Спиральная повязка груди. Разматывают около метра бинта и оставляют его на левом надплечье. С левого плеча бинт ведут на спину и бинтуют грудь спиральными ходами, начиная снизу. Начальный конец бинта перекидывают через правое плечо и сзади связывают с другим концом.

При проникающем ранении грудной клетки с открытым пневмотораксом, для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость, до наложения ватно-марлевой подушечки, рану закрывают прорезиненной наружной оболочкой индивидуального перевязочного пакета (внутренней стороной к ране) или заклеивают рану липким пластырем (герметическая повязка). Если используется малая или большая стерильная повязка, то сверху ватно-марлевой подушечки, наложенной на рану, кладут бумажную обертку повязки.

Спиральную повязку на область живота накладывают в его верхней части круговыми спиральными ходами, бинтуя сверху вниз.

Колосовидную повязку накладывают на нижнюю часть живота, паховую область, верхнюю часть бедра и область ягодицы. Сделав закрепляющий ход вокруг живота, бинт ведут сзади наперед по боковой и передней поверхностям бедра, а затем, обведя сзади вокруг бедра, по передней поверхности бедра и паховой области, пересекают предыдущий ход и обводят сзади вокруг туловища. Этими ходами закрывают бинтуемую область и конец бинта закрепляют круговым ходом вокруг живота.

Повязка на обе паховые области состоит из сочетания колосовидных повязок на правый и левый пах.

Повязка на промежность. Вокруг верхней части бедер делают несколько восьмиобразных ходов, перекрещивающихся на промежности. Чтобы повязка не сползла, передние ходы бинта ведут, как и при колосовидной повязке.

Т-образная повязка на промежность состоит из пояса (бинта), идущего горизонтально вокруг талии. Привязанный к поясу конец бинта ведут сзади наперед через промежность и привязывают к тому же поясу спереди.

Для укрепления повязки на мошонке используют суспензорий. Мошонку укладывают в мешочек суспензория, просунув половой член через специальное отверстие. Суспензорий закрепляется тесемкой, отходящей от верхнего края мешочка, как поясом, а две другие тесемки, прикрепленные к нижнему краю мешочка, проводят через промежность и привязывают сзади к поясу.

Повязки на верхние конечности

Спиральная повязка на палец начинается круговым ходом на запястье. Отсюда бинт ведут косо по тылу кисти к концу пальца; заканчивают повязку косым ходом по тылу кисти на запястье, где и закрепляют. Спиральную повязку можно наложить на каждый палец в виде перчатки. При этом на левой руке начинают бинтовать с мизинца, а на правой - с большого пальца.

Колосовидная повязка на большой палец. После закрепляющего хода на запястье бинт ведут по тылу кисти к верхушке пальца, обводят вокруг пальца и по тыльной поверхности ведут снова на запястье. Повторяя эти ходы, доходят до основания пальца и закрепляют конец бинта на запястье.

Крестообразная повязка на кисть также начинается с закрепляющего хода на запястье, отсюда бинт ведут по тылу кисти на ладонь, вокруг кисти к основанию большого пальца и далее по тылу кисти на запястье. Эти крестообразные ходы повторяют, пока не закроют кисть

На плечо и предплечье накладывают спиральные повязки. Чтобы бинт плотно прилегал, его периодически перегибают. Повязку на плече закрепляют ходами.

Повязка на локоть состоит из чередования ходов вокруг предплечья и плеча с перекрещиванием на суставе.

Повязка на плечевой сустав. Первый ход ведут от здоровой подмышечной области по груди и наружной поверхности поврежденного плеча в подмышечную область. Отсюда бинт ведут вокруг плеча на спину в здоровую подмышечную область. Ходы бинтом повторяют, пока не закроют весь сустав.

Повязка "Дезо". Применяется для прибинтовывания руки к туловищу при переломе плеча, ключицы и лопатки.

В подмышечную впадину (на стороне повреждения) вкладывают ком ваты, обернутый бинтом. Поврежденную руку сгибают в локте под прямым углом, и плечо прибинтовывают к груди. Затем из подмышечной области здоровой стороны бинт ведут косо по передней поверхности груди на надплечье больной стороны, а отсюда вдоль задней поверхности плеча под локоть. Подхватив бинтом локоть, бинт ведут через предплечье и переднюю поверхность груди в здоровую подмышечную область, затем по задней поверхности груди к надплечью больной стороны и далее вдоль передней стороны плеча под локоть. Затем из-под локтя бинт ведут по задней поверхности груди в косом направлении к подмышечной области здоровой стороны. В дальнейшем описанные ходы бинта повторяются.

Спиральную повязку накладывают снизу вверх. В нижней части живота такая повязка должна быть укреплена колосовидной повязкой таза (рис. 51).

Наложение этой повязки на правую половину таза, паховую, ягодичную области и верхнюю часть бедра начинают с круговых ходов бинта на животе. Затем ведут косо сверху вниз по наружной, а затем передне-внутренней поверхности бедра и, обойдя заднюю его полуокружность, поднимают вверх, пересекая предыдущий ход. Перекрест может быть сделан в или кзади от нее. Проведя бинт по передней поверхности брюшной стенки, обводят им заднюю полуокружность туловища и направляют опять косо, повторяя предыдущие ходы. Повязку на левую паховую область и левую половину таза накладывают так же, но бинт ведут вокруг левого бедра и перекресты делают в левой паховой или ягодичной области.

Колосовидная повязка на обе паховые области (рис. 52). Начинают ее накладывать, как колосовидную повязку таза; первые ходы бинта делают на левую паховую область, а после того, как бинтом обойдут по задней полуокружности туловища, переводят его на правую паховую область. Ходы бинта на левую и правую паховые области чередуют, накладывая повязку все выше.

Повязки на . Обычно достаточно Т-образной повязки (рис. 27) или повязки на обе паховые области, но лучше сделать перед ее наложением восьмиобразные ходы вокруг бедер (рис. 53). Более сложная повязка - с ходами бинта, перекрещивающимися на промежности (рис. 54).

Алгоритм оказания неотложной помощи.

Диагноз - геморроидальное кровотечение.

Эталон ответа

Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Çàäà÷à ¹7 .

Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент- бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не останавилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего прохода, частые кровотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешивается с калом.

Объективно : при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются сине- багрового цвета узлы, напряженные наощупь, один из которых обильно кровоточит.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме).

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода, частые кровотечения при дефекации.

б) данных объективного исследования: наличие множественных напряженных наощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит.

а) уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами;

б) обработать анальную область раствором антисептика (перманганат калия, фурацилин);

в) наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения.

г) холод на анальную область;

д) введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция, хлорида кальция 10 мл);

е) вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;

ж) транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым тазом.

СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Çàäà÷à ¹8

Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрельное ранение в правое плечо.

Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана, неправильно округлой формы, на задней поверхности – аналогичная рана несколько больших размеров с неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из пистолета. В здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадавший.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки на плечо, используя индивидуальный перевязочный пакет применительно к ситуации.

Т-образная повязка состоит из полоски материи (марли), к середине которой пришит (или перекинут через нее) конец другой полоски. Эту повязку удобнее всего применять на промежности: горизонтальной частью повязки обвязывают талию в виде пояса, вертикальные полосы идут от пояса через промежность и прикрепляются к нему с другой стороны туловища (рис. 4).

Рис. 4. Т-образная повязка: слева - общий вид; справа -Т-образная повязка наложена на промежность.

Пращевидная повязка

Пращевидная повязка делается из полосок материи или куска бинта, оба конца которого надрезаны в продольном направлении (надрезы не доходят до середины). Эту повязку рекомендуется накладывать на лицо, особенно па нос. Неразрезанную часть бинта кладут поперек лица, закрывая нос; концы перекрещиваются в области скуловых дуг, причем нижние концы идут выше ушей, а верхние - ниже; верхние концы завязывают сзади - на затылке, нижние - на шее. Наложение подобной повязки на подбородок, на затылок и на темя показано на рисунках 5 и 6.

Рис. 5. Пращевидная повязка на нос и подбородок

Рис. 6. Пращевидная повязка на затылок и темя.

Повязка Дезо показана в тех случаях, когда необходи­мо фиксировать руку к туловищу - при вывихе головки плечевой кости, при закрытом переломе ключицы. При отсутствии шин данная повязка может служить сред­ством транспортной иммобилизации. Перед наложением повязки в подмышечную ямку с больной стороны вкла­дывают ватно-марлевый валик, руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом и прижимают к туловищу. Первым туром плотно прибинтовывают плечо повреж­денной стороны к туловищу. Этот тур всегда направлен от подмышечной впадины здоровой стороны к плечу по­врежденной стороны. После первого кругового тура во­круг грудной клетки начинается второй тур также из под­мышечной ямки здоровой стороны и направляют косо вверх к надплечью поврежденной стороны. Обогнув над­плечье, бинт опускается сзади до предплечья. Третий тур - обойдя предплечье, бинт направляют спереди косо вверх в подмышечную ямку здоровой стороны, а отту­да - косо вверх по спине к надплечью поврежденной сто­роны. Четвертый тур - обогнув надплечье, бинт опуска­ют спереди до предплечья, обойдя его, направляют бинт косо вверх по спине к подмышечной впадине здоровой стороны, далее бинтование повторяется в той же после­довательности.

Для лучшего запоминания направлений бинта и по­следовательности чередования четырех туров наложение повязки можно свести к следующим четырем этапам.

1. 
   «Подмышка-плечо».
2. 
   «Подмышка - надплечье».
3. 
   «Предплечье - подмышка».
4. 
   «Надплечье - предплечье».

Спиральная (фиксирующая) повязка. Правильно наложенная повязка хорошо фиксирует поврежденную конечность. По внешнему виду она напо­минает треугольник, вершина которого направлена в здоровую подмышечную область, а основание - в сторо­ну поврежденной конечности. Чтобы повязка хорошо и длительно держалась, необходимо прошить место пересе­чения первого и четвертого туров спереди и сзади.

^ Спиральная (фиксирующая) повязка на грудную клетку. При ранениях грудной клетки, переломах ребер применяют не просто спиральную повязку, а с элемента­ми фиксации, так как обычная спиральная повязка на грудной клетке долго не продержится из-за ее формы - усеченный конус, сужающийся книзу. Перед наложением повязки отрезают бинт длиной около 1,5 м. Эту ленту перебрасывают серединой через надплечье с тем расче­том, чтобы концы ее спускались косо вниз на противопо­ложные стороны тела. Поверх переброшенной ленты на­кладывают спиральную повязку широким (14см) бин­том. Бинтуют снизу вверх до подмышечных впадин. После завершения бинтования свободные концы пере­брошенной ленты связывают на противоположном над­плечье. Это предотвращает сползание повязки вниз, т. е. фиксирует спиральные туры.

^ Окклюзионная повязка. При открытом пневмоторак­се, когда плевральная полость сообщается с внешней сре­дой, необходимо наложить воздухонепроницаемую по­вязку, делающую открытый пневмоторакс закрытым и предотвращающую поступление воздуха извне в плев­ральную полость. Такой повязкой является окклюзионная, или герметическая. Для создания герметичности применяют воздухонепроницаемый материал: наружную прорезиненную оболочку от ППМ, клеенку, целлофан, резиновую перчатку, вощеную бумагу, полиэтиленовую пленку. Накладывается повязка следующим образом. Ес­ли под рукой окажется ППМ, то на рану накладывают его прорезиненную оболочку внутренней стороной без предварительной прокладки марлевой салфеткой, так как внутренняя поверхность оболочки стерильна. Поверх нее кладут большой комок ваты, и все это плотно прибин­товывают к грудной клетке. Если ППМ нет, тогда можно применить нестерильный воздухонепроницаемый мате­риал. В таком случае рану сначала закрывают стериль­ной марлевой салфеткой, затем кладут воздухонепрони­цаемый материал (значительно больших размеров, чем марлевая салфетка), а сверху- комок ваты. Все это плотно прибинтовывают. Надежную герметичность мож­но создать с помощью лейкопластыря, полоски которого черепицеобразно укладываются на рану, или ватно-марлевого тампона, обильно смазанного стерильным вазели­ном или другой нераздражающей мазью. В зависимости от места расположения раны применяют различные спо­собы фиксации окклюзионной повязки. Так, если рана располагается на уровне I-III ребра, в области ключицы или сзади в области лопатки, то наиболее надежно за­фиксирует перевязочный материал колосовидная повяз­ка, накладываемая на область плечевого сустава. Если же повреждение располагается ниже, тогда лучшим спо­собом закрепления перевязочного материала будет спи­ральная фиксирующая повязка на грудную клетку.

^ Повязку на молочную железу применяют при ране­ниях молочной железы, ожогах, гнойном воспалении (мастит). Начинают повязку с циркулярных туров вокруг грудной клетки под молочными железами. Бинтуют сле­ва направо, если повреждена правая молочная железа, и наоборот, если - левая. Второй тур идет от основания больной железы косо вверх на надплечье здоровой сторо­ны. Этим туром железа как бы приподнимается бинтом. Со здорового надплечья бинт направляется по спине ко­со вниз к подмышечной ямке больной стороны. Третий тур начинается от подмышечной впадины, идет косо вниз к первому туру, с которым и сливается. Третий тур закрывает нижненаружную часть железы, а второй - нижневнутреннюю. Все три тура повторяются в той же последовательности.

Второй и третийтуры, постепенно смещаясь друг к другу, закрывают всю железу, оставляя свободным лишь сосок. При бинтовании необходимо следить, чтобы желе­за была приподнята: это улучшает ее кровообращение. Бинт не следует натягивать, раскатывать нужно эластич­но, в противном случае он пережмет железу, что приве­дет к застойным изменениям. Необходимо помнить, что бинт должен только поддерживать железу в нужном по­ложении, которое ей придают рукой.

^ Крестообразную повязку на грудную клетку накла­дывают при повреждении мягких

тканей груди или спи­ны (ожог, раны, воспаление). Начинается повязка с за­крепляющих циркулярных туров нижнего отдела груд­ной клетки. Затем бинт от правой боковой поверхности грудной клетки идет спереди косо вверх к левому надплечью. Огибает его и по спине опускается косо вниз к пра­вому боку. Оттуда бинт направляется горизонтально по передней поверхности груди к левому боку. Обогнув его, идет по спине косо вверх к правому надплечью (пересе­кая на спине предыдущее косое направление), а оттуда направляется спереди косо вниз к левому боку и также пересекает предыдущее косое направление, только те­перь спереди. Обогнув левый бок, бинт идет по спине го­ризонтально к правому боку. Затем все повторяется сна­чала. Повязка завершается горизонтальным туром в нижнем отделе грудной клетки.

^ Повязки на живот. В связи с тем, что повязки на об­ласть живота требуют много бинтов, трудоемки приналожении, легко загрязняются, чаще используют асептиче­ские наклейки, т. е. клеоловые или лейкопластырные по­вязки с дополнительной фиксацией ретиластом. Однако в тех случаях, когда происходит обильное гнойное или другие выделения (кишечные, мочевые, каловые свищи, в рану введены тампоны или дренажи) без хорошей бин­товой повязки не обойтись. На живот накладывают цир­кулярную и спиральную повязки широким (14 см) бин­том. Для того чтобы она не сползала и не прокручивалась вокруг туловища, ее закрепляют за верхнюю треть одно­го из бедер. Чтобы легче подводить бинт под спину, при бинтовании рекомендуется подкладывать под крестец валик или подставку.
^

Повязки на нижнюю конечность

Повязка на тазобедренную область. Если повреж­дены мягкие ткани в подвздошной, паховой областях и верхней трети бедра, накладывают колосовидную повяз­ку. При этом пострадавший лежит на спине и приподни­мает нижнюю часть туловища, опираясь здоровой ногой о перевязочный стол. Еще лучше, если под крестец под­ложить валик. Нога с поврежденной стороны должна быть максимально выпрямлена. Накладывают повязку широким бинтом. Начинают ее с закрепляющих туров вокруг талии, а затем переходят на бедро. Обойдя бинтом бедро по задней поверхности, поднимаются спереди на живот и вновь переходят на первый тур вокруг талии. Каждый раз смещая туры бинта вверх или вниз на по­ловину ширины его, закрывают всю поврежденную об­ласть (подвздошную, паховую, тазобедренную и верх­нюю треть бедра). Такая повязка прочно фиксирует по­врежденную область, не сползает и не прокручивается, рисунок ее напоминает колос. Заканчивают повязку цир­кулярным туром вокруг талии.

^ Повязка на промежность. При повреждении про­межности, половых органов, воспалительных процессах (проктит, парапроктит) накладывают Т-образную повяз­ку на

промежность двумя бинтами. По технике исполне­ния она напоминает повязку «шапка Гиппократа». Здесь также сочетаются циркулярные и возвращающиеся ту­ры. Начинают повязку с циркулярного тура вокруг та­лии. Другой бинт ведут от циркулярного тура спереди вниз на промежность, огибают ее, поднимаются вверх по крестцу и пересекают циркулярный тур сзади. После это­го первым бинтом, направленным вокруг талии, закреп­ляют предыдущий возвращающийся тур. Таким образом, туры первого и второго бинтов последовательно чере­дуются между собой, при этом возвращающиеся туры каждый раз смещаются по ширине влево и вправо, за­крывают полностью промежность и половые органы. Кроме того, туры второго бинта каждый раз закрепляют­ся первым, что создает надежность и прочность фикса­ции. Завершают повязку вокруг талии.

У многих больных, кроме гнойных и кровавых ран промежности, могут быть каловые и мочевые свищи. Наложение Т-образной повязки у таких больных связано с особыми трудностями, так как моча выделяется непре­рывно, повязки промокают, кожа вокруг раны раздража­ется и изъязвляется. Больные нуждаются в частой смене повязок, что не всегда возможно. В этом случае можно применить более простую повязку на промежность - пращевидную. Одну ленту бинта прочно завязывают во­круг талии в виде пояса. Из другой ленты широкого бин­та длиной 1 м изготавливают пращу, т. е. разрезают бинт с обеих концов вдоль, оставив неразрезанной середину - около 20 см. Укладывают на неразрезанный участок пе­ревязочный материал и проводят эту ленту через про­межность таким образом, чтобы неразрезанный участок оказался на промежности, плотно подтягивают повязку кверху и привязывают к поясу - спереди и сзади в двух точках.

Повязка на бедро. При повреждении мягких тканей верхней трети бедра накладывают колосовидную повяз­ку, которая уже была описана вы­ше. В случае же, когда необходи­мо забинтовать среднюю и ниж­нюю треть бедра, накладывают спиральную повязку. Начинают ее с закрепляющих циркулярных туров в нижней трети бедра, а за­тем переходят на спиральные, и каждый раз смещаясь на полови­ну ширины бинта продвигаются вверх. Из-за конусовидной фор­мы этого сегмента конечности по­вязка держится плохо, особенно если больной ходит. Для лучшей фиксации можно сма­зать кожу клеолом. Надежно удерживают повязку на но­ге и предотвращают от сползания перегибы бинта. Их следует делать по одной линии и на противоположной стороне от повреждения. Завершают повязку циркуляр­ными турами в верхней трети бедра.

^ Повязка на коленный сустав. При повреждении мяг­ких тканей области коленного сустава накладывают че­репашью повязку. Осуществляют ее так же, как и повяз­ку на локтевой сустав, только ногу в коленном суставе сгибают под небольшим углом. Можно воспользоваться сходящимся или расходящимся вариантом - в зависи­мости от места повреждения. При повреждении области надколенника и подколенной ямки лучше воспользовать­ся расходящимся вариантом, а если рана располагается на бедре или голени, то желательно накладывать сходя­щийся вариант. Сходящуюся черепашью повязку начи­нают с закрепляющих циркулярных туров на верхней трети голени, а затем переходят через подколенную ямку на нижнюю треть бедра. Обогнув бедро, опять через под­коленную ямку переходят на голень. Так последователь­но чередуя (бедро - голень) и каждый раз смещаясь на половину ширины бинта к надколеннику забинтовывают всю поврежденную область. Завершают повязку цирку­лярными турами через надколенник. Расходящийся ва­риант начинают с циркулярных туров в области надко­ленника, а затем бинт, последовательно закрывая бедро и голень и каждый раз смещаясь на половину ширины бинта, расходится к периферии. Завершается повязка циркулярными турами на голени.

^ Повязка на голень. При ранениях мягких тканей го­лени, ожогах и воспалительных процессах накладывают спиральную повязку с перегибами аналогично повязке на бедро (этот сегмент конечности также имеет конусовид­ную форму) или колосовидную повязку. Начинают повяз­ку циркулярными турами с периферии от голеностоп­ного сустава, а затем переходят на спиральный тип бин­товой повязки и направляются к коленному суставу. Завершают повязку циркулярными турами в верхней трети голени.

^ Повязка на голеностопный сустав. При поврежде­нии связочного аппарата голеностопного сустава, при ра­нении мягких тканей этой облас­ти накладывают восъмиобразную повязку (крестообразную). Начи­нают ее с фиксирующих цирку­лярных туров вокруг нижней трети голени, затем переходят на стопу в косом направлении по тыльной поверхности. Обогнув стопу по подошвенной поверх­ности в поперечном направле­нии, выходят снова на тыльную поверхность и направляются ко­со к голени, пересекая предыду­щий косой ход бинта. Обогнув го­лень, вновь выходят на тыл сто­пы. Такие восьмиобразные туры многократно повторяются. Пя­точная область остается свобод­ной от бинта. Эта повязка хоро­шо закрепляет связочный аппа­рат голеностопного сустава. Рисунок ее напоминает восьмер­ку. Завершается повязка цирку­лярными турами в нижней трети голени. При бинтовании необхо­димо следить, чтобы стопа не от­висала, а находилась под прямым углом по отношению к голени. Если таким способом не удается удержать стопу, тогда необходи­мо.захватить перекрещивающимся туром большой палец или провести бинт у основа­ния всех пальцев по подошвенной стороне, а уж затем по­верх них накладывать описанную выше повязку.

^ Повязка на стопу. При ожогах, отморожениях и об­ширных ранениях мягких тканей стопы накладывают повязку «босоножка», или «носок». Повязка состоит из комбинации возвращающихся и спиральных туров. На­чинают ее с закрепляющих циркулярных туров над голе­ностопным суставом, а затем накладывают несколько круговых ходов по боковым поверхностям стопы, направ­ленных от пятки к пальцам. После этого спиральными турами, начиная с пальцев, продвигаются к пятке и за­бинтовывают всю стопу. Повязку заканчивают цирку­лярными турами вокруг голеностопного сустава.