При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

• 072 - послеродовое кровотечение;
• О72.0 - кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
• О73.0 - приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

• перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
• предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
• возраст матери старше 35 лет;
• многочисленные роды;
• субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный , частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

• плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
• истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным. В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой. Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной. Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины. Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем .

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

• placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
• placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и .

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

• нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
• повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
• невозможность самостоятельного питания;
• недоразвитие сетчатки, патология глаз;
• длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

• или для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
• анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

• плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
• отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
• усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
• кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
• плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
• толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

• кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
• отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

1. При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
2. Полость матки тампонируется.
3. Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
4. Плацента аккуратно отделяется рукой.
5. В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
6. При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

• интенсивное маточное кровотечение;
• эндометрит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• потребность в удалении матки;
• рецидивы приращения, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.

Оперативные вмешательства в последовом периоде включают ручное отделение и выделение плаценты при задержке её отделения (частичное или полное плотное прикрепление плаценты) и удалении отделившегося последа при его ущемлении в области внутреннего зева или трубного угла матки.

В послеродовом периоде оперативные вмешательства включают зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, вульвы), восстановление промежности (перинеорафия), ручную репозицию матки при её вывороте, а также контрольное ручное обследование стенок послеродовой матки.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

Синонимы

Ручное выделение плаценты.

ПОКАЗАНИЯ

Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка.
Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок.

Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ

Ручное обследование матки - акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

ПОКАЗАНИЯ

Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при наличии:
· миомы матки;
· антенатальной или интранатальной гибели плода;
· пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка);
· кровотечения в послеродовом периоде;
· разрыва шейки матки III степени;
· рубца на матке.

Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки или при гипотоническом кровотечении.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная, ингаляционная или продлённая регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам.

Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.

Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную.

Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Послеродовый период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6–8 нед. Послеродовый период разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде служат:
· разрыв или разрез промежности;
· разрыв стенок влагалища;
· разрыв шейки матки;
· разрыв вульвы;
· образование гематом вульвы и влагалища;
· выворот матки.

В позднем послеродовом периоде показанием для оперативного вмешательства служат:
· образование свищей;
· образование гематом вульвы и влагалища.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

По глубине разрывов шейки матки выделяют три степени тяжести данного осложнения.
· I степень - разрывы длиной не более 2 см.
· II степень - разрывы, превышающие 2 см по своей протяжённости, но не доходящие до свода влагалища.
· III степень - глубокие разрывы шейки матки, достигающие сводов влагалища или переходящие на него.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Восстановление целостности шейки матки при разрыве I и II степени обычно производят без анестезии. При III степени разрыва показан наркоз.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки. От верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву накладывают отдельные кетгутовые швы, причём первую лигатуру (провизорную) несколько выше места разрыва. Это даёт возможность врачу без труда, не травмируя и без того повреждённую шейку матки, низводить её, когда это необходимо. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя от него на 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит шейка матки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

При разрыве шейки матки III степени дополнительно выполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности.

РАЗРЫВ ВУЛЬВЫ

Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, отмечают часто. При трещинах и лёгких надрывах в этой области обычно не отмечают какихлибо симптомов и вмешательства врача не тpe6yется.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При разрывах в области клитора в уретру вводят металлический катетер и оставляют там на всё время операции.
Затем производят глубокое обкалывание тканей раствором новокаина или лидокаина, после чего отдельным и узловыми или непрерывным поверхностным (без подлежащих тканей) кетгутовым швом восстанавливают целостность тканей.

РАЗРЫВ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях (нижней, средней и верхней). Нижняя часть влагалища разрывается одновременно с промежностью Разрывы средней части влагалища, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже - в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и кишечную стенку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция заключается в наложении отдельных узловых кетгутовых швов после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, расширяющие его, постепенно извлекают наружу. Наложение швов иногда представляет значительные трудности.

ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Гематома - кровоизлияние вследствие разрыва сосудов в клетчатку ниже и выше главной мышцы тазового дна (мышцы поднимающей задний проход) и её фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по околовлагалищной клетчатке забрюшинно (вплоть до околопочечной области).

Симптомы гематом значительных размеров - боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также общая анемизация (при обширной гематоме). При осмотре родильниц обнаруживают опухолевидное образование синебагрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище. При пальпации гематомы отмечают её флюктуацию.

В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку при влагалищном исследовании определяют оттеснённую в сторону матку и между ней и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Неотложное хирургическое лечение необходимо при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации, а также при гематоме с обильным наружным кровотечением.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из следующих этапов:
· разрез тканей над гематомой;
· удаление сгустков крови;
· перевязка кровоточащих сосудов или прошивание 8образными кетгутовыми швами;
· закрытие и дренирование полости гематомы.

При гематомах широкой связки матки выполняют лапаротомию; вскрывают брюшину между круглой связкой матки и воронкотазовой связкой, удаляют гематому, накладывают лигатуры на повреждённые сосуды. Если нет разрыва матки, на этом операцию заканчивают.

При незначительных размерах гематом и их локализации в стенке вульвы или влагалища показано их инструментальное вскрытие (под местным обезболиванием), опорожнение и ушивание Хобразными или Zобразными кетгутовыми швами.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ

Разрыв промежности - наиболее частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта; чаще отмечают у первородящих.

Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени:
· I степень - нарушается целостность кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;
· II степень - кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковичногубчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища;
· III степень - кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от степени разрыва промежности. При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания тканей при разрыве промежности III степени показан наркоз.

Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25–0,5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповреждённой ткани.

Если использовалась регионарная анестезия в родах, то её продолжают на время наложения швов.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Восстановление тканей промежности производят в определённой последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем - последовательно сверху вниз узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1–1,5 см до формирования задней спайки. Наложение узловатых шёлковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при I степени разрыва.

При II степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой отдельными узловыми погружными швами кетгутом края разорванных мышц тазового дна, затем накладывают шёлковые швы на кожу промежности (отдельные узловые по Донати, по Шуте). При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном и смазывают 3% раствором йодной настойки.

При разрыве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнажённого участка слизистой оболочки кишки (этанолом или раствором хлоргексидина) после удаления марлевым тампоном остатков кала. Затем накладывают швы на стенку кишки. Тонкие шёлковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9–10й день после операции).

Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловатого шва разошедшиеся концы наружного сфинктера заднего прохода. Затем операцию проводят, как при разрыве II степени.

ВЫВОРОТ МАТКИ

Сущность выворота матки состоит в том, что дно матки со стороны брюшного покрова вдавливается в свою полость до тех пор, пока не произойдёт полный её выворот. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в которую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.

Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдают острые вывороты, причём 3/4 из них происходит в последовом периоде и 1/4 - в первые сутки послеродового периода.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Проводят противошоковую терапию.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения спазма шейки матки. Опорожняют мочевой пузырь.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Производят вправление матки с предварительным ручным удалением плаценты.
Захватывают вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечноматочную кольцевую складку.

Надавливая на матку всей рукой, сначала вправляют вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с её дна или перешейка. Левую руку располагают на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. Затем вводят сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В течение нескольких дней после операции продолжают введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие.

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ

Акушерские свищи возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций женщины. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырновлагалищные, шеечновлагалищные, уретровлагалищные, мочеточникововлагалищные, кишечновлагалищные свищи.

Для мочеполовых свищей характерно истечение мочи из влагалища различной интенсивности, для кишечно- половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6–9й день после родов. Окончательный диагноз ставят при осмотре влагалища с помощью зеркал, а также урологических и рентгенологических методов диагностики.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При ранении смежных органов инструментами и при отсутствии некроза тканей операцию проводят непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3–4 мес после родов.

Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.

Плацента отвечает за обеспечение жизни и дыхания будущего ребенка, защищает от вредных веществ. Плотное прикрепление детского места к тканям влияет на состояние женщины после родов, способствует кровотечениям. Ручное отделение плаценты проводят при приращении органа к стенкам матки или прикреплении к рубцам.

Плацента – орган, помогающий в развитии плода во время беременности, появляется на 7 день после прикрепления яйцеклетки к стенкам матки. Полное формирование органа завершается на 16 неделе.
При вынашивании плода, увеличивается вес плаценты, ее размер и плотность. Созревание позволяет в полной мере обеспечивать будущего ребенка необходимыми витаминами и минералами.

Строение:

1. ворсины отвечают за поступление кислорода и питательных веществ через пуповину к плоду;
2. мембрана делит сосудистые системы на материнскую и детскую. Мембрана задерживает вредные вещества, выступая естественным барьером.

Сколько весит плацента после родов? Средний вес последа составляет 600 грамм. Толщина в норме достигает 3 см, ширина – от 18 до 25 см.

Плацента выполняет следующие функции:

• питание плода;
• газообмен;
• выработка гормонов;
• защитная функция.

Важным является расположение органа в матке. При правильном течение беременности плацента прикрепляется в верхней части полости. Низкое расположение или аномальное предлежание является патологией.

Показания к ручному отделению плаценты выявляют в период беременности с помощью ультразвукового исследования или во время родов. В норме она выходит после появления младенца. Если через полчаса детское место не рождается, или начинается обильное кровотечение, проводят удаление последа вручную.

Причины

Отделение плаценты вручную проводится при полном приращении, неправильном прикреплении к матке, гипотонии. Несвоевременная помощь приведет к воспалительным процессам, рубцам, кровотечениям.

Почему плацента не отделяется после родов:

1. послед плотно прикрепился к матке;
2. орган целиком врос в женские органы.

Плотное приращение делится на полное и частичное. Ворсины плаценты не проникают в глубокие слои эпидермиса и не вызывают сильных кровотечений. Определить патологии можно в течение беременности с помощью УЗИ или во время родовой деятельности. Плотное прикрепление встречается в 4% у повторнородящих, и в 2% у мам, ожидающих первенца.

Врастание плаценты в матку несет более опасные последствия для женщины. Причиной появления патологии становятся оперативные вмешательства, воспалительные процессы, рубцы на женских органах, проведенное ранее кесарево сечение.

Причины ручного отделения последа:

• определение наличия аномалии во время беременности;
• после рождения ребенка появилось сильное кровотечение;
• при потугах детское место не появляется;
• изменилась форма матки, она стала плотнее;
• пуповина втягивается во влагалище при надавливании на живот.

Ручное выделение последа через 30 минут после родов позволяет избежать появления последующих осложнений для женщины. Операция проводится незамедлительно, так как кровотечение часто приводит к удалению репродуктивных органов.

В случае, когда послед не появляется, а выделений нет, возможен геморроидальный шок. Скопление крови в полости матки приводит организм в тяжелое состояние, которое угрожает жизни роженицы при родах.

Техника проведения операции

Выделение последа в норме происходит с помощью схваток и потуг. Если плацента не вышла в течение первых 30 минут, потребуется отделить ее от матки вручную. Это позволит избежать негативных последствий в виде кровопотери, удаления органа.

Виды техники ручного отделения плаценты:

1. прием Абуладзе. Выполняется за счет повышения давления в брюшной полости во время потуги;
2. способ Гентера. Акушер сжимает руку в кулак и надавливает на дно матки. За счет пальпации детское место отделяется и выходит наружу;
3. метод Креде-Лазаревича. Послед выдавливают руками.

Если данные способы неэффективны, применяется оперативное вмешательство. Процедура после родов выполняется под общим наркозом.

Алгоритм ручного отделения последа:

• манипуляции проводятся в стерильных условиях;
• вводится общий наркоз;
• опорожнить мочевой пузырь;
• врач вводит одну руку во влагалище до уровня дна матки;
• ребром ладони отделяет плаценту от стенок так, чтобы не осталось частей;
• аккуратно подтягивают пуповину, чтобы послед вышел наружу;
• проверяют полость матки, в ней не должно быть скопления крови и остатков плацентарной ткани;
• послед проверяют на целостность, при необходимости отправляют на лабораторные исследования;
• роженице вводят препараты для ускорения сокращения матки.

Если кровопотеря составила более 0,5% от массы тела роженицы, ей делают переливание. Общий наркоз помогает во время проведения манипуляций снимает болевые ощущения и спазмы, расслабляя женские органы.

Оставшиеся части последа способны вызвать воспаление. Симптомами становятся боли в области живота, кровотечение, повышение температуры тела. В этом случае проводится вакуумная чистка и лечение антибиотиками.

Последствия

После проведения операции по извлечению последа врачи проводят осмотр. Проверка родовых путей позволяет оценить состояние шейки матки. Определяется сколько составила кровопотеря у роженицы. Задержка частей плаценты в матке потребует дополнительных манипуляций.

Как долго идут выделения после ручного отделения последа? При правильно проведенной операции маточные кровотечения длятся до 14 дней. Ранее окончание выделений говорит о наличии патологии, например, эндометрите.

Осложнения после ручного отделения плаценты:

1. обильные кровотечения;
2. появление дефектов в матке из-за воздействия врача;
3. геморрагический шок;
4. сепсис – заражение крови во время процедуры;
5. эндометрит – воспаление репродуктивных органов;
6. летальный исход, чаще происходит по причине потери крови.

Последствия ручного отделения последа способны привести к удалению органов или смерти роженицы. При правильном лечении женщина быстро восстановится, и в последующем будет возможность иметь детей.

Что может болеть после ручного отделения плаценты:

• тянущие боли в области матки. Они связаны с сокращением органа и возвращением его прежней формы;
• неприятные ощущения во влагалище. Появляются из-за растяжения мышц во время проведения операции;
• головные боли могут быть связаны с применением общего наркоза.

Чтобы избежать осложнений после ручного удаления последа, необходимо тщательно следить за самочувствием, личной гигиеной и приемом лекарственных средств. При наличии таких симптомов как увеличение количества выделений, обморок и сильные боли, необходимо обратиться за помощью к врачу.

Профилактические меры

Чтобы избежать приращения детского места, перед планированием беременности необходимо выполнять профилактические меры. Они позволят сохранить здоровье репродуктивных органов и родить здорового ребенка.

Профилактика:

1. планировать зачатие, пройти необходимые анализы для исключения патологий матки;
2. вылечить инфекционные заболевания половой системы;
3. делать УЗИ во время беременности;
4. регулярно посещать гинеколога;
5. питаться сбалансированно, исключить вредные продукты;
6. отказаться от алкогольных напитков и курения;
7. вести активный образ жизни, посещать гимнастику для беременных.

Если прежде проводилась операция кесарево сечения женщина должна особое внимание уделить рубцу на матке. Своевременное обследование поможет вовремя выявить неправильное приращение и при родах сразу использовать ручное отделение плаценты.

После естественных родов также образуются рубцы, если происходил разрыв матки. В этом месте слизистая повреждена, а плацента способна сформироваться и прикрепиться к поврежденному участку.

Операции на половых органах сказываются на здоровье женщины. После проведенного отделения последа рекомендуется соблюдать личную гигиену, чтобы избежать заражения половых органов. В первые несколько месяцев нельзя поднимать тяжести, заниматься физическими нагрузками.

При последующей беременности необходимо контролировать за состояние плаценты. Проведение операции сказывается на вынашивании плода, так как оказывалось воздействие на полость матки.

Приращение плаценты влияет не только на здоровье младенца, но и на течение родов. Появление кровотечения, невыход последа из полости матки говорят о наличии опасной для жизни женщины патологии. Ручное отделение плаценты проводится сразу же после определения основных признаков. Операция позволяет сохранить репродуктивные органы и избежать их удаления.

Последовый или третий период родов начинается с момента рождения малыша и заканчивается отделением последа, который состоит из плаценты, пуповины и околоплодной оболочки.

Как правило, этот процесс происходит самостоятельно в течение 10 - 30 минут после рождения плода. Способствуют отделению последа схватки. Если же самостоятельно этот процесс не начинается, то врачи используют ручное отделение последа. Этот прием необходим и тогда, когда плацента начала отделяться от стенки матки, но не выходит из родовых путей. Продолжая оставаться в полости матки, плацента препятствует ее сокращению, и вызывает ряд проблем.

Наружные приемы
Ручное отделение плаценты и выделение последа осуществляется в основном при помощи специальных наружных приемов. И здесь важно не допустить начала кровотечения, которое является признаком нарушения процесса отделения плаценты. Правильные манипуляции акушера должны быть проведены после опорожнения мочевого пузыря. Наиболее действенным и востребованным способом помочь женщине родить «детское место» считается прием Абуладзе, смысл которого заключается в том, что после осторожного массажа женщине предлагают тужиться, одновременно зажимая живот между руками в продольную складку. Если этот способ не приносит нужных результатов, то используют другие способы ручного отделения последа.

Особые случаи
Ручное отделение плаценты необходимо, если у врача имеется подозрение, что в полости матки остались частички «детского места» либо началось кровотечение при отсутствии признаков отделения. Кроме того, прямым показанием для активных действий считается отсутствие последа после 30 минут с момента появления на свет плода. Техника ручного отделения используется, если в последе имеются дефекты.

Техника ручного отделения плаценты
Так называемые внутренние методы менее щадящие, но иногда именно от них зависит судьба женщины. Для проведения ручного отделения последа акушер одной рукой раздвигает родовые пути, а второй отделяет плаценту в полости матки. Все манипуляции выполняются крайне осторожно, медленно и по определённой схеме.

Последствия ручного отделения последа
Последствия ручного отделение последа при условии отсутствия осложнений в третьем периоде родов могут отсутствовать совершенно. Однако врачи отмечают возможность возникновения аналогичных проблем при последующих беременностях и родах.

После появления малыша на свет у женщины возможны многочисленные осложнения. Довольно распространенным явлением считается разрыв лонного сочленения...

Любое кровотечение при родах является осложнением, а значит опасно как для малыша, так и для самой женщины. Поэтому важно быстро и точно установить...

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки с целью се сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 110 ). Отделившийся послед обычно рождается легко.Рис.110. Выделение последа по АбуладзеСпособ Гентера . Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь (рис. 111 ); роженица при этом не должна тужиться.Рис.111. Приём ГентераСпособ Креде - Лазаревича . Он менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов. Техника данного метода заключается в следующем: а) опорожняют мочевой пузырь; б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам), дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки (рис. 112 ); д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.Рис.112. Выжимание последа по Креде-ЛазаревичуНевыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или ношпу, апрофен или применяют наркоз.Обычно послед рождается сразу полиостью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва (рис. 113, а ). Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек (рис. 113, б ).Рис.113. Выделение оболочек а - скручивание в канатик; б - второй способ (Гентера). Роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению оболочекРодившийся послед подвергают тщательному осмотру, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх (рис. 114 ) и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой. Рис.114. Осмотр материнской поверхности плацентыНеобходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой - кверху (рис. 115,а ). Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру (рис. 115, б ), в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Рис.115 а, б - осмотр оболочекНаличие таких сосудов (рис. 116 ) указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки.Рис.116. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной долькиЧем ближе от края плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой ложечкой - кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшаяся часть оболочек не требует внутриматочиого вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями, вытекающими из матки.Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производится у всех первородящих, а у повторнородящих при рождении крупного плода и после хирургических вмешательств.Все незашитые разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия длявозникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно зашивать непосредственно после родов. Зашивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний.За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, считают пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Необходимо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки.Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровяные выделения из нее умеренные, родильницу через 2-3 ч перевозят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи.