвигают по нижнему краю ключицы в направлении грудино-ключичного сочленения (рис. 6). В момент попадания иглы в подключичную вену отмечается «проваливание» и при оттягивании поршня шприц заполняется кровью. Отсоединив шприц от иглы, через ее просвет в вену вводят проводник, иглу извлекают и по проводнику вводят катетер на глубину 10–15 см. Убедившись, что катетер расположен в вене (по обратному току крови при тракции поршня шприца), его фиксируют к коже. Снаружи катетер закрывают специальной заглушкой, предварительно заполнив его гепаринизированным раствором.

Осложнения : 1) прокол задней стенки вены и выход катетера в плевральную полость; 2) повреждение иглой легкого с образованием пневмоторакса; 3) отрыв катетера и миграция его по вене; 4) тромбоз подключичной вены; 5) смещение катетера в яремную вену.

СЕЛЬДИНГЕРА МЕТОД (S. Seldinger; син. пункционная катетеризация артерий ) - введение специального катетера в кровеносный сосуд путем его чрескожной пункции с диагностической или лечебной целью. Предложен Сельдингером в 1953 г. для пункции артерий и селективной артериографии. В последующем С. м. стали использовать и для пункции вен (см. Катетеризация вен пункционная).

С. м. применяют с целью катетеризации и контрастного исследования предсердий и желудочков сердца, аорты и ее ветвей, введения красителей, радиофармацевтических препаратов, лекарственных средств, донорской крови и кровезаменителей в артериальное русло, а также при необходимости многократного исследования артериальной крови.

Противопоказания такие же, как и для катетеризации сердца (см.).

Исследование проводят в рентгенооперационной (см. Операционный блок) с помощью специальных инструментов, входящих в набор Сельдингера,- троакара, гиб кого проводника, полиэтиленового катетера и др. Вместо полиэтиленового катетера можно применять катетер Эдмана - рентгеноконтрастную эластичную пластмассовую трубочку красного, зеленого или желтого цвета в зависимости от диаметра. Длину и диаметр катетера подбирают исходя из задач исследования. Внутренний острый конец катетера плотно подгоняют к наружному диаметру проводника, а наружный - к адаптеру. Адаптер соединяют со шприцем или измерительным прибором.

Обычно С. м. применяют для селективной артериографии, для чего производят чрескожную пункцию чаще правой бедренной артерии. Больного укладывают на спину на специальном столе для катетеризации сердца и несколько отводят в сторону его правую ногу. Предварительно выбритую правую паховую область дезинфицируют, а затем изолируют стерильными простынями. Левой рукой прощупывают правую бедренную артерию сразу ниже паховой связки и фиксируют ее указательным и средним пальцами. Анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 2% р-ром новокаина с помощью тонкой иглы так, чтобы не потерять ощущения пульсации артерии. Скальпелем надрезают кожу над артерией и вводят троакар, кончиком к-рого стараются нащупать пульсирующую артерию. Наклонив наружный конец троакара к коже бедра под углом 45°, быстрым коротким движением вперед прокалывают переднюю стенку артерии (рис., а). Затем троакар наклоняют еще более к бедру, извлекают из него мандрен и вставляют навстречу струе алой крови проводник, мягкий конец к-рого продвигают в просвет артерии под паховую связку на 5 см (рис., б). Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а троакар извлекают (рис., в). Прижатием пальца фиксируют проводник в артерии и предупреждают образование гематомы в области пункции.

Схематическое изображение этапов чрескожной пункционной катетеризации артерии по методу Сельдингера: а - чрескожный прокол артерии троакаром; б - через троакар в просвет артерии введен проводник; в - удаление из артерии троакара; проводник, оставшийся в просвете артерии, прижат снаружи пальцем; г - по проводнику в просвет артерии введен катетер; 1 - кожа и подкожная клетчатка; 2 - просвет артерии; 3 - троакар; 4 - мандрен; 5 - проводник; 6 - катетер.

На наружный конец проводника надевают катетер с заостренным и плотно подогнанным к диаметру проводника кончиком, продвигают его к коже бедра и по проводнику вводят в просвет артерии (рис., г). Катетер вместе с выступающим из него мягким кончиком проводника продвигают под контролем рентгеновского экрана в зависимости от целей исследования (общая или селективная артериография) в левые отделы сердца, аорту или одну из ее ветвей. Затем вводят рентгеноконтрастное вещество и производят серию рентгенограмм. При необходимости регистрации давления, взятия проб крови или введения лекарственных веществ проводник из катетера извлекают, а последний промывают изотоническим р-ром хлорида натрия. После окончания исследования и извлечения катетера на место пункции накладывают давящую повязку.

Осложнения (гематома и тромбоз в области пункции бедренной артерии, перфорация стенок артерий, аорты или сердца) при технически правильно выполненном С. м. встречаются редко.

Библиография: Петровский Б. В. и др. Брюшная аортография, Вестн. хир., т. 89, № 10, с. 3, 1962; Seldinger S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.)., v. 39, p. 368, 1953.

В. В. Заредкий.