Раздел 1. Определение понятия ХСН, причины развития, патогенез, классификация и цели терапии

1.1 Определение понятия и причины развития ХСН

ХСН — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Следует помнить, что выраженность симптомов ХСН может быть совершенно различной — от минимальных проявлений, возникающих только при выполнении значительных нагрузок, до тяжелой одышки, не оставляющей пациента даже в состоянии покоя. Как говорилось в разделе 1.2, число пациен-ов с ранними проявлениями ХСН в несколько раз больше, чем тяжелых пациентов, требующих лечения в стационаре. Для больных, имеющих снижение насосной функции ЛЖ [определяемое как величина фракции выброса (ФВ) менее 40%], без явных симптомов ХСН, применяется специальное определение — бессимптомная дисфункция ЛЖ.

С другой стороны, ХСН — это прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые сегодня имеют лишь скрытую ХСН, в течение 1-5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции ЛЖ, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных — залог успеха в терапии сердечной недостаточности. К сожалению, в России крайне редко ставят диагнозы начальных стадий ХСН, что свидетельствует о недооценке практическими врачами тяжести этого синдрома.

Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются ишемичсская (коронарная) болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония или сочетание этих заболеваний.

При ИБС развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) с последующим очаговым снижением сократимости миокарда и дилатацией полости ЛЖ (ремоделирование) является наиболее частой причиной ХСН. При длительно существующей хронической коронарной недостаточности без инфаркта миокарда может прогрессировать потеря жизнеспособности миокарда, диффузное снижение сократимости ("спящий" или гибернирующий миокард), дилатация камер сердца и развитие симптомов ХСН. Эта ситуация трактуется в мире как ишемическая кардиомиопатия.

При артериальной гипертонии изменения миокарда ЛЖ, получившие название гипертонического сердца, также могут быть причиной ХСН. Причем у многих таких больных долгое время сохраняются нормальными сократимость миокарда и ФВ ЛЖ, а причиной декомпенсации могут быть нарушения диастолического наполнения сердца кровью.

Из-за недостаточной распространенности хирургической коррекции приобретенные (чаще всего ревматические) клапанные пороки сердца занимают третье место среди причин ХСН в России. Это свидетельствует о недостаточном радикализме практикующих терапевтов, нередко не направляющих таких больных на хирургическое лечение. С современных позиций, наличие клапанного порока сердца в подавляющем проценте требует обязательного хирургического лечения, а наличие стенозов клапанов является прямым показанием к операции.

Следующей распространенной причиной ХСН являются неишемические кардиомиопатии, включающие в себя как идио-патическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), так и специфические, из которых наибольшее распространение имеют кардиомиопатия как исход миокардита и алкогольная кардиомиопатия.

Другие заболевания сердечно-сосудистой системы реже приводят к развитию ХСН, хотя, как говорилось ранее, декомпенсация сердечной деятельности может быть финалом любого заболевания сердца и сосудов.

1.2 Патогенез и характеристика разных форм ХСН

Принципиальная "новизна" современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом, что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результате снижения насосной (пропульсивной) способности сердца. Современная схема патогенеза ХСН показывает, что тремя ключевыми событиями на пути развития и прогрессирования ХСН являются:

• заболевание сердечно-сосудистой системы;
• снижение сердечного выброса (у большинства больных);
• задержка натрия и избыточной жидкости в организме.

После заболевания сердечно-сосудистой системы может пройти достаточно большой период времени (например, при артериальной гипертонии, хронической форме ИБС, ДКМП, после перенесенного миокардита или формирования порока сердца) до снижения сердечного выброса (СВ). Хотя при остром крупноочаговом инфаркте миокарда время между возникновением заболевания, снижением выброса и появлением симптомов острой сердечной недостаточности может исчисляться часами и даже минутами. Но в любом случае уже на самой ранней стадии включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального сердечного выброса. С точки зрения современной теории, основную роль в активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка-Старлинга, констрикция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов. В основном это симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы — норадреналин (НА) и адреналин и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы -ангиотензин II (А II) и альдостерон (АЛД), а также система натрийуретических факторов. Проблема заключается в том, что "запущенный" механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым физиологическим процессом. Со временем кратковременная компенсаторная активация тканевых нейрогормональных систем переходит в свою противоположность — хроническую гиперактивацию. Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). Постепенно снижается СВ, но классических проявлений ХСН в этот период времени выявить, как правило, не удается. У больных имеются симптомы самых ранних стадий ХСН. которые выявляются лишь при применении специальных нагрузочных тестов. Эти факты были выявлены и подробно описаны Н.М.Мухарлямовым, ЛИ.Ольбинской и соавт.

В дальнейшем развитие симптомов ХСН (задержки натрия и избыточного количества жидкости) происходит по классическому пути. После снижения насосной функции сердца происходит вовлечение в патологический процесс других органов и систем, прежде всего почек, что поддерживается активацией циркулирующих нейрогормонов (в основном НА, А-11, АДД). Хроническая гиперактивация циркулирующих нейрогормональных систем сопровождается развитием клинических симптомов ХСН по одному или обоим кругам кровообращения.

Кроме того, видно, что у части больных лишь развитие выраженной диастолической дисфункции приводит к прогрессированию расстройств нейрогуморальной регуляции с вовлечением в процесс циркулирующих гормонов и появлению задержки жидкости и явных признаков декомпенсации при сохраненном СВ. Как правило, наибольшую часть этой группы составляют пациенты с артериальной гипертонией. У этих больных длительное наличие повышенного давления сопровождается развитием гипертрофии миокарда ЛЖ, утолщением его стенок. Одновременно увеличивается ригидность миокарда ЛЖ и нарушается его заполнение кровью в диастолу, что может сопровождаться появлением признаков ХСН при нормальном СВ.

Таким образом, не все больные с симптомами ХСН имеют одинаковый механизм развития синдрома. Можно выделить три основных типа пациентов. Лишь половина больных с ХСН имеет явные симптомы декомпенсации сердечной деятельности, в то время как у оставшейся части, несмотря на снижение насосной функции сердца, явные признаки декомпенсации отсутствуют. Среди больных с явными проявлениями декомпенсации лишь половина имеет сниженный СВ, а у другой половины диагностируется диастолическая дисфункция ЛЖ. Эта схема получила название "правила половинок". Она показывает, что пациенты с развернутой картиной декомпенсации, застойными явлениями — это лишь видимая часть айсберга, составляющая не более четверти всех пациентов с ХСН.

1.3 Классификация ХСН

Наиболее удобна и отвечает запросам практики функциональная классификация Нью-йоркской ассоциации сердца, предполагающая выделение четырех функциональных классов по способности больных переносить физические нагрузки. Эта классификация рекомендована к использованию ВОЗ.

Как хорошо известно, любая классификация в определенной степени условна и создается для того, чтобы разграничить либо причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести, возможностям лечения и т. д. Смысл классификации — это дать врачам в руки ключи к лучшей диагностике и лечению того или иного заболевания. Самая блестящая идея о создании совершенной классификации обречена на провал, если она не нужна или слишком сложна и запутанна. И наоборот, если классификация легко воспринимается, то она живет, несмотря на то, что и принципы, положенные в ее основу, не идеальны, да и некоторые положения могут вызывать споры. Лучшим примером такого типа является отечественная классификация ХСН (недостаточности кровообращения), созданная В.Х.Василенко и НД. Стражеско при участии Г.Ф. Лан-га. Эта классификация была принята на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. Можно смело сказать, что это было достижением русской медицинской школы, так как классификация оказалась первой, в которой была сделана попытка систематизировать характер изменений, стадийность процесса и проявления ХСН. Мы сознательно не проводим грани между ХСН (как обозначает этот синдром весь медицинский мир) и недостаточностью кровобращения, как это было принято в СССР, а теперь в России, принимая их как синонимы.

1.3.1 Функциональная классификация ХСН

Почему же в последние годы так много обсуждений вокруг хорошо апробированной и столь полюбившейся врачам классификации ХСН, которая, несмотря на все недостатки, вполне применима и с дополнениями очерчивает практически все стадии ХСН, от самых легких до самых тяжелых? На это имеется 2 ответа.

Полностью функциональные классификации очевидно проще и удобнее с точки зрения контроля динамики процесса и физических возможностей пациента. Это доказало успешное применение функциональной классификации ИБС, тоже с трудом пробивавшей себе дорогу в умах и сердцах российских докторов.

"Не может один солдат идти в ногу, а весь взвод нет", т.е. нельзя игнорировать тот факт, что все страны мира за исключением России используют функциональную классификацию Нью-йоркской ассоциации сердца, которая рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.

Функциональная классификация ХСН Нью-йоркской ассоциации сердца была принята в 1964 г. Ее много раз пересматривали, дополняли и критиковали, но тем не менее успешно применяют во всем мире. Ее судьба похожа на судьбу классификации В.Х. Василенко и НД. Стражеско. ‘Только ленивый" из уважающих себя ученых-кардиологов ее не критикует, но все практические доктора с успехом продолжают ею пользоваться.

Принцип, заложенный в ее основу, прост — оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. Было выделено четыре функциональных класса (ФК).

/ ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

П ФК Умеренное ограничение физических нагрузок. Бальной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту>, сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IV ФК Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Как видно, все очень просто и понятно, хотя и здесь есть некоторые трудности. Как провести грань между, например, умеренным и выраженным ограничением физической активности? Эта оценка становится субъективной и во многом зависит от восприятия больным своего самочувствия и реальной интерпретации этих восприятии больного доктором, который должен в итоге выставить лишь римскую цифру от I до IV.

Однако результаты многочисленных исследований показали, что между ФК имеются достаточно заметные различия. Проще всего определить ФК у пациентов можно по дистанции 6-минутной ходьбы. Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в США, в том числе и в клинических исследованиях. Состояние пациентов, способных за 6 мин. преодолеть от 426 до 550 м, соответствует легкой ХСН; от 150 до 425 м — средней, а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, — тяжелой декомпенсации. То есть тенденция середины и конца 90-х годов — это применение простейших методов для определения функциональных возможностей больных с ХСН.

Таким образом, функциональная классификация ХСН отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма. Это особенно значимо при оценке динамики состояния больных. Как раз то, в чем отечественная классификация выглядит небезупречной, относится к наиболее сильным сторонам функциональной классификации.

1.3.2. Методы оценки тяжести ХСН

Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения является насущной задачей каждого практического врача. С этой точки зрения необходим единый универсальный критерий состояния больного с ХСН.

Именно динамика ФК при лечении позволяет объективно решить, правильны и успешны ли наши терапевтические мероприятия. Проведенные исследования доказали и тот факт, что определение ФК в известной степени предопределяет и возможный прогноз заболевания.

Использование простого и доступного 6-минутного теста коридорной ходьбы дает возможность количественно измерить тяжесть и динамику состояния больного с ХСН при лечении и его толерантности к физическим нагрузкам.

Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля за состоянием больных с ХСН применяются:

• оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т.п.);
• динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии);
• оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН.

Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой. При I ФК она составляет — 10%, при П — около 20%, при Ш — около 40% и при IV — достигает 66%.

1.4 Цели при лечении ХСН

Главная идея современной тактики лечения больного с ХСН — это попытка начать терапию как можно раньше, на самых начальных стадиях болезни, чтобы достичь максимально возможного успеха и предотвратить прогрессирование процесса. Идеальный итог терапии — возвратить пациента к нормальной жизни, обеспечивая ее высокое качество.

Исходя из изложенного, целями при лечении ХСН являются;

1. Устранение симптомов заболевания — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.
2. Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения.
3. Улучшение "качества жизни".
4. Уменьшение числа госпитализаций.
5. Улучшение прогноза (продление жизни).

К сожалению, на практике нередко выполняется лишь первый из этих принципов, что и приводит к быстрому возврату декомпенсации, требующей повторной госпитализации. Одна из главных задач настоящей публикации — это дать практическим врачам в руки ключи к успешному выполнению всех пяти основных принципов лечения ХСН. Отдельно хочется определить понятие "качество жизни". Это способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые сверстники, находящиеся в аналогичных экономических, климатических, политических и национальных условиях. Иными словами, врач должен помнить о желании своего пациента с ХСН, который и так обречен на прием лекарств, нередко достаточно неприятных, жить полноценной жизнью. В это понятие входит физическая, творческая, социальная, эмоциональная, сексуальная, политическая активность. Необходимо помнить, что изменения "качества жизни" не всегда параллельны клиническому улучшению. К примеру, назначение мочегонных, как правило, сопровождается клиническим улучшением, но необходимость быть "привязанным" к туалету, многочисленные побочные реакции, свойственные этой группе лекарств, определенно ухудшают "качество жизни". Поэтому при назначении поддерживающей терапии целесообразно помнить не только о клиническом улучшении, но и о "качестве жизни" и, конечно, о прогнозе больных.

В.Ю.Мареев

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Этиология (причины) ХСН:

Возникновение ХСН неразрывно связано с такими заболеваниями как: ИБС. инфаркт миокарда. артериальная гипертензия. клапанные пороки, дилатационная кардиомиопатия и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Патогенез хронической сердечной недостаточности:

Начало данному заболеванию дает снижение сократительной способности миокарда, и дальнейшее компенсаторные механизмы, которые угнетают ССС и “органы-мишени” в целом.

Ухудшение кровоснабжения органов и тканей -> гиперактивация симпатико-адреналовой системы -> норадреналин, вызывает сужение артериол и венул -> увеличение венозного возврата крови к сердцу -> приток большого количества крови к декомпенсированному левому желудочку.

Ухудшение кровоснабжения органов и тканей -> гиперактивация симпатико-адреналовой системы -> спазм почечных артериол -> активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) -> гиперпродукция ангиотензина 2 (сужает мелкие артерии) -> активируются местные (сердечные) тканевые РАС (прогрессирование его гипертрофии).

Ухудшение кровоснабжения органов и тканей -> гиперактивация симпатико-адреналовой системы -> спазм почечных артериол -> активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) -> гиперпродукция ангиотензина 2 -> увеличивается образование альдостерона-> повышается реабсорбция натрия -> активация продукции антидиуретического гормона (АДГ) – вазопрессина -> задержка воды в организме -> появление отеков.

Ангиотензин 2 и альдостерон -> ремоделирование миокарда -> гибель кардиомиоцитов -> фиброз.

Классификация хронической сердечной недостаточности, принятая на Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. (по Н.Д. Стражеско):

1 стадия. Стадия начала заболевания. Гемодинамика не нарушена, или нарушена незначительно. Протекает, как правило, бессимптомно. Дискомфорт появляется при физической нагрузке.

2 стадия, период “А”: Стадия умеренного ухудшения состояния здоровья. Изменения в гемодинамике происходят только по одному из кругов кровообращения.

2 стадия, период ”Б”: Стадия тяжелого состояния здоровья, вовлечение в патологический процесс 2 кругов кровообращения, появление ”Классических” симптомов ХСН в покое.

3 стадия, период ”А”: В патологическом процессе, задействованы оба круга кровообращения. Появление тяжелых метаболических и гемодинамических симптомов (появление отеков вплоть до анасарки, асцитом, гидротораксом, и др.) При применение корректной лечебной терапии возможен регресс.

3 стадия, период ”Б”: Конечная стадия ХСН. Со стойкими, необратимыми нарушениями жизненно важных органов, гемодинамики и метаболизма.

сердечной недостаточности Нью-йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964):

1 ФК: Физическая нагрузка не вызывает дискомфорта (повышенное утомление, одышку, сердцебиение и др.)

2 ФК: Физическая нагрузка вызывает умеренный, незначительный дискомфорт

3 ФК: Физическая нагрузка вызывает значительный дискомфорт. Больной чувствует себя хорошо в покое.

4 ФК: Минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт который присутствует в покое и усиливается при активности.

Относительное соответствие стадий по Н.Д. Стражеско и NYHA:

ХСН 1а стадии - 1 ФК по NYHA

ХСН 1б стадии - 2 ФК по NYHA

ХСН 2а стадии - 3 ФК по NYHA

ХСН 2б – 3 стадии - 4 ФК по NYHA

Классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России: При формулировке диагноза, учитываются две классификации, (описанные ранние), сначала указывается стадия и период по классификации Н.Д. Стражеско, затем по NYHA, например: ХСН 2а, 3 ФК.

Симптомы (проявления) хронической сердечной недостаточности (ХСН):

Клиническая картина проявляется симптомами, связанными с поражением большого или малого круга кровообращения, либо сочетанными проявлениями.

Основные клинические симптомы хронической левожелудочковой недостаточности:

• Одышка (чаще инспираторная, наиболее выраженная в горизонтальном положении, несколько уменьшающаяся в полусидячем или сидячем положении).

• Сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, а также после физической и эмоциональной нагрузки.

• Приступы удушья (чаще ночью), т. е. сердечная астма с выраженным ощущением нехватки воздуха, эмоциональным беспокойством, чувством страха смерти, которая может завершиться развитием отека легких.

• Положение ортопноэ.

• Крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, не исчезающие после энергичного откашливания и не обусловленные воспалительной инфильтрацией в легких.

• Дилатация левого желудочка.

• Акцент II тона на легочной артерии.

• Появление патологического III тона и протодиастолический ритм галопа (левожелудочковый, лучше прослушивающийся в области верхушки сердца).

• Альтернирующий пульс.

• Отсутствие периферических отеков, застойной гепатомегалии, асцита.

Основные клинические симптомы хронической правожелудочковой недостаточности:

• Выраженный акроцианоз (синюшные губы. ушные раковины, кончик носа, холодные цианотичные кисти, стопы), набухшие вены шеи, гидроторакс, застойная гепатомегалия, положительная проба Плеша (гепатоюгулярный, абдоминоюгулярный рефлюксы).

• Периферические отеки (прежде всего, в области голеней, стоп, с дальнейшим распространением кверху), асцит, возможно развитие цирроза печени.

• Дилатация правого желудочка (не всегда определяется перкуторно в связи с часто сопутствующей эмфиземой и поворотом сердца правым желудочком вперед)

• Эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца (обусловлена сокращением правого желудочка).

• Систолический шум трикуспидальной регургитации (относительная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие выраженной дилатации правого желудочка)

• Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа

Лечение хронической сердечной недостаточности:

Лечение ХСН должно быть комплексным и своевременным. Хороший эффект дает диетотерапия с использованием современных медикаментозных препаратов, следующих групп:

· Ингибиторы АПФ

· Бета-адренаблокаторы

· Антагонисты альдостерона

· Диуретики

· Сердечные гликозиды

· Антагонисты рецепторов ангиотензина

/ хроническая сердечная недостаточность

(стадия IIIб)

Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей

Хотя классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко удобна для характеристики бивентрикулярной (тотальной) хронической СН , она не может использоваться для оценки тяжести изолированной правожелудочковой недостаточности, например, декомпенсированного легочного сердца.

Функциональная классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана на чисто функциональном принципе оценки тяжести состояния больных хронической СН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровобращения. Она проста и удобна для применения в клинической практике и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.

Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса ( ФК ) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки (табл. 2).

Таблица 2

Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.

Функциональный класс ( ФК )

На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:

• I. Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б.

Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя.

II. В одном или обоих кругах кровообращения выражены застойные явления, не проходящие в состоянии покоя. Период А (стадия 2а, клинически выраженная ХСН) характеризуется симптомами застоя крови в одном из кругов кровообращения.

III. Конечная стадия развития заболевания с признаками недостаточности обоих желудочков. На фоне венозного застоя в обоих кругах кровообращения проявляется тяжелая гипоксия органов и тканей. Развивается полиорганная недостаточность, сильная отечность, включая асцит, гидроторакс.

Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.

Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.

Нью-Йоркская (1, 2, 3, 4 ФК)

В основу функциональной классификации положена переносимость физических нагрузок как показатель степени тяжести недостаточности кровообращение. Определение физических способностей пациента возможно на основании тщательного сбора анамнеза и предельно простых тестов. По этому признаку выделяют четыре функциональных класса:

• I ФК. Повседневная физическая активность не вызывает проявлений головокружения, одышки и других признаков нарушения функций миокарда. Проявления сердечной недостаточности возникают на фоне непривычных или длительных физических нагрузок.
• II ФК. Физическая активность частично ограничена. Повседневные нагрузки вызывают дискомфорт в области сердца или ангинозные боли, приступы тахикардии, слабость, одышку. В состоянии покоя состояние самочувствие нормализуется, больной чувствует себя комфортно.
• III ФК. Значительное ограничение физической активности. Больной не испытывает дискомфорта в состоянии покоя, но повседневные физические нагрузки становятся непосильными. Слабость, боли в области сердца, одышка, приступы тахикардии вызываются нагрузками меньше обычных.
• IV ФК. Дискомфорт возникает при минимальных физических нагрузок. Приступы стенокардии или другие симптомы сердечной недостаточности могут проявляться и в покое без видимых предпосылок.

Смотрите таблицу соответствия классификаций ХСН по НИХА (NYHA) и Н.Д. Стражеско:

Функциональная классификация удобна для оценки динамики состояния пациента в процессе лечения. Поскольку градации степеней тяжести хронической сердечной недостаточности по функциональному признаку и по Василенко-Стражеско основаны на разных критериях и не точно соотносятся между собой, при диагностировании указываются стадия и класс по обоим системам.

Вашему вниманию видео о классификации хронической сердечной недостаточности:

Методы классификации сердечной недостаточности, особенности развития ХСН и ОСН

Хроническая сердечная недостаточность появляется в качестве осложнения любого вида сердечно-сосудистых болезней. В мире распространенность заболевания составляет 2 процента, а среди людей старше 60-летнего возраста - до 10 процентов. Несмотря на то, что ученые достигли больших успехов в терапии разных болезней, связанных с сердцем и сосудистой системой, распространенность сердечной недостаточности не просто остается на прежнем уровне, но и неумолимо увеличивается, что в определенной степени связано с общей картиной сокращения продолжительности жизни и старения населения.

Хроническая недостаточность сердца (ХСН) - сложнейший клинический синдром, который возникает из-за утраты способности сердца поставлять кислород в органы в требуемом объеме. Заболевание появляется у пациентов, имеющих нарушение работы левого желудочка. Главными проявлениями ХСН принято считать слабость и частую одышку, ограничивающую физическую активность пациента. Еще один характерный симптом – задержка жидкости в организме, приводящая к застойным явлениям в легких и отекам конечностей. Все эти расстройства вызывают снижение функциональной работоспособности и качества жизни пациента, однако не все они могут проявлять себя в клиническом обследовании пациента одновременно.

У некоторых пациентов с хронической недостаточностью наблюдается снижение толерантности к двигательной нагрузке, однако даже самых слабых признаков задержки жидкости в теле у них нет. В то время как другие больные жалуются на отечность конечностей, но при этом не испытывают слабость или затруднение дыхания. Поэтому диагностика и прогноз недостаточности проводится исходя из показателей анамнеза с применением инструментальных методик обследования.

Чем характеризуется ХСН?

Во время хронической формы сердечной недостаточности появляется изменение в худшую сторону сократимости мышц сердца, ухудшение реакции остальных систем и органов на сокращение перекачивающей функции сердца. В это время активируются нейрогуморальные процессы, связанные с изменениями тканей, систем и органов из-за недостаточного метаболизма.

Следует сказать, что после появления первых симптомов ХСН прогноз таков: на протяжении следующих пяти лет в мире умирают примерно 50 процентов пациентов.

Виды сердечной недостаточности

Обычно сердечная недостаточность наступает из-за поражения миокарда одного или обоих сердечных желудочков. Миокардиальную сердечную недостаточность необходимо отличать от видов ХСН без нарушения работы миокарда желудочков. Для последних случаев доктора применяют понятие циркуляторной недостаточности.

В качестве примеров циркуляторной недостаточности сердца у больных можно привести выпотной и констриктивный перикардит, клапанные сердечные пороки, острую анемию и пр.

Циркуляторный вид недостаточности связан с периферической дилатацией, к примеру: во время септического шока. Заболевание обусловлено сокращением или увеличением объема крови, циркулирующей в организме: геморрагический шок, почечные и печеночные заболевания, характеризующиеся задержкой воды.

Классификация миокардиальной сердечной недостаточности

Миокардиальная разновидность сердечной недостаточности делится на три вида:

Недостаточность с левой стороны связана с заболеванием левого желудочка. Исключение могут составить пациенты с митральным стенозом изолированного характера. Данное заболевание сопровождается застоями в легочной ткани, сокращенным снабжением крови важных для жизни органов, артериальной гипертонией, недостаточным поступлением крови к конечностям.

Сердечная недостаточность с правой стороны сопровождается высоким центральным сосудистым давлением, явным асцитом, отечностью, связанной с нарушением работы и целостности ткани правого желудочка. Не уместен стеноз изолированного типа трехстворчатого клапана.

О тотальном типе недостаточности можно говорить в тех ситуациях, когда одновременно присутствуют проявления право- и левосторонней ХСН.

Внимание! У пациентов с левожелудочковой СН следует установить определенную форму дисфункции желудочка. Среди таких форм бывают: диастолическая или систолическая сердечная недостаточность. Чтобы определить правильную этиологию физиологического типа патологии, доктора собирают анамнез, назначают полное физикальное исследование сердца, рентгенографию, электрокардиографию и в обязательном порядке эхокардиографию.

Способы классификации

На протяжении более 60 лет в России для определения тяжести и прогноза ХСН применяется классификация стадий патологии, связанной с недостаточным кровоснабжением, которую разработали ученые Стражеско и Василенко. По данной методике выделяют такие виды сердечной недостаточности:

1. Острая недостаточность кровообращения, которая возникает из-за острой сердечной недостаточности или определенного его отдела (желудочка – правого либо левого, предсердия с левой стороны) или из-за острой недостаточности снабжения сосудов (шок и коллапс).
2. Хроническая кислородная недостаточность обращения крови в организме, которая имеет несколько степеней прогрессирования.

Стадии развития болезни

В зависимости от того, насколько выражены симптомы, степени сердечной недостаточности в хронической форме могут быть следующими:

• Первая – легкая, так называемая компенсированная стадия.
• Вторая – умеренная, субкомпенсированная стадия, которая делится на две степени: А и Б.
• Третья – тяжелая, необратимая стадия, которая не может быть компенсирована.

Рассмотрим все степени заболевания отдельно.

ХСН первой степени

Главными симптомами ХСН первой степени являются раздражительность, быстрая утомляемость, нарушение сна. При увеличении физической деятельности, долгом разговоре начинается одышка, особенно после плотного обеда. Пульс становится чаще во время двигательных нагрузок. Врач при обследовании выявляется симптомы сердечного заболевания, но они выражены пока слабо, прогноз может быть утешительным.

Вторая степень

При сердечной недостаточности второй степени А появляется одышка при несущественных нагрузках. Пациенты жалуются на слабый аппетит, плохой сон, учащенный пульс, тяжесть в грудной клетке. После исследования доктор выявляет более выраженные отклонения.

На 2 степени Б состояние больного утяжеляется. Одышки могут появляться даже в покое, наблюдается увеличение печени, вздутие живота, болевые ощущения в области подреберья, частые бессонницы. Слишком быстро бьется сердце, затрудняется дыхание. На этой стадии еще можно достичь определенной компенсации патологии.

Сердечная недостаточность 3 степени

На данной стадии пациент пребывает в тяжелом состоянии, мучается от болей, одышки, сопровождающейся гипоксией, отечности на всех частях тела, синеют кожные покровы и слизистые оболочки. Во время сердечного кашля может выделяться кровь. Третья степень недостаточности необратима, прогнозы самые страшные, ведь доктора не могут улучшить состояние человека.

Разновидности СН по системе NYHA

Согласно системе NYHA, разработанной Нью-Йоркскими кардиологами, выделяются четыре функциональных класса сердечной недостаточности с учетом физического состояния пациентов.

• Класс I – слабости и затруднения дыхания нет при обычных нагрузках
• Класс II – возникает легкая слабость и небольшая одышка, требующая определенных ограничений в двигательной активности
• Класс III – при этом ФК наблюдается ограничение стандартной физической деятельности
• Класс IV – в спокойном состоянии у человека наступает одышка, его трудоспособность существенно нарушена.

Важно! Такая классификация на функциональные классы более понятна и доступна для пациентов.

Систолическая и диастолическая СН

Цикл работы сердечного органа состоит из систолы и диастолы его определенных частей. Желудочки сначала сокращаются, затем расслабляются. В диастолу набирается определенный объем крови, направленный из предсердий, а в систолу кровь отправляется из всех органов. В зависимости от функции сократимости сердца определяется его систолическая работа. В это время учитывается показатель, получаемый на УЗИ, – это фракция выброса. Когда показатель меньше 40 процентов, это свидетельствует о нарушении систолической работы, ведь только 40 процентов крови поступает в общий поток, когда норма - более 55 процентов. Именно так проявляется систолическая сердечная недостаточность с нарушением работы левого желудочка.

Когда фракция выброса показывает норму, но при этом очевидны признаки СН, то это диастолическая сердечная недостаточность (ДСН). Ее еще называют недостаточностью с нормальной систолической функцией. При этом диастолическая работа органа должна быть подтверждена на соответствующем допплеровском обследовании.

Диастолическая сердечная недостаточность характеризуется хорошим сердечным сокращением и недостаточным расслаблением мышцы этого органа. В диастолу нормальный желудочек увеличивается почти в два раза для наполнения кровью и обеспечения достаточного выброса. Если он теряет данную способность, то даже с отличной систолической работой эффективность сократимости сердца будет понижена, а организм начинает испытывать кислородное голодание.

Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и

не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний!

Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.

Какие выделяют стадии хронической сердечной недостаточности (хсн)

Хроническая сердечная недостаточность - патологическое состояние, развивающееся как результат различной кардиальной (реже - экстракардиальной) патологии, приводящей к снижению насосной функции сердца. ХСН является закономерным исходом заболеваний, поражающих сердце или вызывающих его перегрузку.

При таком состоянии сердце не способно удовлетворить потребности органов и тканей в кровоснабжении, поэтому последние страдают от гипоксии. Выделяют несколько классификаций стадий такого состояния, как хсн.

Классификация сердечной недостаточности

Классификация недостаточности сердца осуществляется по клиническим признакам, а именно по способности адекватно переносить физическую нагрузку и симптомам, возникающих при этом.

Классификация позволила иметь унифицированный подход к диагностике, а также, что важнее, лечению этого состояния. Первая классификация датируется 1935 годом, её авторы - советские врачи-кардиологи Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко. Долгое время она оставалась единственной, но в 1964 году в Нью-Йорке была принята классификация NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркской ассоциации кардиологов). Кардиологи определили на ней функциональные классы хсн.

Классификация Стражеско-Василенко (при участии Г. Ф. Ланга)

Была принята на XII съезде терапевтов СССР. Классификация хсн осуществляется по 3 стадиям:

• I стадия - начальная. Характеризуется тем, что нарушения гемодинамики компенсированы и выявляются лишь при значительной физической нагрузке (бытовой) или нагрузочных пробах - тредмиле, пробе Мастера, велоэргометрии (во время диагностики).

Клинические проявления: одышка, сердцебиение, утомляемость в покое исчезают;

• II стадия - выраженная сердечная недостаточность. При ней нарушается гемодинамика (застой крови в кругах кровообращения), резко нарушается трудоспособность, ткани и органы не получают необходимого количества кислорода. Симптомы возникают в покое. Делится на 2 периода - IIА и IIБ. Разница между ними: при А стадии отмечается недостаточность либо левых, либо правых отделов сердца, когда при Б стадии сердечная недостаточность тотальная - бивентрикулярная;

Стадия IIA - характеризуется застоем в малом или большом кругах кровообращения. На этой стадии сердечной недостаточности в первом случае имеет место левожелудочковая недостаточность.

Она имеет следующие клинические проявления: жалобы на одышку, кашель с отделением «ржавой» мокроты, удушье (чаще по ночам) как проявление, так называемой, кардиальной астмы.

При осмотре обращают внимание на бледность, синюшность конечностей, кончика носа, губ (акроцианоз). Отеков нет. Печень не увеличена. Аускультативно можно услышать сухие хрипы, при выраженном застое – признаки отека легкого (мелкопузырчатые хрипы).

При нарушении функции сердца с развитием застоя большого круга кровообращения пациенты жалуются на тяжесть в правой подреберной области, жажду, отеки, распирание живота, нарушение пищеварения.

Отмечается синюшность лица, набухание вен шеи, отеки наружные (позднее - и полостные отеки: асцит, гидроторакс), увеличение печени, нарушения ритма сердца. Лечение именно этой стадии может оказаться особенно эффективным.

С тадия IIБ - представляет из себя тотальную сердечную недостаточность с выраженными проявлениями недостаточности кровообращения. Сочетает симптомы застоя крови БКК и МКК. Эта стадия очень редко бывает обратима.

\III стадия - конечная стадия, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Происходит глубокая дистрофия миокарда, необратимо повреждается как само сердце, так и органы, испытывающие ишемию и кислородное голодание из-за его дисфункции. Является терминальной, регрессу не подвергается никогда.

Классификация NYHA

В Российской практике используется вместе с вышеупомянутой. Кроме деления на стадии, выделяются функциональные классы хронической сердечной недостаточности по толерантности к физической нагрузке:

• ФК I - у пациента нет ограничения физической активности. Привычные нагрузки не вызывают патологических симптомов (слабости, одышки, давящих болей, сердцебиения);
• ФК II - ограничение нагрузок оценивается как «умеренное». Признаков патологии в покое не наблюдается, но выполнение обычной физической нагрузки становится невозможным из-за возникающих сердцебиения, одышки, ангинозных болей, чувства дурноты;
• ФК III - «выраженное» ограничение нагрузок, симптомы купируются только в покое, а выполнение даже меньших, чем обычно, физических нагрузок провоцирует появление клинических признаков болезни (слабость, стенокардия, одышка, перебои в работе сердца);
• ФК IV - неспособность переносить даже малейшие (бытовые) физические нагрузки, то есть нетолерантность к ним. Дискомфорт и патологические симптомы вызывают такие действия, как умывание, бритье и т. д. Также признаки сердечной недостаточности или давящие загрудинные боли могут возникать в покое.

Две эти классификации соотносятся друг с другом так:

• ХСН I стадии - функциональный класс 1 NYHA
• ХСН II A стадии - функциональный класс 2–3 NYHA
• ХСН II Б - III стадии - ФК 4 NYHA

Особенности применения классификации NYHA

Не всегда просто провести грань между «умеренным» и «выраженным» ограничением активности, поскольку субъективно врач и больной могут по-разному оценить это.

Для этого в настоящее время используются различные унифицирующие методики, причем предпочтительнее те, которые требуют меньше всего материальных затрат и инструментальной базы.

В США популярна модификация теста Купера (6-минутная коридорная ходьба), при котором оценивают пройденную дистанцию. Расстояние метров соответствует легкой ХСН; 150–425 - напряжению компенсаторных реакций - средней; менее 150 метров - декомпенсация - тяжелая сердечная недостаточность.

Часто в российских стационарах располагают кардиологическое отделение на 3–4 этажах здания и это неслучайно. Для оценки недостаточности кровообращения можно использовать и полученные, таким образом, данные. Если возникает одышка и пациент вынужден прекратить восхождение при подъеме на 1 лестничный пролет - функциональный класс третий, на 1 этаж - второй, при преодолении 3 этажа - первый. У больных с ФК 4 - декомпенсированных, одышка может наблюдаться даже в покое.

Нью-Йоркская классификация особенно значима при оценке изменений в состоянии больных на фоне терапии.

Значение классификации ХСН

Отнесение статуса пациента к определенной стадии хсн имеет важное значение для подбора терапии, оценки её результатов, а также при прогнозировании исходов заболевания. Например, хроническая сердечная недостаточность I стадии требует, безусловно, применения меньшего количества препаратов и, наоборот, III стадия хсн вынуждает кардиолога назначать 4–5 групп лекарств.

Оценка динамики функционального класса недостаточности кровообращения важна, опять же, для подбора терапии, соблюдения диеты, назначения рационального двигательного режима.

Ценность классифицирования статуса пациента для прогноза можно охарактеризовать следующими статистическими данными: ежегодно от сердечной недостаточности погибает при фк 1 - 10% пациентов, фк 2 - приблизительно 20%, фк 3 - около 40%, при фк 4 - годичная смертность превышает 65%.

Пример формулировки диагноза

Ds: Ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, ФК II.

Видео

Патогенез и классификация ХСН

Организация(и): ЗАО «Сеть ветеринарных клиник», г. Санкт-Петербург / «Network veterinary clinics», St. Petersburg

Аннотация

В статье описаны основные факторы хронической сердечной недостаточности. Выделены основные патогенетические аспекты и стадии хронической сердечной недостаточности. Рассматриваются две классификации сердечной недостаточности, применяемые в гуманной медицине и две классификации, разработанные и используемые в ветеринарной практике. Автор акцентирует внимание на классификации хронической сердечной недостаточности, предложенной Ветеринарным кардиологическим обществом.

Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя отдельную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания.

Запуском ХСН служит один из четырех основных факторов:

1. Перегрузка объемом (пороки сердца с обратным током крови – недостаточность митрального или аортального клапана, наличие внутрисердечных шунтов).

2. Перегрузка давлением (стенозы клапанных отверстий, выносящего тракта желудочков или в случае гипертензии большого или малого круга кровообращения).

3. Уменьшение функциональной массы миокарда в результате коронарогенных (хроническая коронарная недостаточность при эндокринных болезнях как сахарный диабет, гипотиреоз), некоронарогенных (дистрофии миокарда, миокардиты, кардиомиопатии) и некоторых других заболеваний сердца (опухоли, амилоидоз и др.).

4. Нарушение диастолического наполнения желудочков сердца (перикардит, рестриктивная кардиомиопатия).

Необходимо также учитывать способствующие факторы, ускоряющие развитие и прогрессирование ХСН: физические и стрессовые перегрузки, первичные и ятрогенные аритмии, респираторные болезни (хронические инфекции, брахицефальный синдром и т.д.), хронические анемии, нефрогенная гипертония.

В ответ на воздействие пусковых факторов происходит активация нейрогуморальных механизмов, каждый из которых обеспечивает усиление остальных, а увеличение влияния какого-либо одного по сравнению с другими определяет индивидуальные клинические проявления:

· Гиперактивация симпатико-адреналовой системы;

· Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

· Гиперпродукция АДГ (вазопрессина);

· Угнетение системы натрийуретических пептидов;

· Гиперактивация провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей-α);

· Формирование гиперактивного аппоптоза кардиомиоцитов

Хроническая активация нейрогуморальных систем, являющаяся ключевым звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности, ведёт пациента от первичного повреждения миокарда к смерти патофизиологически сходным образом, вне зависимости от характера первичного повреждения.

В результате происходят структурно-геометрические необратимые изменения сердца – ремоделирование миокарда. Чем больше выражено ремоделирование у конкретного пациента, тем менее важно, что было пусковым фактором, и тем более ХСН становится главной проблемой, а не только проявлением основной болезни.

Прогрессирование ХСН в функциональном плане характеризуется нарастанием клинических признаков, а морфологически – гемодинамическими расстройствами с ремоделированием миокарда. По мере изучения патогенетических аспектов ХСН разные авторы в разное время предлагали множество классификаций с целью разграничить отдельные группы пациентов по схожести прогноза и тактике лечения. Стоит отметить, что чем точнее классификация учитывает клинические и патогенетические аспекты, тем она сложнее, а значит, менее применима в клинической практике. В свою очередь, простая классификация будет не в полной мере отражать истинную картину. Значит, необходимо искать «золотую середину».

В современной медицине человека наиболее применимыми являются две классификации – Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964 г.) и классификация Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко при участии Г.Ф.Ланга, утвержденная на ХII Всесоюзном съезде терапевтов (1935 г.). В ветеринарной медицине также предлагается две классификации – классификация интернационального совета по кардиологии мелких домашних животных (ISACHC) и классификация, предложенная Ветеринарным кардиологическим обществом (Комолов А.Г., 2004 г.).

Классификация Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко выделяет три стадии:

1-я стадия (начальная, скрытая недостаточность кровообращения): характеризуется появлением одышки, склонности к тахикардии, утомляемости только при физической нагрузке.

2-я стадия: более значительная одышка при малейшей физической нагрузке (стадия 2А, когда имеются признаки застоя только в малом круге, которые могут быть ликвидированы и предупреждены при проведении системной поддерживающей терапии) или наличием одышки в покое (стадия 2Б, когда имеется недостаточность правых отделов сердца с застоем в большом круге и эти изменения в той или иной степени сохраняются, несмотря на проводимое лечение).

3-я стадия (конечная, дистрофическая стадия хронической недостаточности кровообращения): характерны тяжелые нарушения кровообращения, развитие необратимых застойных явлений в малом и большом круге кровообращения, наличие структурных, морфологических и необратимых изменений в органах, общая дистрофия, истощение, полная потеря трудоспособности.

Классификация NYHA функциональная. По данной классификации выделяют четыре класса, разделяемых по переносимости нагрузок (есть рекомендации по тесту с ходьбой или по стандартному нагрузочному тесту на велоэргонометре). Попытаемся экстраполировать на собаку:

I – легкая степень – повышение утомляемости по сравнению с тем, что было раньше (практически бессимптомная стадия);

II – умеренная сердечная недостаточность – появление одышки при умеренной нагрузке;

III – выраженная сердечная недостаточность – появление одышки и кашля при любой нагрузке, возможность редких проявлений в покое;

IV – тяжелая сердечная недостаточность – признаки ХСН присутствуют даже в покое.

Классификация ISACHC разделяет пациентов на три класса: бессимптомная (I), умеренная (II) и выраженная (III) сердечная недостаточность. И две группы: А – с возможностью амбулаторного лечения, и В – пациенты, нуждающиеся в стационарном лечении. Эта классификация достаточно проста в использовании, но слишком неоднозначна в разграничении на группы.

Классификация Ветеринарного кардиологического общества основана на определении функционального класса с учетом морфологических нарушений (индекса), выявляемых при обследовании пациента. Собственно, за основу взята классификация NYHA, дополненная индексом A,B,C по степени морфологических нарушений. Так, индекс А – выявленные морфологические нарушения обратимы или не приводят к значительным гемодинамическим расстройствам; индекс B – признаки нарушения внутрисердечной гемодинамики; индекс C – выраженное ремоделирование миокарда с нарушением гемодинамики.

Классификация ХСН Ветеринарного кардиологического общества, на наш взгляд, наиболее применима. С определением функционального класса (ФК) легко справится врач-терапевт общей практики еще до направления пациента к кардиологу, а установка индекса позволяет определиться с прогнозом и основной тактикой лечения.

Литература

1. Мартин М.В.С., Коркорэн Б.М. Кардиореспираторные заболевания собак и кошек. М., «Аквариум-Принт», 2004, 496 с.

2. Патологическая физиология. Под редакцией Адо А.Д., Новицкого В.В., Томск, 1994, 468 с.

3. Современный курс ветеринарной медицины Кирка./Пер. с англ. – М., «Аквариум-Принт», 2005., 1376 с.

4. X Московский международный ветеринарный конгресс. 2002. Комолов А. Г., Классификация ХСН. (опубликовано http://www.vet.ru/node/149)

5. Роль симпатоадреналовой системы в патогенезе хронической сердечной недостаточности у собак. Бардюкова Т.В., Бажибина Е.Б., Комолов А.Г./ Материалы 12-го Московского Всероссийского ветеринарного конгресса. 2002.

Хроническая средечная недостаточность

Классификация ХСН

Наиболее удобна и отвечает запросам практики функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца, предполагающая выделение четырех функциональных классов по способности больных переносить физические нагрузки. Эта классификация рекомендована к использованию ВОЗ.

Как хорошо известно, любая классификация в определенной степени условна и создается для того, чтобы разграничить либо причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести, возможностям лечения и т. д. Смысл классификации – это дать врачам в руки ключи к лучшей диагностике и лечению того или иного заболевания. Самая блестящая идея о создании совершенной классификации обречена на провал, если она не нужна или слишком сложна и запутанна. И наоборот, если классификация легко воспринимается, то она живет, несмотря на то, что и принципы, положенные в ее основу, не идеальны, да и некоторые положения могут вызывать споры.

Отечественная классификация ХСН

Лучшим примером такого типа является отечественная классификация ХСН (недостаточности кровообращения), созданная В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско при участии Г.Ф. Ланга. Эта классификация была принята на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. Можно смело сказать, что это было достижением русской медицинской школы, так как классификация оказалась первой, в которой была сделана попытка систематизировать характер изменений, стадийность процесса и проявления ХСН. Мы сознательно не проводим грани между ХСН (как обозначает этот синдром весь медицинский мир) и недостаточностью кровообращения, как это было принято именовать в СССР, а теперь в России, принимая их как синонимы.

Классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско предполагала выделение 3 стадий ХСН:

СТАДИЯ I – начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

СТАДИЯ II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое.

Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).

СТАДИЯ III – конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Сразу очевидно, что эта классификация имеет ограничения и недостатки. В основу выделения стадий заложены разные принципы, тогда как именно единый принцип должен пронизывать и объединять любую систематизацию.

Стадия I выделена по чисто функциональному признаку – наличию проявлений скрытой ХСН, появляющейся при нагрузке. Это близко к классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (общепринятая аббревиатура по первым латинским буквам – NYHA), о которой речь пойдет далее.

Стадия II определена по выраженности и распространенности проявлений недостаточности кровообращения. Периоды А и Б различаются наличием проявлений застойных явлений лишь в одном из кругов кровообращения или в обоих.

Принципом выделения стадии III определено наличие необратимых структурных изменений в органах и тканях, т. е. морфология. И не всегда можно с уверенностью говорить о необратимости изменений до проведения достаточно агрессивного лечения. Ведь иногда устранение декомпенсации (особенно при использовании современных препаратов, например, ингибиторов АПФ) позволяет восстановить функции печени и почек даже при их критическом поражении.

Таким образом, в одной классификации сплелось три различных принципа, и стадийность процесса выглядит совсем неочевидной. К примеру, при митральном стенозе наличие кардиогенного пневмосклероза (формальные признаки недостаточности III стадии) совсем необязательно должно сочетаться с недостаточностью по двум кругам кровообращения (формальные признаки более легкой IIБ стадии).

Кроме того, классификация выглядит застывшей, не учитывающей динамики процесса. Если, к примеру, больному ставят диагноз ХСН IIБ стадии при наличии обширных застойных явлений, то этот диагноз является окончательным и сохраняется даже после проведения терапии. Хотя известно, что нередко активное лечение настолько устраняет симптомы недостаточности кровообращения, что позволяет диагностировать у того же пациента ХСН I стадии.

Однако, несмотря на все условности и разночтения, неизбежные при любом ранжировании тяжести болезни, классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско вошла «в плоть и кровь» российских медиков и выдержала проверку временем. Можно сказать, что именно попытка рассмотреть в ней динамику патологического процесса, а не просто толерантности к физическим нагрузкам и привлекает практикующих терапевтов и кардиологов. C другой стороны, отход от оценок функционального состояния больного привел к тому, что диагноз ХСН I стадии встречается крайне редко, в то время как по мировой статистике 50–55 % всех больных с ХСН имеют легкую степень болезни.

За многие годы делались неоднократные попытки пересмотреть и дополнить существующую классификацию. Дополнения можно свести к выделению дополнительных периодов в I и III стадиях ХСН, соответственно IА и IIIА стадии.

Период А в I стадии – доклиническая ХСН. Больные практически не предъявляют жалоб, но при физической нагрузке отмечается некоторое снижение ФВ и увеличение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ – т. е. ухудшение гемодинамики, провоцируемое функциональными нагрузочными пробами.

Физиологический смысл выделения доклинической стадии ХСН очевиден, и при высоком уровне охвата населения диспансерным наблюдением это может помочь раннему выявлению первых признаков ХСН. Однако, как указывалось ранее, в России не в почете определение даже I стадии ХСН, так что выделение еще более легкой IА стадии, к сожалению, не вошло в практику. Сказалась и необходимость инструментального обеспечения для столь ранней диагностики ХСН.

Период А в III стадии характеризуется выраженными признаками ХСН в покое, наличием распространенных явлений декомпенсации по двум кругам кровообращения и расстройствами гемодинамики. Однако при активной комплексной терапии удается существенно устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и постепенно восстановить функции жизненно важных органов. Стадия IIIБ соответствует III стадии приведенной ранее классической классификации.

Это дань появлению новых высокоэффективных методов лечения, которые позволяют выводить из декомпенсации пациентов, ранее казавшихся безнадежными. Инициатива в выделении этой стадии принадлежит Н.М. Мухарлямову, и надо признать, что такая дополнительная градация тяжести заболевания оказалась наиболее удачной из всех дополнений к традиционной классификации ХСН, успешно отвечающей на одно из основных критических замечаний, обращенных к старой (в понимании – выдержанной) классификации.

Функциональная классификация ХСН

Почему же в последние годы так много обсуждений вокруг хорошо апробированной и столь полюбившейся врачам классификации ХСН, которая, несмотря на все недостатки, вполне применима и с дополнениями очерчивает практически все стадии ХСН, от самых легких до самых тяжелых? На это имеется 2 ответа.

• Полностью функциональные классификации очевидно проще и удобнее с точки зрения контроля динамики процесса и физических возможностей пациента. Это доказало успешное применение функциональной классификации ИБС, тоже с трудом пробивавшей себе дорогу в умах и сердцах российских докторов.
• «Не может один солдат идти в ногу, а весь взвод нет», т. е. нельзя игнорировать тот факт, что все страны мира за исключением России используют функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца, которая рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.

Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца была принята в 1964 г. Ее много раз пересматривали, дополняли и критиковали, но тем не менее успешно применяют во всем мире. Ее судьба похожа на судьбу классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. «Только ленивый» из уважающих себя ученых кардиологов ее не критикует, но все практические доктора с успехом продолжают ею пользоваться.

Принцип, заложенный в ее основу, прост – оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. Было выделено четыре функциональных класса (ФК).

I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Как видно, все очень просто и понятно, хотя и здесь есть некоторые трудности. Как провести грань между, например, умеренным и выраженным ограничением физической активности? Эта оценка становится субъективной и во многом зависит от восприятия больным своего самочувствия и реальной интерпретации этих восприятий больного доктором, который должен в итоге выставить лишь римскую цифру от I до IV.

Однако результаты многочисленных исследований показали, что между ФК имеются достаточно заметные различия. Проще всего определить ФК у пациентов можно по дистанции 6-минутной ходьбы. Этот метод широко используется в последние 4–5 лет в США, в том числе и в клинических исследованиях. Состояние пациентов, способных за 6 мин преодолеть от 426 до 550 м, соответствует легкой ХСН; от 150 до 425 м – средней, а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, – тяжелой декомпенсации. То есть тенденция середины и конца 90-х годов – это применение простейших методов для определения функциональных возможностей больных с ХСН.

Таким образом, функциональная классификация ХСН отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма. Это особенно значимо при оценке динамики состояния больных. Как раз то, в чем отечественная классификация выглядит небезупречной, относится к наиболее сильным сторонам функциональной классификации.

Методы оценки тяжести ХСН

Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения является насущной задачей каждого практического врача. С этой точки зрения необходим единый универсальный критерий состояния больного с ХСН.

Именно динамика ФК при лечении позволяет объективно решить, правильны и успешны ли наши терапевтические мероприятия. Проведенные исследования доказали и тот факт, что определение ФК в известной степени предопределяет и возможный прогноз заболевания.

Использование простого и доступного 6-минутного теста коридорной ходьбы дает возможность количественно измерить тяжесть и динамику состояния больного с ХСН при лечении и его толерантности к физическим нагрузкам.

Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля за состоянием больных с ХСН применяются:

• оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т.п.);
• динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии);
• оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН.

Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой. При I ФК она составляет – 10 %, при II – около 20 %, при III – около 40 % и при IV – достигает 66 %.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется несоответствием между возможностями сердца и потребностью организма в кислороде. Вначале недостаточная функция сердца проявляется лишь при нагрузке, а затем и в покое. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется комплексом характерных симптомов (одышка, снижение физической активности, отеки), часто сопровождается задержкой жидкости в организме.
Причина сердечной недостаточности – ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению. Оно обусловлено повреждением миокарда и дисбалансом регуляторных систем. В данной статье опишем симптомы, лечение хронической сердечной недостаточности, а также поговорим о классификации ХСН.

В нашей стране была принята классификация ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Она предполагает условное разделение ее на три стадии.
I стадия – начальная (латентная, скрытая). Неполноценность работы сердца проявляется лишь при нагрузке.
II стадия – нарушение гемодинамики проявляется и в покое. При стадии II А гемодинамика нарушена умеренно, страдает в основном или правый, или левый отделы сердца. При стадии II Б нарушено кровообращение в обоих кругах, отмечаются выраженные патологические изменения в работе сердца.
III стадия – терминальная (конечная). Тяжелая недостаточность кровообращения сопровождается выраженным изменением обмена веществ, поражением структуры внутренних органов и нарушением их функций.
В настоящее время принята классификация тяжести ХСН в соответствии с переносимостью нагрузок. Выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН. При I ФК пациент хорошо переносит обычную физическую активность. Значительная физическая нагрузка может сопровождаться одышкой или утомляемостью. При ХСН II ФК обычная физическая активность умеренно ограничена, при III ФК отмечается значительное ограничение привычной активности из-за одышки и других симптомов. IV ФК сопровождается невозможностью выполнить физическую нагрузку без жалоб, симптомы появляются и в покое.
Функциональные классы ХСН могут изменяться в зависимости от лечения. Полной корреляции между функциональными классами и стадиями по Стражеско-Василенко нет.
Дополнительно выделяют систолическую и диастолическую ХСН (преимущественное нарушение сократимости или расслабления миокарда). Иногда выделяют право- и левожелудочковую недостаточность в зависимости от наиболее пораженного отдела сердца.

Симптомы

I стадия

У таких пациентов подъем по лестнице или быстрая ходьба вызывает одышку и дискомфорт в области сердца.

Пациент предъявляет жалобы на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение при выполнении физической нагрузки (подъем по лестнице, быстрая ходьба).
При осмотре можно увидеть акроцианоз (синюшность кистей, стоп). Часто появляются небольшие отеки (пастозность) лодыжек, голеней к вечеру.
При нагрузке отмечается быстрое учащение пульса. Можно отметить умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, слабый систолический шум на верхушке. Картина при осмотре больного определяется основным заболеванием (гипертоническая болезнь, порок сердца и так далее).

II А стадия

Симптомы в покое выражены незначительно, усиливаются лишь при нагрузке. При патологии левых отделов сердца развивается левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. Она сопровождается жалобами на одышку при ходьбе, подъеме по лестнице. Могут появляться приступы удушья по ночам (сердечная астма), сухой кашель, иногда кровохарканье. Больной быстро утомляется при обычной физической нагрузке.
При осмотре можно увидеть бледность, акроцианоз. Отеков нет. Отмечается , часто нарушения сердечного ритма, глухие тоны. Печень не увеличена. В легких выслушиваются сухие хрипы, при выраженном застое – мелкопузырчатые хрипы.
При патологии правых отделов сердца появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Больной предъявляет жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье. Появляется жажда, отеки, уменьшается диурез. Возникает чувство распирания живота, одышка при обычной физической активности.
При осмотре виден акроцианоз, набухание шейных вен, отеки ног, иногда асцит. Характерна тахикардия, часто нарушения сердечного ритма. Границы сердца расширены во все стороны. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закругленный, болезненный при пальпации. Лечение значительно улучшает состояние больных.

II Б стадия

Отечный синдром - один из признаков сердечной недостаточности.

Характерны признаки недостаточности . Появляются жалобы на одышку при незначительной нагрузке и в покое. Характерно сердцебиение, перебои в работе сердца, боль в правом подреберье. Беспокоит сильная слабость, нарушается сон.
При осмотре определяются отеки, акроцианоз, во многих случаях – асцит. Появляется вынужденное положение больного – ортопноэ, при котором пациент не может лежать на спине.
Границы сердца расширены во все стороны, имеется тахикардия, ритм галопа. В легких определяется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, в тяжелых случаях накапливается жидкость в плевральной полости. Печень увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, заостренным краем.

III стадия

Дистрофическая стадия проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушениями обмена веществ. Необратимо нарушаются структура и функции внутренних органов.
Состояние больных тяжелое. Выражена , отеки, асцит. Возникает гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Развиваются застойные явления в легких.

Лечение

Лечение ХСН преследует такие цели, как предотвращение развития симптомов (для бессимптомной стадии) или их устранение; улучшение качества жизни; уменьшение числа госпитализаций; улучшение прогноза.
Главные направления лечения ХСН:

• диета;
• рациональная физическая активность;
• психологическая реабилитация, обучение больных;
• медикаментозная терапия;
• электрофизиологические методы;
• хирургические и механические методы.

Диета

Рекомендуется ограничение поваренной соли. Чем более выражены симптомы, тем сильнее нужно ограничивать соль, вплоть до отказа от нее.
Жидкость рекомендуется ограничивать лишь при выраженных отеках. Обычно советуют пить от 1,5 до 2 литров жидкости в сутки.
Пища должна быть калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Необходимо ежедневно следить за весом. Прирост массы тела более 2 кг за три дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации ХСН.
Следить за весом нужно также для исключения развития кахексии.
Ограничение приема алкоголя носит характер общих рекомендаций, кроме больных с алкогольной кардиомиопатией. Следует ограничивать употребление большого объема жидкости, в частности, пива.

Режим физической активности

Физическая активность рекомендуется больным на любой стадии, находящимся в стабильном состоянии. Она противопоказана лишь при активном миокардите, стенозе клапанов сердца, тяжелых нарушениях ритма, частых приступах стенокардии.
Перед определением уровня нагрузки необходимо провести тест с 6-минутной ходьбой. Если пациент за 6 минут проходит менее 150 метров, начинать упражнения необходимо с дыхания. Можно надувать воздушный шар, плавательный круг несколько раз в день. После улучшения состояния присоединяются упражнения в положении сидя.
Если больной может пройти от 150 до 300 метров за 6 минут, показаны физические нагрузки в виде обычной ходьбы с постепенным удлинением дистанции до 20 км в неделю.
Если пациент может пройти более 300 метров за 6 минут, ему назначаются нагрузки в виде быстрой ходьбы до 40 минут в день.
Физическая активность значительно увеличивает переносимость нагрузки, улучшает эффективность лечения и прогноз. Эффект от таких тренировок сохраняется в течение 3 недель после их прекращения. Поэтому рациональные нагрузки должны стать частью жизни больного с ХСН.

Обучение больного

Пациент с ХСН должен иметь возможность получить всю необходимую ему информацию о его заболевании, образе жизни, лечении. Он должен иметь навыки самоконтроля за своим состоянием. Поэтому необходимо организовывать «школы» для таких пациентов и их родственников.
Немалую роль в повышении качества жизни такого больного имеет и медико-социальная работа, направленная на формирование здорового образа жизни, выбор режима физических нагрузок, трудовую занятость, адаптацию больного в обществе.Вспомогательные препараты могут назначаться, исходя из клинической ситуации:

• периферические вазодилататоры (при сопутствующей стенокардии);
• блокаторы медленных кальциевых каналов (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии);
• (при тяжелых желудочковых нарушениях ритма);
• аспирин (после инфаркта миокарда);
• негликозидные инотропные стимуляторы (при низком сердечном выбросе и гипотензии).

Электрофизиологические и хирургические методы

Применение электрофизиологических методов показано у больных с максимально активной, но недостаточно эффективной лекарственной терапией, которые могут сохранять высокое качество жизни. Основные методы:

• имплантация электрокардиостимулятора;
• сердечная ресинхронизирующая терапия (разновидность стимуляции сердца);
• постановка кардиовертера-дефибриллятора при тяжелых желудочковых нарушениях ритма сердца.

В тяжелых случаях ХСН может быть рассмотрен вопрос о трансплантации сердца, использовании аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), окутывании сердца специальным сетчатым каркасом для предотвращения его ремоделирования и прогрессирования сердечной недостаточности. Эффективность этих методов в настоящее время изучается.

Классификация которой представлена в этой статье, является снижение функциональности сердца. Такой процесс спровоцирован патологическим поражением мышцы, а также дисбалансом систем, оказывающих влияние на работу сердечно-сосудистой системы.

Классификация заболевания

Какие степени поражения отмечаются кардиологами при ХСН? Классификация заболевания была утверждена на Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году. Ее основу составляют функционально-морфологические принципы оценки динамики клинических проявлений заболевания. Она была составлена кардиологами Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко при участии Г. Ф. Ланга. Впоследствии была дополнена учеными Н. М. Мухарлямовым и Л. И. Ольбинской.

Так как же подразделяют ХСН? Классификация предполагает 4 стадии:

• НК 1 — представляет собой начальную стадию. Признаки ХСН 1 степени проявляются в одышке, астении, тахикардии только при физической нагрузке.
• НК 2А — признаки умеренны. Застойные явления отмечаются в одном круге кровообращения. Отечность ног не носит интесивный характер.
• НК 2Б — признаки заболевания выражены резко, отмечаются грубые нарушения гемодинамики, ярко проявляются застойные явления в малом и большом круге кровообращения. Отеки носят массивный характер.
• НК 3 — дистрофическая стадия. Отмечаются крайне грубые нарушения гемодинамики, необратимые процессы в тканях и органах.

Несмотря на то что классификация хронической сердечной недостаточности Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко является довольно удобной для определения бивентрикулярной (тотальной) хронической патологии, она не может применяться для оценки степени развития правожелудочковой недостаточности, которой присущ изолированный характер.

Классификация хронической сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA) в 1964 году, построена на принципе распространенности процесса и гемодинамических нарушениях в большом и малом круге кровообращения.

Какую градацию дали американские ученые такому заболеванию, как ХСН? Классификация (функциональные классы) предполагает степень переносимости пациентом физической нагрузки.

Принято подразделять четыре класса:

• ХСН 1 степени — больной физически активен. Обычные нагрузки не вызывают таких проявлений, как одышка, тахикардия, ангиозная боль, дурнота.
• ХСН 2 степени — ограничение физических нагрузок носит умеренный характер. Больному комфортно в состоянии покоя, но при нагрузке ему становится дурно. Он испытывает астению, тахикардию, одышку и ангиозные боли.
• ХСН 3 степени — ограничение физических нагрузок носит выраженный характер. Больной испытывает комфорт только в состоянии покоя. Небольшие физические нагрузки приводят к дурноте, слабости, одышке и учащенному сердцебиению.
• ХСН 4 степени — любая незначительная физическая нагрузка вызывает мгновенный дискомфорт. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардии могут выявляться и в состоянии покоя.

Классификация ХСН по NYHA отличается простотой и удобством. Она рекомендована для применения Международным и Европейским обществом кардиологов.

Причины патологии

ХСН (классификация дана в этой статье) может быть вызвана следующими патологическими процессами:

• поражение сердечной мышцы;
• ишемия (нарушенный кровоток);
• инфаркт миокарда, предполагающий гибель мышцы сердца по причине нарушения кровообращения;
• ишемия без наличия инфаркта миокарда;
• повышенное артериальное давление;
• наличие кардиомиопатии;
• изменение структуры мышцы благодаря отрицательному воздействию некоторых лекарств (к примеру, препаратов, используемых в онкологии, а также для лечения аритмии сердца);
• наличие эндокринных патологий;
• сахарный диабет;
• нарушение функции надпочечников;
• ожирение;
• истощение;
• нехватка в организме некоторых витаминов и микроэлементов;
• наличие инфильтративных патологий;
• амилоидоз;
• саркоидоз;
• ВИЧ-инфекция;
• наличие почечной недостаточности;
• мерцательная аритмия;
• блокада сердца;
• наличие врожденных пороков сердца;
• сухой констриктивный или слипчатый перикардит;
• курение;
• употребление спиртных напитков.

Симптоматика

Доклиническая хроническая сн обладает слабовыраженной симптоматикой. Медленное кровообращение провоцирует умеренное кислородное голодание всех органов и тканей.

По мере прогрессирования заболевания появляются следующие признаки:

• одышка при физической нагрузке;
• астения;
• инсомния;
• тахикардия.

Недостаточное поступление кислорода к пальцам рук и ног вызывает их окрашенность в серовато-синеватый оттенок. В медицине такое состояние получило название "цианоз". Низкий уровень сердечного выброса вызывает уменьшение объема крови, которая поступает в артериальное русло, а также застой в венозном русле. Это вызывает отечность. В первую очередь страдают ноги. Также отмечаются болевые ощущения в правом подреберье, которые спровоцированы переполнением кровью вен печени.

При ХСН (стадии представлены выше), протекающей в тяжелой форме, все вышеперечисленные признаки приобретают более интенсивный характер. Цианоз и одышка начинают беспокоить человека даже при отсутствии физической нагрузки. Пациент вынужден проводить весь день в сидячем положении, так как в лежащем состоянии одышка становится более интенсивной.

Нарушения гемодинамики вызывают отечность, которая охватывает всю нижнюю область тела. Жидкость скапливается в брюшине и плевре.

Методы диагностики

Как ставится диагноз? ХСН определяется на основе осмотра кардиолога и дополнительных способов обследования.

Применяются следующие методы:

• Оценка состояния сердца на основе данных, полученных при применении электрокардиограммы в различных комбинациях: мониторинг ЭКГ в течение суток и тредмилл-тест.
• Уровень сократимости и размеры различных отделов сердца, а также объем выбрасываемой им в аорту крови, можно установить при помощи эхокардиограммы.
• Возможно осуществление катетеризации сердца. Данная манипуляция предполагает введение тонкой трубки через вену или артерию непосредственно в полость сердца. Такая процедура дает возможность измерения давления в камерах сердца и выявления области закупорки просветов сосудов.

Медикаментозное лечение

Как осуществляется лечение ХСН?

Основными средствами при медикаментозной терапии являются:

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые дают возможность значительно замедлить прогресс патологии. Они служат защитой сердца, сосудов и почек, а также контролируют артериальное давление.
• Антагонисты рецепторов к ангиотензину. Они составляют группу средств, обеспечивающих полный набор нужных ферментов. Препараты применяются по большей части при непереносимости ингибиторов АПФ. К примеру, при появлении кашля.
• Бета-адреноблокаторы. Эти препараты блокируют бета-адренорецепторы в сердце, сосудах и легких, способствуют контролю давления и коррекции нарушения гемодинамики. При патологии бета-блокаторы используются в качестве дополнения к ингибиторам АПФ.
• Антагонисты рецепторов к альдостерону. Они являются средствами с умеренным мочегонным воздействием, которые способствуют удержанию калия в организме. Используются при выраженной сердечной недостаточности (3 и 4 функциональный класс), а также назначаются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда.
• Мочегонные препараты, способствующие удалению из организма избытка солей и жидкости. Они применяются всеми больными, у которых отмечается задержка жидкости.
• Сердечные гликозиды на растительной основе. Эти средства повышают силу сердечной мышцы. В малых дозах их применение оправдано при наличии мерцательной аритмии (сокращение определенных участков предсердий с очень высокой частотой). До желудочков доходит только часть этих импульсов.
• Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот оказывают влияние на обмен и уровень свертываемости крови. Они способствуют увеличению срока жизни пациента, снижают риск возникновения инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг.

Дополнительные медикаментозные средства

Лечение ХСН осуществляется дополнительными средствами:

• Статины. Это препараты, способствующие снижению в печени проатерогенных липидов - жиров, которые способны откладываться в стенках сосудов и сужать их просвет, приводя к нарушению кровообращения. Обычно средства используются при наличии ишемии (нарушении кровообращения по сердечным артериям).
• Непрямые антикоагулянты. Средства нарушают синтез тромбов в печени. Применяются при мерцательной аритмии или для профилактики тромобоэмболии (закупорка тромбов кровеносного сосудов).

Медикаментозные средства вспомогательного характера

Такие препараты применяются при особенных клинических ситуациях, которые осложняют течение такой патологии, как хроническая недостаточность.

• Нитраты. Они применяются при сложном течении заболевания.
• Соли азотной кислоты. Они способствуют расширению сосудов и улучшают кровообращение. Применяются при таких патологических состояниях, как стенокардия (давящие боли за грудиной по причине нарушения кровообращения в сердечных артериях).
• Антагонисты кальция. Служат препятствием для проникновения кальция в клетки сердца. Применяются при упорной стенокардии, повышении артериального давления, носящем стойкий характер, легочной гипертензии, а также выраженной недостаточности сердечных клапанов.
• Антиаритмические средства. Применяются при аритмии.
• Дезагреганты. Средства препятствуют свертываемости крови за счет нарушения процесса склеивания тромбоцитов. Обычно препараты используются в качестве вторичного профилактического средства при перенесенном инфаркте миокарда.
• Негликозидные инотропные стимуляторы, повышающие силу сердца.

Электрофизиологические способы лечения

К подобным способам терапии следует отнести:

• Имплантацию. Она предполагает установку электрокардиостимуляторов, способствующих искусственному налаживанию ритма сердца. Аппараты создают электрический импульс и передают его сердечной мышце.
• Сердечную ресинхронизирующую терапию. Она также предполагает установку кардиостимуляторов.

Механические и хирургические способы терапии

К их числу относится:

• Аорто-коронарное шунтирование, предполагающее обеспечение притока крови от аорты к сосудам посредством создания дополнительных путей.
• Маммаро-коронарное шунтирование предполагает создание путей, способствующих притоку крови от грудной артерии, расположенной внутри, к сердечным сосудам. Обычно подобная операция показана при глубоком атеросклеротическом процессе в сердечных сосудах, при котором на их стенках откладывается холестерин.
• Хирургическое исправление клапанов сердца выполняется при значительном стенозе, сужении или неспособности препятствовать обратному току крови.
• Окутывание сердца эластичным каркасом на основе сетки используется при наличии дилатационной кардиомиопатии. Этот метод лечения способствует замедлению увеличения размеров сердца, способствует оптимизации состояния больного, а также повышает уровень эффективности медикаментозного лечения. Для подтверждения действенности этого метода требуются дополнительные исследования.
• Пересадка сердца. Операция применяется при наличии хронической недостаточности, не поддающейся медикаментозному лечению.

Сопутствующие проблемы при пересадке сердца

К ряду сопутствующих проблем при пересадке донорского органа следует отнести:

• Недостаточное количество сердец доноров.
• Отторжение донорского сердца.
• Поражение сосудистой системы пересаженного сердца.
• Применение аппаратов для кровообращения вспомогательного характера для кровообращения, а также искусственных желудочков сердца. Эти устройства внедряются в организм через поверхность кожи и функционирует от аккумуляторных батарей, крепящихся на поясе пациента. Искусственные желудочки осуществляют перекачку крови из левого желудочка в аорту. Объем составляет 6 л в минуту, что разгружает левый желудочек и восстанавливает его сократительную способность. Следует отметить, что цена на аппараты высока. Они провоцируют осложнения инфекционной природы, а также способствуют образование тромбов.

Осложнения и последствия

ХСН, стадии которой описаны в этой статье, может привести кряду осложнений.

К их числу следует отнести:

• внезапную смерть от остановки сердца;
• сбой ритма сердца и его проводимости;
• увеличение размера сердца;
• образование тромбов;
• провоцирование печеночной недостаточности;
• появление сердечной кахексии;
• снижение веса человека;
• истончение кожи и появление язв;
• понижение аппетита;
• нарушение процесса всасывания жиров;
• повышение обмена веществ по причине увеличения частоты работы мышц, отвечающих за дыхание.

Диетическое питание

ХСН — болезнь, при которой соблюдение строгой диеты крайне необходимо. Рацион предполагает ограничение употребления поваренной соли до 3 г в сутки, а жидкости до 1— 2 л в сутки. Потребляемые продукты должны содержать в себе достаточное количество калорий, белок, витамины и быть легко усваиваемыми.

Советуется регулярно взвешиваться, так как увеличение веса человека на 2 кг за 3 дня является свидетельством задержки в организме жидкости. В этом случае существует угроза нарушения механизмов декомпенсации, что вызывает ухудшение самочувствия пациента.

Физическая активность

Рекомендуется не отказываться полностью от физических нагрузок. Их объем рассчитывается в индивидуальном порядке, в зависимости от степени развития ХСН (классификация описывает каждую). К примеру, при наличии миокардита объем нагрузок должен быть небольшим.

Предпочтение отдается динамическим нагрузкам. Показан бег, ходьба, плавание, велосипедная езда.

Не советуется пребывание в высокогорье. Также на организм больного человека отрицательно воздействует жара и влага.

Психологическая реабилитация пациентов

Психологическая реабилитация предполагает обеспечение врачебного контроля и создание специальных школ для пациентов с хронической недостаточностью.

Целью организаций является помощь пациентам и их родным. Родственники и сам больной получают информацию о заболевании и диетическом питании.

Для больного подбираются соответствующие его состоянию виды физической активности, даются полезные рекомендации относительно режима приема лекарств, прививаются навыки оценивания симптоматики заболевания и своевременного обращения за медицинской помощью при ухудшении состояния.

Какие существуют при таком заболевании, как хроническая сердечная недостаточность, рекомендации? Принято выделять первичную профилактику с высоким риском возникновения патологии, а также вторичные меры, предупреждающие прогресс заболевания.

Методы первичной профилактики

Первичная профилактика включает упорядочение образа жизни человека.

Мероприятия предполагают:

• составление соответствующей диеты;
• подбор физических нагрузок;
• отказ от употребления алкогольных напитков и курения;
• нормализацию веса.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика предполагает комплекс мер, направленных на устранение имеющихся заболевания сосудов и сердца, а также предупреждение прогресса имеющейся ХСН.

При артериальной гипертензии применяется оптимальное сочетание лекарственных препаратов. Они способствуют нормализации показателей артериального давления и защищают органы, которые принимают на себя основную нагрузку.

Осуществление вторичных мер предполагает:

• оптимизацию кровообращения;
• нормализацию липидного обмена;
• устранение аритмии;
• проведение хирургической и медикаментозной терапии при наличии порока сердца.

Сердечная недостаточность возникает в результате множественных нарушений в организме, затрагивающих органы мочевыделения, сердечно-сосудистую систему и костно-мышечную структуру. При этом такие нарушения сопровождаются нарушениями нервно-гуморальной системы, что провоцирует серьезный патологический синдром.

По своей сути сердечная недостаточность – это неспособность миокарда совершать сокращательные движения, достаточные для нормального кровоснабжения организма.

Такое состояние может сопровождаться значительным снижение тонуса сосудов, или же протекать на его нормальном фоне.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, однако именно она приводит к тяжелым последствиям, включая летальный исход.

Механизм развития патологии

Сердечная недостаточность в клинической практике бывает двух видов: острая и хроническая. Каждой из них присущ собственный механизм прогрессирования.

Так, возникает в результате тяжелых патологий сердца, включая инфаркт миокарда и аритмию. При такой форме болезни резко снижается тонус гладкой мускулатуры сердца, а также уменьшается общий объем крови в организме.

В отличие от острой формы, хроническая сердечная недостаточность развивается в течение долгого периода, и проходит несколько фаз:

1. Начальное повреждение миокарда из-за болезни или перегрузки запускает процесс уменьшения ЧСС.
2. Недостаточная сократительная функция левого желудочка приводит к забросу в кровеносные сосуды малого количества крови.
3. Организм пытается увеличить силу и количество СС путем увеличения мышечной массы левой части сердца, а именно желудочка. В кровь выбрасывается больше адреналина, что заставляет миокард совращаться быстрее и с удвоенной силой. Объем крови увеличивается за счет «отмены» диуретической функции. Все эти процессы объединены специалистами в так называемую стадию компенсации.
4. Усиленная работа сердца сопровождается его повышенным износом из-за недостатка в крови питательных веществ и кислорода. Происходит тотальное исчерпание внутренних резервов организма.
5. В результате длительного кислородного и энергетического голодания повторная компенсация сердечной мышцы не может произойти. За счет выброса дополнительного количества гормонов не происходит восстановления функций. Сердечная мышца сокращается слишком медленно и слабо.
6. Последняя стадия – собственно, сама сердечная недостаточность, возникает в результате предыдущих изменений. Сердце не способно доставить к органам и тканям достаточное для их деятельности количество нужных веществ.

Все виды сердечной недостаточности требуют серьезной терапии. Согласно статистическим данным, смерть в результате такой патологии случается в 70% всех зафиксированных случаев.

При этом шансы восстановить сердечную деятельность выше при острой СН, когда патологические процессы не успели затронуть и внести изменения в работу органов внутренней секреции.

Классификация сердечной недостаточности

Помимо представленной в предыдущем разделе информации о процессе возникновения сердечной недостаточности, существует несколько подвидов классификации патологии, которые делят само заболевание не только по скорости течения и возникновения тех или иных изменений, но и по степени тяжести наступивших последствий.

По Лангу, Стражеско, Василенко

Группой кардиологов, в которую входили Василенко, Стажеско и Ланг, в 1953 году была сформулирована теория о возникновении и протекании острой ОСН, в которой было выделено три стадии:

Первая стадия	Застой крови в большом круге кровообращения вследствие нарушений работы правого желудочка. Состояние характеризуется возникновением , слабости и общего утомления на фоне физической нагрузки.
Вторая стадия	Развитие сердечной астмы и из-за вовлечения в патологический процесс левого желудочка. В состоянии покоя появляются симптомы общей усталости и одышки, которые усиливаются при попытке выполнить простейшие физические упражнения. На этой стадии у больного наблюдаются внешние признаки заболевания в виде отеков, цианоза и асцита.
Третья стадия	Развитие коллапса из-за формирования стойкой сосудистой недостаточности. Нарушения в системе кровообращения становятся необратимыми и, несмотря на терапевтические мероприятия, постепенно достигают максимума.

По Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)

Созданная кардиологами США классификация сердечной недостаточности по NYHA значительно отличается от предыдущей. Во-первых, мерилом в ней служит способность больного выполнять те или иные действия, то есть функциональное состояние человека. Во-вторых, в ней выделено 4 класса патологических состояний, соответствующих прогрессированию патологии. В-третьих, прогрессирование болезни не находится в прямой взаимосвязи с состоянием организма больного.

Согласно выводам кардиологов NYHA, существуют следующие классы (по функциональным признакам) больных с ОСН:

Входящие в 1-й функциональный класс	Пациенты имеют сердечную патологию, но при этом у них отсутствуют жалобы. Диагноз СН им ставится, исходя из обследования и полученных данных об изменении работы миокарда с нагрузкой на организм и без нее.
Входящие во 2-й функциональный класс	Пациенты страдают от трудностей с дыханием, утомляемости и сердцебиения при выполнении ежедневной работы. В состоянии покоя подобные симптомы у них не появляются.
Входящие в 3-й функциональный класс	Пациенты предъявляют жалобы на усталость и сердцебиение, сопровождающиеся одышкой, при выполнении ежедневной необходимой нагрузки (ходьба, наклоны, подъем по лестнице). В состоянии покоя подобные проблемы не обнаруживаются.
Входящие в 4-й функциональный класс	Пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт, который проявляется даже в состоянии покоя, а при попытке выполнить любое действие он усугубляется.

Киллипа

При таком заболевании, как сердечная недостаточность, классификация Killip освещает преимущественно клиническую степень повреждения сердечной мышцы (миокарда).

Согласно такой схеме определения, в классификационную таблицу входит 4 степени СН:

Клинические формы

Помимо вышеперечисленных классификаций, большую роль в определении тактики терапии, а также предварительной постановки диагноза играет своевременное обнаружение соответствий СН определенной клинической форме.

Прежде всего, специалистам важно определить, какая часть сердца повреждена, и какое течение присуще этому патологическому состоянию.

Распознать острую правожелудочковую СН можно по ряду признаков, в число которых входят:

• внезапная боль за грудиной;
• трудности с дыханием (ощущение нехватки воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью, одышка);
• побледнение кожных покровов, нередко с ярко выраженной синюшностью мягких тканей (цианоз);
• выраженное понижение АД и учащение пульса (тахикардия);
• увеличение и заметное выпирание вен на шее.

Помимо этого, при внешнем осмотре может быть выявлено изменение положения печени из-за смещения границ сердца.

В целом характеризуется угнетением кровообращения по большому кругу, что провоцирует застой крови в нем. Течение патологии может носить острый и хронический характер. Причинами, возникновения ОПСН служат:

• миокардит;
• перекрытие легочной артерии тромбом (тромбоэмболия);
• инфаркт миокарда с разрывом перегородки внутри правого желудочка.

Подобные повреждения в большинстве случаев приводят к летальному исходу.

Несколько иную клиническую картину имеет правожелудочковой СН. Во-первых, патологический процесс развивается постепенно. Во-вторых, при раннем обнаружении заболевания шанс спасти жизнь больного намного выше, чем при остром течении заболевания.

Клиническая картина ХПСН состоит в повышении давления внутри правого желудочка, возникающего в результате поступления в него больших объемов крови.

Компенсация подобного состояния помогает организму справиться с этим в первое время, однако потом неизбежно приводит к ухудшению состояния больного.

Симптомами начавшегося патологического процесса являются:

• редко – диспепсические расстройства в виде тошноты, газообразования и запора;
• часто – слабость и утомляемость на фоне нарушений сна;
• тяжесть в правой части живота и подреберье.

На начальной стадии болезни симптомы возникают при повышенной физической активности, а по мере ее прогрессирования могут проявляться и в состоянии покоя.

Позже к ним добавляются набухание шейных вен, когда больной находится в горизонтальном положении, вечерние отеки ног, проходящие к утру, и серьезные нарушения СР (так называемый трехчленный галоп).

Перечисленные признаки могут говорить о наступлении конечной стадии ХПСН. В этот период обследование может выявить следующие патологии:

• стеноз митрального клапана и/или его недостаточность;
• сужение и общее атрофирование устья аорты;
• миокардит.

Нередко последняя стадия ХПСН сопровождается хроническим обструктивным бронхитом. Именно сердечная патология становится причиной летального исхода у таких пациентов.

Левожелудочковая недостаточность

Может носить острый или хронический характер. Эти виды патологии отличаются течением от предыдущего, и имеют особые причины возникновения и признаки.

При наличии острой формы ЛСН застой крови происходит в малом круге кровообращения, а причин тому может быть несколько:

• миокардиты;
• стойкое повышение АД;
• острые интоксикации.

Левая часть сердца, в частности, его желудочек, не в состоянии справиться с нагрузкой, в результате чего начинает изменяться его функционирование, которое приводит к следующим результатам:

1. Кровь в малом круге застаивается, из-за чего возрастает давление в капиллярах легких.
2. Застой в капиллярах провоцирует разность между онкотическим и гидростатическим давлением в них, из-за чего жидкостная составляющая крови вытесняется в легочную интерстициальную ткань, откуда она поступает в альвеолярные полости.
3. Из-за невозможности удаления жидкости из альвеол наступает отек легких, который сопровождается симптомами сердечной астмы: кашлем, одышкой, невозможностью вдохнуть воздух в полном объеме.

Стоит заметить, что при осмотре и в обычной жизни такие пациенты стараются держать ноги ниже уровня сердца (поза ортопноэ). Это помогает им облегчить состояние.

При осмотре пациента врач обнаруживает сухие или влажные хрипы в легких, учащенное приглушенное сердцебиение. При усугублении патологии при откашливании выделятся пенообразная мокрота розоватого цвета.

В числе причин возникновения хронической формы ЛСН специалисты называют врожденные или приобретенные пороки сердца и заболевания ССС:

• пороки в анатомии клапана аорты;
• пороки с анатомии митрального клапана;
• ишемическая болезнь;
• гипертония.

Среди жалоб больных с такой патологией чаще всего упоминаются:

• сухой кашель, иногда с небольшим отхождением кровянистой мокроты;
• усталость и чувство нехватки воздуха в состоянии покоя и/или при физической нагрузке;
• повышенное сердцебиение.

Внешний осмотр помогает специалистам выявить бледность или синюшность кожных покровов, сухие хрипы в нижних легочных долях, а также отсутствие подвижности нижних легочных долей.

ХЛСН и ОЛСН, перешедшие в стадию отека легких нередко заканчиваются летальным исходом.