Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?
Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.
Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия , когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.
Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.
Для чего берут пункцию
Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:
- инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
- сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
- субарахноидальное кровотечение;
- абсцесс органов ЦНС;
- ишемический, геморрагический инсульт;
- черепно-мозговую травму;
- демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
- доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
- др. неврологические заболевания.
Исследование спинномозговой жидкости дает возможность быстро диагностировать тяжелые заболевания головного и спинного мозга
Противопоказания
Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.
Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.
Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.
С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).
При опухолях головного мозга проводить люмбальную пункцию можно только по жизненным показаниям, так как высок риск развития дислокации мозговых структур
Этап подготовки
Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.
Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).
Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.
В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора
Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.
Методика проведения пункции
Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.
Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.
После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.
Так выглядит игла для спинномозговой пункции
Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.
После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.
Прокол выполняют между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками
Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.
Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.
В зависимости от полученных результатов исследования спинномозговой жидкости, врач может распознать заболевание и назначить соответствующее лечение
Последствия и возможные осложнения
В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.
У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.
Постпункционная головная боль
Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.
Травматические осложнения
Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.
Геморрагические осложнения
Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.
Дислокационные осложнения
Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).
Инфекционные осложнения
Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.
Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Спинномозговая пункция - это важнейший диагностический метод при ряде неврологических и инфекционных заболеваний, а также один из путей введения лекарств и средств для анестезии. Использование современных методов исследования, таких как КТ и МРТ, сократило число производимых пункций, однако полностью отказаться от нее специалисты пока не могут.
Пациенты иногда ошибочно называют процедуру забора ликвора пункцией спинного мозга, хотя нервная ткань ни в коем случае не должна повреждаться или попадать в пункционную иглу. Если это произошло, то речь идет о нарушении техники и грубой ошибке хирурга. Поэтому правильнее процедуру называть пункцией субарахноидального пространства спинного мозга, либо спинномозговой пункцией.
Ликвор, или спинномозговая жидкость, циркулирует под мозговыми оболочками и в желудочковой системе, обеспечивая трофику нервной ткани, опору и защиту головного и спинного мозга. При патологии его количество может увеличиваться, провоцируя нарастание давления в черепной коробке, инфекции сопровождаются изменением клеточного состава, при кровоизлияниях в нем обнаруживают кровь.
Прокол в поясничной области может носить как чисто диагностический характер, когда врач назначает пункцию для подтверждения или постановки правильного диагноза, так и лечебную, если в субарахноидальное пространство вводятся лекарства. Все чаще пункция используется для обеспечения анестезии при операциях на органах брюшной полости и малого таза.
Как и любое инвазивное вмешательство, пункция «спинного мозга» имеет четкий перечень показаний и противопоказаний, без учета которых невозможно обеспечить безопасность пациента во время процедуры и после нее. Просто так подобное вмешательство не назначается, но и преждевременно паниковать, если врач считает его необходимым, тоже не нужно.
Когда можно и почему нельзя делать спинномозговую пункцию?
Показаниями к спинномозговой пункции считаются:
- Вероятная инфекция мозга и его оболочек - сифилис, менингит, энцефалит, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф и др.;
- Диагностика внутричерепных кровоизлияний и новообразований, когда другие методы (КТ, МРТ) не дают нужного объема информации;
- Определение ликворного давления;
- Кома и другие виды расстройства сознания без признаков дислокации и вклинения стволовых структур;
- Необходимость введения цитостатиков, антибактериальных средств непосредственно под оболочки головного или спинного мозга;
- Введение контраста при рентгенографии;
- Удаление избытка ликвора и уменьшение внутричерепного давления при гидроцефалии;
- Демиелинизирующие, иммунопатологические процессы в нервной ткани (рассеянный склероз, полинейрорадикулоневрит), системная красная волчанка;
- Необъяснимая лихорадка, когда патология других внутренних органов исключена;
- Проведение спинальной анестезии.
Опухоли, нейроинфекции, кровоизлияния, гидроцефалия могут считаться абсолютными показаниями к пункции «спинного мозга», в то время как при рассеянном склерозе, волчанке, необъяснимой лихорадке она не всегда обязательна и от нее можно отказаться.
При инфекционном поражении ткани мозга и его оболочек спинномозговая пункция носит не только важное диагностическое значение для определения вида возбудителя. Она дает возможность определить характер последующего лечения, чувствительность микробов к конкретным антибиотикам, что немаловажно в процессе борьбы с инфекцией.
При повышении внутричерепного давления пункция спинного мозга считается едва ли не единственным способом удалить излишки жидкости и избавить больного от многих неприятных симптомов и осложнений.
Введение противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга значительно повышает их концентрацию в очаге неопластического роста, что дает возможность не только более активного влияния на опухолевые клетки, но и применения большей дозировки лекарственных средств.
Таким образом, спинномозговую жидкость берут для определения ее клеточного состава, наличия возбудителей, примеси крови, выявления опухолевых клеток и измерения давления ликвора в путях его циркуляции, а сам прокол проводят при введении лекарств или анестетиков.
При определенной патологии проведение пункции может нанести существенный вред и даже вызвать гибель больного, поэтому перед ее назначением обязательно исключаются возможные препятствия и риски.
Противопоказания к спинномозговой пункции включают:
- Признаки или подозрение на дислокацию структур мозга при его отеке, новообразовании, кровоизлиянии - уменьшение давления ликвора ускорит вклинение стволовых отделов и может вызвать гибель пациента прямо во время процедуры;
- Гидроцефалия, вызванная механическими препятствиями для движения ликвора (спайки после инфекций, операций, врожденные пороки);
- Нарушения свертываемости крови;
- Гнойные и воспалительные процессы кожи в месте прокола;
- Беременность (относительное противопоказание);
- Разрыв аневризмы с продолжающимся кровотечением.
Подготовка к спинномозговой пункции
Особенности проведения и показаний к спинномозговой пункции определяют характер предоперационной подготовки. Как и перед любой инвазивной процедурой, пациенту предстоит сдать анализы крови и мочи, пройти исследование свертывающей системы крови, КТ, МРТ.
Чрезвычайно важно оповестить врача обо всех принимаемых препаратах, аллергических реакциях в прошлом, сопутствующей патологии. Минимум за неделю отменяются все антикоагулянты и ангиагреганты из-за риска кровотечения, а также противовоспалительные средства.
Женщины, которым планируется пункция спинномозговой жидкости и, особенно, при рентгеноконтрастных исследованиях, должны быть уверены в отсутствии беременности, чтобы исключить негативное влияние на плод.
Пациент либо приходит на исследование сам, если пункция планируется в амбулаторных условиях, либо его доставляют в процедурный кабинет из отделения, где он проходит лечение. В первом случае стоит заранее обдумать, как и с кем придется добираться домой, так как после манипуляции возможны слабость и головокружение. Перед пункцией специалисты рекомендуют не есть и не пить минимум 12 часов.
У детей поводом к спинномозговой пункции могут стать те же заболевания, что и у взрослых, но чаще всего это инфекции или подозрение на злокачественную опухоль. Обязательным условием проведения операции считается присутствие одного из родителей, особенно, если ребенок маленький, напуган и растерян. Мама или папа должны попытаться успокоить малыша и рассказать ему, что боль будет вполне терпимой, а исследование необходимо для выздоровления.
Обычно спинномозговая пункция не требует общего наркоза, достаточно ввести местные анестетики, чтобы пациент комфортно ее перенес. В более редких случаях (аллергия на новокаин, например) допускается пункция без анестезии, а больной предупреждается о возможной болезненности. Если есть риск отека мозга и его дислокации при проведении спинномозговой пункции, то целесообразно введение фуросемида за полчаса до процедуры.
Техника проведения спинномозговой пункции
Для осуществления пункции спинномозговой жидкости обследуемого укладывают на жесткий стол на правом боку, нижние конечности подняты к брюшной стенке и обхвачены руками. Возможно выполнение прокола в сидячем положении, но при этом спина также должна быть как можно больше согнута. У взрослых допускаются проколы ниже второго поясничного позвонка, у детей ввиду риска повреждения спинномозговой ткани - не выше третьего.
Техника спинномозговой пункции не представляет никаких трудностей для обученного и опытного специалиста, а ее тщательное соблюдение помогает избежать серьезных осложнений. Пункция спинномозговой жидкости включает несколько последовательных этапов:
Указанный алгоритм действий обязателен вне зависимости от показаний и возраста больного. От аккуратности действий врача зависит риск опаснейших осложнений, а в случае спинномозговой анестезии - степень и длительность обезболивания.
Объем жидкости, добытой при пункции, составляет до 120 мл, но для диагностики достаточно 2-3 мл, используемых для дальнейшего цитологического и бактериологического анализов. Во время пункции возможна болезненность в месте прокола, поэтому особенно чувствительным пациентам показано обезболивание и введение успокоительных препаратов.
В течение всей манипуляции важно соблюдать максимальную неподвижность, поэтому взрослых удерживает в нужной позе помощник врача, а ребенка - один из родителей, который также помогает малышу успокоиться. У детей анестезия обязательна и позволяет обеспечить спокойствие пациенту, а врачу дает возможность аккуратно и не спеша действовать.
Многие больные боятся пункции, так как заведомо уверены, что это больно. В действительности же прокол вполне терпим, а боль чувствуется в момент проникновения иглы через кожу. По мере того, как мягкие ткани «пропитываются» анестетиком, боль уходит, появляется чувство онемения или распирания, а затем и вовсе все негативные ощущения проходят.
Если в процессе пункции был задет нервный корешок, то неизбежна резкая боль, подобная той, которая сопровождает радикулит, однако эти случаи относят скорее к осложнениям, нежели к нормальным ощущениям при проколе. В случае спинномозговой пункции при повышенном количестве ликвора и внутричерепной гипертонии по мере удаления избытка жидкости пациент отметит облегчение, постепенное исчезновение чувства давления и боли в голове.
Послеоперационный период и возможные осложнения
После взятия ликвора пациента не поднимают, а доставляют в лежачем положении в палату, где он как минимум два часа лежит на животе без подушки под головой. Малышей до года укладывают на спину с подушкой под ягодицами и ножками. В ряде случаев опускают головной конец кровати, что позволяет снизить риск дислокации мозговых структур.
Первые несколько часов пациент находится под тщательным врачебным наблюдением, каждые четверть часа специалисты контролируют его состояние, так как до 6 часов может продолжаться ток ликвора из пункционного отверстия. При появлении признаков отека и дислокации мозговых отделов оказываются неотложные мероприятия.
После спинномозговой пункции необходим строгий постельный режим. Если показатели ликвора в норме, то через 2-3 дня можно вставать. В случае аномальных изменений в пунктате пациент остается на постельном режиме до двух недель.
Уменьшение объема жидкости и некоторое снижение внутричерепного давления после спинномозговой пункции могут спровоцировать приступы головной боли, которая может длиться около недели. Ее снимают анальгетиками, но в любом случае при таком симптоме следует поговорить с врачом.
Забор ликвора для исследования может быть сопряжен с определенными рисками, а при нарушении алгоритма пункции, недостаточно тщательной оценке показаний и противопоказаний, тяжелом общем состоянии пациента вероятность осложнений увеличивается. Наиболее вероятными, хотя и редкими, осложнениями спинномозговой пункции считаются:
- Смещение мозга вследствие оттока большого объема ликвора с дислокацией и вклиниванием стволовых отделов и мозжечка в затылочное отверстие черепа;
- Боли в пояснице, ногах, нарушения чувствительности при травме корешка спинного мозга;
- Послепункционная холестеатома, когда в канал спинного мозга попадают клетки эпителия (при использовании некачественных инструментов, отсутствии мандрена в иглах);
- Кровоизлияние при травмировании венозного сплетения, в том числе - субарахноидальное;
- Инфицирование с последующим воспалением мягких оболочек спинного или головного мозга;
- При попадании в подоболочечное пространство антибактериальных препаратов или рентгеноконтрастных веществ - симптомы менингизма с сильной головной болью, тошнотой, рвотой.
Последствия после правильно проведенной спинномозговой пункции редки. Эта процедура дает возможность диагностики и эффективного лечения, а при гидроцефалии сама является одним из этапов борьбы с патологией. Опасность при пункции может быть связана с проколом, при котором возможен занос инфекции, с повреждением сосудов и кровотечением, а также нарушением функции головного или спинного мозга. Таким образом, спинномозговую пункцию нельзя считать вредной или опасной при правильной оценке показаний и риска и соблюдении алгоритма процедуры.
Оценка результата спинномозговой пункции
Результат цитологического анализа ликвора готов в день исследования, а при необходимости бактериологического посева и оценки чувствительности микробов к антибиотикам ожидание ответа может растянуться до недели. Это время необходимо, чтобы микробные клетки начали размножаться на питательных средах и показали свою реакцию на конкретные препараты.
Нормальная спинномозговая жидкость не имеет цвета, прозрачна, не содержит эритроцитов. Допустимое количество белка в ней - не более 330 мг в литре, уровень сахара составляет примерно половину от такового в крови больного. Возможно нахождение в ликворе лейкоцитов, но у взрослых нормой считается показатель до 10 клеток на мкл, у детей - несколько выше в зависимости от возраста. Плотность составляет 1,005-1,008, рН - 7,35-7,8.
Примесь крови в ликворе свидетельствует о кровоизлиянии под оболочки мозга либо о травмировании сосуда при проведении процедуры. Чтобы различить эти две причины, жидкость отбирают в три емкости: при кровоизлиянии она окрашена гомогенно в красный цвет во всех трех пробах, а при повреждении сосуда - светлеет от 1 к 3-й пробирке.
Плотность спинномозговой жидкости тоже меняется при патологии. Так, в случае воспалительной реакции она повышается за счет клеточности и белкового компонента, а при излишке жидкости (гидроцефалия) - уменьшается. Параличи, поражение мозга сифилисом, эпилепсия сопровождаются увеличением показателя рН, а при менингите и энцефалите он падает.
Ликвор может темнеть при желтухах или метастазах меланомы, желтеет при увеличении содержания белка и билирубина, после перенесенного ранее кровоизлияния под оболочки мозга.
Биохимический состав ликвора также говорит о патологии. Уровень сахара понижается при менингите, а повышается при инсультах, молочная кислота и ее производные нарастают в случае менингококкового поражения, при абсцессах мозговой ткани, ишемических изменениях, а вирусное воспаление, наоборот, ведет к снижению лактата. Хлориды возрастают при новообразованиях и абсцедировании, снижаются при менингите, сифилисе.
По отзывам пациентов, перенесших спинномозговую пункцию, процедура не доставляет существенного дискомфорта, особенно, если ее проводит высококвалифицированный специалист. Негативные последствия крайне редки, а основное беспокойство больные испытывают на этапе подготовки к процедуре, в то время как сама пункция, проводимая под местной анестезией, проходит безболезненно. По истечении месяца после диагностической пункции пациент может вернуться к привычному образу жизни, если иного не потребует результат исследования.
Видео: спинномозговая пункция
Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?
Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.
Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как , когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.
Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.
Для чего берут пункцию
Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:
- инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
- сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
- субарахноидальное кровотечение;
- абсцесс органов ЦНС;
- ишемический, геморрагический инсульт;
- черепно-мозговую травму;
- демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
- доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
- др. неврологические заболевания.
Исследование спинномозговой жидкости дает возможность быстро диагностировать тяжелые заболевания головного и спинного мозга
Противопоказания
Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.
Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.
Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.
С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).
При опухолях головного мозга проводить люмбальную пункцию можно только по жизненным показаниям, так как высок риск развития дислокации мозговых структур
Этап подготовки
Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.
Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).
Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.
В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора
Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.
Методика проведения пункции
Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.
Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.
После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.
Так выглядит игла для спинномозговой пункции
Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.
После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.
Прокол выполняют между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками
Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.
Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.
В зависимости от полученных результатов исследования спинномозговой жидкости, врач может распознать заболевание и назначить соответствующее лечение
Последствия и возможные осложнения
В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.
У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.
Постпункционная головная боль
Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.
Травматические осложнения
Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.
Геморрагические осложнения
Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.
Дислокационные осложнения
Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).
Инфекционные осложнения
Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.
Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.
Пункция головного мозга – многоцелевая медицинская манипуляция, с помощью которой преследуются одна или несколько лечебных и диагностических целей. Пункцией (уколом) называют любое проникновение иглой или троакаром в полость вены, другого сосуда, органа, для получения материала для исследований и диагностики, оптимизации функций и устранения препятствий, выполнения операций.
Современные методики позволяют совмещать операционные и диагностические цели, достигая их одновременно.
Взятие жидкости на анализ не исключает применение других диагностических методов. Современные технологии позволяют параллельно проводить , определяя место дислокации, например, . Такой комбинацией можно успешно провести удаление новообразования.
Бояться пункции не стоит – это не только метод диагностики, но и способ лечения, который применялся и ранее, но в опосредованном виде.
Что такое пункция головного мозга
Проникновение в черепную коробку в месте расположения отделов головного мозга проводят реже, чем другие манипуляции в местах менее опасных и грозящих негативными последствиями. Хотя любой прокол может стать причиной осложнений, если проведен непрофессионально, затронул какие-то важные сегменты или стал источником проникновения инфекции. В осуществлении каждой инвазивной манипуляции есть особенности, характерные для конкретного отдела, разработанные методики и меры предосторожности.
Пункция головного мозга (церебральная пункция) – это собирательное название для лечебной или диагностической процедуры, осуществляемой по показаниям, в строго определенном месте назначения:
- в нижних частях или лобной долей;
- над барабанным пространством или сосцевидным отростком;
- вентрикулярная, в области боковых желудочков;
- в пределах ЦНС, для получения пробы на исследование спинного и головного мозга одновременно.
Для проведения процедуры используется специальная игла и скальпель, трепанационное окно выпиливается специальной фрезой, а костное кровотечение останавливают втиранием воска или электрокоагуляцией. Для регуляции вытекания ликвора есть специальное приспособление – мандрен. В большинстве случаев процедура проводится под местной анестезией, с соблюдением всех необходимых условий стерильности и подготовки стерильного операционного поля.
Однако, на всякий случай готовится большая операционная, которая в редких случаях может быть использована для проведения открытой операции на головном мозге. Такой сценарий возможен при появлении операционных осложнений – повреждения сосуда, попадания в полость воздуха или введения иглы на непредвиденную высоту.
Хотя иногда причиной дальнейшей оперативной тактики становится недостаточно исследованная патология, дислоцированная непосредственно в мозге (гнойник, новообразование).
Для чего делают – диагностическая и лечебная цели
Получение ликвора для определения тактики лечения, анализа и диагностических прогнозов осуществляется с целью достижения определенного результата и перед назначением пункции задачи строго разграничиваются. Однако бывают ситуации, когда церебральная пункция с целью исследования, забора ликвора, как материала для проведения диагностики, превращается в или выведение избыточной жидкости для понижения давления внутри черепа.
Вентрикулярный прокол (проникновение в ) помогает врачам в достижении нескольких целей:
- осуществления диагностики, путем получения важной биологической жидкости для исследования;
- замеров или проведения исследований с рентгеноконстрастным веществом;
- операций, проводимых с помощью специального аппарата – вентрикулоскопа, или проведения шунтирования в ликворной системе;
- снижения внутричерепного давления с помощью вывода спинальной жидкости, если естественная система оттока не работает.
Отработанная техника и меры предосторожности позволяют проводить операции по мере необходимости, прибегая только к местному наркозу. Методики и пути проникновения отработаны на многолетней практике, а полученные данные в большинстве случаев помогают провести более эффективное лечение, основанное на объективных сведениях.
Как берут пункцию головного мозга
Операция проводится под местной анестезией при строгом соблюдении всех правил санитарной обработки сначала разреза, а затем распила кости специальным инструментом, после чего через отверстие начинает вытекать ликвор, который забирают для облегчения состояния пациента и проведения анализов.
Операционное поле ограничивается стерильной тканью, а отток биологической жидкости строго контролируется, как же, как и возможное кровотечение при появлении трепанационного отверстия.
Меры предосторожности и правила
Необходим учет всех показаний и противопоказаний, возможных препятствий к проведению операции. Тщательная санитарная обработка на каждом этапе, подготовка запасных инструментов, большой операционной, внимательный мониторинг состояния больного на каждом этапе.
Мандрен и другой инструментарий нужно тщательно дезинфицировать
Манипуляция проводится при положении больного на спине, когда голова склонена к груди. Линию разреза нейрохирург определяет на ощупь.
Есть метод проникновения через орбиту (так называемый, метод по Доглиотти), а есть другая методика – по Германовичу, разработавшему проникновение через височную кость снизу.
Как избежать осложнений и последствий
Осложнения – редкие явления при проведении пункции ГМ. Специфичность области исследования предполагает меры предосторожности для избегания последствий.
Высокая стерильность, перманентная обработка места разреза и краниального отверстия (с помощью воска или электрокоагуляции). использование специального инструментария, широкой и тупой иглы, на строго определенной глубине – все это необходимо, чтобы сделать процедуру без осложнений и последствий.
Компетенция врача
Взятие биологической жидкости для анализа или облегчения состояния больного относят к оперативным вмешательствам высокой степени сложности. Проведение процедуры находится в сфере профессиональной деятельности нейрохирурга и анестезиолога. Первый должен непременно обладать большим практическим опытом, чтобы в случае осложнений перевести процесс из пункции в операцию на открытом мозге.
Никто не застрахован от ошибок или осложнений в процессе операции. Результатом может стать кровотечение и , повреждение собственно мозгового вещества или его сосудов, смещение структур головного мозга или его быстрый .
Пункция головного мозга у новорожденных детей
Вентрикулярная пункция у младенцев осуществляется через большой родничок, и это не создает таких сложностей, как у взрослых, с окостеневшим сводом черепа, требующим специально фрезы. Примерное течение мало чем отличается от взрослого (если не считать инвазии костей), только игла вводится не на 4, а на 1.5 см. Одновременно проводится измерение давления биологической жидкости и забор в пробирку для исследования ее состава.
Противопоказания
Нельзя прибегать к осуществлению процедуры, если есть признаки серьезных патологий головного мозга – отеков, гематом после полученного травмирования или пережитого шока.
И ее последствия – основное препятствие к проведению подобной диагностики, так же, как беременность и большая кровопотеря. Не рекомендуется проведение пункции и при инфекционных процессах в области спины и поясницы, при наличии пролежней, абсцессов или гнойников.
Стоимость в РФ
В Москве цена процедуры стартует от 5 тыс. руб, и может увеличиваться, в зависимости от престижности клиники и работающих в ней светил мировой медицины. В провинции цены существенно ниже, но сложность выполнения и ответственность хирурга предполагают, что эта категория вмешательств не из дешевых.
Любой человек, подготавливаясь делать пункцию того или иного внутреннего органа, задается вопросами, больно ли делать пункцию и как это проходит? Под пункцией принято понимать прокол полости внутреннего органа для сбора материала, который будут использоваться в лечебных или диагностических целях. Очень часто пункцию производят с двумя целями сразу. Под диагностическими целями имеется ввиду забор жидкости из патологического образования для дальнейшего ее изучения. Лечебная пункция осуществляется для ввода лекарственного препарата в стенки полости органа или, наоборот, выкачивание из нее скопившейся жидкости.
Разновидности пункций
В зависимости от характера протекания болезни, а также исследуемого внутреннего органа различают следующие виды пункций:
Пункция костного мозга осуществляется с целью его изучения. При проведении пункции используется специальная игла Кассирского. Процедура проводится на грудине, пяточной кисти или на одной из костей малого таза;Брюшной полости берут с целью изучения скопившейся жидкости в стенках брюшной полости. При гинекологических заболеваниях жидкость может скапливаться в позадиматочном пространстве. Для постановки точного диагноза и выбора метода лечения производят пункцию через задний свод влагалища;
Любого органа осуществляется с помощью специальных игл. Собранный материал отправляется на гистологический анализ;
При люмбальной пункции производят забор спинномозговой жидкости для дальнейшего ее изучения;
Плевральную - проводят при скоплении жидкости в плевральной полости, окружающей легкие.
Проведение пункции
В зависимости от исследуемого органа, проведение процедуры изменяется:
При проведении плевральной пункции используют местную анестезию. Пациент находится в положении сидя, спиной к врачу. Для того чтобы ребра немного раздвинулись, пациент поднимает ту руку, со стороны которой будут брать пункцию. Предварительно проводится УЗИ и определяется точное место прокола. Место для укола смазывается антисептиком. После начала действия наркоза анестезии врач делает прокол. Взятое содержимое помещается в специальную емкость. В случае, если жидкость необходимо откачать, то к игле прикрепляется емкость, куда стекает лишняя жидкость. При лечебных действиях чаще всего вводится антибиотик;Пункция костного мозга проходит также под местной анестезией. Пациент ложится на спину, место укола смазывают йодом и спиртом. После действия новокаина врач, используя специальную иглу Кассирского, путем прокручивания иглы, врач попадает в середину грудины. После прикрепления иглы, к ней прикрепляется шприц. После сбора костного мозга игла вынимается, а на место прокола накладывается стерильная повязка;
Пункция брюшной полости осуществляется через стенку полости или в случае гинекологических заболеваний, через задний свод влагалища. Пациент находится в сидячем положении, под ним ставят таз. После начала анестезии место прокола смазывают йодом и приступают к пункции. Далее специальным инструментом прокалывают брюшную полость. Сначала берут необходимое количество жидкости для диагностики, а вся остальная стекает в таз. После ослабевания струи живот пациента перетягивают полотенцем для восстановления брюшного давления. Далее инструмент извлекается, на место прокола накладывается стерильная повязка. После этого пациента отвозят в палату.
Пункция для диагностики скопившейся жидкости в любом органе человека проводят под контролем ультразвуковой диагностики. В зависимости от размера новообразования, расположения и глубины выбирают нужную иглу. После введения обезболивающего врач вводит иглу. Весь процесс идет под контролем УЗИ. После сбора жидкости или введения лекарства игла изымается, и на место укола накладывается повязка.
Как видно, в проведении пункции нет ничего страшного, а больно ли делать пункцию , можно узнать людей, которые через это прошли. Чаще всего, при введении иглы в кожу человек чувствует, словно это укус комара. Благодаря местной анестезии, болевые ощущения минимальны.
Если вам необходимо провести пункцию внутренних органов, вы можете позвонить в наш медицинский центр и записаться на прием. Опытные врачи в совершенстве владеют техникой проведения процедуры любого характера. Используя современную аппаратуру, мы с минимальными повреждениями мягких тканей проведем диагностическую или лечебную пункцию. Помните, что своевременно начатое лечение является гарантом скорейшего выздоровления!