Операция по резекции кишки направлена на устранение его поражённого участка с последующим наложением анастомоза. Операция может проводиться разными способами, выбор которых осуществляется в каждом конкретном случае индивидуально.
Хирургический доступ может быть «открытым» (классический вариант) или «закрытым» (эндоскопический или лапароскопический доступ).
- Классический доступ предусматривает разрез брюшной стенки.
- Лапароскопический доступ осуществляется через проколы по 5 мм передней брюшной стенки.
Лапароскопическая резекция кишки является более предпочтительной, поскольку оказывает минимальное травматическое воздействие на организм. Благодаря этому, восстановление после неё проходит намного быстрее. Анастомоз во время такой операции накладывается быстро и эффективно с помощью специальных сшивающих аппаратов.
Удаленная измененная часть кишки отправляется на гистологическое исследование в лабораторию для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.
Более подробно об этой операции вы можете прочитать в статье нашего хирурга, кандидата медицинских наук Гордеева Сергея Александровича
"Резекция кишки" .
Почему нам доверяют и выбирают клинику ЦЭЛТ?
Большинство больных обращаются в специализированные онкологические центры и отделения, следуя той логике, что именно там и делают самые современные и безопасные операции. Отчасти это так. Но дело в том, что любой хорошо подготовленный специалист выполняет эти же самые операции, соблюдая ровно такие же принципы онкологической безопасности. Это - стандарты, и их выполняют независимо от места работы. Вопрос заключается в оснащении современным высокотехнологичным оборудованием и квалификации специалистов. В нашем Центре все это есть.
Вторая составляющая вопроса: больной госпитализируется в комфортабельную палату с необходимой мебелью, холодильником, телевизором и индивидуальном сейфом. Рядом - отдельный сан-узел (душ, туалет). Не надо вести с собой чашки, ложки, полотенца - все выдается в отделении. К услугам пациентов вежливый персонал, внимательные постовые и процедурные медсестры. Постоянно производится санация палат и коридоров. Это немаловажный момент не только для комфортного пребывания пациента, но и для профилактики внутрибольничной инфекции. Все необходимые медикаменты и перевязочные материалы есть в наличии. Посещение пациентов родственниками возможно с 9.00 до 20.00.
В тесном сотрудничестве с хирургами работает бригада высококвалифицированных врачей-анестезиологов, обеспечивающих пациенту наркоз во время операции и комфортный ранний послеоперационный период.
Наши врачи имеют более чем 20-летний опыт выполнения эндоскопических хирургических вмешательств на разных органах, в том числе на кишке.
Резекция тонкой кишки является сложным хирургическим вмешательством Ее суть заключается в удалении определенной части внутреннего органа, из-за которой наблюдается нарушение пищеварения. Иссечение участка тонкой кишки назначается при опухолях (доброкачественных и злокачественных), тромбозе сосудов, ущемлении сосудов и ранах. Длина внутреннего органа у каждого человека может отличаться, именно поэтому процедуру иссечения кишки больше чем 1,5 метров медики считают опасной.
Показания и причины резекции
Резекция тонкой кишки – это срочное хирургическое оперативное вмешательство, которое назначается доктором при непроходимости, тромбозе и обнаружении опухолей. Если пациенту иссекают большой участок кишки, то после процедуры в течение 1-2 дней больной страдает от частого стула, который нормализуется после восстановления работы пищеварительной системы. После операции человек может стать нетрудоспособным, и даже диетическое питание не сумеет поставить больного «на ноги». По статистическим данным, люди после резекции живут на 5-10 лет меньше.
Иссечение тонкой кишки проводится в самых крайних случаях, когда иные терапевтические методики не способны вылечить человека.
Основными причинами операции являются: язвенная болезнь желудка или кровотечения, опухолевидные новообразования, обнаруженные в тонком кишечнике предраковые полипы, хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, непроходимость, травма брюшной полости, в результате которой механически травмировалась кишка.
Особенности подготовки к операции
Перед назначением резекции доктор должен провести визуальный осмотр, посмотреть историю болезни. Специалист направит больного на лабораторные исследования мочи и крови. Также для подтверждения необходимости хирургического вмешательства нужно получить результат рентгенографии грудной клетки и живота.
При необходимости может быть проведена магнитно-резонансная томография (МРТ), электрокардиография (ЭКГ), . Иногда больного отправляют на лабораторные анализы, направленные на оценку работы печени.
Результаты исследований и всецелая диагностика организма человека позволяют врачу выявить проблемы в кишечнике пациента и назначить курс лечения.
К оперативному вмешательству следует подготовиться как доктору, так и больному. Пациент должен придерживаться следующих рекомендаций специалиста: за неделю до операции запрещается пить лекарственные средства (ацетилсалициловую кислоту, препараты с противовоспалительным и разжижающим кровь действиями).
Нужно за 3-4 дня до процедуры пропить антибиотики, которые назначит доктор. Также следует очистить кишечник клизмой или слабительными лекарственными средствами, а за неделю до операции начать придерживаться диетического питания, желательно исключить из рациона еду, в которой содержится .
О методике проведения резекции тонкой кишки
Иссечение делается под общим наркозом, чтобы человек не чувствовал боли и легче перенес операцию. Существует 2 метода проведения процедуры: первый – открытый (полностью разрезается живот), второй – лапароскопический (специалист делает несколько надрезов небольших размеров, в которые вводят камеры, свет и нужные стерильные инструменты).
Первый метод – классический, применяется редко. Второй способ проведения резекции тонкой кишки является новым, после него не остается шрамов и рубцов. К другим преимуществам относятся: минимальный риск занесения инфекции, намного короче послеоперационный период, менее болезненный процесс восстановления.
Поэтапное проведение лапароскопической операции:
- больному вводится внутривенно наркоз и другие успокоительные медикаменты;
- в область живота вводится большая игла, через нее живот наполняется углекислым газом (это нужно для того, чтобы брюшная полость увеличилась и процедуру было легче проводить);
- специалист делает от 4 до 6 разрезов в животе (в одно из отверстий вводится камера с подсвечивающим фонариком, а в другие вводится инструментарий, например, зажимы, скальпель и ножницы);
- срезается участок травмированной кишки, образовавшиеся концы сшиваются иглой с нитками или соединяются специальными скобами;
- разрезанные места смазываются йодонатом;
- извлекаются все инструменты, откачивается газ, зашиваются разрезы и накладывается стерильная повязка.
Хирургическое вмешательство длится от 2 до 3 часов. Бывает так, что в ходе операции хирург может перейти от лапароскопии до открытой (классической) резекции.
Особенности процедуры с местом соединения кишок «конец в конец» и «бок в бок»
Анастомоз «конец в конец» относится к классическим хирургическим вмешательствам и имеет следующие этапы проведения: больной ложится на спину и находит удобное положение, ему вводят наркоз. Далее вводится зонд через желудок, делается надрез в животе и проводится вскрытие (при этом главное – не задеть пупок).
Участок больной тонкой кишки специалист мобилизует. Хирург делает иссечения максимально близко к поврежденной кишке и сосудам, при этом, небольшие сосуды необходимо связать нитью.
Чтобы провести анастомоз, больную кишку следует отвести в сторону, а затем зашить разрез дискантовой ниткой с помощью метода Ламбера (методика хирурга позволяет уменьшить напряжение в разрезанных местах).
При анастомозе «бок в бок» после разделения кишки концы следует соединить зажимами с помощью непрерывного поворачивающего шва. Когда хирург вынимает зажимы, швы затягиваются туже, чтобы избежать кровотечения и купирования просвета.
Специалист должен проследить, чтобы кровообращение не было нарушено, для этого крайний шов вытягивает край брыжейки. Стенки рассекают ножом или скальпелем, затем их разделяют ножницами. Брыжейка приближается шелковыми швами в виде узлов.
Послеоперационный уход
После операции в больнице больному должны ввести внутривенно раствор лактата Рингера, он восполняет нехватку в организме жидкости. Пациенту выписываются антибиотики. Еще до начала процедуры ему закрепляют катетер, через который после хирургического вмешательства будет выводиться урина.
Несколько дней после резекции будет проводиться декомпрессия, ее суть заключается в отсасывании из желудка жидкости. Декомпрессия нужна до тех пор, пока тонкая кишка не восстановится.
После того как больного выписали из больницы, он должен пойти на осмотр к лечащему доктору.
Со специалистом обговариваются вопросы, касающиеся физических нагрузок, привычного режима и образа жизни, вождения средств передвижения, приема ванны и душа (в первые 2-3 дня после резекции швы запрещается мочить водой), выполнения специальных упражнений, предотвращающих тромбоз нижних конечностей.
Переходить к естественному (привычному) питанию можно через 5-6 месяцев после иссечения тонкой кишки. После операции есть риск появления следующей симптоматики: повышения температуры, расхождения скоб или швов, покраснений и отечности швов, выделений со швов, запора или поноса, болевого синдрома в брюшной полости, тошноты, рвоты.
При ректальном кровотечении, кашле или боли в области грудной клетки, частых позывах к мочеиспусканию, появлении крови в урине и дискомфорте в животе следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
В период после операции пациент садится на жесткую диету. Многие из продуктов кушать запрещается: жирную и жареную пищу, бобовые, продукты, от которых вздувается желудок, некоторые фрукты ( , ). Нельзя пить газированные воды. Рекомендуется отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкогольных напитков. Больному нужно регулярно посещать врача и сообщать о своем самочувствии. Период полного восстановления чаще всего занимает от 6-9 месяцев и до 1-2 лет.
Резекция тонкой кишки предпочтительнее по сравнению с обходным тонкокишечным анастомозом в ситуациях, когда новообразование ограничено участком тонкой кишки, и не связано со структурами малого таза, особенно после облучения и с обильными спайками или где петля тонкой кишки вовлечена в тазовую опухоль. Резекция при обходе также должна выполняться в тех случаях, когда не требуется обширное иссечение тонкой кишки для обнаружения и мобилизации патологического сегмента. Если хирург вынужден из-за обширности поражения мобилизовать и удалять всю тонкую кишку, требуется подвергнуть резекции подвздошную и сигмовидную кишку, и выполнить высокую илеотрансплантационную колостомию.
Множественные энтеротомии не только повышают риск попадания кишечного содержимого в рану, но и часто упускаются из виду в процессе проведения операции. Кроме того, энтеротомии, которые в последующем восстанавливаются, образуют множественные спайки со стенками таза и на линии шва могут образовываться повторяющиеся кишечные кожные и/или вагинальные свищи. Таким образом, опытные тазовые хирурги пришли к непростому выводу, что резекцию тонкой кишки нужно выполнять в тех немногих случаяях, когда патологический сегмент тонкой кишки можно легко мобилизовать и изолировать. В противном случае следует выполнить мелкий обход кишечника.
Патологический сегмент тонкой кишки удаляется, а оставшаяся тонкая кишка повторно подтягивается до здорового сегмента кишечника.
Физиологические изменения
Удаление обширных сегментов тонкой кишки может привести к постоперационной диарее и снижению всасывания жирорастворимых витаминов.
Внимание!
Главный фокус внимания при резекции тонкой кишки должен быть направлен на обеспечение сосудистой целостности анастомоза. Васкуляризация участка 10 см тонкой кишки ненадежна. У пациентов после интенсивного облучением предпочтительно проводить илеоскопическую колостомию, а не илеостомию для анастомоза на участке 10 см подвздошной кишки.
Преимущество мелкой обводки тонкой кишки заключается в том, что она позволяет избежать обширной диссекции в сильно облученном пространстве малого таза с обильными спайками. Должна быть сделана только диссекция, необходимая для выполнения обхода, и оставшаяся часть пораженной части кишки должна быть удалена, если органы таза подвергались сильному облучению. Обе процедуры, как резекция, так и обход, требуются в раное время при операции в малом тазу, однако, обе они проиллюстрированы в этом разделе.
Техника выполнения
Здесь показана резекция тонкой кишки с использованием сквозного анастомоза с использованием техники Гамби (Gambee). Создание анастомоза с использованием хирургического степлера показан на примере мочевом пузыря и мочеточника с кишечной петлей.
1 - Пациенты для резекции тонкой кишки помещаются в положение лежа на спине. Катетер Фоли вставляется в мочевой пузырь. В желудок пропускается назогастральная трубка.
2 - Перед операцией проводится тщательный двухсторонний осмотр.
3 Сделан срединный разрез, обычно проходящий вокруг пупка. После лапаротомии исследуется полость живота. Как было сказано выше, в большинстве случаев заболевание тонкой кишки, связанное с тазовыми расстройствами, находится в пределах одного метра от илеоцекального угла. Этот факт имеет большое значение для тазового хирурга так как позволяет хирургу отследить тонкую кишку от слепой кишки, а не отделять кишечник от трейцевой связки. На этом этапе должно быть принято решение либо о выполнении резекции кишечника, либо об обходе тонкой кишки. Если объем поражения тонкой кишки виден и есть возможность мобилизации без обширной диссекции, мелкая резекция кишечника становится процедурой выбора. Если же, как бывает в большинстве случаев, больной сегмент тонкой кишки внедряется глубоко в малый таз, особенно после интенсивного облучения, разумнее выполнять локальный обход кишечника.nbsp;
4 - Тонкая кишка, подлежащая резекции, мобилизуется, а брыжейка тщательно исследуется для вычленения сосудистых аркад. Точка перерезки выбирается достаточно далеко от пораженной части и в непосредственной близости от здоровой сосудистой аркады. Толщу кишки следует фиксировать между зажимами Бэбкока или тёплой марлей, смоченной в физрастворе, удерживаемой между большим пальцем и первым пальцем. Брюшину на брыжейке вскрывают скальпелем, используя технику, позволяющую не пересечь подстилающие кровеносные сосуды.
5 - Стволовые зажимы накладываются проксимально и дистально от зоны удаления. Брыжейка рассечена V-образно. Мелкие сосуды, пересекающие линию перерезки, зажаты и привязаны.nbsp;
6 - Рассекаемая кишка удерживается помощником, а хирург создает небольшие отверстия в бессосудистых сегментах брыжейки по линии перерезки. Мелкие сосуды зажимают и связывают швом Dexon. Обратите внимание, что линия разреза в кишке является наклонной, а не перпендикулярной её оси. Кровоснабжение тонкой кишки таково, что антимезетная граница кишечника может стать ишемизирована, если сосудистая аркада, снабжающая край резецированной кишки, перпендикулярна. Вторая причина для пересадки кишечника под наклоном, а не по перпендикулярной линии, состоит в том, что наклонная перерезка даст бОльшую ширину анастомоза и уменьшит частоту образования стриктур.
7 - Кишечника пересечен, а пораженная часть заглушена хирургическим степлером TA-55 и отделена от здоровых подвздошной и слепой кишки.
8 - Пораженную часть кишеки удаляют в сторону, а здоровый сегмент проксимальной подвздошной кишки (Р) доводится до анастомоза здорового сегмента дистальной подвздошной кишки (D). Первым шагом в этом анастомозе является размещение шва Лемберта 3-0 Dexon через брыжеечную границу примерно в 1 см от края слизистой оболочки. Цель этого стежка - снять напряжение с будущей линии шва и удерживать кишечник в подходящем приближении для остальной части анастомоза.
9 - Теперь кишечник доступен для наложения однослойного сквозного анастомоза по Gambee.-
Наложение анастомоза по Гамби
10 - Первым шагом в технике Gambee является наложение шва, ранее отмеченного на рисунке 8, на брыжеечную границу кишечника. Это называется здесь южным (S) швом.
11 - Техника Gambee представляет собой однослойный сквозной анастомоз; все узлы которого завязаны внутри просвета кишечника. b - поперечное сечение a. Обратите внимание, что начальный шов Lembert (L), расположенный на брыжеечной границе кишечника, был связан и, следовательно, имеет тенденцию выворачивать края слизистой оболочки. Шов Gambee (G) был помещен через слизистую оболочку; вся стенка кишки выходит из серозы, входит в серозную оболочку кишечника на противоположной стороне, проходит стенку кишечника и выходит из слизистой оболочки. Когда он привязан, он далее инвертирует край кишечника.
12 - Каждый последующий шов Gambee размещается приблизительно на 3 мм вокруг кишечника.
13 - Сечение шва Гамби показывает путь шва. В "а" шов входит в кишечник через слизистую оболочку, проходит через всю стенку кишечника, выходит из серозы, проходит через серозу противоположного сегмента кишечника, проникает сквозь всю стенку кишечника и выходит из слизистой оболочки, а "b" шов Gambee связан с узлом на стороне просвета кишки, стремясь инвертировать анастомоз.
14 - Процесс почти завершен по всей окружности кишечника.
15 - Когда все, кроме 5-мм отверстия в стенке кишки, ушито, может применяться прилегающий крайний шов. Литера "a" на рисунке показывает ближайший крайний шов. Когда он привязан, он резко инвертирует всю линию шва. Литера "b" - поперечное сечение ближнего крайнего перевернутого шва, в котором излагаются детали техники. Обратите внимание, что ближний крайний перевязочный шов - единственный стежок в технике Gambee, который привязан к серозной ткани кишечника, а не к слизистой оболочке. Шов начинается помещением через серозу из одного сегмента кишки примерно на 1 см от края. Он проникает во всю поверхность и выходит из слизистой оболочки примерно на 1 см от края. Шов сразу же обращается вспять и проходит через слизистую оболочку того же сегмента кишки на расстоянии 3 мм от края, пронизывает всю стенку того же сегмента и выходит из серозы. Это ближайший и дальний виток этой строчки. Затем шов помещают через ближний край противоположного сегмента кишечника в 3 мм от края через его серозу, чтобы проникнуть через всю стенку кишечника и выйти из слизистой оболочки. Игла немедленно помещается обратно через слизистую оболочку примерно на 1 см от ее края, пронизывает всю стенку кишки и выходит из серозы примерно на 1 см от ее края. Связывание шва резко инвертирует весь анастомоз.
16 - Четыре разгрузочных шва Лемберта 3-0 Dexon расположены на север (N), восток (E) и запад (W) от оси кишечника. Эти швы далее инвертируют анастомоз и снимают напряжение с линии шва, чтобы улучшить заживление.
17 - Брыжейка тонкой кишки закрыта прерванными синтетическими рассавыевыми швами 3-0 для предотвращения внутренней грыжи.
По материалам сайта atlasofpelvicsurgery.com
Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки. Чаще всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30-40 см и дистально на 15- 20 см от резецируемого участка кишки.
Этапы резекции тонкой кишки :
Нижнесрединная лапаротомия.
Ревизия брюшной полости.
Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки).
Резекция кишки.
Формирование межкишечного анастомоза.
В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимального, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназначенной для резекции, накладывают два кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное положение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в её околокишечной зоне. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.
Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того, что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краёв пересеченной брыжейки.
7. Особенности резекции толстой кишки с учётом её уровня и кровоснабжения.
В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при радикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определяется следующими моментами:
С обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизменённой части кишки;
Линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окружённый брюшиной отрезок толстой кишки;
По возможности радикально удаляют цепочку лимфатических узлов и прилежащие к ним сосуды.
Наличие критических зон кровоснабжения.
Известно, что правая половина толстой кишки получает кровь из верхней брыжеечной артерии, главный ствол которой не может быть пересечён из-за возможности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки. Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающейся из нижней брыжеечной артерии. Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхождения от брюшной аорты. Резекция правой половины толстой кишки: При резекции правой половины толстой кишки удаляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10-15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки. Между петлей подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой накладывают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки. Накладывая анастомоз бок в бок, необходимо помнить, что оставление длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием синдром слепого мешка. Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10-15 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1,5-2 см кнаружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль правого бокового канала, продолжая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой исходящей ободочной кишки до правого изгиба. Тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишки вместе с брыжейкой. Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть её. Для этого по частям пересекают между зажимами печёночно-ободочную связку и перевязывают шёлком. Так же пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью правого
изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов. При выделении правого изгиба есть опасность повредить головку поджелудочной железы и панкреатодуоденальную артерию, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Затем между зажимами по частям пересекают и перевязывают шёлком желудочно-ободочную связку на протяжении 7-8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки. Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной
ободочной кишки с перевязкой сосудов. Затем пересекают брыжейку в области терминального отдела подвздошной кишки. Для этого, отступив на 10-15 см от слепой кишки зажимом Кохера ближе к кишке в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие, через него проводят марлевую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжейку подвздошной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком. На удаляемую часть толстой и терминальный отдел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают. Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную артерию, правую ободочную артерию и ветви средней ободочной артерии. При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анастомозирует с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т.е. концы их «смотрят» в противоположные стороны. Анастомоз бок в бок должен располагаться на свободной стороне ободочной кишки на расстоянии 3-4 см от её конца и около 2 см от конца подвздошной кишки. На этом отрезке, отступив около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и на 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шёлковых швов на протяжении 6-7 см вдоль свободной ленты. Далее параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него вскрывают вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних нитей-держалок на 1 - 1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки вскрывают просвет ободочной кишки посредине свободной ленты. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки непрерывным обвивным кетгутовым швом или узловыми шёлковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узловыми шёлковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анастомоза дополнительно фиксируют к ободочной кишке двумя-тремя узловыми швами с каждой стороны.
Резекция поперечной ободочной кишки.
Операция показана при удалении опухоли, находящейся на подвижной части поперечной ободочной кишки. Операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами на всём протяжении от правого до левого изгиба толстой кишки. Далее пересекают по частям между зажимами желудочно-ободочную связку. Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами как можно дальше от стенки кишки. Среднюю ободочную артерию перевязывают и пересекают отдельно вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции. При доброкачественных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только её ветви, идущие к удаляемой части кишки. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон жёсткие кишечные зажимы, а затем мягкие зажимы, между ними кишку пересекают и удаляют. Проходимость ободочной кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шёлковыми швами по обычной методике.
Резекция левой половины толстой кишки показана при раковой опухоли левой половины толстой кишки, метастазы которой определяются вокруг нижней брыжеечной артерии, левостороннем осложнённом неспецифическом язвенном колите, полипозе с малигнизацией, осложнённом дивертикулите и др.
При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишки до средней или нижней трети с наложением трансверзосигмоидного анастомоза. Чаще удаляют всю сигмовидную ободочную кишку до прямой кишки с наложением трансверзоректального анастомоза или с илеоколопластикой (полная левосторонняя гемиколэктомия). Производят нижнюю срединную лапаротомию с ревизией толстой кишки для уточнения характера и распространения патологического процесса. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки вдоль левого бокового канала, продлевая разрез книзу до прямой кишки и кверху до селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки. Рассекают диафрагмально-ободочную связку и часть желудочно-ободочной связки. У корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажают мочеточник, который отводят кнаружи. Рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки, где обнажают нижнюю брыжеечную артерию и её ветви. При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию сохраняют, а пересекают между зажимами и перевязывают только верхние сигмовидные артерии (кроме нижней) и левую ободочную артерии у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. При полной левосторонней гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию пересекают между зажимами у места её отхождения от аорты. При гемиколэктомии по поводу рака с целью профилактики гематогенного метастазирования целесообразно вначале перед мобилизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении. Следующим этапом операции является мобилизация левого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевязывают диафрагмально-ободочную связку и далее желудочно-ободочную связку до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосуды большой кривизны желудка. При выделении левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Большой сальник отсекают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов. После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишок и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения остающихся верхнего и нижнего отрезков толстой кишки. В пределах хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (ближе к левому изгибу) и на мобилизованный отрезок сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидный отдел (жёсткие зажимы на удаляемую часть, мягкие - на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют вместе с забрюшинной клетчаткой. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзоректальный) анастомоз конец в конец по обычной методике. После наложения анастомоза сшивают края брыжейки и восстанавливают целостность брюшины левого бокового канала. К области анастомоза подводят дренажную трубку с одним-двумя боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже.
О резекции кишки
Кратко о методе лечения
Резекция кишечника — операция по удалению части тонкого или толстого кишечника. Это достаточно травматичная процедура, поэтому без очень веских оснований её не проводят.
Виды резекции кишечника
Различные виды резекции проводятся для удаления различных частей кишечника. Каждый тип резекции кишечника называется на основе того, что он удаляет:
Сегментная резекция тонкой кишки:
удаляется часть тонкой кишки. Хирург может также удалить часть брыжейки (складка ткани, которая поддерживает тонкую кишку) и лимфатические узлы в этом районе. Этот вид используется для удаления опухолей в нижней части двенадцатиперстной кишки (верхняя часть тонкой кишки), в тощей кишке (средняя часть тонкой кишки) или подвздошной кишке (нижняя часть тонкой кишки).
Правосторонняя гемиколэктомия:
удаляется часть подвздошной кишки, слепая кишка (часть толстой кишки), восходящая ободочная кишка (часть толстой кишки), печеночный изгиб (изгиб ободочной кишки), первая часть поперечной толстой кишки (середина толстой кишки), аппендикс.
Поперечная колэктомия:
удаляется поперечная ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы. Эта операция может использоваться для удаления опухоли в середине поперечной кишки, когда рак не распространяется на другие части толстой кишки.
Левосторонняя гемиколэктомия:
удаляется часть поперечной и нисходящей ободочной толстой кишки, селезеночный изгиб (изгиб в толстой кишке около селезенки), часть или вся сигмовидная кишка.
Сигмовидная колэктомия:
удаляется сигмовидная кишка.
Низкая передняя резекция:
удаляется сигмовидная кишка и часть прямой.
Проктокомэктомия с илеоанальным анастомозом:
удаляется вся прямая кишка и часть сигмовидной. Илеоанальный анастомоз — это процедура, которую хирург делает, чтобы присоединить нижнюю часть тонкого кишеника к анусу.
Абдомино-перинеальная резекция:
удаляется прямая кишка, анус, анальный сфинктер и мышцы вокруг заднего прохода. Хирург делает один разрез или разрез в животе, а другой в промежности (область между анусом и вульвой у женщин или между анусом и мошонкой у мужчин). При этой процедуре необходима постоянная колостомия (вывод участка ободочной кишки наружу), потому что анальный сфинктер удален.
Частичная и полная колэктомия:
операция по удалению части или всей толстой кишки (включая слепую кишку).
Показания и противопоказания
Резекция кишки выполняется при лечении следующих заболеваний:- Рак в тонком кишечнике, толстой и прямой кишке или анусе;
- Рак, который распространился на кишечник (лечение и облегчение симптомов);
- Закупорка в кишечнике (обструкция кишечника);
- Предраковые полипы до того, как они станут раком (так называемая профилактическая операция);
- Воспалительное заболевание толстого кишечника или дивертикулит;
- Язвенный колит (характеризуется хроническим воспалением толстой и прямой кишки, что приводит к кровавой диарее). Хирургия может быть показана, когда медикаментозная терапия не улучшает состояние.
- Мезентериальный тромбоз или абдоминальная ишемия;
- Некроз кишечника.
Причины резекции всегда тщательно оцениваются лечащим врачом.
Существует и ряд противопоказаний для проведения операции:
- критическое состояние пациента, приводящее к нецелесообразности резекции,
- кома или бессознательное состояние пациента,
- патология сердца, почек или органов дыхания, что могут привести к серьезным осложнениям во время или после операции,
- неоперабельная опухоль.
Подготовка к лечению
Перед операцией обычно проводятся диагностические тесты, чтобы проверить общее состояние здоровья и убедиться, что операция может быть проведена. Это может быть забор крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма (ЭКГ), ангиография, КТ или УЗИ, эндоскопия.Следует соблюдать диету, исключающую бобовые, выпечку, спиртное, свежие фрукты и овощи. Жидкая диета вводится, по крайней мере, за день до операции, при этом ничего не принимается в день операции.
В зависимости от типа резекции кишечника может потребоваться очистить кишечник. Обычно это включает прием слабительного препарата за 1-2 дня до операции. Также могут быть сделаны очищающие клизмы в больнице.
Непосредственно перед процедурой назначаются антибиотики, чтобы помочь предотвратить инфекцию.
Кроме того, следует сказать врачу о всех принимаемых лекарствах, пищевых добавках и травяных сборах.
Обезболивание
Резекция кишечника проводится в больнице под общей анестезией.Как проходит лечение
Хирург может использовать открытую или лапароскопическую технику.
При открытой технике (лапаротомия) хирург делает большой продольный разрез, чтобы достичь кишечника. При лапароскопической технике делают небольшие отверстия в области живота, а затем вставляет эндоскоп (тонкий, трубчатый инструмент со светом и линзой) и инструменты для проведения операции. Лапароскопическая техника имеет тенденцию к сокращению пребывания в больнице, более быстрое время восстановления, меньше осложнений и меньшую боль при разрезах. Однако не всем пациентам можно провести лапароскопическую резекцию кишечника из-за места и стадии заболевания или других факторов. Кроме того, хирургам требуется специальная подготовка, навыки и оборудование для использования лапароскопической техники.
Хирург осматривает полость и удаляет больную или поврежденную часть кишечника в пределах здоровой ткани. Однако, также может быть удалено немного здоровой ткани по обе стороны от пораженной части.
Анастазмоз
Когда часть кишечника удаляется, хирург соединяет оставшиеся концы кишечника вместе, используя стежки или скобы. Эта процедура называется анастомозом. Когда весь толстый кишечник удаляется и анастомоз находится между тонкой кишкой и анусом, он называется илеоанальным анастомозом. Когда он находится между сигмовидной кишкой и анусом, он называется колоанальным анастомозом. Для любой из этих процедур хирург может образовать карман, прежде чем присоединять кишку к анусу. Карман создает место для кала при удалении прямой кишки. Это помогает снизить количество движений кишечника, которыми обладает человек, и управлять недержанием (неспособность контролировать движение кишечника).
В некоторых случаях хирург не соединяет концы кишечника вместе. Вместо этого он прикрепляет один или оба конца кишечника к отверстию на животе. Эта процедура называется колостомой или илеостомией (в зависимости от используемой части кишечника) и представляет собой искусственный задний проход. Колостома может быть временной и постоянной.
Возможные осложнения
Побочные эффекты, которые могут возникнуть, зависят главным образом от типа резекции кишечника и общего состояния здоровья. Они включают в себя:- обструкцию (непроходимость) кишечника,
- парализованный или неактивный кишечник,
- повреждение ближайших органов, таких как мочевой пузырь, мочеточник или селезенка, анастомотическую утечку, связанную с инфекционными проблемами,
- чрезмерную кровоточащую раневую инфекцию,
- грыжу,
- тромбофлебит,
- невозможность контролировать мочеиспускание.
Прогноз
Период времени, необходимый для восстановления, варьируется в зависимости от начального состояния, типа резекции, общего состояния здоровья пациента до операции и длины удаленной кишки.Прогноз резекции кишечника зависит от серьезности заболевания. Например, в случае пациентов с язвенным колитом, болезнь излечивается и большинство людей продолжают жить нормальной, активной жизнью. Менее положительный прогноз будет у пациентов с онкологией (из-за возможных рецидивов).
Альтернативы для резекции кишечника зависят от конкретного медицинского состояния, которое лечится.
Наблюдение после лечения
После резекции кишечника нужно будет оставаться в больнице в течение нескольких дней. В течение 1-2 дней после операции пациенту следует давать теплую, жидкую пищу. Твердые продукты и блюда будут вводится постепенно.Если была проведена колостомия или илеостомия, специально подготовленный медицинский работник научит пациента заботиться о себе. Временные остомии обычно остаются на месте в течение нескольких месяцев. После того, как остальная часть толстой кишки исцелится, будет проведена другая операция, анастомоз. Отверстие в животе будет закрыто.
Назогастральная трубка вводится через нос в желудок во время операции и может быть оставлена на месте в течение 24-48 часов после операции. Это устраняет желудочные выделения и предотвращает тошноту и рвоту. Она останется до возобновления активности кишечника.
Послеоперационный уход за пациентом включает также мониторинг артериального давления, пульса, дыхания и температуры. Измеряется потребление и выход жидкости, а в месте разреза наблюдают за цветом и количеством дренажа из раны.
Пациент может вставать с постели примерно через 8-24 часа после операции. Большинство пациентов будут находиться в больнице в течение 5-7 дней, хотя лапароскопическая хирургия может уменьшить это пребывание до 2-3 дней.
Послеоперационная потеря веса сопровождает почти все резекции кишечника. Вес и сила медленно восстанавливаются в течение нескольких месяцев.
Необходимо будет соблюдать диету, которую назначит врач.
Полное восстановление после операции может занять два месяца. Лапароскопическая хирургия может сократить это время до одной-двух недель.
