Катетеризация бедренной артерии. Пункция бедренной артерии по сельдингеру Катетеризация бедренной артерии

Самый простой и быстрый способ получить доступ для введения лекарственных средств – провести катетеризацию. В основном используют крупные и центральные сосуды, такие как внутренняя верхняя полая или яремная вена. Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Для чего проводится

Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
гемодиализ;
проведение реанимационных действий;
диагностика сосудов (ангиография);
необходимость инфузионных вливаний;
кардиостимуляция;
низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.

В оснащение процедуры входит:

стерильные перчатки, бинты, салфетки;
обезболивающее;
иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
игла 18 размера;
катетер, гибкий проводник, расширитель;
скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:

Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры , последовательность проведения которой следующая:

Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.

Пункция артерии и вен – необходимая процедура при проведении диагностического обследования пациентов с подозрением на венозную и сердечную недостаточность, тромбофлебит и варикозное расширение вен. Пункция артерии дает возможность оценить характер кровотока и артериального давления. Помимо диагностических целей пункцию артерии проводят также в случае необходимости быстрого кровезамещения (переливания крови) и при введении специального препарата для стимуляции работы сердца.

Цель пункции артерии

Прокол артерии позволяет провести процедуру ангиографии, благодаря которой врач имеет возможность провести точную оценку работы кровеносной системы. Процедура используется при диагностике таких заболеваний как атеросклероз, тромбоз, эмболия, аневризмы и сосудистая травма. Пункция артерии является важным этапом проведения малоинвазивных вмешательств на кровеносных сосудах, так как позволяет проводить необходимые процедуры под постоянным визуальным контролем.

Благодаря процедуре прокола артерии значительно упростилась процедура диагностики многих заболеваний сердца и внутренних органов, а также процесса тромбообразования и последующей миграции тромбов по артериям. Показанием к проколу артерии является также потребность в проведении клинических исследований артериальной крови и необходимость постоянного мониторинга артериального давления, для чего после пункции в артерии вводится специальный катетер. Пункция артерии не проводится в случае переломов ребер и ключицы, при воспалительных процессах и обострении ряда хронических заболеваний.

Техника прокола

Чаще всего пункция артерии проводится в области локтя. Перед проведением пункции артерии врач должен убедиться, что локтевая артерия нормально функционирует и обеспечивает кровообращение, для этого врач проводит процедуру передавливания лучевой и локтевой артерии вследствие чего кисть пациента бледнеет. При нагрузке на руку (сжатие и расслабление кисти) отмечается изменение цвета кожного покрова от мертвенно-бледного до серого. После снятия сдавливающей повязки нормальный цвет кожного покрова восстанавливается через несколько секунд, что свидетельствует о нормальном артериальном кровообращении.

Процедура прокола артерии проводится под действием местной анестезии и обработкой места прокола антисептическими и антибактериальными препаратами. Под руку пациента для удобства кладется валик, артерию фиксируют пальцами и вводят иглу, при этом угол наклоны иглы составляет 45-50⁰. Введение иглы под прямым углом позволяет свести к минимуму повреждение артерии, однако выполнить такую процедуру могут далеко не все. Опытные медицинские работники легко определяют приближение к артерии по пульсации, которая передается по игле, что позволяет избежать таких негативных последствий как травмирование обеих стенок артерии и образование гематом. О проколе артерии свидетельствует появление алой крови.

В случае проведения пункции бедренной артерии процедура аналогично проколу локтевой вены, отличием является лишь размер используемой иглы. Для удобства проведения прокола бедренной артерии иглу насаживают на шприц. После проведения необходимых диагностических и лечебных манипуляций игла вынимается из артерии. В случае необходимости она остается в артерии и к ней подсоединяется специальный катетер, через который выполняются дальнейшие процедуры.

Осложнение прокола

Основным последствием пункции артерии является двойной прокол, образование гематом и травма нервных окончаний. В случае хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, сложным и серьезным последствием пункции может стать образование тромбов. В редких случаях отмечаются такие осложнения, как аллергическая реакция и кровотечения в области пункции. Избежать негативных последствий пункции артерии поможет соблюдение покоя, а также строгое соблюдение и выполнение всех рекомендаций врача. После проведения пункции бедренной артерии пациенту рекомендован постельный режим и ношение давящей повязки, которую обычно снимают на следующий день после процедуры. В нашей клинике вы сможете получить квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сердечно-сосудистой системы, пройти необходимое обследование и лечение.

Артериальной системы.

Техника транслюмбалъной пункции абдоминальной аорты.

Положение больного - лежа на животе, руки согнуты в локтях и подложены под голову. Ориентирами для пункции служат наружный край левой m.erector spinae и нижний край XII ребра, точка пересечения которых и является местом вкола иглы. После обезболивания кожи 0,25-0,5 % раствором новокаина делают небольшой разрез кожи (2-3 мм) и иглу направляют вперед, вглубь и медиально под углом 45° к поверхности тела пациента (примерное направление на правое плечо). По ходу иглы проводят инфильтрационную анестезию раствором новокаина. По достижении парааортальной клетчатки явственно ощущаются передаточные колебания стенки аорты, подтверждающие правильность выполнения пункции. В парааортальной клетчатке создается «подушка» из новокаина (40- 50 мл), после чего стенку аорты прокалывают коротким резким движением. Свидетельством того, что игла находится в просвете аорты, является появление пульсирующей струи крови из иглы. Движение иглы постоянно контролируют флюороскопией. Через просвет иглы в аорту вводят проводник и иглу извлекают. Чаще используют среднюю пункцию аорты на уровне L2. При подозрении на окклюзию или аневризматическое расширение инфраренального отдела аорты показана высокая пункция супраренального отдела брюшной аорты на уровне Th12-L1. Транслюмбальная техника пункции для ангиографии брюшной аорты почти всегда является вынужденной мерой, так как требуемый объем и скорость введения контрастного вещества на обычном ангиографическом оборудовании (50-70 мл со скоростью 25- 30 мл/с) могут быть введены только через катетеры довольно большого диаметра - 7-8 F (2,3-2,64 мм). Попытки применения этих катетеров для трансаксиллярного или кубитального артериальных доступов сопровождаются различными осложнениями. Однако с развитием дигитальной субтракционной ангиографии, когда появилась возможность компьютерными способами усиливать рентгеноконтрастное изображение сосудов после введения относительно малого количества контрастного вещества, стали все шире применять катетеры малых диаметров 4-6 F или 1,32. Такие катетеры позволяют безопасно и целесообразно осуществлять доступы через артерии верхних конечностей: подкрыльцовую, плечевую, локтевую, лучевую.

Методика пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру.

Пункцию бедренной артерии выполняют на 1,5-2 см ниже пупартовой связки, в месте наиболее четкой пульсации. Определив пульсацию общей бедренной артерии, проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина 0,25- 0,5 %, но так, чтобы не потерять пульсацию артерии; послойно инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку справа и слева от артерии до надкостницы лонной кости. Важно постараться приподнять артерию из костного ложа на кости, что облегчает пункцию, так как приближает стенку артерии к поверхности кожи. После завершения анестезии делают небольшой надрез кожи (2-3 мм) для облегчения проведения иглы. Иглу проводят под углом 45°, фиксируя артерию средним и указательным пальцами левой руки (при пункции правой бедренной артерии). Когда ее конец соприкасается с передней стенкой артерии, можно ощутить пульсовые толчки. Прокол артерии следует осуществлять резким коротким движением иглы, стараясь пунктировать при этом только переднюю ее стенку. Тогда струя крови поступает сразу через просвет иглы. Если этого не происходит, иглу медленно оттягивают назад вплоть до появления струи крови или до выхода иглы из пункционного канала. Тогда следует повторить попытку пункции. Артерию прокалывают тонкой иглой с внешним диаметром 1 - 1,2 мм без центрального мандрена с косой заточкой как в антеградном, так и в ретроградном направлении в зависимости от цели исследования. При появлении струи крови иглу наклоняют к бедру больного и через канал в просвет артерии вводят проводник. Положение последнего контролируют флюороскопией. Затем проводник фиксируют в артерии, а иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер или интродьюсер при длительных вмешательствах со сменой катетеров. В случаях когда бедренные артерии не могут быть пунктированы, например после шунтирующих или при окклюзирующих заболеваниях, когда закрыт просвет бедренной артерии, артерий таза или дистальный отдел аорты, должен быть применен альтернативный доступ.

Такими доступами могут быть подмышечные или плечевые артерии, транслюмбальная пункция абдоминальной аорты.

Контралатеральный бедренный доступ.

Большинство эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях может быть выполнено с помощью ипсилатеральной бедренной артерии. Однако некоторые повреждения, включая стенозы дистальной части наружной подвздошной артерии, не доступны из ипсилатеральной общей бедренной артерии. В этих случаях предпочтительна методика контралатерального доступа; кроме того, она позволяет выполнить вмешательство при многоуровневых стенозах бедренно-подколенной и подвздошно-бедренной зоны. Для прохода через бифуркацию аорты обычно используют катетеры Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатеральный доступ при стентировании и эндопротезировании артерии может быть затруднен при использовании баллонно-расширяемых стентов относительно жесткой конструкции. В этих случаях следует применять длинный интродьюсер на жестком проводнике «Amplatz syper stiff» и др. Техника контралатерального доступа имеет некоторые преимущества по сравнению с антеградным доступом при вмешательствах в бедренно-подколенной зоне. Первое - ретроградное проведение катетера позволяет выполнить вмешательство на проксимальной порции бедренной артерии, которая была бы недоступна при антеградной пункции. Второй аспект - придавливание артерии для осуществления гемостаза и наложение давящей асептической повязки после вмешательства происходит на противоположной стороне от операции, что в конечном итоге снижает частоту ранних послеоперационных осложнений. Антеградный бедренный доступ. Технику антеградного доступа используют многие авторы. Данный вид вмешательства обеспечивает более прямой доступ ко многим повреждениям в средней и дистальной части бедренно-подколенного сегмента артерии. Самый близкий подход к стенозам и окклюзиям в артериях голени обеспечивает более точное управление инструментами. Однако, помимо потенциальных преимуществ, у антеградной техники есть и недостатки. Для точного попадания в поверхностную бедренную артерию необходима более высокая пункция общей бедренной артерии. Пункция артерии выше паховой связки может привести к грозному осложнению - ретроперитонеальной гематоме. Такие приемы, как введение контрастного препарата через пункционную иглу, помогают идентифицировать анатомию бифуркации общей бедренной артерии. Для ее лучшего отображения применяют косую проекцию, чтобы открыть угол бифуркации.

Подколенный доступ.

Приблизительно в 20-30 % стандартных случаев техника антеградного и контралатерального доступов в бедренную артерию не в состоянии обеспечить доставку инструментов к окклюзированным участкам поверхностных бедренных артерий. В этих случаях показана техника подколенного доступа, который применяют лишь у пациентов с проходимыми дистальными сегментами поверхностной бедренной артерии и проксимальными сегментами подколенной артерии. Безопасный прокол подколенной артерии может быть осуществлен лишь более тонкими инструментами с диаметром не более 4-6 F. При использовании таких инструментов, как буры, дилатационные баллоны со стентами, допустимо применять интродьюсеры 8-9 F, так как диаметр артерии в этом месте 6 мм. Техника пункции подколенной артерии сходна с техникой вышеописанных пункций. Подколенная артерия вместе с нервом и веной проходит сверху вдоль диагонали подколенного треугольника. Поверхностное расположение артерии в этом месте допускает ее ретроградную пункцию, которую выполняют точно над суставом. При этом пациент лежит на животе или на боку. Манипуляции выполняют под местной анестезией.

Доступ через плечевую артерию.

Плечевой доступ - альтернативная техника проведения инструментов в аорту и ее ветви, часто используемая для диагностических процедур при невозможности осуществления пункции бедренной артерии или транслюмбальной пункции аорты. Кроме того, данный доступ может быть альтернативным подходом к эндоваскулярным вмешательствам на почечных артериях. Предпочтительнее использовать левую плечевую артерию. Это продиктовано тем, что катетеризация правой плечевой артерии значительно повышает риск эмболизации мозговых сосудов при проведении инструментов через дугу аорты. Прокол плечевой артерии должен быть выполнен в ее дистальной части выше кубитальной ямки. В этом месте артерия лежит наиболее поверхностно, гемостаз можно облегчить прижатием артерии к плечевой кости.

Радиальный доступ через лучевую артерию сопровождается травмой меньшего, чем бедренная артерия, сосуда, что позволяет обойтись без непременного продолжительного гемостаза, периода покоя и постельного режима после эндоваскулярного вмешательства. Показания к радиальному доступу: хорошая пульсация лучевой артерии с адекватным коллатеральным кровообращением из локтевой артерии через ладонную артериальную дугу.

Для этого используют «Allen-тест», который должен быть проведен всем пациентам - кандидатам на проведение радиального доступа.

Обследование проводят следующим образом:

Придавливают лучевую и локтевую артерии;

6-7 сгибательных-разгибательных движений пальцев;

При разогнутых пальцах продолжают одновременное сжатие локтевой и лучевой артерий. Кожа руки бледнеет;

Снять сдавление локтевой артерии;

Продолжая придавливание радиальной артерии, контролируют цвет кожных покровов кисти. В течение 10 с цвет кожи кисти должен вернуться к нормальному, что свидетельствует о достаточном развитии коллатералей. В этом случае «Allen-тест» считается положительным, радиальный доступ допустим. Если цвет кожи кисти остался бледным, «Allen-тест» считается отрицательным и радиальный доступ недопустим.

Подколенный доступ.

Противопоказания к данному доступу - отсутствие пульса лучевой артерии, отрицательный «Allenтест», наличие артериовенозного шунта для гемодиализа, очень маленькая лучевая артерия, наличие патологии в. проксимальных артериях, необходимы инструменты размерами больше 7 F.

Техника радиального артериального доступа. Перед выполнением прокола определяют направление лучевой артерии. Пункцию артерии проводят на 3-4 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Перед проколом выполняют местную анестезию раствором новокаина или лидокаина через иглу, проведенную параллельно коже, так, чтобы исключить прокол артерии. Надрез кожи должен быть осуществлен также с большой осторожностью во избежание травмы артерии. Прокол производят открытой иглой под углом 30-60° к коже в направлении артерии.

Техника прямой катетеризации сонных артерий. Пункция общей сонной артерии служит для селективных исследований сонных артерий и артерий головного мозга. Ориентирами являются m.sternocleidomastoideus, верхний край щитовидного хряща, пульсация общей сонной артерии. Верхний край щитовидного хряща указывает местоположение бифуркации общей сонной артерии. После обезболивания делают прокол кожи кончиком скальпеля, m.sternocleidomastoideus оттесняют кнаружи и иглу продвигают вперед по направлению пульсации общей сонной артерии. Очень важно, чтобы пульсовые толчки ощущались не сбоку от кончика иглы, а непосредственно перед ним, что указывает на ориентацию иглы к центру артерии. Это позволяет избежать касательных ранений стенки артерии и образования гематом. Артерию пунктируют коротким дозированным движением. При появлении струи крови через просвет иглы в артерию вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер, тип которого зависит от цели исследования.

Открытые доступы. Инструменты большого диаметра ввиду опасности повреждения артерии не применяют, открытые доступы к сосудам осуществляют артериотомией. Инструментарий, дозы и скорость введения контрастного вещества. Для торакальной и абдоминальной аортографии необходимы катетеры калибром 7-8 F длиной 100- 110 см, которые обеспечивают скорость введения контрастного препарата до 30 мл/с; а для периферической и селективной ангиографии - катетеры 4-6 F длиной 60- 110 см. Обычно для инъекций контрастного средства в аорту служат катетеры с конфигурацией «Pig tail» - «поросячий хвостик» и мноественными боковыми отверстиями. Контрастное вещество обычно вводят автоматическим инъектором. Для селективной ангиографии применяют катетеры других конфигураций, каждая из которых обеспечивает избирательную катетеризацию устья какой-либо одной артерии или группы ветвей аорты - коронарных, брахиоцефальных, висцеральных и т.д. При этом для получения ангиограмм нередко вполне достаточно инъекции контрастного средства вручную. В настоящее время для ангиографии чаще используют неионные водорастворимые контрастные вещества, содержащие от 300 до 400 мг йода в 1 мл («Ультравист-370», «Омнипак 300-350», «Визипак320», «Ксенетикс-350» и др.). В редких случаях применяют ранее широко используемый водорастворимый ионный контрастный 60-76 % препарат «Урографин», который из-за выраженного болевого, нефро и нейротоксического воздействия следует ограничивать диагностикой дистальных поражений артериального русла или использовать в условиях интраоперационной ангиографии под интубационным наркозом. Скорость введения контрастного средства должна соизмеряться с техникой съемки и со скоростью кровотока. Для инъекций в грудную аорту адекватной является скорость от 25 до 30 мл/с; для абдоминальной аорты - от 18 до 25 мл/с; для периферических артерий (тазовые, бедренные) - скорость от 8 до 12 мл/с при использовании от 80 до 100 мл контрастного вещества. Это обеспечивает визуализацию артерий нижних конечностей вплоть до стоп. Скорость съемки для торакальной аортографии обычно составляет от 2 до 4 кадров/с; для абдоминальной аортографии - 2 кадра/с; для конечностей в соответствии со скоростью кровотока - 1-2 кадра/с; для таза - 2-3 кадра/с и для сосудов голеней - от 1 до 1 кадра/3 с. Дигитальная субтракционная ангиография требует меньшего объема и меньшей скорости введения контрастного вещества. Так, для абдоминальной аортографии достаточно введения 20-25 мл рентгено189 контрастного средства со скоростью 12-15 мл/с. А в ряде случаев возможно получение аортограмм с введением рентгеноконтрастного средства в венозное русло. Следует заметить, что при этом требуется достаточно большой объем контрастного вещества - до 50-70 мл, и получаемые ангиограммы будут соответствовать качеству обзорных - общих ангиограмм. Наибольшего разрешения ДСА достигают при прямом селективном введении контрастного вещества в исследуемый сосуд с так называемой постпроцессной компьютерной обработкой изображения - вычитанием маски (скелет и мягкие ткани), суммацией изображения, усилением и подчеркиванием сосудистого рисунка ангиограмм, продольной или объемной реконструкцией изображений нескольких анатомических областей в одно целое.

Важным достоинством современных ангиографических аппаратов являются возможности непосредственного интраоперационного измерения диаметра сосудов, параметров стеноза или аневризмы артерии. Это позволяет быстро определить тактику рентгенохирургического вмешательства, точно подобрать необходимые инструменты и имплантируемые устройства. Осложнения. Любые рентгеноконтрастные исследования не являются абсолютно безопасными и сопряжены с определенным риском. К возможным осложнениям относят наружное и внутреннее кровотечение, тромбоз, эмболии артерий, перфорацию непунктируемой стенки сосуда проводником или катетером, экстравазальное или интрамуральное введение контрастного вещества, обрыв проводника или катетера, реакции, связанные с токсическим действием контрастных веществ. Частота и тип осложнений, встречающихся при пункции артерий, различны в зависимости от места катетеризации. Частота осложнении различна: например, при бедренном доступе - 1,7 %; при транслюмбальном - 2,9 %; при плечевом доступе - 3,3 %. Основные осложнения: кровотечение может быть наружным и внутренним (скрытым) с формированием пульсирующей гематомы и в дальнейшем псевдоаневризмы; тромбоз возникает при длительной окклюзии сосуда либо его диссекции; однако частота его значительно уменьшилась с применением катетеров и проводников меньшего диаметра, уменьшением времени операции и совершенствованием антикоагулянтных препаратов; эмболия развивается при разрушении атеросклеротических бляшек или отрыве тромбов от артериальной стенки. Характер осложнения зависит от размера эмбола и конкретного сосуда, кровоснабжающего этот артериальный бассейн; артериовенозные свищи могут образоваться в результате одновременного пунктирования артерии и вены, наиболее часто при бедренном доступе. Условиями безопасности аортоартериографии являются строгое соблюдение показаний, противопоказаний и рациональный выбор методики исследования, проведение ряда профилактических мероприятий, направленных на борьбу с потенциальными осложнениями (промывание игл, катетеров и соединительных трубок изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином, тщательная проверка инструментария). Манипуляции с проводником и катетером должны быть непродолжительными и малотравматичными. В ходе всего диагностического исследования или лечебного рентгенохирургического вмешательства необходим контроль ЭКГ, АД, времени свертывания крови. Антикоагулянты, спазмолитики, десенсибилизирующие препа190 Рис. 2.33. Пункция внутренней яремной вены, а - первый способ; б - второй способ. раты также способствуют профилактике осложнений и являются залогом снижения риска ангиографии. При правильной пункции и технике обращения с катетером, а также применении неионных или низкоосмолярных контрастных средств частота осложнений при ангиографии составляет менее 1,8 % .

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Как и при венозном доступе, доступ через артериальное русло применяется с различными целями:
для внутриартериального переливания крови;
при катетеризации артерий.

Для внутриартериальной инфузии используют сосуды, наиболее близкие к сердцу. Внутриартериальное переливание крови технически сложнее, чем внутривенное. Кроме того, возможны осложнения в виде повреждения и тромбирования артериальных стволов. В связи с этим в настоящее время данный метод практически не применяется.

Показания :
клиническая смерть вследствие массивной невосполненной кровопотери;
терминальное состояние при шоках любой этиологии (АД составляет 60 мм рт. ст. и ниже);
нет доступа к венам.

Преимущества . Данный доступ позволяет переливать достаточное количество трансфузионной среды в сосудистое русло в максимально сжатые сроки. Непосредственное снабжение кровью сосудов головного мозга и коронарных сосудов. Рефлекторная стимуляция сердечной деятельности. Кроме того, необходимо отметить, что диаметр игл при артериальном доступе значительно меньше, чем при венозном.

Пункция артерий

Необходимость в данной манипуляции возникает при:
получении проб артериальной крови;
прямой регистрации артериального давления;
введении контрастных веществ в случаях проведения определенных методов обследования.
Наиболее часто используется пункция лучевой и бедренной артерий.

Пункция лучевой артерии

Применяется чаще всего, так как в этом случае даже при нарушении кровообращения в лучевой артерии обычно не изменяется кровоснабжение кисти. Перед пункцией надо убедиться в нормальном функционировании локтевой артерии и ее анастомозов с ладонной дугой - тест Аллена на адекватность коллатерального кровообращения: пережимают локтевую и лучевую артерии пальцами так, чтобы кровь по венам оттекла от кисти и она побледнела. Больного просят несколько раз сжать и разжать ладонь. При этом ладонь приобретает мертвенно-бледный оттенок. Освобождают локтевую артерию, и при достаточном коллатеральном кровообращении, несмотря на пережатую лучевую артерию, нормальный цвет кожи восстанавливается через 5-10 с. Если же окраска руки не вернется за это время к исходной, тест Аллена считается отрицательным, что указывает на окклюзию лучевой артерии.

Анатомия . Лучевая и локтевая артерии являются ветвями плечевой артерии и снабжают кровью кисть через поверхностную и глубокую ладонную дугу. Лучевая артерия расположена вдоль латерального края предплечья, пальпируется на запястье у дистального конца лучевой кости. Здесь она покрыта лишь фасцией и кожей.

Ход пункции . Кисть разгибают в лучезапястном суставе, укладывают на валик, определяют пульсацию артерий. Кожу и подкожную клетчатку инфильтрируют раствором анестетика, так как пункция артерий является болезненной для пациента процедурой. Анестезия устраняет также артериальный спазм. Сосуд фиксируют между указательным и средним пальцами, иглу вводят в проксимальном направлении под углом 45° к горизонтальной плоскости. При медленном приближении к артерии возникает ощущение передаточной пульсации. Иглу продвигают до появления крови. Более опытный врач может пунктировать артерию под прямым углом, что снижает до минимума травму артерии. На нахождение иглы в артерии указывает поступление в шприц алой пульсирующей крови.

Пункция бедренной артерии

Анатомия . Бедренная артерия является продолжением ствола наружной подвздошной артерии. Артерия пересекает середину линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости к лонному сочленению. Медиальнее артерии лежит бедренная вена, оба сосуда проходят вместе в скарповском треугольнике.

Ход пункции . Бедренная вена пунктируется у пупартовой связки (паховой). Используют крупную иглу диаметром 1,2 мм.

Для удобства манипуляции иглу насаживают на шприц. Средним и указательным пальцами левой руки прощупывают пульсацию стенки сосуда. Иглу вводят между пальцами срезом вниз во избежание прокола противоположной стенки и направляют под небольшим углом к коже. Как только игла проникает в просвет артерии, кровь под сильным давлением поступает в шприц. После этого шприц отсоединяют и приступают к дальнейшим необходимым мероприятиям (трансфузия, катетеризация).

Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Для чего проводится

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
гемодиализ;
проведение реанимационных действий;
диагностика сосудов (ангиография);
необходимость инфузионных вливаний;
кардиостимуляция;
низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

В оснащение процедуры входит:

стерильные перчатки, бинты, салфетки;
обезболивающее;
иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
игла 18 размера;
катетер, гибкий проводник, расширитель;
скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры, последовательность проведения которой следующая:

Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Ангиография по Сельдингеру- метод диагностики состояния сосудов

Под ангиографией с подразумевается рентгенологическое контрастное исследование кровеносных сосудов. Данная методика используется в компьютерной томографии, рентгеноскопии и рентгенографии, основной целью является оценка окольного кровотока, состояния сосудов, а также протяженности патологического процесса.

Данное исследование должно проводиться только в специальных рентгеноангиографических кабинетах на основе специализированных медицинских заведений, у которых есть в наличии современное ангиографическое оборудование, а также соответствующая компьютерная техника, которая может регистрировать и обрабатывать полученные изображения.

Агиография представляет собой одно из самых точных медицинских исследований.

Данный диагностический метод может быть использован в диагностике ишемической болезни сердца, почечной недостаточности, и для обнаружения разного рода нарушений мозгового кровообращения.

Виды аортографий

С целью контрастирования аорты и ее ветвей в случае сохранения пульсации бедренной артерии наиболее часто применяется метод чрескожной катетеризации аорты (ангиография по Сельдингеру), с целью визуальной дифференциации брюшной аорты применяют транслюмбальную пункцию аорты.

Это важно! Методика подразумевает под собой введение йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества путем прямой пункции сосуда, чаще всего через катетер, который вводится в бедренную артерию.

Методика катетеризации по Сельдингеру

Чрескожную катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру выполняют при помощи специального набора инструментов, в который входит:

пункционная игла;
дилататор;
интродьюсер;
металлический проводник с мягким концом;
катетер (размер 4−5 F по French).

С помощью иглы выполняется пункция бедренной артерии для проведения металлического проводника в виде струны. Затем игла удаляется, а сквозь проводник в просвете артерии вводится специальный катетер- это называется аортографией.

В связи с болезненностью манипуляции пациент находящийся в сознании нуждается в инфильтрационной анестезии с помощью раствора лидокаина и новокаина.

Это важно! Чрескожную катетеризацию аорты по Сельдингеру возможно проводить также и через подмышечную и плечевую артерии. Проведение катетера через данные артерии чаще выполняется в случаях, когда имеется непроходимость бедренных артерий.

Ангиография по Сельдингеру во многих смыслах считается универсальной, именно поэтому ее применяют чаще всего.

Транслюмбальная пункция аорты

С целью проведения визуальной дифференциации брюшной аорты или артерий нижних конечностей, например, при их поражении аорто-артериитом или атеросклерозом, предпочтение отдается такому методу, как прямая транслюмбальная пункция аорты. Пунктируется аорта посредством специальной иглы со стороны спины.

При необходимости получения контрастирования ветвей брюшной аорты, то высокая транслюмбальная аортография с пункцией аорты проводится на уровне 12 грудного позвонка. Если же в задачу входит процесс контрастирования бифуркации артерии нижних конечностей или брюшной аорты, то транслюмбальная пункция аорты проводится на уровне нижнего края 2 поясничного позвонка.

Во время проведения данной транслюмбальной пункции очень важно особенно тщательно отнестись к методике исследования, в частности, проводится двухэтапное удаление иглы: сперва ее необходимо извлечь из аорты и лишь по истечению нескольких минут - из парааортального пространства. Благодаря этому возможно избежать и предупредить процесс образования больших парааортальных гематом.

Это важно! Такие методики, как транслюмбальная пункция аорты и ангиография по Сельдингеру являются наиболее широко применяемыми процедурами для проведения контрастирования артерий, аорты и ее ветвей, это позволяет получить изображение практически любого участка артериального русла.

Использование данных методик в условиях специальных медицинских учреждений позволяет добиться минимального риска осложнений и в то же время является доступным и высокоинформативным методом диагностики.

СЕЛЬДИНГЕРА МЕТОД (S. Seldinger; син. пункционная катетеризация артерий ) - введение специального катетера в кровеносный сосуд путем его чрескожной пункции с диагностической или лечебной целью. Предложен Сельдингером в 1953 г. для пункции артерий и селективной артериографии. В последующем С. м. стали использовать и для пункции вен (см. Катетеризация вен пункционная).

С. м. применяют с целью катетеризации и контрастного исследования предсердий и желудочков сердца, аорты и ее ветвей, введения красителей, радиофармацевтических препаратов, лекарственных средств, донорской крови и кровезаменителей в артериальное русло, а также при необходимости многократного исследования артериальной крови.

Противопоказания такие же, как и для катетеризации сердца (см.).

Исследование проводят в рентгенооперационной (см. Операционный блок) с помощью специальных инструментов, входящих в набор Сельдингера,- троакара, гиб кого проводника, полиэтиленового катетера и др. Вместо полиэтиленового катетера можно применять катетер Эдмана - рентгеноконтрастную эластичную пластмассовую трубочку красного, зеленого или желтого цвета в зависимости от диаметра. Длину и диаметр катетера подбирают исходя из задач исследования. Внутренний острый конец катетера плотно подгоняют к наружному диаметру проводника, а наружный - к адаптеру. Адаптер соединяют со шприцем или измерительным прибором.

Обычно С. м. применяют для селективной артериографии, для чего производят чрескожную пункцию чаще правой бедренной артерии. Больного укладывают на спину на специальном столе для катетеризации сердца и несколько отводят в сторону его правую ногу. Предварительно выбритую правую паховую область дезинфицируют, а затем изолируют стерильными простынями. Левой рукой прощупывают правую бедренную артерию сразу ниже паховой связки и фиксируют ее указательным и средним пальцами. Анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 2% р-ром новокаина с помощью тонкой иглы так, чтобы не потерять ощущения пульсации артерии. Скальпелем надрезают кожу над артерией и вводят троакар, кончиком к-рого стараются нащупать пульсирующую артерию. Наклонив наружный конец троакара к коже бедра под углом 45°, быстрым коротким движением вперед прокалывают переднюю стенку артерии (рис., а). Затем троакар наклоняют еще более к бедру, извлекают из него мандрен и вставляют навстречу струе алой крови проводник, мягкий конец к-рого продвигают в просвет артерии под паховую связку на 5 см (рис., б). Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а троакар извлекают (рис., в). Прижатием пальца фиксируют проводник в артерии и предупреждают образование гематомы в области пункции.

На наружный конец проводника надевают катетер с заостренным и плотно подогнанным к диаметру проводника кончиком, продвигают его к коже бедра и по проводнику вводят в просвет артерии (рис., г). Катетер вместе с выступающим из него мягким кончиком проводника продвигают под контролем рентгеновского экрана в зависимости от целей исследования (общая или селективная артериография) в левые отделы сердца, аорту или одну из ее ветвей. Затем вводят рентгеноконтрастное вещество и производят серию рентгенограмм. При необходимости регистрации давления, взятия п.роб крови или введения лекарственных веществ проводник из катетера извлекают, а последний промывают изотоническим р-ром хлорида натрия. После окончания исследования и извлечения катетера на место пункции накладывают давящую повязку.

Осложнения (гематома и тромбоз в области пункции бедренной артерии, перфорация стенок артерий, аорты или сердца) при технически правильно выполненном С. м. встречаются редко.

Библиография: Петровский Б. В. и др. Брюшная аортография, Вестн. хир., т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i п-g е г S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.)., v. 39, p. 368, 1953.

Пункция бедренной артерии по сельдингеру

Пункцию по Сельдингеру осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм.

Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Пункция бедренной артерии по сельдингеру

Катетеризация бедренной артерии по методике Сельдингера

NB . Если пациент непосредственно перед операцией с искусственным кровообращением подвергается ангиографии через A. femoralis, НИКОГДА не удаляйте катетер (интродьюсер), через который осуществлялась процедура. Удалив катетер и наложив компрессионную повязку Вы подвергнете пациента риску развития незамеченного артериального кровотечения («под простынями») на фоне тотальной гепаринизации. Используйте этот катетер для мониторинга давления.

Ангиография артериальной системы. Виды доступа к артериям.

Техника транслюмбалъной пункции абдоминальной аорты.

Методика пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру.

Пункцию бедренной артерии выполняют на 1,5-2 см ниже пупартовой связки, в месте наиболее четкой пульсации. Определив пульсацию общей бедренной артерии, проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина 0,25- 0,5 %, но так, чтобы не потерять пульсацию артерии; послойно инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку справа и слева от артерии до надкостницы лонной кости. Важно постараться приподнять артерию из костного ложа на кости, что облегчает пункцию, так как приближает стенку артерии к поверхности кожи. После завершения анестезии делают небольшой надрез кожи (2-3 мм) для облегчения проведения иглы. Иглу проводят под углом 45°, фиксируя артерию средним и указательным пальцами левой руки (при пункции правой бедренной артерии). Когда ее конец соприкасается с передней стенкой артерии, можно ощутить пульсовые толчки. Прокол артерии следует осуществлять резким коротким движением иглы, стараясь пунктировать при этом только переднюю ее стенку. Тогда струя крови поступает сразу через просвет иглы. Если этого не происходит, иглу медленно оттягивают назад вплоть до появления струи крови или до выхода иглы из пункционного канала. Тогда следует повторить попытку пункции. Артерию прокалывают тонкой иглой с внешним диаметром 1 - 1,2 мм без центрального мандрена с косой заточкой как в антеградном, так и в ретроградном направлении в зависимости от цели исследования. При появлении струи крови иглу наклоняют к бедру больного и через канал в просвет артерии вводят проводник. Положение последнего контролируют флюороскопией. Затем проводник фиксируют в артерии, а иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер или интродьюсер при длительных вмешательствах со сменой катетеров. В случаях когда бедренные артерии не могут быть пунктированы, например после шунтирующих операций или при окклюзирующих заболеваниях, когда закрыт просвет бедренной артерии, артерий таза или дистальный отдел аорты, должен быть применен альтернативный доступ.

Такими доступами могут быть подмышечные или плечевые артерии, транслюмбальная пункция абдоминальной аорты.

Контралатеральный бедренный доступ.

Доступ через плечевую артерию.

Обследование проводят следующим образом:

Придавливают лучевую и локтевую артерии;

6-7 сгибательных-разгибательных движений пальцев;

При разогнутых пальцах продолжают одновременное сжатие локтевой и лучевой артерий. Кожа руки бледнеет;

Снять сдавление локтевой артерии;

Сайт терапевта. Медицинский портал

Катетеризация бедренной артерии. Пункция бедренной артерии по сельдингеру Катетеризация бедренной артерии

Для чего проводится

Подготовка к процедуре

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Возможные осложнения