Пункция костного мозга (или стернальная пункция, аспирация, биопсия костного мозга) – это диагностический метод, позволяющий получить образец тканей красного костного мозга из грудины или другой кости путем прокола специальной иглой. После это осуществляется исследование полученных тканей биоптата. Обычно такой анализ выполняется для выявления заболеваний крови, но иногда он проводится для диагностики раковых заболеваний или метастазирования.
Забор материала для его проведения может осуществляться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Полученные после пункции ткани отправляются в лабораторию для выполнения миелограммы, гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.
Эта статья предоставит информацию о принципе выполнения, показаниях, противопоказаниях, возможных осложнениях, преимуществах и методе выполнения пункции костного мозга. Она поможет составить представление о такой диагностической процедуре, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему врачу.
Немного анатомии
Функция костного мозга - вырабатывать новые клетки крови. А располагается он внутри многих костей нашего тела.Костный мозг располагается в полостях разных костей – позвонках, трубчатых и тазовых костях, грудине и др. Эта ткань организма продуцирует новые кровяные клетки – лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Она состоит из стволовых клеток, находящихся в состоянии покоя или деления, и стромы – поддерживающих клеток.
До 5 лет костный мозг присутствует во всех костях скелета. С возрастом он перемещается в трубчатые кости (берцовые, плечевые, лучевые, бедренные), плоские (кости таза, грудина, ребра, кости черепа) и позвонки. При старении организма красный костный мозг постепенно заменяется желтым – особой жировой тканью, которая уже не способна продуцировать кровяные клетки.
Принцип пункции костного мозга
Наиболее удобной костью для забора тканей костного мозга у взрослых является грудина, а именно зона на ее теле, располагающаяся на уровне II или III межреберного пространства. Кроме этого, для выполнения манипуляции могут использоваться дужки или гребень подвздошной кости и остистые отростки позвонков поясничного отдела. У детей до 2 лет пункция может выполняться на пяточной кости или большеберцовом плато, а у более взрослых – на подвздошной кости.
Для извлечения тканей биоптата применяются специальные иглы и обычные шприцы (5, 10 или 20 мл), позволяющие аспирировать (отсасывать) ткани из полости грудины. Как правило, измененный патологией костный мозг имеет полужидкую консистенцию и его забор не представляет сложности. После получения образцов материала выполняются мазки на стеклах, которые исследуются под микроскопом.
Как выглядит игла для пункции
Для выполнения пункции костного мозга используются неокисляющиеся стальные иглы различных модификаций. Диаметр их просвета составляет от 1 до 2 мм, а длина – от 3 до 5 см. Внутри таких игл находится мандрен – специальный стержень, предотвращающий закупорку просвета иглы. На некоторых моделях присутствует блокатор, ограничивающий слишком глубокое проникновение. На одном из концов иглы для пункции костного мозга есть прокручивающий элемент, позволяющий удобно удерживать приспособление в момент выполнения прокола.
Перед процедурой врач настраивает иглу на предполагаемую глубину прокола. У взрослых она может составлять около 3-4 см, а у детей – от 1 до 2 см (в зависимости от возраста).
Показания
Пункция и анализ тканей костного мозга могут назначаться в следующих случаях:
- нарушения лейкоцитарной формулы или клинического анализа крови: не поддающиеся стандартной терапии тяжелые формы анемии, повышенное количество гемоглобина или эритроцитов, повышение или снижение уровня лейкоцитов или тромбоцитов, невозможность выявления причин высокого уровня СОЭ;
- диагностика заболеваний кроветворных органов на фоне появления симптомов: лихорадка, увеличение лимфоузлов, похудение, сыпь в ротовой полости, потливость, склонность к частым инфекционным заболеваниям и др.;
- выявление болезней накопления, вызванных дефицитом одного из ферментов и сопровождающихся накоплением определенного вещества в тканях;
- гистиоцитозы (патологии макрофагальной системы);
- длительная лихорадка при подозрении на лимфому и невозможности выявления иной причины повышения температуры;
- определение пригодности тканей трансплантата, полученных от донора, перед операцией;
- оценка эффективности трансплантации костного мозга;
- выявление метастазов в костном мозге;
- внутрикостное введение лекарственных средств;
- подготовка к химиотерапии при раковых опухолях крови и для оценки результатов лечения.
Противопоказания
Противопоказания к проведению пункции костного мозга могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютное противопоказание:
- тяжелое течение симптоматического .
Относительные противопоказания:
- декомпенсированная форма ;
- декомпенсированная форма ;
- воспалительные или гнойные заболевания кожи в месте прокола;
- результат пункции не сможет оказать существенного влияния на улучшение эффективности лечения.
В некоторых случаях врачам приходится отказываться от выполнения пункции костного мозга из-за отказа пациента (или его уполномоченного лица) от проведения процедуры.
Подготовка к процедуре
Перед проведением пункции костного мозга врач обязательно должен ознакомить пациента с принципом ее выполнения. Перед обследованием больному рекомендуется сдать анализ крови (общий и на свертываемость). Кроме этого, пациенту задаются вопросы о наличии аллергических реакций на лекарственные средства, о принимаемых препаратах, наличии или проведенных ранее хирургических вмешательств на грудине.
Если больной принимает разжижающие кровь лекарства (Гепарин, Варфарин, Аспирин, Ибупрофен и др.), то ему рекомендуется отказаться от их применения за несколько дней до предполагаемой процедуры. При необходимости выполняется проба на отсутствие аллергической реакции к местному анестетику, который будет использоваться для обезболивания прокола.
Утром в день выполнения пункции костного мозга пациенту следует принять душ. Мужчина должен сбрить волосы с места проведения прокола. За 2 -3 часа до исследования больной может съесть легкий завтрак. Перед выполнением процедуры ему следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Кроме этого, в день пункции не рекомендуется проводить других диагностических исследований или хирургических манипуляций.
Как проводится процедура
Инструменты, необходимые для проведения пункции костного мозга. Забор тканей красного костного мозга выполняется в условиях стационара или диагностического центра (амбулаторно) в специально оборудованном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Процедура стернальной пункции проводится следующим образом:
- За 30 минут до начала манипуляции пациент принимает обезболивающий препарат и легкое успокоительное средство.
- Больной раздевается до пояса и ложится на спину.
- Врач обрабатывает место прокола антисептическим средством и выполняет местную анестезию. Местный анестетик вводится не только под кожу, но и надкостницу грудины.
- После начала действия обезболивающего препарата врач намечает место прокола (промежуток между II и III ребром) и выбирает необходимую иглу.
- Для выполнения прокола специалист совершает мягкие вращательные движения и оказывает умеренное давление. Глубина прокола может быть различной. При попадании конца иглы в полость грудины врач ощущает снижение сопротивления тканей. Во время пункции больной может чувствовать давление, но не боль. После введения игла сама удерживается в кости.
- После прокола грудины врач достает мандрен из иглы, присоединяет к ней шприц и выполняет аспирацию костного мозга. Для анализа может отбираться от 0,5 до 2 мл биоптата (в зависимости от возраста и клинического случая). В этот момент пациент может ощущать легкую болезненность.
- После забора материала для исследования врач вынимает иглу, проводит дезинфекцию места прокола и накладывает стерильную повязку на 6-12 часов.
Продолжительность стернальной пункции обычно составляет около 15-20 минут.
Для получения тканей костного мозга из подвздошных костей врач применяет специальный хирургический инструмент. При выполнении пункции на других костях используются иглы и соответствующая методика.
После процедуры
Через 30 минут после завершения пункции костного мозга пациент может отправляться домой (если исследование выполнялось амбулаторно) в сопровождении родственника или друга. В этот день ему не рекомендуется садиться за руль автомобиля или управлять другими травмоопасными механизмами. На протяжении последующих 3 дней необходимо воздержаться от ванны и душа (место пункции должно оставаться сухим). Область прокола должна обрабатываться раствором назначенного врачом антисептика.
Исследование полученного после пункции материала
После получения тканей красного костного мозга сразу же начинают выполнять мазок для миелограммы, т. к. полученный материал напоминает по своей структуре кровь и быстро сворачивается. Биоптат из шприца под углом 45° выливают на обезжиренное предметное стекло так, чтобы содержимое свободно стекало с него. После этого зашлифованным концом другого стекла выполняют тонкие мазки. Если материал для исследования содержит много крови, то перед проведением мазка ее избыток удаляют при помощи фильтровальной бумаги.
Для выполнения цитологического исследования приготавливают от 5 до 10 мазков (иногда до 30). А часть материала помещают в специальные пробирки для гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.
Результаты исследования могут быть готовы через 2-4 часа после получения мазков. Если материал для исследования направляется в другое лечебное учреждение, то для получения заключения может понадобиться до 1 месяца. Расшифровку результата анализа, представляющего собой таблицу или диаграмму, проводит лечащий врач больного – гематолог, онколог, хирург и др.
Возможные осложнения
Осложнения после выполнения пункции костного мозга опытным врачом практически никогда не возникают. Иногда в месте прокола пациент может ощущать незначительную боль, которая со временем устраняется.
Если процедура проводится неопытным специалистом или была выполнена неправильная подготовка больного, то возможны следующие нежелательные последствия:
- прокол кости грудины насквозь;
- кровотечение.
В ряде случаев в месте прокола может происходить инфицирование. Избежать такого осложнения процедуры пункции костного мозга возможно путем использования одноразовых инструментов и соблюдения правил ухода за местом прокола.
Особенное внимание должно уделяться пациентам, страдающим остеопорозом. В таких случаях кость утрачивает свою прочность, и ее прокол может провоцировать травматический перелом грудины.
Преимущества пункции костного мозга
Проведение пункции костного мозга является доступной, высокоинформативной, простой в выполнении и подготовке процедурой. Такое исследование не оказывает серьезной нагрузки на пациента, редко вызывает осложнения, позволяет ставить точный диагноз и давать оценку эффективности проведенного лечения.
Стернальная пункция - это один из способов исследования костного мозга, который проводится путем прокола передней стенки грудины. Костный мозг – центральный орган кроветворения, который представляет собой мягкую массу, заполняющую в костях все пространства, не занятые костной тканью.
Показания к стернальной пункции
Стернальная пункция проводится при диагностике заболеваний кровеносной системы и дает важную информацию о прогнозе болезни. Эта процедура может назначаться при подозрении на:
- лейкозы;
- миелодиспластические синдромы;
- болезнь Гоше;
- болезнь Крисчена-Шюллера;
- висцеральный лейшманиоз;
- метастазы опухолей в костный мозг и т.д.
Она позволяет оценить функциональное состояние костного мозга, увидеть мельчайшие изменения процесса кроветворения.
Подготовка пациента к стернальной пункции
В день проведения исследования водный и пищевой режимы пациента менять не следует. Процедура проводится не менее чем через два часа после приема пищи при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике.
Перед проведением пункции необходимо отказаться от приема всех лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых. Также в этот день отменяются любые другие лечебные и диагностические мероприятия.
Пациенту обязательно объясняется сущность и ход процедуры, предоставляется информация о возможных осложнениях. После этого для проведения пункции дается согласие пациента.
Техника стернальной пункции
Пункция костного мозга может проводиться в амбулаторных условиях:
Осложнения стернальной пункции
Неблагоприятными последствиями стернальной пункции могут быть сквозной прокол грудины и кровотечение из места прокола. Сквозной прокол наиболее вероятен при проведении процедуры ребенку вследствие большей эластичности грудины и непроизвольных движений ребенка. Следует соблюдать осторожность при проведении манипуляции у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды (т.к. у них возможен
Стернальная пункция – методика получения костного мозга из грудной кости для диагностики заболеваний крови. Процедура взятия незначительного количества образца красного костного мозга для исследования. Название происходит от латинского названия грудины – sternum (стернум), пункция значит прокол. Не менее часто пользуются синонимами: пункция костного мозга, аспирация костного мозга, взятие костного мозга из грудной кости.
При стернальной пункции специальной иглой врач проникает в полость грудины содержащей красный костный мозг. Шприцом аспирируют (отсасывают) незначительный объем костного мозга, из которого готовят препараты – мазки на предметных стеклах для исследования под микроскопом.
Что такое красный костный мозг?
Красный костный мозг – это мягкая ткань в которой образуются клетки крови – , и . Расположен в полости костей.
Костный мозг состоит из стромы – сети поддерживающих клеток и стволовых клеток, которые пребывают в состоянии покоя или делятся, давая жизнь новым клеткам .
У детей до 5-ти лет красный костный мозг заполняет полости всех костей тела, но с возрастом он перемещается в большие трубчатые кости (бедренная, берцовые), в плоские (череп, грудина, ребра, кости таза) и некоторые малые кости (позвонки). В процессе старения костный мозг все активнее заменяется желтым костным мозгом – жировой тканью, в которой кроветворения нет.
Показания
- изменения в общем анализе крови или
- диагностика заболеваний системы кроветворения при наличии симптомов — потливость, повышенная температура, снижение веса, частые инфекционные заболевания, сыпь в ротовой полости, и прочие
- перед началом химиотерапии (при лейкозе, лимфоме, нейробластоме), после ее окончания для оценки успешности лечения
- диагностика тезаурисмозов – болезней накопления, когда дефицит фермента приводит к накоплению того или иного вещества в организме
- заболевания макрофагальной системы – гистиоцитозы
- увеличение лимфатического узла при невозможности его исследования и подозрении на лимфому
- длительно повышенная температура тела при сниженном иммунитете
Преимущества
- простая
- доступная
- информативная
- не требует специальной подготовки
- не несет большой нагрузки для пациента
Недостатки
Исследуют клетки костного мозга, поскольку при аспирации структура ткани разрушается и невозможно оценить соотношение между стромальными и стволовыми клетками. Для этой цели проводят из заднего гребня подвздошной кости.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний (полностью запрещающих показаний) к стернальной пункции нет.
Среди относитнльных противопоказаний:
- старший возраст – процедура принесет страдания, а польза от диагноза минимальна (например у пациента старше 80 лет)
- результат пункции не окажет влияния на лечение и не улучшит качество жизни
- воспалительные заболевания кожи в месте потенциального прокола
- тяжелые сопутствующие заболевания (тяжелая сердечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет и прочие)
- отказ пациента (или уполномоченного лица)
Подготовка
За несколько дней до стернальной пункции делают общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и анализ на . Необходимо сообщить врачу о аллергии на лекарственные препараты (особенно на местные обезболивающие), о принимаемых лекарствах (варфарин, ацетилсалициловая кислота и прочие) и заболеваниях с нарушением в системе свертываемости крови.
Нужно указать на наличие , вспомнить о проведенных хирургических вмешательствах в области грудной кости.
Утром в день процедуры можно съесть легкий завтрак.
Игла для стернальной пункции
Игла для стернальной пункции имеет стержень для закрытия просвета, прокручивающий элемент и ограничитель. Предварительно врач настраивает иглу на приблизительную длину около 3 -4 см у взрослых, 2 см у старших и 1 см у младших детей. Блокатор предотвращает нежелательное глубокое проникновение в полость кости. Существуют различные размеры игл для стернальной пункции.
Осложнения
Осложнения пункции грудины встречаются редко, зависят от соблюдения правил подготовки и ухода за местом прокола.
- местное кровотечение
- инфицирование раны
- боль в месте пункции
Выполнение
Пунктирование грудины длится 15-20 минут. За 30 минут для начала процедуры пациент принимает обезболивающий препарат и седативное.
Пациент раздевается до половины тела, ложится спиной на кушетку. У мужчин предварительно бреют область пункции.
Врач дезинфицирует место пункции в области верхней трети грудины на уровне 2-3 межреберного пространства, в подкожную клетчатку вводит обезболивающий препарат. Через 3-4 минуты проверяет чувствительность кожи. Иглой для стернальной пункции вращательными, мягкими движениями при умеренном давлении игла проникает в полость грудины. Сопротивление кости после попадания в полость снижается. Игла сама держится в кости. Пациент чувствует давление, но не боль.
Врач вынимает стержень и аспирирует костный мозг (2 мл) в шприц (объемом 20 мл), что может сопровождаться неприятной слабой болью. Костный мозг внешне не отличается от крови. Вынимают иглу, место прокола дезинфицирует и покрывает стерильной повязкой.
Непосредственно после аспирации полученный костный мозг наносят на подготовленное обезжиренное предметное стекло и делает мазки на 5-10 стеклах (до 30-ти). Для иммунологического и цитогенетического исследования нужно аспировать больше костного мозга и поместить его в пробирки с противосвертывающими веществами.
Стернальную пункцию проводят как в амбулаторном режиме так и при госпитализации. Спустя 30 минут после процедуры пациент может идти домой. Нельзя садиться за руль автомобиля, поэтому лучше приехать в больницу в сопровождении родственника или друга. Запрещено 3 суток принимать ванну и мочить место прокола.
Результат получают через 2 часа при эктремальной потребности или до 1 месяца, если пробирки или мазки исследуют в другом лечебном заведении.
Анализ материала
Полученный аспират костного мозга исследуют под микроскопом (морфологическое исследование, цитология) для оценки различных линий клеточных элементов крови и для дифференциального подсчета клеток после специальной окраски.
Часть материала помещают в пробирки для специального исследования — гистохимического анализа для определения активности ферментов или PAS-на содержание гликогена, иммунофенотипизации (наличие СD-антигенов на поверхности белых клеток крови), цитогенетического исследования.
Стернальная пункция у детей
Стернальная пункция was last modified: Март 28th, 2018 by Мария Бодян
В практике работы врача гематолога очень важно получить полное, достоверное и ясное представление о состоянии кровеносной системы. Обычный анализ крови в этом помочь не сможет. Для получения этих сведений нужно изучить состояние костного мозга, того места, где происходит гемопоэз или развитие клеток крови. Для получения вещества костного мозга необходимо выполнить стернальную пункцию, специальную процедуру или манипуляцию, используемую гематологами в своей практике , иначе называемую - забор костного мозга
СТЕРНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ДОСТУПНА В ФИЛИАЛАХ:
Адрес: г. Санкт-Петербург , Приморский район, ул. Репищева, 13
Адрес: г. Санкт-Петербург , Петроградский район, ул. Ленина, 5
Адрес: г. Всеволожск , Октябрьский пр-т, 96 А
Стернальная пункция или, если перевести с латинского языка, «прокол грудины» впервые была предложена в СССР академиком М.И. Аркиным и в настоящее время широко используется гематологами во всем мире.
Когда нужно сделать стернальную пункцию?
Кровь – это одна из самых важных составляющих нашего организма. Без крови жить нельзя. Без крови не будет работать сердце, не будет поступать кислород к клеткам, не будут разноситься питательные вещества, не будет иммунитета, не будет.- в общем, даже одного из этих не будет достаточно, чтобы понять насколько важна кровь.
Как и любой другая система человеческого организма, сердечно-сосудистая или дыхательная, система крови также подвержена ряду заболеваний, многие из которых, к сожалению, серьезные и трудноизлечимые. Стернальная пункция используется в гематологической практике для оценки состояния костного мозга и диагностики и течения заболеваний системы крови, влияния проводимого лечения заболеваний крови (например, анемий, лейкозов, миелодиспластических синдромов, метастазов опухолей и других заболеваний).
Стернальная пункция относится к разряду врачебных манипуляций и должна проводится только опытным врачом – гематологом, способным выявить противопоказания к выполняемой процедуре и правильно интерпретировать результаты.
В медицинском центре «Династия» стернальную пунцию выполняет доктор Романенко Николай Александрович, врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, член Общества гематологов Санкт-Петербурга, в совершенстве владеющий как техникой выполнения стернальной пункции, так и чтения результатов миелограмм и других исследований стернального пунктата.
Техника проведения стернальной пункции
Манипуляция выполняется под местной анестезией, в положении на спине. Кожные покровы в проекции прокола обрабатываются антисептическим раствором. Пункцию проводят специальной иглой. После обработки кожи и обычной местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, гематолог делает прокол по средней линии грудины на уровне 3-4 межреберья перпендикулярно грудине до ощущения «провала», возникающего при проколе передней пластины грудины. После введения иглы к ней присоединяют 10–20-граммовый шприц, с помощью которого «вытягивают» небольшое количество вещества костного мозга. Его необходимо до 0,5мл. После изъятия иглы место прокола заклеивается стерильной салфеткой. Пациент остается под наблюдением в течение получаса после процедуры в дневном стационаре. Содержимое иглы и шприца наносят на предметное стекло и готовят мазки.
Полученное вещество костного мозга или пунктат направляется на исследование. Это исследование называется миелограмма, позволяющее оценить соотношение различных клеток и форм клеток костного мозга. Кроме того, возможно выполнения ряда других, более специфических исследований, позволяющих поставить прецизионный, т.е. абсолютно точный диагноз.
Показания к стернальной пункции
- анемии
- лейкозы;
- миелодиспластические синдромы;
- болезнь Гоше;
- болезнь Крисчена-Шюллера;
- висцеральный лейшманиоз;
- метастазы опухолей в костный мозг и т.д.
Подготовка пациента к стернальной пункции
В день проведения стернальной пункции обычный режим можно не менять, но пункция выполняется не менее чем через два часа после приема пищи при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике. Обязательно наличие у пациента результата развернутого анализа крови давностью не более 5 дней.!
Перед проведением стернальной пункции необходимо отказаться от приема всех лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых. Также в этот день отменяются любые другие лечебные и диагностические мероприятия.
Показания – заболевания крови, опухолевые процессы.
Набор:
– перчатки, спирт, шарики, шприцы и иглы для анестезии, новокаин 0,5%, игла Кассирского (рис. 5) со шприцом для пунктата, асептический перевязочный материал.
Рис. 5. Игла Кассирского, присоединенная к шприцу: 1 – игла; 2 – предохранительный щиток; 3 – муфта; 4 – винтовая резьба; 5 – канюля; 6 – шприц.
Техника выполнения:
· после дезинфекции тела в области грудины кожу и надкостницу обезболивают;
· при наступлении анестезии иглой Кассирского делают прокол грудины по средней линии примерно на уровне III-IV ребра. Предохранительный щиток ограничителя иглы предварительно устанавливают соответственно ориентирам (см. табл.).
· пунктат в количестве до 0,5 мл получают с помощью шприца, посаженного на иглу так, чтобы в него не проникал воздух. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Из полученного пунктата готовят мазки, которые фиксируют и окрашивают так же, как и мазки периферической крови;
· у маленьких детей прокол грудины надо делать осторожно в связи с ее меньшей плотностью. Поэтому у новорожденных и грудных детей предпочтительнее делать пункцию верхней трети большеберцовой кости (на внутренней стороне проксимального эпифиза), пяточной кости, подвздошной кости (на 1-2 см кзади от передней верхней ости гребешка).
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Показания - диагностика заболеваний центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, опухоли, черепно-мозговые травмы и т.д.). Удаление спинномозговой жидкости при сообщающейся гидроцефалии.
Набор:
3 стерильные пробирки, стерильные пеленки, марля, перчатки, спирт, раствор йода, асептическая повязка. Иглу для пункции выбирают в зависимости от возраста ребенка (специальные иглы с коротким срезом и с мандреном). Для пункции новорожденных используют иглу 22 калибра длиной 2,5 см.
Техника выполнения:
· ассистент удерживает ребенка в положении сидя или лежа на боку. В положении на боку голова и ноги должны быть согнуты (коленно-грудная позиция). Пропальпируйте гребень подвздошной кости и соскользните пальцами вниз к позвоночнику (как правило, на уровне L 4 -L 5). Пункцию обычно проводят между L 2 -L 3 или L 3 -L 4 поясничными позвонками. У новорожденных и детей раннего возраста пункцию проводят между L 4 -L 5 ;
· наденьте перчатки, откройте стерильные биксы, налейте раствор антисептика в емкость, входящую в комплект для люмбальной пункции;
· протрите место пункции раствором антисептика, начиная с выбранного межпозвонкового промежутка и затем по все время расширяющейся окружности до гребня подвздошной кости;
· обложите область пункции стерильными пеленками: одну положите под ребенка, второй накройте все, кроме выбранного для пункции межпозвоночного промежутка;
· вновь пропальпируйте выбранный межпозвонковый промежуток;
· введите иглу строго по средней линии по направлению: у новорожденных детей - к пупочному кольцу; у детей раннего возраста - перпендикулярно линии позвоночника; у детей старше 10-12 лет - с легким наклоном в сторону головы, т.е. снизу вверх, медленно продвиньте иглу, преодолевая вначале кожу, потом межпозвоночные связки и твердую мозговую оболочку до возникновения ощущения «провала». Затем удалите мандрен и проверьте, появился ли в игле ликвор;
· наберите около 1 мл ликвора в каждую из трех пробирок при его вытекании каплями из иглы;
· вновь введите мандрен в иглу и удалите его. Место прокола прижимают стерильным тампоном и заклеивают лейкопластырем. Строгий постельный режим больной должен соблюдать не менее суток (рис. 6);
При исследовании ликвора проводят следующие анализы:
Пробирка 1: окрашивание по Грамму, посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Пробирка 2: определение уровня сахара и белка.
Пробирка 3: подсчет клеток и их дифференцировка.
Если в первой пробирке есть примесь крови, проследите за очищением ликвора во второй и третьей пробирках:
а) если примесь крови исчезла, это означает, что пункция выполнена травматично;
б) если примесь крови не исчезает, а формируются сгустки, по-видимому, пунктирован сосуд;
в) если примесь крови не исчезает и не формируется сгусток, очевидно, у новорожденного имеет место внутрижелудочковое кровоизлияние.
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА
Показания - промывание желудка используется с лечебной или диагностической целью, при отравлениях.
Противопоказания - для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), нарушения мозгового кровообращения.
Запомните! - промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингиального рефлексов для предотвращения аспирации жидкости проводят только после предварительной интубации трахеи.
Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд – он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.
Набор:
- стерильные желудочные зонды с двумя отверстиями на боковых стенках; воронка; полотенце; салфетки; стерильная емкость для промывных вод; емкость с водой комнатной температуры (10 л); кружка; емкость для слива промывных вод; перчатки; 2 непромокаемых фартука; глицерин; шпатель; бинт.
Техника выполнения:
· положение детей во время промывания зависит от возраста. Детей младшего (грудного) возраста чаще всего укладывают на бок со слегка повернутым вниз лицом. Ребенка дошкольного возраста медицинская сестра берет на руки, обертывает его простыней (пеленкой), ноги ребенка плотно зажимают между своих ног, голову прижимают к плечу. Детей старшего возраста усаживают на стул, грудь закрывают клеенчатым фартуком;
· надевают непромокаемый фартук на себя. Моют руки, надевают перчатки. Смазывают глицерином слепой конец зонда;
· для удержания рта больного открытым используют шпатель или роторасширитель. Вводят желудочный зонд за корень языка и продвигают до установленной отметки. Ребенка старшего возраста просят сделать при этом несколько глотательных движений. Подтверждением того, что зонд находится в желудке, является прекращение рвотных движений;
· присоедининяют к зонду воронку, опускают ее до уровня желудка. Держа воронку слегка наклонно на уровне желудка, наливают в нее воду (см. таблицу);
