Грудной проток. Лимфатические стволы и лимфатические протоки Правый и левый проток анатомия

Оглавление темы "Лимфатическая система (systema Lymphaticum).":

Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Топография, строение правого лимфатического протока.
Лимфатические узлы и сосуды нижней конечности (ноги). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов ноги.
Лимфатические узлы и сосуды таза. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов таза.
Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости (живота). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов брюшной полости (живота).
Лимфатические узлы и сосуды грудной клетки. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов грудной клетки.
Лимфатические узлы и сосуды верхней конечности (руки). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов верхней конечности (руки).
Лимфатические узлы и сосуды головы. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов головы.
Лимфатические узлы и сосуды шеи. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов шеи.

Грудной проток (ductus thoracicus). Топография, строение грудного протока

Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30 - 41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister .

Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.

У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой.диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку.

Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V -III грудных позвонков он начинает отклоняться влево.

На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister) .

Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister , собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister - от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister - от левой половины шеи и головы.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену.

Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter имеет длину не более 10-12 мм и образуется из слияния трех стволов: truncus jugularis dexter, получающего лимфу из правой области головы и шеи, truncus subclavius dexter, несущего лимфу из правой верхней конечности, и truncus bronchomediastinalis dexter, который собирает лимфу от стенок и органов правой половины грудной клетки и нижней доли левого легкого. Правый лимфатический проток впадает в правую подключичную вену. Весьма часто он отсутствует, в таком случае перечисленные выше три ствола самостоятельно впадают в подключичную вену

4.Спинной мозг: внешнее строение, топографияСпинной мозг, medulla spinalis (рис. 878, 879), имеет по сравнению с головным мозгом относительно простой принцип строения и выраженную сегментарную организацию. Он обеспечивает связи головного мозга с периферией и осуществляет сегментарную рефлекторную деятельность.

Залегает спинной мозг в позвоночном канале от верхнего края I шейного позвонка до I или верхнего края II поясничного позвонка, повторяя до известной степени направление кривизны соответствующих частей позвоночного столба. У плода 3 мес он оканчивается на уровне V поясничного позвонка, у новорожденного - на уровне III поясничного позвонка.

Спинной мозг без резкой границы переходит в продолговатый мозг у места выхода первого шейного спинномозгового нерва. Скелетотопически эта граница проходит на уровне между нижним краем большого затылочного отверстия и верхним краем I шейного позвонка. Внизу спинной мозг переходит в мозговой конус, conus medullaris, продолжающийся в концевую нить (спинномозговую), filum terminate (spinate), которая имеет поперечник до 1 мм и является редуцированной частью нижнего отдела спинного мозга. Концевая нить, за исключением ее верхних участков, где есть элементы нервной ткани, представляет собой соединительнотканное образование. Вместе с твердой оболочкой спинного мозга она проникает в крестцовый канал и прикрепляется у его конца. Та часть концевой нити, которая располагается в полости твердой мозговой оболочки и не сращена с ней, называется внутренней концевой нитью, filum terminate internum; остальная ее часть, сращенная с твердой мозговой оболочкой,- это наружная концевая нить (твердой оболочки), filum terminale externum (durale). Концевая нить сопровождается передними спинномозговыми артериями и венами, а также одним или двумя корешками копчиковых нервов.

Спинной мозг не занимает целиком полость позвоночного канала: между стенками канала и мозгом остается пространство, заполненное жировой тканью, кровеносными сосудами, оболочками мозга и спинномозговой жидкостью.

Длина спинного мозга у взрослого колеблется от 40 до 45 см, ширина - от 1,0 до 1,5 см, а масса равна в среднем 35 г.

Различают четыре поверхности спинного мозга: несколько уплощенную переднюю, немного выпуклую заднюю и две боковые, почти округлые, переходящие в переднюю и заднюю.

Спинной мозг не на всем протяжении имеет одинаковый диаметр. Его толщина несколько увеличивается снизу вверх. Наибольший размер в поперечнике отмечается в двух веретенообразных утолщениях: в верхнем отделе - это шейное утолщение, intumescentia cervicalis, соответствующее выходу спинномозговых нервов, идущих к верхним конечностям, и в нижнем отделе - это пояснично-крестцовое утолщение, intumescentia lumbosacralis,- место выхода нервов к нижним конечностям. В области шейного утолщения поперечный размер спинного мозга достигает 1,3-1,5 см, в середине грудной части - 1 см, в области пояснично-крестцового утолщения-1,2 см; переднезадний размер в области утолщений достигает 0,9 см, в грудной части - 0,8 см.

Шейное утолщение начинается на уровне III - IV шейного позвонка, доходит до II грудного, достигая наибольшей ширины на уровне V-VI шейного позвонка (на высоте пятого шестого шейного спинномозгового нерва). Пояснично-крестцовое утолщение простирается от уровня IX-X грудного позвонка до I поясничного, наибольшая ширина его соответствует уровню XII грудного позвонка (на высоте третьего поясничного спинномозгового нерва).

Форма поперечных срезов спинного мозга на разных уровнях различна: в верхней части срез имеет форму овала, в средней части - округлый, а в нижней части приближается к квадратной.

На передней поверхности спинного мозга, по всей его длине, залегает глубокая передняя срединная щель, fissura mediana ventralis (anterior) (рис. 880-882, см. рис. 878), в которую впячивается складка мягкой мозговой оболочки - промежуточная шейная перегородка, septum cervicale intermedium. Эта щель менее глубокая у верхнего и нижнего концов спинного мозга и наиболее выражена в средних его отделах.

На задней поверхности мозга имеется очень узкая задняя срединная борозда, sulcus medianus dorsalis , в которую проникает пластинка глиозной ткани - задняя срединная перегородка, septum medianum dorsale . Щель и борозда делят спинной мозг на две половины - правую и левую. Обе половины соединены узким мостиком мозговой ткани, в середине которой располагается центральный канал, canalis centralis, спинного мозга.

На боковой поверхности каждой половины спинного мозга находятся две неглубокие борозды. Переднелатеральная борозда, sulcus ventrolateralis , расположена кнаружи от передней срединной щели, более отдаленная от нее в верхней и средней частях спинного мозга, чем в нижней его части. Заднелате-ральная борозда, sulcus dorsolateralis , лежит кнаружи от задней срединной борозды. Обе борозды идут почти по всей длине спинного мозга.

В шейном и отчасти в верхнем грудном отделах, между задней срединной и заднелатеральной бороздами, проходит нерезко выраженная задняя промежуточная борозда, sulcus intermedius dorsalis (см. рис. 881).

У плода и новорожденного иногда встречается довольно глубокая передняя промежуточная борозда, которая, следуя по передней поверхности верхних отделов шейной части спинного мозга, располагается между передней срединной щелью и переднелатеральной бороздой.

Из переднелатеральной борозды или вблизи нее выходят передние корешковые нити, fila radicularia, представляющие собой отростки двигательных клеток. Передние корешковые нити образуют передний корешок (двигательный), radix ventralis (motoria). Передние корешки содержат центробежные (эфферентные) волокна, проводящие двигательные и вегетативные импульсы на периферию тела: к поперечно-полосатым и гладким мышцам, железам и др.

В заднелатеральную борозду входят задние корешковые нити, состоящие из отростков клеток, залегающих в спинномозговом узле. Задние корешковые нити образуют задний корешок (чувствительный), radix dorsalis . Задние корешки содержат афферентные (центростремительные) нервные волокна, проводящие чувствительные импульсы от периферии, т. е. от всех тканей и органов тела, в ЦНС.

Спинномозговой узел (чувствительный), ganglion spinale (см. рис. 879, 880),- это веретенообразное утолщение, расположенное на заднем корешке. Он представляет собой скопление главным образом псевдоуниполярных нервных клеток. Отросток каждой такой клетки делится Т-образно на два отростка: длинный периферический направляется на периферию в составе спинномозгового нерва, n. spinalis, и оканчивается чувствительным нервным окончанием; короткий центральный следует в составе заднего корешка в спинной мозг (см. рис. 947). Все спинномозговые узлы, за исключением узла копчикового корешка, плотно окружены твердой мозговой оболочкой; узлы шейного, грудного и поясничного отделов залегают в межпозвоночных отверстиях, узлы крестцового отдела - внутри крестцового канала.

Восходящие пути спинного и головного мозга; правое полушарие (полусхематично).

Направление корешков неодинаково: в шейном отделе они отходят почти горизонтально, в грудном - направляются косо вниз, в пояснично-крестцовом отделе следуют прямо вниз (см. рис. 879).

Передний и задний корешки одного уровня и одной стороны тотчас кнаружи от спинномозгового узла соединяются, образуя спинномозговой нерв, n. spinalis, который является, таким образом, смешанным. Каждая пара спинномозговых нервов (правый и левый) соответствует определенному участку - сегменту - спинного мозга.

Следовательно, в спинном мозге насчитывается такое количество сегментов, сколько пар спинномозговых нервов.

Спинной мозг делят на пять частей: шейную часть, pars cervicalis, грудную часть, pars thoracica, поясничную часть, pars lumbalis, крестцовую часть, pars sacralis, и копчиковую часть, pars coccygea (см. рис. 879). В каждую из этих частей входит определенное число сегментов спинного мозга, segmenta medullae spinalis, т. е. участков спинного мозга, дающих начало одной паре спинномозговых нервов (правому и левому).

Шейную часть спинного мозга составляют восемь шейных сегментов, segmenta medullae spinalis cervicalia, грудную часть - 12 грудных сегментов, segmenta medullae spinalis thoracicae, поясничную часть - пять поясничных сегментов, segmenta medullae spinalis lumbalia, крестцовую часть - пять крестцовых сегментов, segmenta medullae spinalis sacralia, и, наконец, копчиковую часть составляют от одного до трех копчиковых сегментов, segmenta medullae spinalis coccygea. Итого 31 сегмент.

наружное основание черепа, отделы

В образовании задней черепной ямки принимают участие затылочная кость, задние поверхности пирамид, височных костей.

Между спинкой турецкого седла и большим затылочным отверстием находится скат.

В заднюю черепную ямку открывается внутреннее слуховое (правое и ле-вое) отверстие, из которого выходит преддверно-улитковый нерв (VIII пара), а из канала лицевого нерва - лицевой нерв (VII пара). Через яремное отверстие основания черепа выходят языко глоточный (IX пара), блуждающий (X пара) и добавочный (XI пара) нервы. По каналу подъязычного нерва проходит одноименный нерв - XII пара. Из полости черепа, кроме нервов, через яремное отверстие выходит внутренняя яремная вена, переходящая в сигмовидный синус. Образованное затылочное отверстие соединяет полость задней черепной ямки с позвоночным каналом, на уровне которого продолговатый мозг переходит в спинной мозг.

Наружное основание черепа (basis cranii extema) в переднем его отделе за-крыто лицевыми костями (в нем выделяют костное нёбо, ограниченное спереди альвеолярным отростком верхней челюсти и зубами), а задний отдел образован наружными поверхностями клиновидной, затылочной и височной костей

В этой области имеется большое количество отверстий, через которые проходят сосуды и нервы, обеспечивающие кровоснабжение головного мозга. Центральную часть наружного основания черепа занимает большое затылочное отверстие, по бокам которого расположены затылочные мыщелки. Последние соединяются с первым позвонком шейного отдела позвоночника. Выход из полости носа представлен парными отверстиями (хоанами), переходящими в носовую полость. Кроме того, на наружной поверхности ос-нования черепа находятся крыловидные отростки клиновидной кости, наружное отверстие сонного канала, шиловидный отросток, шилососцевидное отверстие, сосцевидный отросток, мы-шечно-трубный канал, яремное отверстие и другие образования.

В скелете лицевого черепа центральное место занимают полость носа, глазницы, полость рта, подвисочная и крыловидно-нёбная ямки

2.твердое и мягкое небо

Собственно полость рта ограничена сверху твердым небом и частью мягкого неба, снизу - языком вместе с мышцами, образующими дно полости рта, спереди и с боков - зубными рядами и деснами. Сзади границей полости служит мягкое небо с язычком, которые отделяют рот от глотки. У новорожденных полость рта короткая и невысокая вследствие отсутствия зубов. По мере развития зубочелюстного аппарата она постепенно приобретает дефинитивный объем. У людей в зрелом возрасте форма полости рта имеет индивидуальные особенности. У короткоголовых она шире и выше по сравнению с длинноголовыми.

В зависимости от формы твердого неба, высоты альвеолярных отростков свод (купол), образованный верхней стенкой ротовой полости, может быть различной высоты. У людей с узким и высоким лицом (долихоцефальный тип) свод неба обычно высокий, у людей с широким и низким лицом брахицефальный тип) свод неба уплощенный. Замечено, что люди, обладающие певческим голосом, имеют более высокий свод неба. При увеличенном объеме полости рта одна из резонаторных полостей является физической основой для развития вокальных данных.

Мягкое небо свободно свисает, закрепленное вверху вдоль костных элементов твердого неба. При спокойном дыхании оно отделяет полость рта от глотки. В момент акта глотания пищи мягкое небо устанавливается горизонтально, отделяя ротоглотку от носоглотки, т. е. изолируя пищевой тракт от дыхательного пути. То же происходит при реализации рвотных движений. Подвижность мягкого неба обеспечивается его мышцами, которые способны его напрягать, поднимать и опускать. Действие этой мускулатуры осуществляется автоматически.

Дно полости рта, или ее нижняя основа, состоит из мягких тканей, опору которых составляют главным образом челюстно-подъязычная и подбородочноная мышцы.

Функции рта регулируются сложным нервным аппаратом в котором принимают участие нервные волокна: моторные секреторные, чувствительные и вкусовые.

Полость рта выполняет многообразные физиологические функции: здесь пища подвергается механическому измельчению, здесь же она начинает подвергаться химической обработке (воздействие слюны). При помощи птиалина, содержащегося в слюне, начинается сахарификация крахмалистых веществ. Пропитывание и обволакивание слюной делают жесткую пищу удобной для глотания, без слюны глотание не было бы возможно. Работа слюнных желез тесно связана с раздражителями, находящимися во внешней среде, и является врожденным безусловным рефлексом. Помимо этого безусловного рефлекса, выделение слюны может быть и условным рефлексом, т. е. слюна может выделяться при раздражителе, идущем с глаза, - световой, уха - акустический, кожи - тактильный.

Возбуждение нервных аппаратов слюнных желез, т. е. усиленное слюноотделение, может произойти при попадании в полость рта некоторых химических веществ (например, пилокарпина), при различных воспалительных процессах в полости рта (например, при стоматитах), при поражении других органов (например, желудка, кишок), при невралгиях тройничного нерва. Торможение нервных аппаратов слюнных желез, т. е. уменьшение слюноотделения, происходит под влиянием некоторых химических веществ (атропин) и под влиянием рефлекторных моментов (страх, волнение).

Полость рта является контрольным пунктом, где при помощи чувства вкуса и обоняния проверяются нее пищевые вещества. В многочисленных вкусовых сосочках языка оканчиваются волокна вкусового нерва. При расстройстве пищеварения больной ощущает плохой вкус во рту, язык покрывается налетом - становится обложенным. По Павлову, это самоисцеляющий рефлекс со стороны организма; в кишечнике возникает рефлекс, который через трофические нервы передается языку, вызывая потерю вкуса, т. е. воздержание от пищи, тем самым обеспечивается покой пищеварительному каналу.

В полости рта осуществляется первый акт глотания. При сосании мягкое небо опускается и закрывает ротовую полость сзади, спереди полость рта закрывается действием m. orbicularis oris, удлиняющей наподобие хобота губы младенца вокруг соска или рожка. При заячьей губе целость m. orbicularis oris нарушается, и акт сосания затрудняется.

Сосательный акт может продолжаться неопределенно долгое время, так как при опущенной небной занавеске носовое дыхание происходит нормально.

При акте глотания корень языка опускается, мягкое небо поднимается до горизонтального положения, отгораживая полость носоглотки от полости рта. В образовавшуюся воронку язык проталкивает пищу. В это же время закрывается голосовая щель, пища приходит в соприкосновение со стенками глотки, возбуждая сокращение глоточной мускулатуры и констрикторов, которые проталкивают комок пищи дальше в пищевод.

Полость рта участвует в речи: без участия языка речь невозможна. Во время фонации мягкое небо, поднимаясь и опускаясь, регулирует носовой резонатор. Отсюда понятны те осложнения при сосании, глотании и фонации, которые влекут щелинные дефекты неба, паралич небной занавески и др.

Ротовая полость служит и для дыхания.

В ротовой полости имеется всегда большое количество микроорганизмов и их ассоциаций. Эти различные микробы, смешиваясь со слюной и остатками пищи, вызывают ряд химических процессов во рту, отложение камня на зубах, в железах и т. д. Отсюда становится понятной необходимость гигиены полости рта.

3)Верхняя полая и плечеголовные вены

Плечеголовные и верхняя полая вены располагаются в клетчатке переднего средостения непосредственно позади вилочковой железы, а верхняя полая вена, кроме того, лежит позади передне-медиального отдела правой медиаетинальной плевры, а ниже - внутри полости перикарда. Правая и левая плечеголовные вены образуются из слияния соответствующих подключичных и внутренних яремных вен позади грудино-ключичных сочленений.

V. brachiocephalica dextra располагается позади правой половины рукоятки грудины на протяжении от правого грудино-ключичного сочленения до прикрепления хряща I ребра к грудине, где правая и левая плечеголовные вены, слившись друг с другом, образуют верхнюю полую вену. К передней наружно-нижней части правой плечеголовной вены, особенно если она длинная, и к латеральной ее поверхности прилегает меднастинальная плевра. Между плеврой и веной проходит правый диафрагмальный нерв. Сзади и медиально от правой плечеголовной вены лежит плечеголовной ствол, сзади - правый блуждающий нерв.

V. brachiocephalica sinistra располагается поперечно или косо позади рукоятки грудины, проецируясь от левого грудино-ключичного сочленения к месту соединения хряща правого I ребра с грудиной или в любой точке, расположенной ниже, до уровня прикрепления верхнего края второго реберного хряща к грудине. Спереди к вене прилежит вилочковая железа, сзади - дуга аорты, плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия, снизу - перинард. В левую плечеголовную вену или в левый венозный угол впадает V. intercostalis superior sinistra, которая направляется вперед из заднего средостения, располагаясь между дугой аорты и левой медиастинальной плеврой. Эта вена служит ориентиром при перевязке боталлова протока, который расположен ниже вены.

V. cava superior направляется сверху вниз, лежит позади правого края грудины на участке между хрящами I и III ребра и на уровне второго межреберья входит в полость перикарда. Здесь в нее сзади вливается обычно крупная v. Azygos

Верхняя часть верхней полой вены располагается в клетчатке переднего средостения справа от восходящей аорты и слева от правой медиастинальной плевры. Между веной и плеврой сверху вниз направляется правый диафрагмальный нерв в сопровождении а. и v. pericardiacophrenicae. Нижняя часть вены находится в полости перикарда и лежит кпереди от корня правого легкого и справа от аорты. К внеперикардиальной части верхней полой вены, а также к обеим плечеголовным венам прилегают лимфатические сосуды и передние медиастинальные лимфатические узлы. Вне полости перикарда от устья верхней полой вены к правой легочной артерии идет парусовидная связка, которая двумя листками циркулярно охватывает правую легочную артерию и прочно связывает артерию с веной. В правую и левую плечеголовные вены, а также в верхнюю полую вену впадают вены средостения и шеи (vv. mediastinales, thymicae, pericar-diacae, bronchiales, tracheales, thoracicae internae, vertebrales и ветви plexus thyreoi-deus impar).

4.Подъязычный нерв, его ядро

Подъязычный нерв является двигательным (рис. 9.10). Ядро его располагается в продолговатом мозге, при этом верхняя часть ядра находится под дном ромбовидной ямки, а нижняя спускается вдоль центрального канала до уровня начала перекреста пирамидных путей. Ядро XII черепного нерва состоит из крупных мультиполярных клеток и большого количества волокон, расположенных между ними, которыми оно разделяется на 3 более или менее обособленные клеточные группы. Аксоны клеток ядра XII черепного нерва собираются в пучки, пронизывающие продолговатый мозг и выходящие из его передней боковой борозды между нижней оливой и пирамидой. В дальнейшем они покидают полость черепа через специальное отверстие в кости - канал подъязычного нерва (canalis nervi hypoglossi), расположенный над боковым краем большого затылочного отверстия, образуя при этом единый ствол.

Выйдя из полости черепа, XII черепной нерв проходит между яремной веной и внутренней сонной артерией, образует подъязычную дугу, или петлю (ansa cervicalis), проходя здесь в непосредственной близости с ветвями спинномозговых нервов, идущих от трех верхних шейных сегментов спинного мозга и иннервирующих мышцы, прикрепленные к подъязычной кости. В дальнейшем подъязычный нерв поворачивает вперед и делится на язычные ветви (rr. linguales), иннервируюшие мышцы языка: подъязычно-язычную (т. hypoglossus), ши-лоязычную (т. styloglossus) и подбородочно-язычную (т. genioglossus)y а также продольную и поперечную мышцы языка (т. longitudinalis и т. transversus linguae).

При поражении XII нерепного нерва наступает периферический паралич или парез одноименной половины языка (рис. 9.11), при этом язык в полости рта смещается в здоровую сторону, а при высовывании изо рта отклоняется в сторону патологического процесса (язык «показывает на очаг»). Происходит это в связи с тем, что т. genioglossus здоровой стороны выталкивает гомолатераль-ную половину языка вперед, тогда как парализованная его половина отстает и язык оказывается повернут в ее сторону. Мышцы парализованной стороны языка со временем атрофируются, истончаются, при этом меняется рельеф языка на стороне поражения - становится складчатым, «географическим».

1.Мышцы предлпечья

Задняя группа

Поверхностный слой

Длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus) (рис. 116, 118) сгибает предплечье в локтевом суставе, разгибает кисть и принимает участие в ее отведении. Мышца имеет веретенообразную форму и отличается узким сухожилием, существенно превышающим по длине брюшко. Верхняя часть мышцы прикрывается плечелучевой мышцей. Точка ее начала располагается на латеральном надмыщелке плечевой кости и латеральной межмышечной перегородке плечевой фасции, а место крепления - на тыльной поверхности основания II пястной кости.

Короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis) разгибает кисть, немного отводя ее. Эта мышца слегка прикрыта длинным лучевым разгибателем запястья, начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и фасции предплечья, а прикрепляется на тыльной поверхности основания III пястной кости.

1 - двуглавая мышца плеча;

2 - плечевая мышца;

4 - апоневроз двуглавой мышцы плеча;

5 - круглый пронатор;

6 - плечелучевая мышца;

7 - лучевой сгибатель кисти;

9 - длинная ладонная мышца;

10 - поверхностный сгибатель пальцев;

11 - длинный сгибатель большого пальца кисти;

12 - короткая ладонная мышца;

13 - ладонный апоневроз

Мышцы предплечья (вид спереди):

1 - плечевая мышца;

2 - супинатор;

3 - сухожилие двуглавой мышцы плеча;

4 - длинный лучевой разгибатель запястья;

5 - глубокий сгибатель пальцев;

6 - плечелучевая мышца;

7 - длинный сгибатель большого пальца кисти;

8 - круглый пронатор;

10 - квадратный пронатор;

11 - мышца, противопоставляющая большой палец кисти;

12 - мышца, приводящая мизинец;

13 - короткий сгибатель большого пальца кисти;

14 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев;

15 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти;

16 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев

Мышцы предплечья (вид спереди):

1 - круглый пронатор;

2 - сухожилие двуглавой мышцы плеча;

3 - супинатор;

4 - межкостная мембрана;

5 - квадратный пронатор

Мышцы предплечья (вид сзади):

1 - плечелучевая мышца;

2 - трехглавая мышца плеча;

3 - длинный лучевой разгибатель запястья;

6 - разгибатель пальцев;

8 - разгибатель мизинца;

9 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти;

10 - короткий разгибатель большого пальца кисти;

11 - удерживатель разгибателей;

12 - длинный разгибатель большого пальца кисти;

13 - сухожилия разгибателей пальцев

Мышцы предплечья (вид сзади):

1 - супинатор;

2 - глубокий сгибатель пальцев;

3 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти;

4 - длинный разгибатель большого пальца кисти;

5 - короткий разгибатель большого пальца кисти;

6 - разгибатель указательного пальца;

7 - удерживатель разгибателей;

8 - сухожилия разгибателя пальцев

Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum) разгибает пальцы и принимает участие в разгибании кисти. Брюшко мышцы имеет веретенообразную форму, направление пучков характеризуется двуперистой формой.

Точка ее начала находится на латеральном надмыщелке плечевой кости и фасции предплечья. На середине своей длины брюшко переходит в четыре сухожилия, которые на тыльной стороне кисти переходят в сухожильные растяжения, а те своей средней частью прикрепляются к основанию средних фаланг, а боковыми частями - к основанию дистальных фаланг II–V пальцев.

Разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi) (рис. 118) разгибает мизинец. Небольшая веретенообразная мышца, начинающаяся на латеральном надмыщелке плечевой кости и прикрепляющаяся к основанию дистальной фаланги V пальца (мизинца).

Локтевой разгибатель запястья (m. extensor capiti ulnaris) (рис.118) разгибает кисть и отводит ее в локтевую сторону. Мышца имеет длинное веретенообразное брюшко, начинается на латеральном надмыщелке плечевой кости и фасции предплечья, а прикрепляется к основанию тыльной поверхности V пястной кости.

Глубокий слой

упинатор (m. supinator) (рис. 116, 117, 119) вращает предплечье кнаружи (супинирует) и принимает участие в разгибании руки в локтевом суставе. Мышца имеет форму тонкой ромбовидной пластинки. Точка ее начала находится на гребне супинатора локтевой кости, латеральном надмыщелке плечевой кости и капсуле локтевого сустава. Место крепления супинатора располагается на латеральной, передней и задней стороне верхней трети лучевой кости.

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis longus) (рис. 118, 119), отводит большой палец и принимает участие в отведении кисти. Мышца частично прикрывается разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья, имеет плоское двуперистое брюшко, переходящее в тонкое длинное сухожилие. Начинается на задней поверхности локтевой и лучевой костей и прикрепляется к основанию I пястной кости.

Короткий разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis) (рис. 118, 119) отводит большой палец и разгибает его проксимальную фалангу. Точка начала этой мышцы располагается на задней поверхности шейки лучевой кости и межкостной мембране, место крепления - на основании проксимальной фаланги большого пальца и капсуле I пястнофалангового сустава.

Длинный разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis longus) (рис. 118, 119) разгибает большой палец руки, отчасти отводя его. Мышца имеет веретенообразное брюшко и длинное сухожилие. Точка начала находится на задней поверхности тела локтевой кости и межкостной мембране, место крепления - на основании дистальной фаланги большого пальца.

Разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis) (рис. 119) разгибает указательный палец. Данная мышца иногда отсутствует. Она прикрывается разгибателем пальцев, имеет узкое, длинное, веретенообразное брюшко.

Начинается на задней поверхности тела локтевой кости и межкостной мембране, а прикрепляется на тыльной поверхности средней и дистальной фаланг указательного пальца.

2.Мужской и женский мочеиспускательный канал

Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, имеет длину в среднем до 20–23 см, делится на три части: предстательную, pars prostatica, перепончатую, pars membranacea, и губчатую, pars spongiosa.

Он начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, и простирается до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum. расположенного на вершине головки полового члена. Часть мочеиспускательного канала от внутреннего отверстия до семенного холмика, colliculus seminalis, носит название задней уретры, дистальнее расположенная часть - передней уретры. Мочеиспускательный канал по своему ходу образует S-об-разный изгиб: первая, предстательная, часть, направляясь сверху вниз, образует с перепончатой и началом губчатой части выпуклую кзади дугу, огибающую лобковый симфиз снизу, - подлобковую кривизну; начальная часть губчатого отдела мочеиспускательного канала, проходящая через фиксированный связками участок полового члена, образует с висящей его частью второе колено, выпуклостью направленное кпереди, - предлобковую кривизну. Подразделение мочеиспускательного канала на указанные три части обусловливается особенностями тех образований, которые его окружают.Предстательная часть, pars prostatica, пронизывает предстательную железу сверху, сзади вниз и вперед. Она имеет длину 3–4 см и начинается узкой частью от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала (первое узкое место канала). По середине ее протяжения образуется расширение мочеиспускательного канала (первое расширение). На задней стенке слизистой оболочки, начиная от язычка мочевого пузыря, uvula vesicae urinariae, представляющего собой продольный валик на поверхности треугольника пузыря, идет срединная складка - гребень мочеиспускательного канала, crista urethralis. На середине своего протяжения гребень переходит в продольно расположенный семенной холмик, colliculus seminalis: дистально эта складка достигает перепончатой части. На вершине семенного холмика имеется продольно расположенный карман - предстательная маточка, utriculus prostaticus.

С каждой стороны гребня мочеиспускательного канала расположены устья семявыбрасывающих протоков. По обеим сторонам от семенного холмика, между ним и стенкой мочеиспускательного канала, слизистая оболочка мочеиспускательного канала образует складки; в ограниченном ими желобке, который носит название предстательной пазухи, sinus prostaticus, открываются устья предстательных проточков, ductuli prostatici; часть проточков открывается иногда на самом семенном холмике.

Перепончатая часть, pars membranacea, - наиболее короткая часть мочеиспускательного канала, имеет длину 1,5–2 см. Она плотно фиксирована в мочеполовой диафрагме, через которую проходит. Проксимальный отдел этой части канала является наиболее узким на протяжении всего канала (второе узкое место); дистальный же отдел, переходящий в губчатую часть, становится шире. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и проксимальный отдел предстательной его части охвачены гладкомышечным внутренним сфинктером мочеиспускательного канала, волокна которого являются продолжением мышц мочепузырного треугольника и вплетаются в мышечное вещество предстательной железы. Перепончатую часть канала и дистальный отдел предстательной части охватывают поперечнополосатые мышечные волокна сфинктера мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae. Эти волокна являются частью глубокой поперечной мышцы промежности, в силу чего перепончатая часть фиксируется в выходе из таза и подвижность ее весьма незначительна; это усиливается еще и тем, что часть мышечных волокон мочеполовой диафрагмы переходит на предстательную часть и на губчатую и, таким образом, перепончатая часть становится еще менее подвижной.

Губчатая часть, pars spongiosa, - самая длинная часть мочеиспускательного канала, имеет длину 17–20 см. Она начинается наиболее широким его отделом (второе расширение), заложенным в луковице полового члена, луковичной ямке, и, как было указано, достигает на вершине головки губчатого тела наружного отверстия мочеиспускательного канала, представляющего третье узкое место канала. В заднюю (нижнюю) стенку луковичной части открываются устья бульбоуретральных желез. Проксимальнее наружного отверстия мочеиспускательного канала находится расположенное в сагиттальном направлении расширение - ладьевидная ямка мочеиспускательного канала. fossa navicularis urethrae, являющаяся третьим расширением на протяжении канала. Слизистая оболочка верхней стенки образует здесь поперечно расположенную на верхней стенке ямки заслонку ладьевидной ямки, valvula fossae navicularis, отделяя тем самым открытый кпереди карман. По верхней стенке губчатой части в два ряда залегают поперечные складочки, ограничивающие мелкие (0,5 мм), открытые кпереди лакуны мочеиспускательного канала, lacunae urethrales, в которые открываются трубчато-альвеолярные железы мочеиспускательного канала, glandulae urethrales.

На всем протяжении мочеиспускательного канала имеются продольные складки, которые обусловливают его растяжимость. Просвет мочеиспускательного канала на уровне предстательной и перепончатой частей представляется полулунным, выпуклостью кверху, что зависит от гребня и семенного холмика; на протяжении губчатой части, в проксимальном ее отделе, просвет имеет вид вертикальной щели, в дистальном -поперечной щели и в области головки - S-образной щели.

Оболочка мочеиспускательного канала состоит из эластических волокон. Выраженный мышечный слой имеется лишь в предстательной и перепончатой частях; в губчатой части слизистая оболочка непосредственно сращена с губчатой тканью, и гладкие мышечные волокна ее относятся к последней. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала в предстательной части имеет переходный эпителий, в перепончатой -многорядный призматический, в начале губчатой - однослойный призматический, а на остальном протяжении - многорядный призматический. Иннервация: plexus hypogastricus, lumbosacralis. Кровоснабжение: aa.. pudendae interna et extema.

Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina, начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и представляет собой трубку длиной 3 - 3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью и просвет его может быть растянут до 7 - 8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает diaphragma urogenitale (см. мышцы промежности) с ее фасциями и окруженисчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера, т. sphincter urethrae. Наружное отверстие канала, ostium urethrae externum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек: мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлой tela submucosa, проникая также в tunica muscularis, находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка, tunica mucosa, ложится продольными складками. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, glandulae urethrales.

Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение, plexus venosus vesicalis, в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к nodi lymphatici iliaci, из нижних - к nodi lymphatici inguinales.

Иннвервация из plexus hypogastrics inferior, nn. splanchnici

Грудной проток, ductus thoracicus , собирает лимфу от обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы.

Образуется грудной проток в брюшной полости на уровне II поясничного позвонка из слияния трех лимфатических сосудов: левого поясничного ствола и правого поясничного ствола, truncus lumbalis sinister et truncus lumbalis dexter , и кишечного ствола, truncus intestinalis.

Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, органов забрюшинного пространства, поясничного и крестцового отделов позвоночного столба и оболочек спинного мозга.

Кишечный ствол собирает лимфу от пищеварительных органов брюшной полости.

Оба поясничных ствола и кишечный ствол при соединении образуют иногда расширенный отдел грудного протока - цистерну грудного протока, cisterna chyli . Нередко она может отсутствовать, и тогда указанные три ствола впадают непосредственно в грудной проток. Уровень образования, форма и размеры цистерны грудного протока, а также форма соединения указанных трех протоков индивидуально изменчивы.

Цистерна грудного протока располагается на передней поверхности тел позвонков от II поясничного до XI грудного, между ножками диафрагмы. Нижняя часть цистерны лежит позади аорты, верхняя - вдоль ее правого края. Кверху она постепенно суживается и продолжается непосредственно в грудной проток. Последний вместе с аортой проходит через аортальное отверстие диафрагмы в грудную полость.

В грудной полости грудной проток располагается в заднем средостении вдоль правого края аорты, между ней и v. azygos, на передней поверхности тел позвонков. Здесь грудной проток пересекает переднюю поверхность правых межреберных артерий, будучи прикрыт спереди париетальной плеврой.

Затем грудной проток заворачивает вперед, огибает левый купол плевры, проходит между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией и впадает в левый венозный угол - место слияния v. jugularis и v. subclavia sinistra.

В грудной полости ductus thoracicus принимает в свой состав небольшие межреберные лимфатические сосуды, а также крупный левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sinister , от органов, расположенных в левой половине грудной клетки: левого легкого, левой половины сердца, пищевода и трахеи - и от щитовидной железы.

У места впадения в левый венозный угол ductus thoracicus принимает в свой состав еще два крупных лимфатических сосуда:

1) левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister , собирающий лимфу от левой верхней конечности;

2) левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, - от левой половины головы и шеи.

Длина грудного протока составляет 35-45 см. Диаметр его просвета не везде одинаков: кроме начального расширения - цистерны, он имеет несколько меньшее расширение в концевом отделе, вблизи впадения в венозный угол.

Последние располагаются на всем протяжении грудного протока. Особенно много клапанов в его верхнем отделе. Клапаны расположены в области впадения протока в левый венозный угол и препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной проток.

Грудной проток, ductus thoracicus (рис. , см. рис. ), собирает лимфу от обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы.

Образуется грудной проток в брюшной полости на уровне II поясничного позвонка из слияния трех лимфатических сосудов: левого поясничного ствола и правого поясничного ствола, truncus lumbalis sinister et truncus lumbalis dexter , и кишечного ствола, truncus intestinalis .

Оба поясничных ствола и кишечный ствол при соединении образуют иногда расширенный отдел грудного протока – цистерну грудного протока, cisterna chyli . Нередко она может отсутствовать, и тогда указанные три ствола впадают непосредственно в грудной проток. Уровень образования, форма и размеры цистерны грудного протока, а также форма соединения указанных трех протоков индивидуально изменчивы.

Цистерна грудного протока располагается на передней поверхности тел позвонков от II поясничного до XI грудного, между ножками диафрагмы. Нижняя часть цистерны лежит позади аорты, верхняя – вдоль ее правого края. Кверху она постепенно суживается и продолжается непосредственно в грудной проток. Последний вместе с аортой проходит через аортальное отверстие диафрагмы в грудную полость.

Направляясь кверху, грудной проток отклоняется влево, идет позади пищевода и на уровне III грудного позвонка находится слева от него и следует таким образом до уровня VII шейного позвонка. Затем грудной проток заворачивает вперед, огибает левый купол плевры, проходит между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией и впадает в левый венозный угол – место слияния v. jugularis и v. subclavia sinistra.

В грудной полости на уровне VII-VIII позвонка грудной проток может расщепляться на два или несколько стволов, которые затем снова соединяются. Может расщепляться также концевой отдел, если грудной проток впадает в венозный угол несколькими ветвями. В грудной полости ductus thoracicus принимает в свой состав небольшие межреберные лимфатические сосуды, а также крупный левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sinister , от органов, расположенных в левой половине грудной клетки: левого легкого, левой половины сердца, пищевода и трахеи – и от щитовидной железы.

У места впадения в левый венозный угол ductus thoracicus принимает в свой состав еще два крупных лимфатических сосуда: 1) левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister , собирающий лимфу от левой верхней конечности; 2) левый яремный ствол, truncus jugularis sinister , – от левой половины головы и шеи.

Длина грудного протока составляет 35-45 см. Диаметр его просвета не везде одинаков: кроме начального расширения – цистерны, он имеет несколько меньшее расширение в концевом отделе, вблизи впадения в венозный угол.

По ходу протока залегает большое количество лимфатических узлов. Движение лимфы по протоку осуществляется, с одной стороны, в результате присасывающего действия отрицательного давления в полости грудной клетки и в крупных венозных сосудах, с другой – в силу прессорного действия ножек диафрагмы и наличия клапанов. Последние располагаются на всем протяжении грудного протока. Особенно много клапанов в его верхнем отделе. Клапаны расположены в области впадения протока в левый венозный угол и препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной проток.

Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве на уровне второго поясничного позвонка в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов. Вместе с аортой он проходит через hiatus aorticus diaphragmatisв грудную полость, где располагается в заднем средостении и затем в области шеи впадает в левый венозный угол - место слияния v. jugularis interna sinistra u v. subclavia sinistra(рис. 12). В некоторых случаях он впадает во внутреннюю яремную, подключичную или плечеголовную вену. Иногда корнем грудного протока может быть также кишечный лимфатический ствол.

Ductusthoracicus представляет собой слегка извилистую тонкостенную мышечно-эндотелиальную трубку с множественными клапанами. Грудной проток подразделяется на непостоянный забрюшинный и постоянный грудной и шейный отделы. Он имеет клапаны: один выше диафрагмы, один - два - на уровне дуги аорты и один - два - в шейном отделе, а также у устья протока. Клапаны препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной проток. Он имеет длину 30 - 35 см и диаметр в грудной полости 2 - 4 мм, у устья - 7 мм. Диаметр грудного протока на протяжении неодинаков. Наиболее широкой является начальная часть - млечная цистерна (cisterna chyli),диаметр которой составляет 5 - 6 мм. В некоторых случаях она отсутствует. У взрослых cisterna chyliвстречается в 3/4 случаев, у детей - реже. Млечная цистерна (цистерна млечного сока) может иметь конусовидную, веретенообразную, удлиненную, четковидную или ампуловидную форму (рис. 13). Чем ниже начинается грудной проток, тем она выражена лучше. Млечная цистерна чаще встречается, лучше выражена и расположена ниже у лиц брахиморфного телосложения, чем у людей долихоморфных. Она служит как бы промежуточной станцией, где лимфа накапливается до определенного объема, а затем переходит в эвакуаторный отдел протока и в магистральную вену. Другое расширение грудного протока в форме пузырька или ампулы наблюдается перед его устьем. Это облегчает нахождение шейного отдела грудного протока во время операции на нем. Наиболее узкая часть грудного протока находится на уровне IV - VI грудных позвонков.

На протяжении грудного лимфатического протока могут встречаться расщепления типа «островков». Может расщепляться и концевой отдел грудного протока (рис. 14), тогда он впадает в венозный угол несколькими ветвями.

В грудной проток в пределах грудной полости вливаются небольшие межреберные лимфатические сосуды и крупный бронхо-средостенный ствол, отводящий лимфу от органов, расположенных в левой половине грудной клетки (левого легкого, левой половины сердца, пищевода, дыхательного горла) и от щитовидной железы. В грудной отдел ductus thoracicusпостоянно впадают проходящие через диафрагму с обеих сторон коллатеральные сосуды, несущие лимфу из латероаортальных узлов. Наличие дополнительных трансдиафрагмальных корней грудного протока, коллатеральных лимфатических путей, соединяющих начальные и конечные отрезки грудного протока с правым и левым лимфатическими протоками, создает возможность быстрого изменения направления тока лимфы в отдельных звеньях лимфатической системы грудной полости и шеи в условиях жизнедеятельности органов. Существование коллатералей у грудного протока позволяет производить его лигирование.

В грудной полости, кроме грудного протока, в 37% случает встречается ductus hemithoracicus,начинающийся от левых верхних латероаортальных или чревных лимфатических узлов. Полугрудной проток проникает в грудную полость через аортальное отверстие или через щель в левой ножке диафрагмы. Затем он направляется вверх вдоль левого заднего края ароты и на том или ином уровне (но не выше III грудного позвонка) поворачивает вправо и вливается в грудной проток. Полное удвоение грудного протока до венозного угла встречается редко.

В шейный отдел рудного протока, у места впадения его в левый венозный угол, вливается левый надключичный, яремный стволы и левый внутренний ствол молочной железы.

Забрюшинный отдел грудного протока (млечная цистерна) располагается в полости живота справа от аорты между ней и медиальной частью правой ножки диафрагмы. Сзади он соприкасается с внутрибрюшинной фасцией, правой подреберной и первой поясничной артериями. Спереди к забрюшинному отделу грудного протока прилежит клетчатка с расположенными в ней лимфатическими узлами

Грудной отдел ductus thoracicusлокализуется в заднем средостении, в клетчатке на передней поверхности позвоночника между нисходящей аортой и непарной веной. До уровня V - IV грудных позвонков он поднимается справа от средней линии или вдоль нее. Затем грудной проток переходит через среднюю линию, направляется влево, вверх и латерально к левому венозному углу. Кзади от грудного протока находятся правые межреберные артерии, устья полунепарной и добавочной полунепарной вен, а также их анастомозы с непарной веной. Спереди от него проходят пищевод и правый блуждающий нерв. В 67% случаев грудной проток спереди покрывается плеврой задней стенки средостенно-позвоночного кармана, образующегося в результате перехода правой реберной плевры в медиастинальную. Такое близкое соседство грудного протока и правой медиастинальной плевры обусловливает возможность правостороннего хилоторакса при их ранении. Справа и слева от грудного протока (чаще слева) лежат паравертебральные лимфатические узлы (от 1 до 11), которые связаны с протоком короткими лимфатическими сосудами.

Выше дуги аорты и до уровня седьмого шейного позвонка грудной проток располагается на телах позвонков. Здесь он в 47% случаев лежит позади пищевода, в 36% - вдоль его левого края и в 16% - кнаружи от него. При расположении грудного протока вдоль левого края пищевода или кнаружи от него ductus thoracicusзаворачивает вперед, образуя дугу, огибает левый купол плевры, проходит между левыми общей сонной и подключичной артериями и затем впадает в левый венозный угол. Положение дуги грудного протока соответствует вальдейеровскому треугольнику позвоночной артерии. В этом треугольнике грудной проток находится кнаружи и кзади от левых общей сонной артерии, блуждающего нерва и внутренней ярменой вены, спереди и медиально от позвоночной артерии и вены, звездчатого симпатического узла, медиально от диафрагмального нерва. Часто грудной проток здесь пересекает крупный лимфатический узел - самый нижний из цепи глубоких шейных узлов, располагающихся по ходу внутренней яремной вены. Короткие выносящие сосуды этого узла вливаются в дугу грудного протока, что объясняет частоту повреждений его при операции удаления глубоких шейных лимфатических узлов. Дуга грудного протока может быть высокой (круто изогнутой) или низкой (косопологая). В 82% случаев дуга шейного отдела грудного протока не поднимается выше верхнего края VII шейного позвонка и не опускается ниже его нижнего края. Высокое положение грудного протока чаще встречается у людей долихоморфного телосложения, низкое - у людей брахиморфного телосложения. Иногда грудной проток впадает в левую подключичную, позвоночную, безымянную и наружную яремную вены. Описаны случаи расположения duotus thoracicusна шее справа.

По ходу грудного протока располагается большое количество лимфатических узлов. В настоящее время с помощью антеградного способа введения контраста в лимфатические сосуды нижних конечностей установлено, что движение лимфы в грудном протоке осуществляется ритмичными сокращениями и расслаблениями его сегментов каждые 10 -15 секунд. Оказалось, что перистальтические движения протока, имеющие волнообразный характер, заставляют лимфу непрерывно двигаться по направлению к плече-головной вене. Движение контрастного вещества по грудному протоку и его выброс в вену не зависит ни от сердечных сокращений, ни от дыхательного цикла. Это свидетельствует об особой регуляции грудного протока.

Кровоснабжение грудного лимфатического протока осуществляется через рядом расположенные артерии. Забрюшинный отдел грудного протока получает артериальную кровь через ветви диафрагмальных и двух верхних поясничных артерий. Грудной отдел ductus thoracicusснабжается ветвями задних межреберных, позвоночных, бронхиальных и медиастинальных артерий. Шейный отдел грудного протока кровоснабжается ветвями пищеводных артерий, а также ветвями позвоночной артерии, левого щито-шейного ствола и непосредственно левой подключичной артерии.

Отводящие от грудного протока кровь вены в области шеи вливаются в левые подключичную и внутреннюю яремную вены и в левой венозный угол. В области заднего средостения они впадают в непарную, добавочную полунепарную и в левую верхнюю межреберные вены, а также в анастомозы между непарной и полунепарной венами. Вены от забрюшинного отдела грудного протока вливаются в восходящие поясничные вены.

В иннервации забрюшинного отдела грудного протока принимают участие ветви левого чревного нерва и ветви XI грудного левого симпатического узла, грудного отдела - ветви грудного аортального и пищеводного сплетения, шейного отдела - ветви левого звездчатого узла и симпатического ствола.

Грудной проток - главный лимфатический ствол тела. Он служит коллектором, в который оттекает лимфа от всей левой половины тела, правой нижней конечности, правых половин таза и живота, правой задней части грудной клетки. Через грудной лимфатический проток транспортируется до 90% вырабатываемой в органах лимфы. Из грудного протока лимфа направляется в кровяное русло. Нормальный лимфоток составляет от 1 до 2 мл/мин при диаметре протока 1 - 4 мм. Давление в концевой части протока колеблется от 6 до 15 мм вод. ст. Диаметр лимфатического протока, величина давления, скорость лимфотока в условиях патологии существенно изменяются.

Ежесуточно из грудного протока в кровь поступает такое количество Т- и В- лимфоцитов, которое в 5-20 раз превышает их общее число в крови. Ductus thoracicusпринимает участие в рециркуляции лимфоцитов. Большую часть их (90-95%) составляют малые лимфоциты, меньшую - большие клетки, которые не рециркулируют и могут быть предшественниками плазматических клеток. Основная часть рециркулирующих клеток - это Т-лимфоциты, на долю В-лимфоцитов приходится 17%. Лимфоциты из крови поступают в ткани и затем снова возвращаются в периферическую лимфу, которая насыщается лимфоцитами после ее прохождения через лимфатические узлы.

Полученные данные о функции грудного протока и роли лимфоциркуляции в сохранении постоянства внутренней среды организма в последние 10 лет стали использоваться в клинической хирургии (наружное дренирование грудного протока, создание лимфо-венозного анастомоза, лимфосорбция, катетеризация) с диагностической и лечебной целями при опухолях, лейкозах и других заболеваниях, сопровождающихся тяжелой интоксикацией (острый панкреатит, механическая желтуха, перитонит, острое отравление, гепатит, септикопиемия, уремия, циррозы печени, портальная гипертензия), а также повышенным лимфообразованием и ограниченным лимфооттоком.

Рис. 1. Лимфатический узел (кровеносные сосуды и нервы не изображены.) 1 - трабекулы; 2 - выносящие лимфатические сосуды; 3 - вороти узла; 4 - анастомоз между приносящими и выносящими сосудами; 5 - мозговое вещество; 6 - приносящее лимфатические сосуды; 7 - капсула узла; 8 - reticulum;9 - корковое вещество; 10 - краевой синус

Рис. 2. Строение лимфатического узла (по Креллингу и Грау)

Кровеносные сосуды показаны только в левой половине: артерии - черными, вены - светлыми.

Стрелки указывают направление тока лимфы:

1 - мозговой шнур; 2 - капсула; 3 - трабекулы, 4 - краевой синус;

I, II-лимфатические фолликулы в корковом веществе.

Рис. 3. Васкуляризация фолликула лимфатического узла (по А. Поликару) 1 - капсула; 2 - кортикальная зона; 3 - светлый центр;

4 - артериола, образующая в светлом центре капиллярную сеть;

5 - венозные сосуды.

Рис. 4. Варианты проникновения нервов в лимфатические узлы (по X. Я. Маханик)

а - по первому; б - по второму; в - по третьему; г - по четвертому варианту; А - артерия; Н - нерв; Л - лимфатический узел.

Pис.5. Схема отношений между кровеносной и лимфатической системой и лимфатической тканью (по В. А. Флоренсову)

1 - кровь; 2 - периферическая лимфа; 3 - центральная лимфа; 4 -лимфатическая ткань узла; 5 - лимфатическая ткань, не связанная с лимфатическим руслом.

I – в соединительную ткань и переход в лимфатическое русло;

II – сквозь слизистую оболочку в просвет кишечника (элиминация);

III – в костный мозг.

Рис. 6. Первичная реакция лимфатического узла при стимуляции гиперчувствительности замедленного типа, в выработке антител и смешанном ответе (по Р. В. Петрову и Ю. М. Зарецкой)

1 - мозговое вещество; 2 - зародышевый центр; 3 - плазматические клетки; 4 - паракортикальная область (иммунобласты до 5-го дня, малые лимфоциты после 5-го дня); 5 - мозговое вещество, сжатое в результате увеличения паракортикальных областей; 6 - паракортикальная область (2 - 4-й день - иммунобласты, после 5-го дня - малые лимфоциты).

Рис. 7. Слизистая оболочка подвздошной кишки

I - солитарные лимфатические фолликулы; 2 - пейеровы бляшки; 3 - plicae circulares;4 - брыжейка.

Рис. 8. Топографическая анатомия небных миндалин

1 - задняя стенка глотки; 2 - язычок; 3 - небная миндалина; 4-мягкое небо; 5 - задняя небная дужка; 6 - передняя небная дужка.

Рис. 9. Строение небной миндалины

1 - крипта; 2 - фолликулы; 3 - соединительно-тканная капсула

Рис. 10. Артериальное кровоснабжение небных миндалин

1 - общая сонная артерия;

2 - внутренняя сонная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - верхняя щитовидная артерия; 5 - язычная артерия; 6 - лицевая артерия;

7 - восходящая небная артерия; 8 - небная миндалина;

9 - восходящая глоточная артерия; 10 - нисходящая небная артерия;

11 - внутренняя челюстная артерия.

Рис. 11. Источники иннервации небных и язычной миндалин

1 - симпатический нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - глоточное нервное сплетение; 4 - языкоглоточный нерв; 5 - небная миндалина; 6 - язычная миндалина.

Рис. 12. Топографическая анатомия шейной части грудного протока (внутренняя яремная вена отведена в сторону, грудной проток взят на крючок)

1 - грудной проток; 2 - левая внутренняя яремная вена; 3 - аорта; 5 – грудной проток; 6 - верхняя полая вена.

Рис. 13. Варианты начала грудного протока

а - простым слиянием поясничных стволов; б - двойной цистерной поясничных стволов; в - веретенообразной цистерной протока; г -конусовидной цистерной протока; д - удлиненной четковидной цистерной протока; е - ампуловидной цистерной протока.