Синдром, возникающий при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей в результате суживающей просвет гортани отечности. Клинически круп проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, шумным дыханием и одышкой с затрудненным вдохом. Диагностика и дифференциальная диагностика крупа производится на основании клиники и истории развития заболевания, данных аускультации легких, ларингоскопии, бактериологического посева, исследования газового состава крови и пр. Лечится круп в зависимости от этиологии противовирусными препаратами, антибиотиками или специфической антидифтерийной сывороткой. Симптоматическая терапия проводится антиспастическими, седативными, антигистаминными, противокашлевыми, гормональными и муколитическими препаратами.

Общие сведения

Поскольку круп представляет собой воспаление гортани (ларингит), сопровождающееся ее стенозом, то в отоларингологии он также носит название стенозирующий ларингит. Круп может наблюдаться при сочетании ларингита с воспалительным процессом в расположенных ниже отделах дыхательных путей (трахеитом и бронхитом). Различают истинный (дифтерийный) круп, который развивается при дифтерии , и ложный круп , наблюдающийся при других инфекционных заболеваниях. Наиболее часто круп отмечается у детей в возрасте 1-6 лет. Рыхлая клетчатка у детей этого возраста способствует развитию выраженного отека, особенности иннервации обуславливают появление рефлекторного спазма гортанных мышц, а конусовидная форма гортани и ее малый размер благоприятствуют быстрому возникновению обструкции. У взрослых, как правило, наблюдается истинный круп.

Причины возникновения крупа

Круп имеет инфекционную этиологию и может быть вызван бактериями или вирусами, реже - грибковой флорой. Инфекционные агенты проникают в гортань воздушно-капельным путем через носоглотку при вдыхании зараженного воздуха. Истинный круп возникает при инфицировании дифтерийной палочкой. Ложный круп часто развивается на фоне ринита , фарингита или ларинготрахеита вирусного генеза при ОРВИ , гриппе , аденовирусной инфекции , скарлатине , кори , ветряной оспе . Бактериальная этиология ложного крупа обычно обусловлена неспецифической микрофлорой: стафилококком, стрептококком , гемофильной палочкой. В редких случаях наблюдается круп, вызванный специфической инфекцией при ларингите, возникшем на фоне микоплазмоза , хламидиоза , сифилиса , туберкулеза и пр.

Развитию крупа на фоне инфекционного заболевания способствует ослабленное состояние организма, которое чаще наблюдается у детей, перенесших гипоксию плода , родовую травму , рахит ; страдающих хроническими заболеваниями или диатезом .

Патогенез

Круп возникает в результате нескольких составляющих, сопровождающих воспалительный процесс в гортани: значительного отека гортани , рефлекторного спазма суживающих гортань мышц, скопления в ее просвете густого секрета (мокроты) и фибринозных пленок. В зависимости от распространенности воспалительного поражения верхних дыхательных путей может наблюдаться ларингит, ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит. Во всех этих случаях характеризующее круп стенозирование происходит именно на уровне подскладочного пространства гортани, поскольку область голосовых связок является наиболее узким местом дыхательного тракта.

Обуславливающая круп обструкция приводит к затруднению вдоха и уменьшению количества воздуха, попадающего во время вдоха в дыхательные пути. Соответственно уменьшается и количество поступающего в организм кислорода, что вызывает развитие гипоксии - кислородного голодания. При этом состояние больного крупом напрямую зависит от степени обструкции. На начальном этапе затруднение прохождения воздуха в дыхательные пути компенсируется усиленной работой дыхательных мышц. Выраженное сужение гортани приводит к срыву компенсаторных механизмов и появлению парадоксального дыхания. Круп в этой стадии может закончиться полным прекращением поступления воздуха в дыхательные пути (асфиксией) и смертельным исходом.

Истинный круп отличается тем, что в его патогенезе ведущая роль принадлежит неуклонно прогрессирующей отечности гортани, в то время как ложный круп характеризуется внезапным возникновением рефлекторного спазма гортанных мышц или обтурации просвета гортани скопившейся в ней густой слизью. Вследствие этого у пациентов с дифтерийным крупом наблюдается постепенно нарастающее усугубление дыхательных нарушений, а у пациентов с ложным крупом дыхательная обструкция возникает приступообразно.

Классификация

Наиболее важное значение в клинической практике имеет разделение крупа на истинный и ложный. По причине возникновения ложный круп классифицируется на бактериальный и вирусный.

Истинный круп характеризуется стадийностью течения с последовательным переходом из одной стадии в другую. В зависимости от этого выделяют: круп дисфонической (катаральной) стадии, круп стенотической стадии и круп асфиксической стадии. Ложный круп классифицируется по степени стеноза гортани. Различают круп с компенсированным стенозом (I степень), круп с субкомпенсированным стенозом (II степень), круп с декомпенсированным стенозом (III степень) и круп в терминальной стадии стеноза (IV степень).

Симптомы крупа

Независимо от этиологии круп проявляется кашлем специфического лающего характера , шумным дыханием (стридором), осиплостью голоса и общей симптоматикой. Сужение просвета гортани обуславливает наличие типичной для пациентов с крупом инспираторной одышки - дыхания с затрудненным вдохом. Выраженная одышка сопровождается втяжением межреберий и яремной ямки. При декомпенсации стеноза гортани возможно появление смешанной инспираторно-экспираторной одышки и парадоксального дыхания. Последнее характеризуется тем, что грудная клетка неправильно участвует в дыхательном акте: в фазу выдоха она расширяется, а в период вдоха уменьшается.

У пациентов с крупом воздух с шумом проходит через стенозированную гортань, вызывая стридор. Круп, в патогенезе которого преобладает отек гортани, проявляется свистящим дыханием. При выраженной гиперсекреции и скоплении мокроты в просвете гортани дыхание приобретает клокочущий и хрипящий характер. Если доминирует спастический компонент обструкции, то звуковая характеристика дыхания носит изменчивый характер. Уменьшение интенсивности сопровождающего дыхание шума может свидетельствовать о усугублении стеноза.

Общая симптоматика в зависимости от вида возбудителя и состояния реактивности организма больного крупом может быть выражена в различной степени. Дифтерийный круп характеризуется высоким подъемом температуры и значительной интоксикацией: головная боль, потеря аппетита, слабость, утомляемость. Ложный круп, обусловленный аденовирусной или парагриппозной инфекцией, чаще протекает с субфебрильной температурой. В зависимости от степени обструкции дыхательных путей у пациента с крупом наблюдаются признаки гипоксии: беспокойство или заторможенность, бледность кожных покровов, периоральный или диффузный цианоз, тахикардия , в стадии декомпенсации сменяющаяся брадикардией . Течение крупа может осложниться развитием бронхита, пневмонии , отита , конъюнктивита , синусита , менингита .

Диагностика

Круп может быть диагностирован педиатром , терапевтом или отоларингологом . При развитии бронхо-легочных осложнений инфекции необходима консультация пульмонолога . Круп при сифилисе диагностируется совместно с венерологом, при туберкулезе гортани - совместно с фтизиатром . Диагностировать круп позволяет характерная клиника, анамнез заболевания, данные аускультации, ларингоскопии и дополнительных исследований.

При аускультации в легких выслушиваются сухие хрипы свистящего характера. Появлении влажных хрипов говорит о усугублении заболевания. Ларингоскопическая картина позволяет определить степень сужения гортани и распространенность процесса, выявить характерные для дифтерии фибринозные пленки. Верификация возбудителя проводится при микроскопии и бакпосеве мазков из зева, ПЦР-исследовании, ИФА и РИФ диагностике. Для выявления сифилиса обязательным является RPR-тест. О степени гипоксии судят по результатам анализа газового состава крови и ее кислотно-основного состояния.

При развитии осложнений в зависимости от их характера пациенту проводят фарингоскопию, отоскопию , риноскопию , рентгенографию легких и околоносовых пазух , люмбальную пункцию . Дифдиагностика крупа проводится с коклюшем , инородным телом гортани , заглоточным абсцессом , эпиглотитом , бронхиальной астмой , опухолями гортани , у грудных детей - с врожденным стридором .

Дифференциальная диагностика истинного и ложного крупа

Истинный и ложный круп возникают на фоне основного заболевания на 2-3-й день от подъема температуры и появления общих симптомов. Схожее начало сменяется заметным различием в дальнейшем течении заболевания. Так, истинный круп характеризуется постепенным увеличением степени обструкции гортани и соответствующим постепенным развитием дыхательных нарушений. В его течении выделяют дисфоническую стадию, протекающую без признаков обструкции, стенотическую и асфиксическую стадии. При ложном крупе стадийность течения отсутствует, степень сужения гортани изменяется в течение суток, выраженная обструкция развивается внезапно в виде приступа (чаще в ночное время).

Отечность голосовых связок, сопровождающая истинный круп, приводит к постепенному усугублению нарушений голоса (дисфонии) вплоть до полной афонии. Характерно отсутствие усиления голоса во время кашля, крика или плача. При наступлении афонии отмечается беззвучный кашель и плач. Ложный круп обычно сопровождается осиплостью голоса, но никогда не приводит к афонии. Усиление голоса при крике и кашле сохраняется.

В ходе ларингоскопии у пациентов с истинным крупом выявляются катаральные изменения слизистой гортани (отек и гиперемия), сужение ее просвета и характерные дифтерийные налеты. Зачастую дифтерийные налеты выявляются и при осмотре зева. Они плохо снимаются и нередко обнажают под собой небольшие язвенные дефекты. При ложном крупе ларингоскопия определяет катаральное воспаление, стеноз гортани и скопление в ней большого количества густой слизи. Возможно наличие легко удаляемого налета. Окончательно дифференцировать истинный и ложный круп помогает бактериологическое исследование мазков из зева. Выявление дифтерийной палочки на 100% подтверждает диагноз истинного крупа.

Лечение крупа

Лечение ложного крупа проводится антигистаминными, антиспастическими, седативными препаратами. При сухом изнуряющем кашле показаны противокашлевые средства (глауцин, преноксдиазин, окселадин, кодеин), при влажном кашле - муколитики (карбоцистеин, ацетилцистеин, амброксол). В тяжелых случаях при суб- и декомпенсированном стенозе гортани возможно назначение глюкокортикостероидов. Круп вирусной этиологии лечится препаратами с противовирусным эффектом (интерферон альфа-2b, протефлазид). Пациентам с бактериальным крупом или угрозой вторичного инфицирования проводится антибиотикотерапия. Препарат подбирается в соответствие с результатами выполненной в ходе бакпосева антибиотикограммы. Проводится ингаляционная терапия щелочными растворами, при признаках гипоксии - оксигенотерапия . Выраженный стеноз гортани с угрозой асфиксии является показанием к трахеотомии .

Профилактика

Специфическая профилактика дифтерии и истинного крупа проводится путем массовой вакцинации детей , начиная с трех месяцев жизни. Ложный круп не имеет специфических мер профилактики. В его предупреждении важная роль отводится повышению защитных сил организма (правильное питание, закаливание и здоровый образ жизни), своевременному лечению воспалительных заболеваний носоглотки и инфекций верхних дыхательных путей.

Круп — сужение просвета гортани в области голосовых складок или на уровне подскладочного пространства. Чаще возникает у детей первых лет жизни (с 1 года до 5 лет). Особенно склонны к развитию этого патологического состояния дети 1-2 года жизни (около 30 % всех случаев).

Круп классифицируется на истинный (возникает при дифтерии) и ложный (возникает как осложнение на респираторную инфекцию).

Ложный круп

Причины

Состояние развивается под действием вирусов (гриппа, парагриппа, риносинцитиального вируса, аденовируса, короновируса), бактерий (стафилококков, стрептококков, микоплазм, хламидий, синегнойной палочки), грибков (рода Кандида, Аспергелла), а также вирусно-бактериальных ассоциаций.

В развитии заболевания большую роль играет отек слизистой оболочки гортани, формирование густого, вязкого секрета (мокроты) и спазм (сжатие) мышечной стенки.

Предрасполагающие факторы

  • ранний возраст. В первые годы жизни местный иммунитет несостоятелен: вырабатывается недостаточное количество IgA, являющегося основным защитником слизистых оболочек от инфекционных агентов;
  • аллергическая предрасположенность. У детей-аллергиков отек гортани прогрессирует более быстро и купируется несколько хуже, чем у малышей, не склонных к проявлению аллергии;
  • несовершенство Т-клеточного иммунитета. Выработка защитных факторов, в т.ч. Т-лимфоцитов недостаточна. В результате ребенок является особо уязвимым перед бактериальной инфекцией, в организме создается благоприятный фон для развития осложнений при ОРЗ;
  • плохое питание. Недостаточное поступление в организм молочных продуктов, мяса, свежих овощей и фруктов может являться причиной сниженного поступления в организм кальция. Этот микроэлемент регулирует мышечную сократимость, а при его недостатке развивается спазмофилия — состояние, при котором наблюдаются длительные, болезненные мышечные сокращения. Дефицит кальция может усугублять проявления крупа у детей, а в редких случаях являться его первопричиной.
  • общее снижение иммунитета. Состояния после болезней, психические и физические перегрузки ослабляют иммунную систему, истощают защитные силы организма. Создаются условия, благоприятные для жизнедеятельности условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Симптомы

Как правило, круп развивается на фоне ОРВИ. Ребенка беспокоят банальные проявления простуды: покашливание, заложенность носа, насморк, боли в горле, повышение температуры. Часто эти симптомы дополняют явления общей интоксикации: вялость, капризность, сонливость, снижение двигательной и игровой активности, головные боли, повышение температуры тела.

Опасными симптомами, которые должны насторожить родителей и предупредить о возможности развития у ребенка крупа, является хриплость голоса и лающий кашель .

Хриплость голоса говорит о том, что воспаление затронуло голосовые связки гортани, а грубый и хриплый кашель, напоминающий лай собаки, сообщает о развившемся ларинготрахеите или ларинготрахеобронхите. Во всех этих случаях в патологический процесс вовлекается гортань, а значит существенно возрастает риск развития ее стеноза (сужения просвета).

Наиболее часто круп развивается ночью, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Малыша беспокоит кашель, чувство комка в горле, ему не хватает воздуха и становится тяжело дышать. Часто дети принимают вынужденное положение: они садятся в кровати, упираются в нее руками, наклоняют голову вперед. Многих из них охватывает панический страх, дети начинают истерить, появляется комплекс двигательного оживления.

Принято выделять 4 степени стеноза гортани :

  • 1 ст. — ребенку тяжело дышать только при интенсивной физической нагрузке. Шумного дыхания не слышно, дополнительная дыхательная мускулатура не принимает участия во вдохе и выдохе.
  • 2 ст. — ребенку трудно дышать даже при незначительной физической нагрузке, однако в спокойном состоянии одышка его практически не беспокоит. Шумное дыхание выслушивается при непосредственной близости от ребенка. В акте дыхания участвуют крылья носа, при вдохе втягивается яремная ямка (мягкие ткани над грудиной), западают межреберные промежутки.
  • 3 ст. — дыхание затруднено даже в состоянии покоя. Ребенок возбужден, испуган. Он принимает вынужденное положение, ловит ртом воздух. Шумное дыхание выслушивается даже на расстоянии.
  • 4 ст. — асфиксия, т. е. полное нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Сопровождается потерей сознания, остановкой сердцебиения и дыхания.

Диагностика

Учитывая, что круп — это острое состояние, несущее с собой угрозу для жизни, времени на проведение особых диагностических мероприятий при его развитии не бывает.

Диагноз выставляется симптоматически, на основании клинических симптомов и данных анамнеза (выясняется переносит ли ребенок в настоящий момент простудное заболевание, имеется ли у него какие-либо аллергические заболевания, выставлялся ли ему когда-либо ранее диагноз спазмофилии).

При тяжелых степенях крупа (3-4 ст.) в условиях реанимации ребенку проводится диагностическая ларингоскопия (прямой осмотр гортани). Одновременно эта манипуляция является и лечебной, т.к. при ее проведении проводится механическое очищение органа от скопления слизи с помощью отсоса.

При лабораторном исследовании в общем и биохимическом анализах крови будут выявлены признаки воспаления. Мазки из рото- и носоглотки помогут идентифицировать возбудителя инфекции. Проводится посев мазков на питательные среды, осуществляется определение чувствительности микроорганизмов к основным антибактериальным группам.

Медицинская помощь

Стеноз гортани может прогрессировать очень быстро. При крупе госпитализации подлежат дети любого возраста и вне зависимости от выраженности стеноза. Исключение иногда составляет 1 ст. крупа, ребенка оставляют дома под обязательным контролем участкового педиатра.

При 1 ст. ребенка госпитализируют в детское отделение, при 2 ст. — в инфекционное, при 3-4 ст. — в отделение реанимации.

Основные лечебные мероприятия :

  • Необходимо создание повышенной влажности. Ребенка следует отвести в ванную комнату. Лучше наклонить тело ребенка, чтобы голова его была опущена вниз. Открыть кран с горячей водой, наполнить ванну. Дать ребенку подышать горячим влажным паром.
  • Обеспечить в комнате, где находится ребенок, приток свежего воздуха. Если дома есть кондиционер или увлажнитель воздуха, следует воспользоваться ими. В качестве отвлекающей терапии к ногам и рукам ребенка могут быть приложены горячие грелки.
  • При ларинготрахеите или ларинготрахеобронхите показаны ингаляции с беродуалом. Детям младше 6 лет дозировка препарата рассчитывается как 2 капли на 1 кг веса, но не более 10 капель (0,5 мл) беродуала.
    Паровые ингаляции, в т. ч. и щелочные (1 ч. л. на стакан воды) могут проводится по 30 минут каждый час до устранения стеноза.
  • Применяются противоаллергические средства (Фенистил, Зодак, Супрастин). Они способствуют снижению количества выделяемой слизи, снятию отека со стенок гортани.
  • В течение всего периода борьбы с крупом ребенок должен получать противовирусные и антибактериальные препараты. При 1-2 ст. внутримышечно назначается 1 антибиотик (чаще из группы пенициллинов), при 3-4 ст. рекомендовано в/м или в/в введение сразу двух антибиотиков.
  • Ребенку со стенозом гортани показано пребывание в кислородной палатке. Начиная со 2-й степени стеноза, назначаются в/в инфузии эуфиллина 2,4 % в разведении (в дозировке 0,2 мл на кг веса).
  • При состояниях близких к асфиксии ребенку назначается дигоксин по схеме, проводится коррекция ацидоза с помощью внутривенных вливаний глюкозы с калием и натрием.

    При асфиксии проводится экстренная трахеостомия, оказываются мероприятия по восстановлению сердечно-легочной деятельности.

  • При наличии в анамнезе ребенка сведений о спазмофилии ему вводятся препараты кальция.
  • Если имеется подозрение на аллергическую природу возникновения крупа, а также при высоких степенях стеноза показано применение гормональных препаратов (преднизолон 3-5 мг/кг внутримышечно или внутривенно).

Истинный круп

Истинный круп — тяжелое заболевание, которое благодаря широкому охвату детского населения профилактическими прививками в настоящее время встречается очень редко.

Причины

Истинный стеноз гортани наблюдается при инфицировании ребенка дифтерийной палочкой.

Предрасполагающие факторы

Те же, что и при ложном крупе. Огромное значение имеет тот факт, проводилась ли ребенку вакцинация против дифтерии (вакцины АКДС, АДС, после 6 лет АДС-М), были ли соблюдены рекомендуемые возрастные сроки для проведения прививок. Несоблюдение графика и сроков вакцинации является основным предрасполагающим фактором в развитии данного заболевания.

Развитие заболевания

Источником заболевания обычно являются люди, являющиеся здоровыми носителями патогенных штаммов возбудителя. Внешне у них нет никаких признаков болезни, выявить носителей инфекции возможно исключительно при лабораторном обследовании.

Попадая в организм, бацилла Леффлера, вырабатывает эндотоксин, который приводит к нарушениям в работе сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

Симптомы

Дифтерийный круп развивается в результате образования характерных для дифтерии пленок на уровне голосовых складок, подскладочного пространства гортани.

Истинный круп возникает внезапно и способен быстро прогрессировать. В некоторых случаях его развитию предшествует появление фибриновых пленок на миндалинах, что позволяет врачу заподозрить дифтерию. Пленки имеют характерный серый цвет, могут распространяться за пределы миндалин и трудно снимаются.

Больного беспокоит боль в горле при глотании, повышение температуры тела. У ребенка может развиться отек мягких тканей шеи и верхней части груди, что свидетельствует о развитии токсической формы дифтерии.

Диагностика

Врачу легче заподозрить дифтерийный круп, когда тот сочетается с иными проявлениями или формами этого заболевания (дифтерией зева, глаз, носа, кожи).

Проводится оценка индивидуального графика вакцинации ребенка против данной инфекционной патологии.

Осуществляется микроскопическое исследование рото- и носоглоточной слизи (бациллы имеют характерный внешний вид в виде римской цифры пять). Проводится посев мазков из зева и носа на питательные среды.

В периферической крови обнаруживаются признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез, ускорение СОЭ).

Венозная кровь исследуется на наличие специфических антител. Высокое диагностическое значение имеет нарастание титра антител к возбудителю дифтерии в динамике.

Лечение

Результатов посева мазков принято не ждать. При подозрении на дифтерию лечение должно быть начато как можно раньше.

Главным принципом терапии становится введение специфической противодифтеритической сыворотки. Этот препарат является высокоаллергенным, поэтому его введение должно осуществляться с обязательным определением чувствительности организма ребенка к нему (по принципу Безредко).

Совместно с введением сыворотки пациенту назначаются противовирусные и антибактериальные препараты, проводятся мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей (как и при ложном крупе).

При подозрении на дифтерийный круп лечение больного должно осуществляться в условиях инфекционного стационара даже при 1 степени стеноза гортани.

Круп у детей — опасное патологическое состояние. Важно своевременно оценить является ли стеноз гортани истинным или ложным, потому что от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.

Необходимо освещать проблему крупа у детей среди родителей и среди персонала в организованных образовательных учреждениях. Важно, чтобы взрослые понимали, как быстро лающий кашель и шумное дыхание могут смениться асфиксией с полной потерей сознания и остановкой сердца, дыхания.

При быстром обращении к врачу и при своевременной госпитализации риск неблагоприятных осложнений от крупа существенно снижается. Прогноз для дальнейшего здоровья и жизни в большинстве случаев благоприятный.

Истинный круп является воспалительной патологий, затрагивающей область гортани и ее просвет. Отличительной чертой заболевания является постепенное развитие симптоматики, проходящее три стадии. При взятии мазка у больных с истинным крупом обнаруживают дифтерийную палочку.

Истинный круп

Истинный круп имеет существенные отличия от ложного. У симптоматика проявляется спонтанно, а сужение просвета меняется в течение суток. Приступы наступают чаще всего в ночное время.

При этом они могут повторяться как раз в два дня, так и раз в несколько месяцев. Истинный круп проходит же всегда три стадии с постепенным развитием симптомов:

  • Дисфоническая стадия, которая протекает без определенных признаков обструктивных процессов;
  • Стенотическая, на которой уже проявляется обструкция;
  • Асфиксическая, при которой больной мучается из-за одышки, тяжелого дыхания и может даже задыхаться.

Отеки в области голосовых связок постепенно усугубляет дисфонию (нарушение голоса) вплоть до афонии (потери голоса). Голос при плаче, крике, кашле не усиливается. Если наступила , то плач и кашель становятся беззвучными. Ложный круп к афонии не приводит никогда, хотя и может сопровождаться некоторой осиплостью. Усиление голоса во время кашля или крика сохраняется.

При истинном крупе во время обнаруживаются катаральные изменения на слизистых поверхностях гортани с отеком и гиперемией. При этом помимо сужения просвета на стенках гортани наблюдается характерный дифтерийный налет, который также может затронуть и область зева. Налет снимается очень трудно, а под ним обнаруживаются небольшие язвочки.

При ложном крупе катаральное воспаление, стеноз гортани сопровождаются скоплением в пораженной области густой слизи в большом количестве. Может присутствовать налет, который просто удаляется с поверхности.

Чем отличается истинный круп от ложного

Причины

Причиной истинного крупа является поражение дифтерийной палочкой и развитие дифтерии. Наиболее часто поражает патология детей, чьи верхние дыхательные пути еще развиваются. Наиболее часто наблюдается заболевание у ребенка, если:

  • Ослаблен иммунитет;
  • Еще в утробе матери он перенес гипоксию плода;
  • Получил родовую травму;
  • Болен рахитом;
  • Имеет хронические заболевания;
  • Болен диатезом.

Симптомы

Основная симптоматика истинного крупа:

  • Постепенное снижение функции голосовых связок – уменьшение громкости голоса вплоть до полной афонии;
  • Шумное, свистящее дыхание;
  • Затрудненное глотание;
  • до высоких отметок;
  • Сильная интоксикация организма;
  • Потеря аппетита;

Симптоматика протекает постепенно по нарастающей без приступообразного течения. Больные истинным крупом подлежат немедленной госпитализации в инфекционное отделение.

Чем отличается истинный круп от ложного, рассказывет доктор Комаровский:

Неотложная помощь

Главной опасностью дифтерийного крупа является . Если нет соответствующих навыков, то не рекомендуется ничего предпринимать.

Нельзя больному давать растворы, сиропы, лекарства перорального типа, которые могут закрыть суженый проход и вызвать асфиксию с последующим летальным исходом. В таких состояниях назначается гормональный препарат типа или в виде инъекций. Если эффект не последовал, то через 20-30 минут вводится повторная доза из расчета 2-5мг/кг и 10-20мг/кг соответственно.

В обязательном порядке вызывается скорая помощь, которая проведет необходимую терапию и доставит больного в отделение инфекционного стационара. Там уже в зависимости от характера течения болезни врачи будут решать, какие именно дезинтоксикационные, антигистаминные препараты применять, а также нужно ли применить противодифтерийную сыворотку.

Как оказать первую помощь при крупе, смотрите в нашем видео:

Дифференциальная диагностика

Диагностика проводится с применением:

  • Внешнего осмотра больного и его опроса;
  • Проведение ;
  • Взятие .

Важно дифференцировать патологию от вирусного крупа, .

Горло при осмотре

Как лечить круп у детей, смотрите в нашем видео:

Прогноз

Прогнозы положительные в случае раннего выявления патологии. При гипертоксической и токсической формах, а также на поздней стадии патология имеет свойство осложняться токсическим шоком с геморрагическим синдромом.

Если патология лечится неправильно или не лечится совсем, то осложнениями в таком случае становятся:

  • Полирадикулоневрит;
  • Острая дыхательная недостаточность.

Итогом отсутствия лечения становится летальный исход. Поэтому при дифтерии требуется немедленная госпитализация с применением достаточно сильных препаратов с первых дней выявления патологии. В домашних условиях корректное лечение провести невозможно, а жизнь больного подвергается существенному риску.

Истинный круп (дифтерийный) — острое воспаление гортани. Возникает при заболевании дифтерией и представляет серьёзную опасность в случае несвоевременного лечения, поскольку сопровождается отёком слизистой и стенозом (сужением) просвета дыхательных путей в области голосовых связок, что может привести к асфиксии. Чаще крупом заболевают дети раннего возраста (до пяти лет) по причине особого строения органов дыхания и, следственно, большей уязвимости.

Симптомы и признаки

Основным признаком, позволяющим поставить верный диагноз и дифференцировать истинный круп от ложного, является образование фибринозных плёнок на поверхности слизистой оболочки гортани.

В развитии данного заболевания могут быть выделены три стадии с характерными признаками.

Катаральная , длящаяся от нескольких часов до трёх дней, при которой наблюдаются:

  • резкий подъём температуры до 38°С;
  • слабость, утомляемость;
  • нарушение аппетита;
  • отёк гортани с образованием фибринозных плёнок;
  • специфический . При накоплении мокроты кашель становится клокочущим;
  • осиплость голоса пациента.

Стенотическая (также может продолжаться от нескольких часов до 3 суток). Для этой стадии характерны:

При переходе стенотической стадии в асфиксическую у пациента отмечается появление чувства страха, опасности.

Кожа в области носогубного треугольника становится синюшной вследствие недостатка кислорода (гипоксия).

Асфиксическая:

  • дыхание становится гораздо менее шумным, однако учащается, делается прерывистым и аритмичным;
  • синеет носогубный треугольник (цианоз), а при ухудшении состояния больного — пальцы рук и ног;
  • падает давление;
  • сознание нарушается, появляются судороги.

В случае неоказания необходимой помощи развивается асфиксия и наступает смерть.

Течение болезни у взрослых и детей имеет некоторые различия.

В силу анатомических особенностей (узкая воронкообразная гортань, массивная рыхлая слизистая оболочка), для детей, характерно, очень быстрое развитие всех стадий (в течение нескольких часов), с резким подъёмом температуры.

У взрослых, иногда, единственным симптомом воспаления слизистой гортани является осиплость голоса. В большинстве случаев при вдохе не наблюдается втяжения яремной и подключичной ямок.

Причины возникновения

Истинный круп — синдром, возникающий при заболевании дифтерией (), возбудителем которой является палочка Лефлера.

Методы лечения

Основным условием успешного лечения является срочная госпитализация больного. В условиях стационара проводятся следующие мероприятия:

Лечение народными средствами столь опасного заболевания, особенно у детей, когда болезнь развивается стремительно, совершенно недопустимо.

В домашних условиях , в ожидании приезда машины скорой помощи, возможно совершение определённых действий по облегчению проявлений болезни:

  • тёплое щелочное питьё;
  • постановка горчичников на икры ног и верхнюю часть грудной клетки с целью оттока крови от поражённых органов и уменьшения отёка;
  • паровые ингаляции с содой, эуфиллином, травами (отхаркивающими);
  • инъекция преднизолона внутримышечно.

Возможные осложнения

Прогноз выздоровления при своевременной госпитализации на ранних стадиях течения болезни благоприятный. В случае отсутствия квалифицированной медицинской помощи возможен летальный исход .

Истинный круп может осложняться различными воспалительными процессами:

  • пневмонией;
  • отитом;
  • бронхитом;
  • менингитом;
  • синуситом.

Про симптомы и методы лечения ложного крупа читайте на странице.

Профилактические меры

Профилактикой данного заболевания является массовая плановая вакцинация детей с трёхмесячного возраста.

Благодаря иммунизации населения противодифтерийной вакциной, случаи заболевания дифтерийным крупом отмечаются нечасто. Тем не менее, стопроцентной гарантии не может дать даже своевременная вакцинация. Поэтому знать основные симптомы заболевания необходимо, чтобы в случае болезни вовремя распознать её и обратиться за квалифицированной помощью.

Чем отличается ложный круп от истинного вы сможете узнать во время просмотра видеоролика.

Круп чаще связывают с младшим детским возрастом (лет до 6) . В более позднем возрастном периоде он, если и фиксируется, то лишь в исключительных случаях. Подобное «неравнодушие» к некоторым малышам, а именно, к их гортани, объясняется наличием в ее подскладковом отделе рыхлой подслизистой клетчатки, которая служит основой развития острого ларингита или ложного крупа. Такие детки часто в анамнезе имеют экссудативный диатез, с вазомоторным компонентом и другую патологию, связанную с воздействием аллергенов. В иных случаях ложный круп является результатом присутствия или осложнением перенесенных вирусных инфекций ( , и др.). Период разгула гриппозной инфекции особенно опасен для таких детей, поэтому заметно учащаются случаи вызова бригады скорой помощи по поводу приступа удушья у ребенка.

Истинный круп, более тяжелый по течению и опасный по последствиям, тоже предпочтение отдает детскому возрасту, но рассматривается как синдром различных болезней (чаще ), при которых ведущая роль принадлежит страданиям органов дыхания.

Между тем, данные состояния (ложный и истинный круп) необходимо дифференцировать между собой и хорошо, если это будет уметь не только врач, но и родители «проблемного» ребенка. А для этого рассмотрим основные признаки каждого в отдельности.

«Хищник», подстерегающий детей по ночам

Ему нужны условия

Воспалительный процесс слизистой оболочки гортани, сопровождающийся ее сужением и приступом удушья в результате этого, поражает преимущественно детей-дошколят (чаще в периоде от 3 месяцев до 3 лет). Это респираторное заболевание называют ложным крупом , “ночным хищником” или длинно – острым подскладковым , и развитие его обусловлено присутствием следующих обстоятельств:

  • Анатомических факторов. Формирование дыхательной системы ребенка не достигло стадии завершения, поэтому гортань остается воронкообразной, просвет ее узким, ткань подсвязочного аппарата рыхлой, дыхательные мышцы слабыми, иннервация недоразвитой. Все это создает условия для набухания (отека) гортани и закрытия ее просвета вовсе, что может вызывать не только приступ удушья, но и привести к гибели малыша, если ему своевременно не оказать помощь.

  • Инфекционных агентов: Причиной формирования воспалительного процесса в гортани, а потом уже, как следствие, развития ложного крупа являются различные микроорганизмы: вирусы (грипп, корь, скарлатина, ) и бактерии (кокковая флора, микобактерии, хламидии и др.).
  • Факторов риска. Снижение защитных сил организма, наличие аллергических заболеваний являются отягчающими факторами, помогающими инфекции развернуть свою деятельность в области горла ребенка. Педиатры отмечают, что круп чаще преследует мальчиков, чем девочек, что дети с излишне развитым подкожно-жировым слоем, а также часто и длительно болеющие больше склонны к данному заболеванию. Кроме этого, вызвать ложный круп могут профилактические прививки, поэтому, соблюдая график вакцинации, следует учитывать и общее состояние здоровья малыша, и его аллергический статус в отдельности.

Непосредственная причина крупа

Не составляет особого труда представить, как отреагируют несовершенные органы дыхания (гортань) ребенка на развитие воспалительного процесса, вызванного вирусами и бактериями, в таком нежном уязвимом месте. Скорее всего, воспаление захватит зону подсвязочного пространства и голосовых связок, а в результате мы получим заболевание, называемое острым стенозирующим (ОСЛТ). Перечисленные факторы порознь или вместе в условиях иммунодефицита запускают механизм развития воспалительного процесса или ответной реакции слизистой гортани (отек) на раздражители при наличии повышенного аллергического фона. Становится очевидным, что ложный круп – это никакая не самостоятельная болезнь, а синдром, возникающий на фоне инфекционного процесса, течение которого с присоединением заметно усложняется. Непосредственной причиной ложного крупа считают совокупность событий:

  1. (утолщение за счет разбухания гортанной слизистой всего лишь на миллиметр уменьшает просвет органа на 50% – это много);
  2. Рефлекторный спазм мускулатуры ();
  3. Закрытие просвета гортани , образованной в результате воспаления.

Следует отметить, что значимость этих событий не всегда одинакова и зависит от происхождения основной болезни.

Симптомы, которые должны знать все родители

Обычно круп начинается, когда состояние ребенка уже не очень стабильно: малыш периодически покашливает, температура поднялась до субфебрильной, появились признаки респираторной инфекции (насморк, ), в общем, не особо больной, но и явно не здоровый. Такие периоды всем родителям хорошо знакомы – вызывать врача или подождать, вести в детский сад или дома оставить?…

Круп, как правило, начинается среди ночи, его легко узнать по симптомам:

  • Малыша будит приступ удушья;
  • Ребенок напуган, возбужден, размахивает ручками, пытается принять удобное для себя положение;
  • Дыхание шумное, учащенное, вдох преобладает над выдохом;
  • Синюшность носогубного треугольника свидетельствует о недостаточном снабжении головного мозга кислородом (признаки гипоксии);
  • Странный или «каркающий» кашель доходит до рвоты;
  • Чтобы вдохнуть воздух, податливые участки грудной клетки и живота вынуждены втягиваться (инспираторный характер одышки).

Приход приступа в темное время суток объясняется тем, что во время сна (в горизонтальном положении, разумеется) в гортани изменяется обращение крови и лимфы, активность дренажных механизмов снижается вместе с частотой и глубиной дыхания. За эту особенность ложный круп и получил название «ночного хищника».

Между тем похожие симптомы могут дать другие патологические состояния:

Описанные выше симптомы ложного крупа можно квалифицировать как стеноз гортани 1-2 степени, в случае дальнейшего развития приступа, если он не остановился самопроизвольно или не была оказана помощь, состояние ребенка быстро и резко меняется в сторону ухудшения:

  • Степень расстройства дыхания и кровообращения нарастает;
  • Дыхательные мышцы работают с нагрузкой, движения грудной клетки теряют привычную ритмичность;
  • Одышка, шумное дыхание с выраженным затруднением вдоха;
  • О нарастающей гипоксии свидетельствуют синие кожные покровы;
  • Тревога, страх, беспокойство малыша сменяется заторможенностью и сонливостью;
  • Голос осипший, «лающий» кашель становится все тише и, наконец, исчезает, что отнюдь не относится к обнадеживающим признакам, подобное явление указывает на еще большее сужение гортани и критическое состояние ребенка.

Иной раз приступы вирусного происхождения проявляют склонность к самокупированию, тогда ребенок успокаивается и ложится спать. Но это иногда, а в целом, рассчитывать, что все через полчасика закончится, ни в коем случае не следует. Звонок по телефону «103» должен быть первым действием близких людей, которые, вызвав «скорую», должны приступить к дальнейшим мероприятиям, направленным не только на облегчение страданий, но, возможно, и на спасение жизни маленького человека.

Вместо молитвы – неотложная помощь

Посещение «ночного хищника» требует неотложной помощи, поэтому безучастно ждать приезда бригады может быть опасным для ребенка:

Оказание первой помощи ребенку входит в обязанности и ответственность родителей, ведь машина, спешащая на вызов – не самолет, она может застрять в пробке, даже если направляется с сиреной, ее могут задержать другие обстоятельства, да и время на дорогу всегда нужно учитывать, так как не все живут по соседству с подстанцией.

В основе купирования приступа ложного крупа лежит применение гормональных препаратов (преднизолон), которые входят в протокол оказания неотложной помощи прибывшей бригадой «скорой» или назначаются в стационарных условиях. Антибактериальное лечение применяется, если имеет место осложнение в виде бактериальной инфекции. В тяжелых случаях, если консервативная терапия и реанимация не дает должного эффекта, используют такие методы, как интубация и трахеотомия .

Истинный (дифтерийный) круп

Этот круп тоже чаще случается у детей (особенности строения дыхательных путей), болеющих дифтерией, которая, благодаря повсеместной вакцинации (АКДС) к счастью, встречается лишь изредка на российских просторах. Правда, есть особо «грамотные» мамочки, усматривающие вред в прививках, а поэтому отказывающиеся от них. В таких случаях «разминуться» с дифтерией и другими детскими инфекциями не всегда удается, и ребенок имеет все «шансы» узнать, что такое истинный круп, который требует немедленной госпитализации в инфекционную больницу. И вот почему.

Пока еще все благополучно…

Синдром отличается медленным постепенным развитием симптомов. Сначала:

  • Не переходя границ субфебрилитета, немного поднимается температура тела;
  • Общее состояние ребенка страдает мало: появляется вялость, неустойчивость настроения («капризики-скандалики» у маленьких), ребенок не хочет играть;
  • Родители замечают нарастающую охриплость голоса, подчас ребенок кашляет, кашель при этом влажный, приступы его редкие.

К концу первых суток можно говорить о первом (катаральном или продромальном ) периоде развития и проявлении двух основных признаков истинного крупа :

  1. Голос хриплый:
  2. Вконец огрубевший кашель превращается в «лающий».

Через 1-2 дня продромальный период заканчивается и начинается полноценное проявление болезни, которое тоже складывается из нескольких периодов.

Благополучие обманчиво

Стенотический период может продолжаться несколько часов или удлиняться до 2 дней:

  • Голос полностью теряет звук (афония);
  • Грубый, но достаточно громкий кашель в первом периоде, превращается в едва слышимый шипящий звук, причем кашляет ребенок почти без перерывов;
  • Появляется третий симптом истинного крупа – дыхание становится стенотическим, шумным, вдох вызывает затруднения;
  • Лицо малыша бледнеет, он мечется, на уговоры не реагирует, спать не может, тихо плачет, поскольку звука в голосе уже нет, зато на вдохе отчетливо слышен характерный для приступа шум;

  • Насколько ребенку тяжело втягивать воздух видно по западающим участкам грудной клетки (пространства под и над ключицей, промежутки между ребрами) и области эпигастрия. Такое втяжение объясняется созданием отрицательного давления в грудной клетке из-за того, что воздух не проникает в легкие в достаточном количестве, как при нормальном акте дыхания;

  • Маленький пациент изредка все же успокаивается, дыхание его несколько выравнивается и становится тише. В такие моменты малыш перестает кашлять, щечки и губки становятся розовыми, как у здорового человека – ребенок на короткое время может даже погрузиться в сон.

    • Внимание! Подобное благополучие обманчиво, вскоре ребенка разбудит кашель, так как болезнь развивается дальше и входит в предасфиксическую фазу.

    Болезнь уже дает о себе знать

    Предасфиксическую фазу можно узнать по резкому изменению поведения ребенка:

  1. Больной вскакивает, вдох не получается, в глазах страх и ужас, что еще больше спазмирует гортань, а следующее вдыхание воздуха требует еще больших усилий;
  2. Беспокойство усиливается: малыш не может найти себе места, мечется, плачет (без звука), протягивает ручки, чтобы его взяли и пожалели;
  3. Открытым ртом ребенок хватает воздух, лицо его становится бледным, губы синими, лоб и вся голова покрывается бусинками пота;
  4. Парадоксальный пульс вызывает недоумение и обеспокоенность – пульсовые волны выпадают, хотя сердце продолжает биться ровно и ритмично.

В предасфиксическом периоде весьма вероятно наступление асфиксии , которая очень опасна (ребенок может задохнуться), поэтому без неотложной помощи, которая представляет собой экстренное проведение интубации и трахеотомии, уже не обойтись. Разумеется, родители справиться с подобной задачей просто не смогут. Кроме этого, взрослые, находящиеся рядом и наблюдающие за ребенком, не должны расслабляться, если больной начинает потихоньку успокаиваться, а его дыхание становится менее шумным. Это тоже мнимое благополучие, которое возникает из-за того, что в условиях значительного недостатка кислорода (гипоксия) ребенок устает, теряет силы и способность бороться за жизнь.

Когда силы для борьбы иссякли

Признаки спокойствия со стороны маленького пациента не должно вводить в заблуждение родителей, тем более, что другие симптомы явно указывают на обратное (болезнь входит в асфиксическую фазу):

  • Щечки и губы синие;
  • Сквозь поры кожных покровов проступает холодный липкий пот;
  • Измерение пульса вызывает трудности, он едва определяется;
  • Сердечко стучит часто, тоны глухие.

Времени для купирования такого приступа крайне мало, все продолжается лишь несколько минут: наступает состояние белой асфиксии , когда синюшные кожные покровы становятся неестественно бледными, ребенок перестает дышать, хотя через какие-то интервалы времени еще слышны единичные всхлипывания, характерные для агонии . Если в данный период не попробовать провести экстренное хирургическое вмешательство, смерть будет неизбежной. Спасти больного можно до тех пор, пока от кислородного голодания в его головном мозге не произошли необратимые процессы.

Диагностика и осложнения

Для того, чтобы узнать причину страшных событий, следует, в первую очередь, произвести бактериологический анализ , который является основой диагностики данного заболевания. Дифтерийную палочку ищут на пленках грязновато-серого цвета, локализованных на голосовых связках или, реже, в подскладковом пространстве. В последнее время для обнаружения дифтерийного токсина все чаще используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и, как вспомогательный метод лабораторной диагностики – РНГА (реакция непрямой гемагглютинации).

Наверное, каждый из нас из уроков русской литературы помнит, что земские врачи нередко рисковали собственной жизнью, извлекая из ротоглотки дифтерийные пленки, которые являются «местом жительства» одноименной палочки – главной причины смерти детей от истинного крупа.

Когда пленка отделяется от места своей локализации, она оставляет за собой следы в виде участков эрозий, покрытых кровяными сгустками. Изредка этим не ограничивается, обширные некрозы могут формировать рубцы, которые навсегда нарушают функциональные способности гортани.


По месту расположения дифтерийных пленок болезнь разделяют на две формы:

  1. Локализованную (страдает только гортань);
  2. Распространенную, имеющую еще два подвида (гортань + трахея = ларинготрахеит, гортань + трахея + бронхи = ларинготрахеобронхит).

При дифдиагностике имеют в виду и другие, клинически похожие, приступы:

  • Субхордальный ларингит;
  • Ложный круп, который описан выше;
  • Гортанную .

Нередко, наряду с этой патологией, рассматривают:

  1. Рефлекторный круп, возникающий в результате раздражения слизистой гортани и спазма гортанной мускулатуры (отхождение налетов, пролежни вследствие интубаций);
  2. Психологический круп (боязнь удушья после трахеотомии);
  3. Аллергический отек.

Истинный (дифтерийный) круп опасен не только токсикозом и удушьем, за ним могут последовать осложнения со стороны сердечной и дыхательной систем. Кроме этого возможно развитие разного рода параличей (мягкого неба, мышц глаза и голосовой щели, нервов конечностей, диафрагмы).

Как лечат истинный круп

Лечение истинного крупа – исключительно в стационарных условиях. Первая помощь – вызов бригады «скорой». Ранняя диагностика и применение противодифтерийной антитоксической сыворотки при локализованной форме в большинстве случаев позволяет заставить повернуть инфекционное заболевание вспять.

Уже на следующий день можно наблюдать, как ребенок возвращается к жизни: щечки розовеют, дыхание становится тише. Можно не пугаться вялости и сонливости больного. Малыш потерял много сил, поэтому отсыпается, восстанавливая их.

Между тем, у некоторых детей отмечается усиление проявлений стеноза, обусловленных отхождением пленок и отеком гортани, поэтому следует в таких случаях подготовиться, что возможно потребуется интубация или трахеотомия . Однако чаще все-таки обходится только введением сыворотки, после которого уже через два дня «позавчерашнего» больного не узнать: ребенок спокоен, голос хоть и хриплый, но звучные нотки проскальзывают, кашель редкий, не доставляющий страданий. Приблизительно через 3 дня симптомы уходят в прошлое, малыш забывает о неприятностях, не осознавая, что его жизнь в прямом смысле висела на волоске. Правда, родители еще долго будут присматриваться и прислушиваться, боясь возвращения болезни.

Токсическая форма дифтерии предусматривает антибактериальное лечение (антибиотики) совместно с антитоксической сывороткой и, помимо этого, требует расширения лечебных мероприятий за счет проведения детоксикационной терапии:

  • Инфузия плазмы сразу после поступления в больницу;
  • Через 3-4 часа внутривенное введение глюкозы;
  • Гемодез.

Разве взрослым круп не грозит?

У взрослых круп бывает очень редко, но все же полностью не исключается, а поэтому ему тоже следует уделить немножко времени и внимания. Например, процесс, называемый флегмонозным ларингитом , сопровождается теми же симптомами отека, воспаления, спазма, приводящими к резкому затруднению дыхания. Попавшая с поверхностей слизистых или прибывшая с током крови, то есть, гематогенным путем, инфекция, начинает свое развитие в глубоко лежащих тканях гортани, вызывая воспалительный процесс в мышцах, связках, межмышечной клетчатке, нередко (правда, в разной степени), затрагивает перихондрий. Если к воспалению присоединяется нагноение, развивается абсцедирующий ларингит .

Причиной данного заболевания, как читатель уже догадался, может стать острая инфекция , скажем, та же дифтерия, от которой взрослые, в общем-то, не застрахованы, а также:

  1. различной локализации;
  2. Сифилис;
  3. Механические травмы и, особенно, огнестрельные ранения и ожоги, открывающие шире входные ворота и создающие благоприятные условия для любого инфекционного агента.

Достаточно выраженные симптомы заболевания указывают на всю серьезность ситуации:

  • Тускло-красный отек диффузного характера, захватывающий всю слизистую подскладкового отдела;
  • Выделение гнойного экссудата;
  • Акт глотания резко нарушен;
  • Дыхание крайне затруднено .

Такой воспалительный процесс, перебираясь на перстневидный хрящ, вызывает в нем значительные трофические изменения (хондроперихондрит), оставляет стойкие свищи и, в конечном итоге, приводит к формированию рубцового стеноза гортани .

Лечение заключается в проведении экстренной трахеотомии, поскольку самым первым делом больной нуждается в восстановлении функции дыхания. Кроме этого, показано противовоспалительное лечение, введение гамма-глобулина, назначение больших доз антибиотиков и витаминных комплексов. Сформировавшийся абсцесс, коль он имеет место, ликвидируют в ходе прямой ларингоскопии, заодно удаляют секвестры.

В заключение хотелось бы заверить читателя: о происхождении и симптомах крупа автор знает не понаслышке (будучи врачом, испытал на собственном опыте, ведь росли свои дети), и надеется, что данный материал поможет родителям не допустить той стадии, когда мчащаяся с сиреной «скорая», не успевает довезти еще вчера здорового и веселого ребенка. Все зависит от нас, взрослых, ведь малыш может только тихо плакать и просить, чтобы его пожалели, поэтому в любом случае, лучше перестраховаться.

Видео: ларингит и круп, “Доктор Комаровский”