Внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин, в норме очень ограниченное, при шоке может значительно усиливаться. Фибринолиз - основной механизм, обеспечивающий в этих условиях поддержание жидкого состояния крови и проходимости сосудов, прежде всего - микроциркуляторного русЛа.

Фибринолитическая система включает в себя плазмин и его предшественник плазминоген, активаторы плазминогена и ингибиторы плазмина и активаторов (рис. 12.3). Фибринолитическая активность крови повышается при различных физиологических состояниях организма (физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении и т. д.), что объясняется поступлением в кровь тканевых активаторов плазминогена (ТАП). В настоящее время можно считать установленным, что основным источником активатора плазминогена, обнаруживаемого в крови, являются клетки сосудистой стенки, главным образом эндотелий.

Несмотря на то что в экспериментах in vitro показано выделение ТАП из эндотелия, остается открытым вопрос, является ли такая секреция физиологическим феноменом или это просто следствие «утечки». В физиологических условиях, по-видимому, выделение ТАП из эндотелия очень мало. При окклюзии сосуда, стрессе этот процесс усиливается. В регуляции его играют роль биологически активные вещества: катехоламины, вазопрессин, гистамин; кинины усиливают, а ИЛ-1, ФНО и другие - уменьшают продукцию ТАП.

В эндотелии наряду с ТАП образуется и секретируется и его ингибитор - PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1). PAI-1 находится в клетках в большем количестве, чем ТАП. В крови

-ФХП
PAI-I- -
PAI-II -

альфа2 Макроглобулин------ *~Плазмин -

Фибриноген

(Д-фрагмент)

Рис. 12.3. Фибринолитическая система:

ТАП - тканевый активатор плазминогена; PAI-I - ингибитор ТАП; PAI-II - ингибитор урокиназы; а Гір С - активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ПДФ - продукты деградации фибрина (фибриногена); _ _ -

ингибирование;------------ - активация

и субклеточном матриксе PAI-1 связан с адгезивным гликопротеином - витронектином. В этом комплексе период биологического полураспада PAI-1 увеличивается в 2-4 раза. Благодаря этому возможна концентрация PAI-1 в определенном регионе и локальное угнетение фибринолиза. Некоторые цитокины (ИЛ-1, ФНО) и эндотелии подавляют фибринолитическую активность главным образом за счет увеличения синтеза и секреции PAI-1. При септическом шоке содержание PAI-1 в крови увеличено. Нарушение участия эндотелия в регуляции фибринолиза является важным звеном патогенеза шока. Обнаружение в крови большого количества ТАП еще не является свидетельством происходящего фибринолиза. Тканевый активатор плазминогена, как и сам плазминоген, имеет сильное сродство к фибрину. При выделении его в кровь не происходит генерации плазмина при отсутствии фибрина. Плазминоген и ТАП могут сосуществовать в крови, но не взаимодействовать. Активация плазминогена происходит на поверхности фибрина.

Активность ТАП, присутствующего в плазме человека, быстро исчезает как in vivo, так и in vitro. Период биологического полураспада ТАП, выделяющегося после введения здоровым людям никотиновой кислоты, составляет 13 мин in vivo и 78 мин in vitro. В элиминации ТАП из крови основную роль играет печень, при ее функциональной недостаточности наблюдается значительная задержка выведения. Инактивация ТАП в крови происходит также под влиянием физиологических ингибиторов.

Образование плазмина из плазминогена под влиянием тканевых активаторов рассматривается как внешний механизм акти-

вации плазминогена. Внутренний механизм связан с прямым или опосредованным действием ф. ХНа и калликреина (см. рис. 12.3) и демонстрирует тесную связь между процессами свертывания крови и фибринолиза.

Выявленное in vitro повышение фибринолитической активности крови не обязательно указывает на активацию фибринолиза в организме. Для первичного фибринолиза, развивающегося при массивном поступлении в кровь активатора плазминогена, характерны гиперплазминемия, гипофибриногенемия, появление продуктов распада фибриногена, уменьшение плазминогена, ингибиторов плазмина, уменьшение в крови ф. Y и ф. YIII. Маркерами активации фибринолиза являются пептиды, которые выявляются на ранней стадии действия плазмина на фибриноген. При вторичном фибринолизе, развивающемся на фоне гипокоагуляции, в крови снижено содержание плазминогена, плазмина, резко выражена гипофибриногенемия, обнаруживается большое количество продуктов деградации фибрина (ПДФ).

Изменение фибринолитической активности наблюдается при всех видах шока и имеет фазный характер: кратковременный период повышения фибринолитической активности и последующее ее снижение. В некоторых случаях, как правило при тяжелом шоке, на фоне ДВС развивается вторичный фибринолиз.

Наиболее выраженный первичный фибринолиз наблюдается при шоке от электротравмы, применяющемся с лечебной целью в психиатрической клинике и развивающемся в основном при прохождении тока через мозг. При этом резко уменьшается время лизиса эуглобулинов плазмы, что свидетельствует об активации фибринолиза. В это же время шок, возникающий при прохождении тока через грудную клетку, не сопровождается активацией фибринолиза. Показано, что эти различия объясняются не различным содержанием активатора плазминогена в мозге и сердце, а активацией фибринолиза, если электрошок сопровождается мышечными судорогами. Возможно, при этом происходит сдавление вен сокращенными мышцами и выделение активатора плазминогена из эндотелия (Tyminski W. et al., 1970).

В экспериментальных исследованиях показано, что при электрошоке активаторы плазминогена выделяются не только из эндотелия сосудов, но из сердца, коркового слоя почек и в меньшей степени легких, печени (Андреенко Г. В., Подорольская Л. В., 1987). В механизме выделения активатора плазминогена при электрошоке основное значение имеет нейро-гуморальная стимуляция. При травматическом шоке также нередко наблюдается первичный фибринолиз. Так, уже в ранние сроки после травмы (1-3 ч) у пострадавших отмечается повышение фибринолитической активности (Плешаков В.

Л., Цыбуляк Г. Н., 1971; Сувальская Л. А. и др., 1980). Определенную роль при этом может играть не только выделение сосудистого и тканевых активаторов плазминогена, но и активация ф. XII. Одним из механизмов активации фиб- ринолиза при травматическом шоке является снижение активности CI эстеразного ингибитора, который активирует ф. ХПа и калликреин. В результате увеличивается продолжительность циркуляции активаторов внутреннего фибринолиза. Степень активации фибринолиза может зависеть также от локализации травмы, так как содержание активатора плазминогена в различных тканях неодинаково.

Период биологического полураспада плазмина составляет около 0,1 с, он очень быстро инактивируется а2-антиплазмином, который образует с ферментом стабильный комплекс. Именно этим, по-видимому, можно объяснить, что в ряде случаев первичный фибринолиз в начальном периоде травматического шока не выявляется и более того наблюдается угнетение фибринолиза. Так, при травме органов брюшной полости (II--III стадии шока) на фоне гиперкоагуляции, наличия в крови растворимых комплексов фибрин-мономера фибринолитическая активность было снижена (Трушкина Т. В. и др., 1987). Возможно, это связано с резким увеличением продукции ингибиторов плазмина, как реакции на начальную кратковременную гиперплазминемию. Общая антиплаз- миновая активность увеличивается прежде всего за счет а2-анти- плазмина, а также ингибитора активатора плазминогена и гликопротеида, богатого гистидином. Такая реакция подробно описана I. A. Paramo и др. (1985) у больных в послеоперационном периоде.

После первичной активации фибринолиза при травме, осложненной шоком, развивается стадия снижения фибринолитической активности и/или вторичный фибринолиз. При стремительном развитии шока ДВС синдром и вторичный фибринолиз развиваются очень быстро (Дерябин И. И. и др., 1984).

В механизме угнетения фибринолиза при шоке имеет значение прежде всего увеличение общей антиплазминной активности (в основном а2-антиплазмина), а также гликопротеида, богатого гистидином, который вмешивается в связывание плазминогена с фибрином. На фоне уменьшения фибринолитической активности в системной циркуляции локальный фибринолиз в зоне повреждения, по-видимому, усилен. О этом свидетельствует количество ПДФ в крови после травмы.

Данные о фибринолитической активности крови при геморрагическом шоке весьма противоречивы, что объясняется различиями в объеме кровопотери, сопутствующими осложнениями и т. д. (Шутеу Ю. и др., 1981; Братусь В. Д., 1991). Экспериментальные данные также не внесли полной ясности в этот вопрос. Так, И. Б. Калмыкова (1979) наблюдала у собак после кровопотери (40-45 % ОЦК, АД = 40 мм рт. ст.) усиление фибринолиза на фоне гиперкоагуляции, а в фазе гипокоагуляции фибринолиз уменьшался. В аналогичных опытах в течение 3 часов после кровопотери Р. Garsia-Barreno и др. (1978) установили, что время лизиса эуглобулинов плазмы и концентрация фибриногена не изменялись, а через 6 ч наблюдалось некоторое угнетение фибринолиза.

Принципиально важным является то, что изменения фибринолиза при геморрагическом шоке вторичны, т. е. возникают на фоне циркуляторной гипоксии, метаболического ацидоза и т. д. При других видах шока активация фибринолиза может происходить независимо от гемодинамических нарушений (например, при электрошоке).

При септическом шоке фибринолитическая активность изменяется очень быстро и так же, как и при других видах шока, имеет фазный характер: усиление фибринолиза, угнетение, вторичный фибринолиз (развивается не во всех случаях). Р. Garcia-Bar- reno и др. (1978) проследили изменение фибринолитической активности крови у собак с эндотоксиновым шоком, начиная с 30-й мин и до 6 ч после выделения липополисахарида Escherichia coli. Фибринолитическая активность у подопытных животных резко возросла, концентрация фибриногена уменьшалась, а ПДФ через 1 ч обнаруживалась у 100 % животных. Следовательно, коагуло- патические изменения, в том числе и фибринолиз, развивались независимо от гемодинамических нарушений, гипоксии и т. д.

В механизме активизации фибринолиза при септическом шоке основное значение придается внутреннему пути активации плазминогена при участии ф. XII и калликреина (см. рис. 12.3). Первичный гиперфибринолиз при эндотоксиновом шоке развивается вследствие взаимодействия эндотоксина с сывороточной системой комплемента через активацию пропердиновой системы. Компонент СЗ и последние компоненты комплемента (С5-С9) активируют как фибринолиз, так и гемокоагуляцию.

Учитывая, что при септическом шоке происходит быстрое и сильное повреждение эндотелия, можно с уверенностью предположить участие внешнего механизма активации плазминогена. Наконец, при септическом шоке у больных выявлено снижение Cl-эстеразного ингибитора, являющегося ингибитором фибринолиза - инактивирует ф. ХПа и калликреин (Colucci М. et al.,

1985) . Вместе с тем под влиянием эндотоксина увеличивается образование быстродействующего ингибитора активатора плазминогена (Blauhut В. et al., 1985). Значение этого механизма регуляции еще предстоит изучить.

Если при травматическом, септическом, геморрагическом шоке и электрошоке большинство исследователей выделяют начальный период активации фибринолиза, то в ранней фазе кардиогенного шока фибринолитическая активность снижена, а в поздней повышена (Люсов В. А. и др., 1976; Грицюк В. И. и др., 1987). Вероятно, это объясняется тем, что острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, развивается на фоне значительных изменений в системе гемостаза - гиперкоагуляции, напряжения фибринолитической системы и т. д. Это приводит к истощению запасов сосудистого активатора плазминогена, по- отому при кардиогенном шоке и не развивается первичный ги- перфибринолиз, несмотря на выраженную гиперадреналинемию. I более поздней стадии шока регистрируются гипофибриногене- лия, тромбоцитопения, уменьшение активности ф. И, Y, YII, положительные паракоагуляционные тесты, т. е. признаки внутрисосудистого свертывания крови, и на этом фоне развивается вторичный гиперфибринолиз.

Изменение фибринолитической активности при шоке не только демонстрирует нарушение функционального состояния системы гемостаза, но имеет и патогенетическое значение. Усиление фибринолиза в начальной стадии шока несомненно имеет положительное значение, так как растворение фибрина способствует сохранению суспензионной стабильности крови и микроциркуляции. С другой стороны, усиление фибринолиза на фоне дефицита прокоагулянтов нарушает коагуляционный механизм гемостаза. Продукты распада фибриногена и фибрина (ПДФ) обладают ан- титромбиновой, антиполимеразной активностью, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов, что снижает эффективность тром- боцитарно-сосудистого гемостаза. Таким образом, патогенетическое значение усиления фибринолиза при шоке (особенно вторичного фибринолиза) заключается в том, что при этом повышается вероятность геморрагий.

Фибринолитический синдром - геморрагический синдром, вызываемый чрезмерной фибринолитической деятельностью, который может появляться в множестве клинических вариантов. В прошлом его включали в категорию плазматических геморрагических диатезов, но в 1959 г. Sherry индивидуализировал его как самостоятельную нозологическую сущность.

Клиника фибринолитического синдрома . С клинической точки зрения, геморрагический синдром может принимать различные аспекты: эпистаксис, крупные экхимозы с контуром географической карты, гастроинтестинальные кровотечения, геморрагии на местах инъекций или пункций, геморрагии после хирургических вмешательств. Вначале эти явления имеют умеренный характер; с течением времени они станивятся все более тяжелыми, так как к ним присоединяются различные недостатки гемостаза, вызываемые самим развитием фибринолитического процесса; в конце концов геморрагический синдром становится таким тяжелым, что ставит в опасность жизнь больного.

Патофизиология фибринолитического синдрома . Нормальное действие механизма фибринолиза обеспечивается динамическим равновесием между активаторами и ингибиторами. Всякий раз когда преобладают активаторы, нарушение равновесия проявляется клинически как фибринолитический синдром; чем больше несоответствие, тем суровее клинический аспект.

Фибринолиз может выступать как самостоятельное расстройство (первичное) или как последствие простой или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (вторичное). Первичный фибринолиз может происходить по поводу роста активаторов плазминогена (спонтанный) или введения вциркуляцию активаторов для лизирования известных тромбов (терапевтически).

Во всех случаях результатом является высвобождение плазмина, который, благодаря своему литическому действию на фибрин, фибриноген, Ф. V, Ф. VIII вызывает геморрагический синдром, описанный в разделе симптоматологии.

Первичный фибринолиз бывает крайне редко (5%); вторичный встречается гораздо чаще.

Лабораторное исследование для диагностики фибринолитического синдрома . Результаты лабораторных тестов представляют большое разнообразие в зависимости от момента когда они производятся и от типа фибринолиза больного (первичного или вторичного). Ниже мы остановимся на тестах первичного фибринолиза, так как вторичный фибринолиз будет представлен в связи с синдромом ДВС.

Т.Н., РТТ и T.Q. могут быть слегка удлиненными (F.D.P. интерферирует с функцией тромбоцитов и с активностью тромбина, а плазма лизирует Ф. V и VIII). Сгустки проб маленькие (мало фибриногена). TLCE значительно сокращен; чем он короче, тем тяжелее синдром. Тест Аструпа (с пластинками фибрина) позволяет выделять каузальный агент фибринолиза: лизокиназа, активатор, плазмин. TEG представляет характерную трассу, вида теннисной ракеты. Тест выявления FDP позитивный (со степенями от + до + + + +).

Дозировка фибриногена дает тем более низкие цифры, чем сильнее фибринолиз. Остальные тесты на гемостаз и коагуляцию дают нормальные результаты.

Положительный клинический диагноз фибринолитического синдрома основывается на следующем: позднее появление кровотечения, картообразный контур экхимозов, кровотечения на месте инъекций и пункций, маленький и хрупкий сгусток, который высвобождает большое количество эритроцитов (когда синдром тяжелый - кровь теряет способность коагулироваться!).

Лабораторные исследования показывают почти нормальные тесты на коагуляцию наряду с позитивными тестами на фибринолиз, что позволяет ставить несомненный диагноз. Дифференциальная диагностика производится по отношению к остальным геморрагическим диатезам. Обстоятельства, при которых возникают кровотечения и лабораторные результаты выясняют неоспоримо диагноз.

Течение и осложнения фибринолитического синдрома . Фибринолитический синдром может иметь очень разнообразную эволюцию. В рамках такой эволюции хронический и острый фибринолитические синдромы находятся на двух крайностей.


Хронический синдром имеет доброкачественную эволюцию и без осложнений. Он может обостряться по поводу хирургического вмешательства, произведенного без антифибринолитической защиты.

Острый или молниеносный синдром имеет драматичную эволюцию. Смерть может наступать до постановки диагноза и назначения лечения. В диагностицированных и леченных по современным методам случаях получаются благоприятные результаты еще в первые 12 часов.

Лечение фибринолитического синдрома относится к острому синдрому и преследует цель прекращения геморрагического синдрома. В качестве эффективных средств можно использовать:
а) Антифибринолитические, которые пресекают механизм фибринолиза; этого можно добиться двумя способами:
1) Антиплазминовое действие: блокирование плазмина, которое осуществляют антиплазмины или протеазовые ингибиторы, двух типов: ингибитор Kunitz, изготовляемый из поджелудочной железы и выпускаемый в продажу под названием Iniprol и ингибитор Frey, изготовляемый из околоушной слюнной железы и выпускаемый в продажу под названием Trasylol (первый в десять раз более активный чем второй).
2) Антиактивирующее действие: блокирование активации плазминогена в плазмин, которое осуществляют синтетические вещества двух типов: с линейной молекулой (ЕАСА) и циклической молекулой (АМСНА) (последнее в 7 раз более активное чем первое).

б) Субституционные: инъецируемый фибриноген и лиофилизированная антигемофилическая плазма, оба содержащие факторы коагуляции, которые в процессе гиперфибринолиза были лизированы в плазме больного и которые мы замещаем при помощи перфузии.

Схема лечения фибринолитического синдрома : мы начинаем с применения Trasylol 1 000 000 Ед в виде медленной перфузии в течение 24 часов. Через час после начала перфузии Trasylol-ом, инъецируется медленно в.в. ЕАСА в дозе 0,3 г/кг веса тела/день, разделенной на 4 приема (по 1 через 6 часов).

Спустя 2 часа от первой инъекции ЕАСА, инъецируется в.в. фибриноген 2 г и продолжается перфузия одного флакона лиофилизированной антигемофилической плазмы. Обычно за 24 часа эффект лечения оказывается благоприятным, так что его следует прервать; если состояние больного требует этого, мы повторяем на следующий день то же лечение. (Внимание! при вторичном фибринолизе все вышеуказанное лечение должно предшествоваться введением гепарина: 40 000 Ед/день, по 10 000 Ед в.в., через 6 часов в течение 2-3 дней).

Система фибринолиза - антипод системы свертывания крови. Она обеспечивает растворение фибриновых нитей, в результате чего в сосудах восстанавливается нормальный кровоток.

Она имеет строение, аналогичное системе свертывания крови:

  1. компоненты системы фибринолиза., находящиеся в периферической крови;
  2. органы, продуцирующие и утилизирующие компоненты системы фибринолиза;
  3. органы, разрушающие компоненты системы фибринолиза;
  4. механизмы регуляции.

Система фибринолиза в норме оказывает строго локальное действие, т. к. компоненты ее адсорбируются на фибриновых нитях под действием фибринолиза нити растворяются, в процессе гидролиза образуются вещества, растворимые в плазме - продукты деградации фибрина (ПДФ) - они выполняют функцию вторичных антикоагулянтов, а затем выводятся из организма.

Значение системы фибринолиза.

Растворяет нити фибрина, обеспечивая реканализацию сосудов.

Поддерживает кровь в жидком состоянии.

Компоненты системы фибринолиза

Компоненты системы фибринолиза:

  1. плазмин (фибринолизин);
  2. активаторы фибринолиза;
  3. ингибиторы фибринолиза.

Плазмин - вырабатывается в неактивном состоянии в виде плазминогена. По своей природе это белок глобулиной фракции, вырабатывается в печени. Много его в сосудистой стенке. В гранулоцитах, эндофилах, легких, матке, предстательной и щитовидной железах.

В активном состоиянии плазмин адсорбируется на фибриновых нитях и действует как протеолитический фермент. В больших количествах плазмин может мутировать и фибриноген, образуя продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ), которые тоже являются вторичными антикоагулянтами.

При повышении количества плазмина, уменьшается количество фибриногена, возникает гипо- или афибринолитическое кровотечение.

Активаторы фибринолиза - превращают плазминоген в плазмин. Делятся на плазменные и тканевые.

Плазменные активаторы включают 3 группы веществ: различные фосфатазы плазмы крови - они находятся в активном состоянии - это активные (прямые) активаторы (физиологические). Кроме того, трипсин: вырабатывается в поджелудочное железе, попадает в 12-перстную кишку, там всасывается в кровь. В норме трипсин находится в крови в виде следов. При поражении поджелудочной железы концентрация трипсина в крови резко возрастает. Он полностью расщепляет плазминоген, что приводит к резкому снижению фибринолитической активности.

Активность урокиназы - она вырабатывается в юкстагломерулярном аппарате почек. Встречается в моче, поэтому моча может обладать слабой фибринолитической активностью.

Активаторы бактериального происхождения - стрепто- и стафиллокиназы.

Непрямые активаторы - находятся в плазме в неактивном состоянии, для их активации нужны белки лизокиназы: тканевые мукокиназы - активируются при травме тканей; плазменные лизокиназы - самый важный XII фактор свертывания крови.

Тканевые активаторы - находятся в тканях.

Их особенности:

  1. тесно связаны с клеточной структурой и освобождаются лишь при повреждении ткани;
  2. всегда находятся в активном состоянии;
  3. сильное, но ограниченное действие.

Ингибиторы делятся на:

  1. ингибиторы, препятствующие превращению плазминогена в плазмин;
  2. препятствующие действию активного плазмина.

Сейчас существуют искусственные ингибиторы, которые используются для борьбы с кровотечениями: Е-аминокапроновая кислота, контрикал, трасилол.

Фазы ферментативного фибринолиза

Фазы ферментативного фибринолиза:

I фаза: активация неактивных активаторов. При травме ткани освобождаются тканевые лизокиназы, при контакте с поврежденными сосудами активируются плазменные лизокиназы (XII плазменный фактор), т. е. происходит активация активаторов.

II фаза: активация плазмиогена. Под действием активаторов от плазминогена отщепляется тормозная группа и он становится активным.

III фаза: плазмин расщепляет фибриновые нити до ПДФ. Если участвуют уже активные активаторы (прямые) - фибринолиз протекает в 2 фазы.

Понятие о ферментативном фибринолизе

Процесс неферментативного фибринолиза идет без плазмина. Действующее начало - комплекс гепарина С.

Данный процесс идет под контролем следующих веществ.

  1. тромбогенные белки - фибриногеном, XIII плазменным фактором, тромбином;
  2. макроэрги - АДФ поврежденных тромбоцитов;
  3. компоненты фибринолитической системы: плазмином, плазминогеном, активаторами и ингибиторами фибринолиза;
  4. гормонами: адреналином, инсулином, тироксином.

Суть: комплексы гепарина действуют на нестабильные фибриновые нити (фибрин S): после действия фибрино-стабилизирующего фактора комплексы гепарина (на фибрин J) не действуют. При этом виде фибринолиза не идет гидролиз фибриновых нитей, а идет информационное изменение молекулы (фибрин S из фибриллярной формы переходит в тобулярную).

Взаимосвязь системы свертывания крови и системы фибринолиза

В нормальных условиях взаимодействие системы свертывания крови и системы фибринолиза происходит таким образом: в сосудах постоянно идет микросвертывание, что вызвано постоянным разрушением старых тромбоцитов и выделением из них в кровь тромбоцитарных факторов. В результате образуется фибрин, который останавливается при образовании фибрина S, который тонкой пленкой выстилает стенки сосудов. Нормализуя движение крови и улучшая ее реалогические свойства.

Система фибринолиза регулирует толщину этой пленки, от которой зависит проницаемость сосудистой стенки. При активации свертывающей системы активируется и система фибринолиза.

Фибринолиз является физиологическим процессом, связанным с растворением образующихся в сосудах тромбов, в результате активации системы свертывания . Чтобы сохранить текучесть циркулирующей крови, и в то же время эффективно тормозить возникающие кровотечения, в организме должно существовать динамическое равновесие между двумя важнейшими процессами гемостаза, а именно между процессами свертывания крови и процессами фибринолиза (растворения тромба).

После повреждения стенки сосуда активируется система свертывания, в результате каскада многих реакций происходит превращение фибриногена в нерастворимый фибрин и образование сгустков крови, которые препятствуют кровотечению. Однако, после остановки кровотечения, возникающие сгустки крови должны быть растворены. Чтобы это произошло, активируется система фибринолиза и, прежде всего, её основной компонент - плазмин.

Активный плазмин образуется в результате преобразования плазминогена в ходе сложного каскада реакций. Плазмин является ферментом, который расщепляет фибрин, сгусток, а время, которое необходимо для этого процесса, называется временем фибринолиза . Для того, чтобы оценить время фибринолиза можно применить измерение времени лизиса сгустка эуглобулиновой фракции.

Способы определения и допустимое время фибринолиза

Для изучения времени лизиса эуглобулина, необходимо загрузить образец венозной крови, как правило, из локтевой вены. Человек, у которого будет проводиться исследование, должен быть натощак в момент забора материала для исследований. Кровь берется в пробирку, содержащую 3,8% цитрат натрия .

Полученная таким образом плазму подвергают воздействию низкого pH (ниже 4). Это приводит к осаждению эуглобулиновой фракции плазмы, то есть такой, которая лишена большинства ингибиторов плазминогена (то есть веществ, которые затормаживают плазмин и фибринолиз).

У получаемой фракции измеряется затем, в постоянных условиях температуры, время, необходимое для естественного лизиса эуглобулинового тромба, т.е. время фибринолиза . Правильное составляет от 100 до 300 минут. Это время зависит от количества в плазме фибриногена, плазмина и различных активаторов плазминогена (например, тканевый активатор плазминогена).

Интерпретация результатов определения времени фибринолиза

Время лизиса сгустка эуглобулина сокращается при таких заболеваниях, как, например:

  • цирроз печени - причиной является нарушение синтеза белков системы свертывания, в том числе фибриногена;
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром ) - эффект потребления фибриногена в процессах коагуляции, хотя в случае ДВС-синдрома наибольшее значение в диагностике имеет определение продуктов деградации фибрина, а именно D-этоксихинона;
  • рак предстательной железы;
  • хирургические операции в легочной ткани с применением искусственного кровообращения;
  • акушерские осложнения.

Увеличение времени фибринолиза происходит в случае заболеваний, которые приводят к нарушению естественных фибринолитических механизмов, например, атеросклероз сосудов .

Как видно, оценка времени фибринолиза является важным тестом в диагностике нарушений системы гемостаза.

После заживления стенки сосуда крайне важно сть в тромбе отпадает. Начинается процесс его растворения -Фибринолиз. Вместе с тем, небольшое количество фибриногена постоянно переходит в фибрин. По этой причине фибринолиз необходим и для уравновешивания этого процесса. Фибринолиз такой же цепной процесс, как и свертывание крови. Он осуществляется ферментной фнбринолитической системой. В крови содержится неактивный фермент - плазминоген. Под действием ряда других ферментов он переходит в активную форму - плазмнн. Плазмин по составу близок к трипсину. Под влиянием плазмина от фибрина отщепляются белки, которые становятся растворимыми. В последующем они расщепляются пептидазами крови до аминокислот. Активация плазминогена происходит несколькими путями. В первую очередь, он может активироваться плазмокиназамн эндотелиальных и других клеток. Особенно много плазмокиказ в мышечных клетках матки. Во-вторых, его может активировать XII фактор Хагемана совместно с ферментом калликреином. В третьих, перезолит его в активную форму фермент урокиназа, образующийся в почках. При инфицировании организма активатором плазминогена может служить стрептокиназа бактерий. По этой причине инфекция, попавшая в рану, распространяется по сосудистому руслу. В клинике стрептокиназу используют для лечения тромбозов. Фибринолиз продолжается в течение нескольких суток. Для инактивации плазмина в крови находятся его антагонисты - антиплазмины. Их действие направлено на сохранение тромба. По этой причине во внутренних слоях тромба преобладает плазмин, наружных - антиплазмин.

Противосвертывающая система.

В здоровом организме не возникает внутрисосудистого свертывания крови, потому что имеется и система противосвертывання. Обе системы находятся в состоянии динамического равновесия. В протнвосвертываюшую систему входят естественные антикоагулянты. Главный из них антитромбин III. Он обеспечивает 70-80% противосвертывающей способности крови. Антитромбин III тормозит активность тромбина и предотвращает свертывание на II фазе. Свое действие он оказывает через гепарин. Это полисахарид, который образует комплекс с антитромбином. После связывания антитромбина с гепарином, данный комплекс становится активным антикоагулянтом. Другими компонентами этой системы являются антитромбопластчны. Это белки С и S, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ синтезируются в печени. Οʜᴎ инактивнруют V и VIII плазменные факторы. В мембране эндотелия сосудов имеется белок тромбомодулин, который активирует белок С. Благодаря этому предупреждается возникновение тромбозов. При недостатке этого белка С в крови возникает наклонность к тромбообразованию. Вместе с тем, имеются антагонисты антигемофильных глобулинов А и В.

Факторы, влияющие на свертывание крови.

Нагревание крови ускоряет ферментативный процесс свертывания, охлаждение замедляет его. При механических воздействиях, к примеру встряхивании флакона с кровью, свертывание ускоряется из-за разрушения тромбоцитов. Так как ионы кальция участвуют во всœех фазах свертывания крови, увеличение их концентрации ускоряет, уменьшение замедляет его. Соли лимонной кислоты - цитраты связывают кальций и предупреждают свертывание. По этой причине их используют в качестве консервантов крови. Для лечения заболеваний, при которых повышена свертываемость крови. Используют фармакологические антикоагулянты. Их делят на антикоагулянты прямого и непрямого действия. К первым относятся гепарины, а также белок слюны медицинских пиявок - гирудин. Οʜᴎ непосредственно тормозят фазы свертывания крови. К антикоагулянтам непрямого действия производные кумаровой. кислоты - дикумарин, неодикумарин и др.
Размещено на реф.рф
Οʜᴎ тормозят синтез факторов свертывания в печени. Антикоагулянты применяются при опасности внутрисосудистого свертывания. К примеру, тромбозах сосудов мозга, сердца легких и т.д. Естественными антикоагулянтами являются и компоненты противосвертывающей системы - гепарин, антитромбин III, антитромбопластины, антагонисты антигемофильных глобулинов.

ГРУППЫ КРОВИ. РЕЗУС-ФАКТОР. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

В средние века делались неоднократные попытки переливания крови от животных человеку и от человека человеку. При этом практически всœе они заканчивались трагически. Первое удачное переливание человеческой крови пострадавшему произвел 1667 году врач Дени. Причины тяжелых осложнений, возникающих при гемотрансфузиях, первым установил в 1901 году Карл Ландштейнер.
Размещено на реф.рф
Он смешивал капли крови различных людей и обнаружил„что в ряде случаев происходит склеивание эритроцитов - агглютинация и их последующий гемолиз. На основании своих опытов Ландштейнер сделал вывод, что в эритроцитах имеются белки-агглютиногены, способствующие их склеиванию. Он выявил 2 агглютиноге на А и В. На основании их отсутствия или наличия в эритроцитах разделил кровь на I, II и III группы. В -1903 ᴦ. его ученик Адриано Штурли обнаружил IV группу крови. Позже в плазме крови обнаружены белки, которые взаимодействуют с агглютиногенами и вызывают склеивание; эритроцитов. Их назвали агглютининами а и b. Сейчас установлено, что антигенными свойствами обладает мембранный гликопротеид эритроцитов гликофорин. Агглютинины являются иммуноглобулинами М и G, ᴛ.ᴇ. глобулины Агглютиноген А и агглютинин а, также агглютиноген В и агглютинин b называют одноименными. При их взаимодействии происходит склеивание эритроцитов. По этой причине в крови человека находятся, только разноименные агглютиногены и агглютиногены. В крови новорожденных агглютининов нет. При этом затем компоненты пиши, вещества, вырабатываемые микрофлорой кишечника, способствуют синтезу тех агглютининов, которых нет в эритроцитах данного человека. Группы крови системы АВО обозначаются римскими цифрами и дублирующим названием антигена:

I (0) - в эритроцитах нет агглютиногенов, но в плазме содержатся агглютинины а и b.

II (А) -агглютиногены А и агглютинины b.

III (В) - агглютиногены В и агглютинины а.

IV (АВ) - в эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов в плазме нет. Сегодня Н-антиген. Агглютиногены А делятся на подтипы А1 и А2. Первый подтип обнаружено, что в эритроцитах I группы имеется слабый встречается у 80% людей и обладает более выраженными антигенными свойствами. Реакций при переливании между кровью этих подгрупп не происходит. Наследование группы крови осуществляется за счёт генов А, В и О. В хромосомах человека содержится 2 из них. Гены А и В являются доминантными. По этой причине у родителœей со II и III группой крови ребенок может иметь любую из 4-х групп.

У 46% европейцев кровь первой группы, 42% - второй, 9% - третьей и 3% четвертой. В 1940 году К.Ландштейнер и И.Винœер обнаружили в эритроцитах еще один агглютиноген. Впервые он был найден в крови макак-резусов. По этой причине был назван ими резус-фактором. В отличие от антигенной системы АВО, где к агглютиногенами А и В имеются соответствующие агглютинины, агглютининов к резус-антигену в крови нет. Οʜᴎ вырабатываются в том случае, в случае если резус-положительную кровь (содержащую резус-фактор) перелить реципиенту с резус-отрицательной кровью. При первом переливании резус несовместимой крови никакой трансфузионной реакции не будет. При этом в результате сенсибилизации организма реципиента͵ через 3-4 недели в его крови появятся резус-агглютинины. Οʜᴎ очень долгое время сохраняются. По этой причине при повторном переливании резус-положительной крови этому реципиенту произойдет агглютинация и гемолиз эритроцитов донорской крови. Другое отличие этих двух антигенных систем состоит в том, что резус-агглютинины имеют значительно меньшие размеры, чем а и b. По этой причине они могут проникать через плацентарный барьер.
Размещено на реф.рф
В последние недели беременности, во время родов и даже при абортах, эритроциты плода могут попадать в кровяное русло матери. В случае если плод имеет резус-положительную кровь, а мать резус-отрицательную, то попавшие в ее организм с эритроцитами плода резус-антигены вызовут образование резус-агглютининов. Титр резус-агглютининов нарастает медленно, в связи с этим при первой беременности особых осложнений не возникает. В случае если при у повторной беременности плод опять наследует резус-положительную кровь, то поступающие через плаценту резус-агглютинины матери вызовут агглютинацию и гемолиз эритроцитов плода. В легких случаях возникает анемия, гемолитическая желтуха новорожденных. В тяжелых эритробластоз плода и мертворожденность. Это явление принято называть резус-конфликтом. С целью его профилактики сразу после первых подобных родов вводят антирезус-глобулин. Он разрушает резус-положительные эритроциты, попавшие в кровь матери.

Существует 6 разновидностей резус-агглютиногенов: С, D, Е, с, d, е. Наиболее выраженные антигенные свойства у резус-агглютиногена D, Именно им определяется резус-принадлежность крови. Другие антигены этой системы практического значения не имеют.

Сегодня известно около 400 антигенных систем крови. Кроме систем АВО и Rh, известны систем MNSs, Р, Келла, Кидда и другие. Учитывая всœе антигены, число их комбинаций составляет около 3001млн. Но так как их антигенные свойства выражены слабо, для переливания крови их роль незначительна. Переливание несовместимой крови вызывает тяжелœейшее осложнение - гемотрансфузионный шок. Он возникает вследствие того, что склеившиеся эритроциты закупоривают мелкие сосуды. Кровоток нарушается. Далее происходит их гемолиз и из эритроцитов донора в кровь поступают чужеродные белки. В результате резко падает кровяное давление, угнетается дыхание, сердечная деятельность, нарушается работа почек, центральной нервной системы. Переливание даже небольших количеств такой крови может закончиться смертью реципиента. Сегодня допускается переливание только одно-групповой крови по системе АВО. Обязательно учитывается и ее резус-принадлежность. По этой причине перед каждым переливанием обязательно проводится определœение группы и D-антигена крови донора и реципиента. Для определœения групповой принадлежности, каплю исследуемой крови смешивают на предметном стекле с каплей стандартных сывороток I, II и III групп. Таким методом определяются антигенные свойства эритроцитов. В случае если ни в одной из сывороток не произошла агглютинация, следовательно, в эритроцитах агглютиногенов нет. Это кровь I группы. Когда агглютинация наблюдается с сыворотками I и III групп, значит, эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген А. Т.е. это кровь II группы. Агглютинация эритроцитов с сыворотками I и II групп говорит о том, что в них имеется агглютиноген В и эта кровь III группы. В случае если во всœех сыворотках наблюдается агглютинация, значит эритроциты содержат оба антигена А и В. Т.е. кровь IV группы. Желательно проводить исследование и с сывороткой IV группы. Более точно группу крови можно определить с помощью стандартных эритроцитов I, II, III и IV групп. Для этого их смешивают с сывороткой исследуемой крови и определяют содержание в ней агглютининов. Резус принадлежность крови определяют путем ее смешивания, с. сывороткой, содержащей резус-агглютинины.

Кроме этого, чтобы избежать ошибки при определœении группы крови и наличия D-антигена, применяют прямую пробу. Она необходима и для выявления несовместимости крови по другим антигенными признакам. Прямую пробу производят путем смешивания эритроцитов донора с сывороткой реципиента при 37°С. При отрицательных результатах первые порции крови переливаются дробно. Использовавшаяся раньше схема переливания крови разных групп, учитывающая содержание одноименных аглютинонов и агглютиногенов сейчас не применяется. Это связано с тем, что агглютинины донорской крови вызывают агглютинацию и гемолиз эритроцитов реципиента.

Фибринолиз - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Фибринолиз" 2017, 2018.