Сонный треугольник. Топография сонного треугольника. Границы сонного треугольника. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу.
Внешние ориентиры сонного треугольника . Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Границы сонного треугольника.
Верхняя граница сонного треугольника
- проекция заднего брюшка m. digastricus,
передняя граница сонного треугольника
- проекция верхнего брюшка m. omohyoideus,
задняя граница сонного треугольника
- передний край т. sternocleidomastoideus.
Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу
Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.
Топографо-анатомически на шее выделяют четыре области: переднюю, груднинно-ключично-сосковой, латеральную и заднюю [выйную]. В пределах этих участков различают ряд мышечных треугольников, которые являются важными ориентирами при оперативных вмешательствах на органах шеи.
Участки шеи
Передний участок шеи , regio cerviccalis anterior - имеет вид треугольника, основание которого обращено кверху. Этот участок ограничен: сверху - основой нижней челюсти; снизу - яремной вырезкой грудины, а по бокам - передними краями правой и левой груднинно-ключично-сосцевидной мышцы. Передняя срединная линия делит эту область шеи на правый и левый медиальные треугольники шеи.Груднинно-ключично-сосковая область , regio stemocleidomastoidea - простирается в виде полосы от сосцевидного отростка (вверху и сзади) до грудинного конца ключицы (снизу и спереди).
Латеральная область шеи , regio cervicis lateralis - имеет вид треугольника, самый острый угол которого обращен вверх. Этот участок расположен между задним краем груднинно-ключично-сосцевидной мышцы спереди и латеральным краем трапециевидной мышцы сзади, снизу ограничен ключицей.
Задняя область шеи [выйная область], regio cervicis posterior - по бокам ограничена латеральными краями трапециевидных мышц; сверху - верхней выйной линией; снизу - поперечной линией, соединяющей правый и левый акромион и проходит через остистый отросток VII . Задняя срединная линия делит эту область шеи на правую и левую части.
Треугольники шеи
Срединная линия, которую проводят от подбородка до яремной вырезки, разделяет переднюю область шеи на правую и левую части, в которых выделяют: передний шейный треугольник и задний шейный треугольник.Передний шейный треугольник , trigonum colli anterius - парный, находится в передней области шеи. Он ограничен нижним краем нижней челюсти, передним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. Верхнее брюшко m. omohyoideus разделяет его на несколько треугольников меньших по размерам.
1. Сонный треугольник , trigonum caroticum - ограничен задним брюшком m. digastricus и верхним брюшком m. omohyoideus и передним краем m. sternocleidomastoideus. В нем проходит совместная сонная артерия, которая здесь подразделяется на внешнюю и внутреннюю сонные артерии, а также внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В пределах этого треугольника осуществляют перевязку наружной сонной артерии для предотвращения кровотечения во время оперативных вмешательств на лице и языке (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, I960).
2. Лопаточно-трахейный треугольник , trigonum omotracheale - ограничен верхним брюшком m. omohyoideus, передне-нижним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. В пределах этого треугольника расположены жизненно важные органы: , сонная артерия и яремная вена. Здесь осуществляют оперативные вмешательства (трахеотомию, струмэктомии, лярингэктомию, перевязку общей сонной артерии и внутренней яремной вены).
3. Поднижнечелюстной треугольник , trigonum submandibular (fossa submandibularis) - ограниченный передним и задним брюшком m. digastricus и нижним краем нижней челюсти. В нем расположены подчелюстные слюнные железы и проходит лицевая артерия и вена, языковый и подъязычный нервы. В пределах этого треугольника осуществляют разрезы при флегмонах дна полости рта , удаляют подчелюстные слюнные железы при новообразованиях и экстирпацию лимфатических узлов при раке языка и губы (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
4. Треугольник Пирогова , trigonum Pirogowi (языковый треугольник, trigonum linguale) - находится в подчелюстном треугольнике. Он ограничен: снизу - сухожилием (заднее брюшко), m. digastricus, спереди - задним краем m. mylohyoideus; сверху - отрезком подъязычного нерва. В его пределах проектируется языковая вена и артерия, что необходимо учитывать в клинической практике. Доступ к языковой артерии осуществляют в этом треугольнике путем разреза волокон подъязычно-языковой мышцы, которые направлены косо-продольно.
Задний шейный треугольник , trigonum cervicale posterius - парный, расположен между задним краем m. stemocleidomastoideus и передним краем трапециевидной мышцы и ключицей. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на меньшие треугольники.
1. Лопаточно-ключичный треугольник , trigonum omoclaviculare - образован: спереди - задним краем m. sternocleidomastoideus-, снизу - ключицей; сзади - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: наружная яремная вена, надлопатковые артерия и вена, слева - грудной проток, а справа - правый лимфатический проток. В этом треугольнике осуществляют надключичную перевязку подключичной артерии и вены, также анестезию плечевого сплетения при операциях на верхней конечности (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
2. Лопаточно-трапециевидный треугольник , trigonum omotrapezoideum, - ограничен: сзади - m. trapezius; спереди - задним краем m. sternocleido-mastoideus; снизу - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: подключичная артерия и ее ветви, поверхностная шейная артерия и поперечная артерия шеи, добавочный нерв, n. accessorius, три длинных пучка и короткие ветви плечевого сплетения и кожные ветви шейного сплетения.
3. Внечелюстная ямка , fossa retromandibular - ограничена: сзади - сосцевидным отростком и m. sternocleidomastoideus; сверху - наружным слуховым проходом, спереди - задним краем ramus mandibulae; присредне - шиловидным отростком и мышцами, которые от него берут начало (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus). Зачелюстная ямка заполнена задним отделом околоушной железы, лицевым и ушно-височным нервом, внешней сонной артерией и зачелюстной веной, v. retromandibular. На шее между лестничными мышцами находятся два промежутка треугольной формы: межлестнечный и передлестнечный:
1) Межлестнечное пространство , spatium interscalenum - ограничено передней и средней лестничной мышцой, а снизу - II ребром. В нем проходит подключичная артерия и плечевое сплетение;
2) Передлестнечное пространство , spatium antesc.alenum - расположено между передней лестничной мышцой сзади и грудинно-щитовидной и груднинно-подъязычными мышцами - спереди. В нем проходят: подключичная вена, надлопаткова артерия и диафрагмальный нерв.
12.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ
Границами области шеи являются сверху линия, проведенная от подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку сосце- видного отростка по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру, снизу - линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.
Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, область шеи делится на правую и левую половины, а фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки позвонков, - на переднюю и заднюю области.
Каждая передняя область шеи грудиноключично-сосцевидной мышцей делится на внутренний (медиальный) и наружный (латеральный) треугольники (рис. 12.1).
Границами медиального треугольника являются сверху нижний край нижней челюсти, сзади - передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы, спереди - срединная линия шеи. В пределах медиального треугольника находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) и различают ряд более мелких треугольников: подподбородочный треугольник (trigonum submentale), поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), сонный треугольник (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotra- cheale).
Границами латерального треугольника шеи являются снизу ключица, медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.
Рис. 12.1. Треугольники шеи:
1 - поднижнечелюстной; 2 - сонный; 3 - лопаточно-трахейный; 4 - лопаточно-трапециевидный; 5 - лопаточно-ключичный
12.2. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
12.2.1. Фасции шеи
Согласно классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко, на шее выделяют 5 фасций (рис. 12.2):
Поверхностную фасцию шеи (fascia superficialis colli);
Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae);
Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascae colli propriae);
Внутришейную фасцию (fascia endocervicalis), состоящую из двух листков - париетального (4 а - lamina parietalis) и висцерального (lamina visceralis);
предпозвоночную фасцию (fascia prevertebralis).
По Международной анатомической номенклатуре , вторая и третья фасции шеи соответственно носят названия собственной (fascia colli propria) и лопаточно - ключичной (fascia omoclavicularis).
Первая фасция шеи покрывает как заднюю, так и переднюю ее поверхность, образуя влагалище для подкожной мышцы шеи (m. platysma). Вверху она переходит на лицо, а внизу - на область груди.
Вторая фасция шеи крепится к передней поверхности рукоятки грудины и ключиц, а в вверху - к краю нижней челюсти. Она дает отроги к поперечным отросткам позвонков, а сзади прикрепляется к остистым их отросткам. Эта фасция формирует футляры для грудино-ключично-сосцевидной (m. sternocleidomastoideus) и трапециевидной (m.trapezius) мышц, а также для поднижнечелюстной слюнной железы. Поверхностный листок фасции, идущий от подъязычной кости к наружной поверхности нижней челюсти, отличается плотностью и прочностью. Глубокий листок достигает значи- тельной прочности лишь у границ поднижнечелюстного ложа: на месте прикрепления его к подъязычной кости, к внутренней косой линии нижней челюсти, при образовании футляров заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. В области челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц он разрыхлен и слабо выражен.
В подподбородочном треугольнике эта фасция образует футляры для передних брюшков двубрюшных мышц. По срединной линии, образованной швом челюстно-подъязычной мышцы, поверхностный и глубокий листки сращены между собой.
Третья фасция шеи начинается от подъязычной кости, опускается вниз, имея наружной границей лопаточно-подъязычную мышцу (m.omohyoideus), а внизу крепится к задней поверхности рукоятки грудины и ключиц. Она образует фасциальные влагалища для грудино-подъязычной (m. sternohyoideus), лопаточно-подъязычной (m. omohyoideus), грудино-щитовидной (m. sternothyrcoideus) и щитоподъязычной (m. thyreohyoideus) мышц.
Вторая и третья фасции по средней линии шеи срастаются в промежутке между подъязычной костью и точкой, расположенной на 3-3,5 см выше рукоятки грудины. Это образование носит название белой линии шеи. Ниже этой точки вторая и третья фасции расходятся, формируя надгрудинное межапоневротическое пространство.
Четвертая фасция вверху крепится к наружному основанию черепа. Она состоит из париетального и висцерального листков. Висцеральный
листок образует футляры для всех органов шеи (глотка, пищевод, гортань, трахея, щитовидная и паращитовидные железы). Она одинаково хорошо развита как у детей, так и у взрослых.
Париетальный листок фасции прочными отрогами связан с предпозвоночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и пищевода на позадиглоточную и боковую глоточную (окологлоточную) клетчатку. Последняя, в свою очередь, делится на передний и задний отделы, границей между которыми является шилоглоточный апоневроз. Передний отдел является дном поднижнечелюстного треугольника и опускается до подъязычной мышцы. Задний отдел содержит общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, 4 последних пары черепных нервов (IX, X, XI, XII), глубокие шейные лимфатические узлы.
Практическое значение имеет отрог фасции, идущий от задней стенки глотки к предпозвоночной фасции на протяжении от осно- вания черепа до III-IV шейных позвонков и делящий заглоточное пространство на правую и левую половины. От границ задней и боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции тянутся отроги (связки Шарпи), отделяющие заглоточное пространство от заднего отдела окологлоточного пространства.
Висцеральный листок образует фиброзные футляры для органов и желез, располагающихся в области медиальных треугольников шеи - глотки, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и паращитовидных желез.
Пятая фасция располагается на мышцах позвоночника, образует замкнутые футляры для длинных мышц головы и шеи и переходит на мышцы, начинающиеся от поперечных отростков шейных позвонков.
Наружная часть предпозвоночной фасции состоит из нескольких отрогов, образующих футляры для мышцы, поднимающей лопатку, лестничных мышц. Эти футляры являются замкнутыми и идут к лопатке и I-II ребрам. Между отрогами находятся клетчаточные щели (предлестничный и межлестничный промежутки), где проходят подключичные артерия и вена, а также плечевое сплетение.
Фасция принимает участие в формировании фасциального влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудисто-нервного пучка. В расщеплении предпозвоночной фасции расположена шейная часть симпатического ствола. В толще предпозвоночной фасции проходят позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и восходящие шейные сосуды, а также диафрагмальный нерв.
Рис. 12.2. Топография шеи на горизонтальном распиле:
1 - поверхностная фасция шеи; 2 - поверхностный листок собственной фасции шеи; 3 - глубокий листок собственной фасции шеи; 4 - париетальный листок внутришейной фасции; 5 - висцеральный листок внутришейной фасции; 6 - капсула щитовидной железы; 7 - щитовидная железа; 8 - трахея; 9 - пищевод; 10 - сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи; 11 - ретровисцеральное клетчаточное пространство; 12 - предпозвоночная фасция; 13 - отроги второй фасции шеи; 14 - поверхностная мышца шеи; 15 - грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы; 16 - груди- ноключично-сосцевидная мышца; 17 - лопаточно-подъязычная мышца; 18 - внутренняя яремная вена; 19 - общая сонная артерия; 20 - блуждающий нерв; 21 - пограничный симпатический ствол; 22 - лестничные мышцы; 23 - трапециевидная мышца
12.2.2. Клетчаточные пространства
Наиболее важным и хорошо выраженным является клетчаточное пространство, окружающее внутренности шеи. В боковых отделах к нему прилегают фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков. Окружающая органы клетчатка спереди имеет вид выраженной жировой ткани, а в заднебоковых отделах - рыхлой соединительной ткани.
Спереди от гортани и трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, ограниченное сверху сращением третьей фасции шеи (глубокий листок собственной фасции шеи) с подъязычной костью, с боков - ее сращением с фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков медиального треугольника шеи, сзади - трахеей, вниз доходит до 7-8 колец трахеи. На передней поверхности гортани это клетчаточное пространство не выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится жировая клетчатка, содержащая сосуды [наинижайшая щитовидная артерия и вены (a. et vv. thyroideae imae)]. Претрахеальное пространство в боковых отделах переходит на наружную поверхность долей щитовидной железы. Внизу претрахеальное пространство по ходу лимфатических сосудов соединяется с клетчаткой переднего средостения.
Претрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое околопищеводное пространство, являющееся продолжением окологлоточного пространства головы. Околопищеводное пространство ограничено снаружи влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи, сзади - боковыми фасциальными отрогами, идущими от висцерального листка внутришейной фасции, формирующего фиброзный футляр пищевода, к влагалищам сосудисто-нервных пучков.
Позадипищеводное (ретровисцеральное) клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральным листком внутришейной фасции на задней стенке пищевода, в боковых отделах - глоточно-позвоночными отрогами. Эти отроги разграничивают околопищеводные и позадипищеводное пространства. Последнее переходит вверху в заглоточную клетчатку, разделенную на правую и левую половины фасциальным листком, идущим от задней стенки глотки к позвоночнику в сагиттальной плоскости. Вниз он не спускается ниже VI-VII шейных позвонков.
Между второй и третьей фасцией непосредственно над рукояткой грудины расположено надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальный размер его составляет 4-5 см. В стороны от срединной линии это
пространство сообщается с мешками Грубера - клетчаточными пространствами, расположенными позади нижних отделов грудиноключично-сосцевидных мышц. Вверху они отграничены сращениями второй и третьей фасций шеи (на уровне промежуточных сухожилий лопаточно-подъязычных мышц), снизу - краем вырезки грудины и верхней поверхностью грудиноключичных суставов, снаружи доходят до латерального края грудиноключично-сосцевидных мышц.
Фасциальные футляры грудиноключично-сосцевидных мышц образованы поверхностным листком собственной фасции шеи. Внизу они доходят до прикрепления мышцы к ключице, грудине и их сочленению, а вверху - до нижней границы формирования сухожилия мышц, где и срастаются с ними. Эти футляры замкнуты. В большей степени прослойки жировой ткани выражены на задней и внутренней поверхностях мышц, в меньшей - на передней.
Передняя стенка фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков в зависимости от уровня формируется либо третьей (ниже пересечения грудиноключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц), либо париетальным листком четвертой (выше этого пересечения) фасции шеи. Заднюю стенку формирует отрог предпозвоночной фасции. Каждый элемент сосудисто-нервного пучка имеет собственное влагалище, таким образом, общее сосудисто-нервное влагалище суммарно состоит из трех - влагалище общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. На уровне пересечения сосудов и нерва с мышцами, идущими от шиловидного отростка, они плотно фиксированы к задней стенке фасциальных футляров этих мышц, и, таким образом, нижняя часть влагалища сосудисто-нервного пучка отграничена от заднего отдела окологлоточного пространства.
Предпозвоночное пространство находится позади органов и позадиглоточной клетчатки. Оно отграничено общей предпозвоночной фасцией. Внутри этого пространства находятся клетчаточные щели фасциальных футляров отдельных мышц, лежащих на позвоночнике. Эти щели отграничены друг от друга прикреплением футляров вместе с длинными мышцами на телах позвонков (внизу эти пространства доходят до II-III грудных позвонков).
Фасциальные футляры лестничных мышц и стволов плечевого сплетения расположены кнаружи от тел шейных позвонков. Стволы сплетения расположены между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничное пространство по ходу ветвей подключичной
артерии соединяется с предпозвоночным пространством (по ходу позвоночной артерии), с претрахеальным пространством (по ходу нижней щитовидной артерии), с фасциальным футляром жирового комка шеи между второй и пятой фасцией в лопаточно-трапециевидном треугольнике (по ходу поперечной артерии шеи).
Фасциальный футляр жирового комка шеи образован поверхностным листком собственной фасции шеи (спереди) и предпозвоночной (сзади) фасцией между грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами в лопаточно-трапециевидном треугольнике. Вниз жировая клетчатка этого футляра опускается в лопаточно-ключичный треугольник, располагаясь под глубоким листком собственной фасции шеи.
Сообщения клетчаточных пространств шеи. Клетчаточные пространства поднижнечелюстной области имеют непосредственное сообщение как с подслизистой клетчаткой дна полости рта, так и с жировой клетчаткой, заполняющей переднее окологлоточное клетчаточное пространство.
Позадиглоточное пространство головы непосредственно переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода. В то же время эти два пространства обособлены от других клетчаточных пространств головы и шеи.
Жировая клетчатка сосудисто-нервного пучка является хорошо отграниченной от соседних клетчаточных пространств. Крайне редко наблюдается распространение воспалительных процессов в задний отдел окологлоточного пространства по ходу внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены. Также редко отмечается связь между этим пространством и передним отделом окологлоточного пространства. Это может произойти из-за недостаточного развития фасции между шилоподъязычной и щилоглоточной мышцами. Вниз клетчатка распространяется до уровня венозного угла (Пирогова) и места отхождения от дуги аорты ее ветвей.
Околопищеводное пространство в большинстве случаев сообщается с клетчаткой, расположенной на передней поверхности перстневидного хряща и боковой поверхности гортани.
Претрахеальное пространство иногда сообщается с околопищеводными пространствами, значительно реже - с передней медиасти- нальной клетчаткой.
Надгрудинное межфасциальное пространство с мешками Грубера также являются изолированными.
Клетчатка латерального треугольника шеи имеет сообщения по ходу стволов плечевого сплетения и ветвей подключичной артерии.
12.3. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
12.3.1. Поднижнечелюстной треугольник
Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) (рис. 12.4) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти, составляющим вверху основание треугольника.
Кожа подвижна и легкорастяжима.
Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. р1аtysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Мышца начинается от грудной фасции ниже ключицы и окан- чивается на лице, частью соединяясь с волокнами мимических мышц в области угла рта, частью вплетаясь в околоушно-жевательную фасцию. Мышца иннервируется шейной ветвью лицевого нерва (r. colli n. facialis).
Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи тотчас под краем нижней челюсти лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходят верхние ветви поперечного нерва шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения (рис. 12.3).
Под второй фасцией в области поднижнечелюстного треугольника находятся поднижнечелюстная железа, мышцы, лимфатические узлы, сосуды и нервы.
Вторая фасция образует капсулу поднижнечелюстной железы. Вторая фасция имеет два листка. Поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы, прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти. Между углом нижней челюсти и передним краем грудиноключично-сосковой мышцы фасция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе поднижнечелюстной железы от ложа околоушной. Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу. Поднижнечелюстная железа частично примыкает непосредственно к кости, внутренняя поверхность железы примыкает к челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцам, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу капсула железы связана с подъязычной костью.
Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростки. Между поднижнечелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех
сторон, особенно на уровне подъязычной кости, где поверхностный и глубокий листки ее капсулы срастаются. Лишь по направлению кпереди клетчатка, содержащаяся в ложе железы, сообщается по ходу протока железы в щели между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцей с клетчаткой дна полости рта.
Поднижнечелюстная железа выполняет промежуток между передним и задним брюшком двубрюшной мышцы; она или не выходит за пределы треугольника, что свойственно пожилому возрасту, или имеет большие размеры и тогда выходит за его пределы, что наблюдается в молодом возрасте. У пожилых людей подчелюстная железа иногда хорошо контурируется вследствие частичной атрофии подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи.
Рис. 12.3. Поверхностные нервы шеи:
1 - шейная ветвь лицевого нерва; 2 - большой затылочный нерв; 3 - малый затылочный нерв; 4 - задний ушной нерв; 5 - поперечный нерв шеи; 6 - передний надключичный нерв; 7 - средний надключичный нерв; 8 - задний надключичный нерв
Поднижнечелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток железы и вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей, достигая нередко подъязычной слюнной железы. Последняя лежит под слизистой оболочкой дна рта на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы.
Вокруг железы лежат подчелюстные лимфатические узлы, примыкающие преимущественно к верхнему и заднему краям железы, где проходит передняя лицевая вена. Нередко наличие лимфатических узлов отмечается и в толще железы, а также между листками фасциальной перегородки, отделяющей задний конец подчелюстной железы от нижнего конца околоушной железы. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и подчелюстную слюнную железу (при необходимости с обеих сторон).
Выводной проток железы (ductus submandibularis) начинается от внутренней поверхности железы и тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus и далее проходя под слизистой оболочкой дна рта. Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область подчелюстного треугольника. Ниже протока в эту же щель проникает подъязычный нерв (n. hypoglossus) в сопровождении язычной вены (v. lingualis), а выше протока он идет в сопровождении язычного нерва (n. lingualis).
Глубже поднижнечелюстной железы и глубокой пластинки второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы.
В пределах поднижнечелюстного треугольника поверхностный слой мышц составляют двубрюшная (m. digastricum), шилоподъязыч- ная (m. stylohyoideus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus) и подъязычно-язычная (m. hyoglossus) мышцы. Первые две ограничивают (с краем нижней челюсти) поднижнечелюстной треугольник, другие две образуют его дно. Двубрюшная мышца задним брюшком начинается от сосцевидной вырезки височной кости, передним - от одноименной ямки нижней челюсти, а сухожилие, связывающее оба брюшка, прикреплено к телу подъязычной кости. К заднему брюшку
двубрюшной мышцы примыкает шилоподъязычная мышца, начинающаяся от шиловидного отростка и прикрепляющаяся к телу подъязычной кости, охватывая при этом своими ножками сухожилие двубрюшной мышцы. Челюстно-подъязычная мышца лежит глубже переднего брюшка двубрюшной мышцы; она начинается от одноименной линии нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. Правая и левая мышцы сходятся по срединной линии, образуя шов (raphe). Обе мышцы составляют почти четырехугольную пластинку, образующую так называемую диафрагму рта.
Подъязычно-язычная мышца является как бы продолжением челюстно-подъязычной мышцы. Однако челюстно-подъязычная мышца другим концом своим связана с нижней челюстью, тогда как подъязычно-язычная мышца идет к боковой поверхности языка. По наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы проходят язычная вена, подъязычный нерв, проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв.
Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе под краем нижней челюсти. В поднижнечелюстном треугольнике лицевая арте- рия делает изгиб, проходя по верхней и задней поверхностям заднего полюса подчелюстной железы вблизи стенки глотки. В толще поверхностной пластинки второй фасции шеи проходит лицевая вена. У задней границы поднижнечелюстного треугольника она сливается с позадинижнечелюстной веной (v. retromandibularis) в общую лицевую вену (v. facialis communis).
В промежутке между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей проходит язычный нерв, отдающий ветви к поднижнече- люстной слюнной железе.
Небольшой участок области треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова. Его границы: верхняя - подъязычный нерв, нижняя - промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передняя - свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Дном треугольника является подъязычноязычная мышца, волокна которой для обнажения артерии следует разъединить. Треугольник Пирогова выявляется лишь при условии, что голова откинута кзади и сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) располагаются поверх, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи. В них оттекает лимфа от медиальной
Рис. 12.4. Топография поднижнечелюстного треугольника шеи: 1 - собственная фасция; 2 - угол нижней челюсти; 3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 - подъязычно-язычная мышца; 6 - челюстно-подъязычная мышца; 7 - треугольник Пирогова; 8 - поднижнечелюстная железа; 9 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 10 - наружная сонная артерия; 11 - язычная артерия; 12 - язычная вена; 13 - подъязычный нерв; 14 - общая лицевая вена; 15 - внутренняя яремная вена; 16 - лицевая артерия; 17 - лицевая вена; 18 - занижнечелюстная вена
части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Таким образом, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увели- чиваются поднижнечелюстные лимфатические узлы.
12.3.2. Сонный треугольник
Сонный треугольник (trigonum caroticum) (рис. 12.5), ограничен латерально передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху - задним брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей, изнутри - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку.
Иннервация осуществляется поперечным нервом шеи (n. transverses colli) из шейного сплетения.
Поверхностная фасция содержит волокна подкожной мышцы шеи.
Между первой и второй фасцией располагается поперечный нерв шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения. Одна из его ветвей направляется к телу подъязычной кости.
Поверхностный листок собственной фасции шеи под грудиноключично-сосцевидной мышцей срастается с влагалищем сосудисто- нервного пучка, образованным париетальным листком четвертой фасции шеи.
Во влагалище сосудисто-нервного пучка латеральнее располагается внутренняя яремная вена, медиальнее - общая сонная артерия (a. carotis communis), а сзади между ними - блуждающий нерв (n.vagus). Каждый элемент сосудисто-нервного пучка имеет собственное фиброзное влагалище.
В вену сверху и медиально под острым углом впадает общая лицевая вена (v. facialis communis). В углу у места их слияния может располагаться большой лимфатический узел. Вдоль вены в ее влагалище расположена цепочка глубоких лимфатических узлов шеи.
На поверхности общей сонной артерии спускается сверху вниз и медиально верхний корешок шейной петли.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю. Наружная сонная артерия (a.carotis externa) обычно располагается поверхностнее и медиальнее, а внутренняя сонная - латеральнее и глубже. Это один из признаков отличия сосудов друг от друга. Другим отличительным признаком является наличие ветвей у наружной сонной артерии и отсутствие их у внутренней сонной. В области бифуркации имеет место небольшое расширение, продолжающееся на внутреннюю сонную артерию, - каротидный синус (sinus caroticus).
На задней (иногда на медиальной) поверхности внутренней сонной артерии располагается каротидный клубок (glomus caroticum). В жировой клетчатке, окружающей каротидный синус и каротидный клубок, залегает нервное сплетение, сформированное ветвями языкоглоточного, блуждающего нервов и пограничного симпатического ствола. Это рефлексогенная зона, содержащая баро- и хеморецепторы, регулирующие посредством нерва Геринга вместе с нервом Людвига-Циона кровообращение и дыхание.
Наружная сонная артерия располагается в углу, образованном стволом общей лицевой вены изнутри, внутренней яремной веной латерально, подъязычным нервом сверху (треугольник Фарабефа).
У места формирования наружной сонной артерии располагается верхняя щитовидная артерия (a.thyroidea superior), идущая медиально и вниз, уходя под край верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. На уровне верхнего края щитовидного хряща от этой артерии отходит в поперечном направлении верхняя гортанная артерия.
Рис. 12.5. Топография сонного треугольника шеи:
1 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 - щитовидная железа; 5 - внутренняя яремная вена; 6 - лицевая вена; 7 - язычная вена; 8 - верхняя щитовидная вена; 9 - общая сонная артерия; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычная артерия; 13 - лицевая артерия; 14 - блуждающий нерв; 15 - подъязычный нерв; 16 - верхний гортанный нерв
Несколько выше отхождения верхней щитовидной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости непосредственно ниже подъязычного нерва на передней поверхности наружной сонной артерии располагается устье язычной артерии (a. lingualis), которая скрывается под наружным краем подъязычно-язычной мышцы.
На этом же уровне, но от внутренней поверхности наружной сонной артерии, отходит восходящая глоточная артерия (a.pharyngea ascendens).
Выше язычной артерии отходит лицевая артерия (a.facialis). Она направляется вверх и медиально под заднее брюшко двубрюшной мышцы, прободает глубокий листок второй фасции шеи и, делая изгиб в медиальную сторону, входит в ложе поднижнечелюстной слюнной железы (см. рис. 12.4).
На этом же уровне от латеральной поверхности наружной сонной артерии отходит грудино-ключично-сосцевидная артерия (a. sternocleidomastoidea).
На задней поверхности наружной сонной артерии на уровне отхождения лицевой и грудино-ключично-сосцевидной артерий располагается устьe затылочной артерии (a.occipitalis). Она направляется назад и вверх вдоль нижнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Под задним брюшком двубрюшной мышцы кпереди от внутренней сонной артерии располагается подъязычный нерв, который образует дугу выпуклостью книзу. Нерв направляется вперед под нижний край двубрюшной мышцы.
Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) располагается на уровне большого рожка подъязычной кости сзади от обеих сонных артерий на предпозвоночной фасции. Он делится на две ветви: внут- реннюю и наружную. Внутренняя ветвь направляется вниз и вперед в сопровождении верхней гортанной артерии (a.laryngeа superior), расположенной ниже нерва. Далее она прободает щитоподъязычную мембрану и проникает в стенку гортани. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва направляется вертикально вниз к перстнещитовидной мышце.
Шейный отдел пограничного симпатического ствола расположен под пятой фасцией шеи сразу кнутри от прощупываемых передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков. Он лежит непосредственно на длинных мышцах головы и шеи. На уровне Th n -Th ni расположен верхний шейный симпатический узел, достигающий 2-4 см в длину и 5-6 мм в ширину.
12.3.3. Лопаточно-трахеальный треугольник
Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен сверху и сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади - передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, впереди - срединной линией шеи. Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы.
Вторая фасция срастается по верхней границе области с подъязычной костью, а внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключицы. По срединной линии вторая фасция срастается с третьей, однако на протяжении примерно 3 см кверху от яремной вырезки оба фасциальных листка существуют как самостоятельные пластинки, отграничивают клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).
Третья фасция имеет ограниченное протяжение: вверху и внизу она связана с костными границами области, а с боков оканчива- ется по краям соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц. Срастаясь в верхней половине области со второй фасцией по срединной линии, третья фасция образует так называемую белую линию шеи (linea alba colli) шириной 2-3 мм.
Третья фасция образует влагалище 4 парных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.
Грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы начинаются большей частью волокон от грудины. Грудиноподъязычная мышца длиннее и уже, лежит ближе к поверхности, грудинощитовидная мышца шире и короче, лежит глубже и частично прикрыта предыдущей мышцей. Грудиноподъязычная мышца прикрепляется к телу подъязычной кости, сходясь вблизи срединной линии с такой же мышцей противоположной стороны; грудинощитовидная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу, причем, идя от грудины кверху, расходится с такой же мышцей противоположной стороны.
Щитоподъязычная мышца является в известной мере продолжением грудинощитовидной мышцы и тянется от щитовидного хряща к подъязычной кости. Лопаточно-подъязычная мышца имеет два брюшка - нижнее и верхнее, причем первое связано с верхним краем лопатки, второе - с телом подъязычной кости. Между обоими брюшками мышцы имеется промежуточное сухожилие. Третья фасция заканчивается по наружному краю мышцы, прочно срастается с промежуточным ее сухожилием и стенкой внутренней яремной вены.
Под описанным слоем мышц с их влагалищами находятся листки четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis), которая состоит из париетального листка, покрывающего мышцы, и висцерального. Под висцеральным листком четвертой фасции располагаются гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидными железами), глотка, пищевод.
12.4. ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ
Гортань (larynx) формируют 9 хрящей (3 парных и 3 непарных). Основанием гортаниявляется перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Щитовидный хрящ связан с подъязычной костью перепонкой (membrana hyothyroidea), от перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyroidei и ligg. cricoarytenoidei.
В полости гортани различают три отдела: верхний (vestibulum laryngis), средний, соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок, и нижний, называемый в ларингологии подсвязочным пространством (рис. 12.6, 12.7).
Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Верхняя часть щитовидного хряща может достигать уровня IV шейного позвонка. У детей гортань лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня III позвонка, у пожилых людей лежит низко, располагаясь своим верхним краем на уровне VI позвонка. Положение гортани резко меняется у одного и того же человека в зависимости от положения головы. Так, при высунутом языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение, близкое к вертикальному, открывая вход в гортань.
Кровоснабжение. Гортань кровоснабжается ветвями верхних и нижних щитовидных артерий.
Иннервация гортани осуществляется глоточным сплетением, которое образуется ветвями симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов. Верхний и нижний гортанные нервы (n. laringeus superior et inferior) являются ветвями блуждающего нерва. При этом верхний гортанный нерв, являясь преимущественно чувствительным,
иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани, а также перстнещитовидную мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь преимущественно двигательным, иннервирует мышцы гортани и слизистую оболочку нижнего отдела гортани.
Рис. 12.6. Органы и кровеносные сосуды шеи:
1 - подъязычная кость; 2 - трахея; 3 - язычная вена; 4 - верхние щитовидные артерия и вена; 5 - щитовидная железа; 6 - левая общая сонная артерия; 7 - левая внутренняя яремная вена; 8 - левая передняя яремная вена, 9 - левая наружная яремная вена; 10 - левая подключичная артерия; 11 - левая подключичная вена; 12 - левая плечеголовная вена; 13 - левый блуждающий нерв; 14 - правая плечеголовная вена; 15 - правая подключичная артерия; 16 - правая передняя яремная вена; 17 - плечеголовной ствол; 18 - наинежайшая щитовидная вена; 19 - правая наружная яремная вена; 20 - правая внутренняя яремная вена; 21 - грудино-ключично-сосцевидная мышца
Рис. 12.7. Хрящи, связки и суставы гортани (из: Михайлов С.С. и др., 1999) а - вид спереди: 1 - подъязычная кость; 2 - зерновидный хрящ; 3 - верхний рог щитовидного хряща; 4 - левая пластинка щитовидного хряща;
5 - нижний рог щитовидного хряща; 6 - дуга перстневидного хряща; 7 - хрящи трахеи; 8 - кольцевые связки трахеи; 9 - перстнещитовидный сустав; 10 - перстнещитовидная связка; 11 - верхняя щитовидная вырезка; 12 - щитоподъязычная мембрана; 13 - срединная щитоподъязычная связка; 14 - латеральная щитоподъязычная связка.
6 - вид сзади: 1 - надгортанник; 2 - большой рог подъязычной кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 - правая пластинка щитовидного хряща; 6 - черпаловидный хрящ; 7, 14 - правый и левый перстнечерпаловидные хрящи; 8, 12 - правый и левый перстнещитовидные суставы; 9 - хрящи трахеи; 10 - перепончатая стенка трахеи; 11 - пластинка перстневидного хряща; 13 - нижний рог щитовидного хряща; 15 - мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 - голосовой отросток чер- паловидного хряща; 17 - щитонадгортанная связка; 18 - рожковидный хрящ; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 - щитоподъязычная мембрана
Лимфоотток. В отношении лимфооттока принято делить гортань на два отдела: верхний - выше голосовых связок и нижний - ниже голосовых связок. Регионарными лимфатическими узлами верхнего отдела гортани являются главным образом глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего отдела гортани заканчиваются в узлах, расположенных около трахеи. Эти узлы связаны с глубокими шейными лимфатическими узлами.
Трахея - представляет собой трубку, состоящую из 15-20 хрящевых полуколец, составляющих приблизительно 2/3-4/5 окружности трахеи и замкнутых сзади соединительнотканной перепонкой, а между собой соединенных кольцевидными связками.
Мембранозная перепонка содержит, помимо идущих в продольном направлении эластических и коллагеновых волокон, также и проходящие в продольном и косом направлениях гладкомышечные волокна.
Изнутри трахея покрыта слизистой оболочкой, в которой наиболее поверхностным слоем является многослойный ресничный цилиндри- ческий эпителий. Большое количество бокаловидных клеток, находящихся в этом слое, вырабатывают вместе с трахеальными железами тонкий слой слизи, защищающий слизистую оболочку. Средний слой слизистой оболочки носит название базальной мембраны и состоит из сети аргирофильных волокон. Наружный слой слизистой оболочки образован распложенными в продольном направлении эластическими волокнами, особо развитыми в области мембранозной части трахеи. За счет этого слоя формируется складчатость слизистой оболочки. Между складками открываются выводящие канальцы трахеальных желез. За счет выраженного подслизистого слоя слизистая оболочка трахеи подвижна, особенно в области мембранозной части ее стенки.
Снаружи трахея покрыта фиброзным листком, который состоит из трех слоев. Наружный листок переплетается волоками с наружным перихондрием, а внутренний листок - с внутренним перихондрием хрящевых полуколец. Средний слой фиксируется по краям хрящевых полуколец. Между этими слоями фиброзных волокон расположены жировая ткань, сосуды и железы.
Различают шейный и грудной отделы трахеи.
Общая длина трахеи колеблется у взрослых от 8 до 15 см, у детей меняется в зависимости от возраста. У мужчин она составляет 10-12 см, у женщин - 9-10 см. Длина и ширина трахеи у взрослых зависят от типа телосложения. Так, при брахиморфном типе телосложения она короткая и широкая, при долихоморфном узкая и длинная. У детей
первых 6 мес жизни преобладает воронкообразная форма трахеи, с возрастом трахея приобретает цилиндрическую или коническую форму.
Скелетотопия. Начало шейного отдела зависит от возраста у детей и типа телосложения у взрослых, у которых он колеблется в пределах от нижнего края VI шейного до нижнего края II грудного позвонков. Границей между шейным и грудным отделами является верхняя апертура грудной клетки. По данным разных исследователей, грудной отдел трахеи может составлять у детей первых лет жизни 2/5-3/5, у взрослых - от 44,5 - 62% общей ее длины.
Синтопия. У детей к передней поверхности трахеи прилежит относи- тельно большая вилочковая железа, которая у маленьких детей может подниматься до нижнего края щитовидной железы. Щитовидная железа у новорожденных расположена относительно высоко. Боковые ее доли своими верхними краями достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижним - 8-10 трахеальных колец и почти соприкасаются с вилочковой железой. Перешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое положение. Верхний его край расположен на уровне перстневидного хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го трахеальных колец, в то время как у взрослых он располагается между 1-м и 4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток встречается относительно часто и располагается вблизи средней линии.
У взрослых верхняя часть шейного отдела трахеи окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделенный от трахеи слоем рыхлой клетчатки.
Верхние хрящи трахеи прикрыты перешейком щитовидной железы, в нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены и непарное щитовидное венозное сплетение. Над яремной вырезкой рукоятки грудины у людей брахиморфного типа телосложения довольно часто располагается верхний край левой плечеголовной вены.
В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-трахеальных бороздах залегают возвратные гортанные нервы. В нижнем отделе шеи к боковым поверхностям трахеи прилежат общие сонные артерии.
К грудной части трахеи сзади прилежит пищевод, спереди на уровне IV грудного позвонка тотчас над бифуркацией трахеи и левее ее - дуга аорты. Справа и спереди плечеголовной ствол прикрывает правую полуокружность трахеи. Здесь же, недалеко от трахеи, располагаются ствол правого блуждающего нерва и верхняя полая
вена. Вверху над дугой аорты лежит вилочковая железа или замещающая ее жировая клетчатка. Слева от трахеи располагается левый возвратный гортанный нерв, а выше него - левая общая сонная артерия. Справа и слева от трахеи и ниже бифуркации находятся многочисленные группы лимфатических узлов.
Вдоль трахеи спереди располагаются надгрудинное межапоневротическое, претрахеальное и околотрахеальное клетчаточные пространства, содержащие непарное венозное сплетение щитовидной железы, низшую щитовидную артерию (в 10-12% случаев), лимфатические узлы, блуждающие нервы, сердечные ветви пограничного симпатического ствола.
Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий или щитошейных стволов. Приток крови к грудному отделу трахеи происходит за счет бронхиальных артерий, а также из дуги и нисходящей части аорты. Бронхиальные артерии в количестве 4 (иногда 2-6) чаще всего отходят от передней и правой полуокружности нисходящей части грудной аорты слева, реже - от 1-2 межреберных артерий или нисходящей части аорты справа. Они могут начинаться от подключичных, нижних щитовидных артерий и от реберно-шейного ствола. Кроме этих постоянных источников кровоснабжения имеются дополнительные ветви, отходящие от дуги аорты, плечеголовного ствола, подключичных, позвоночных, внутренних грудных и общих сонных артерий.
До вступления в легкие бронхиальные артерии дают париетальные ветви в средостении (к мышцам, позвоночнику, связкам и плевре), висцеральные ветви (к пищеводу, перикарду), адвентиции аорты, легочных сосудов, непарной и полунепарной вен, к стволам и ветвям симпатического и блуждающего нервов, а также к лимфатическим узлам.
В средостении бронхиальные артерии анастомозируют с пищеводными, перикардиальными артериями, ветвями внутренних грудных и нижними щитовидными артериями.
Венозный отток. Венозные сосуды трахеи формируются из внутри- и внеорганных венозных сетей слизистого, глубокого подслизистого и поверхностного сплетений. Венозный отток осуществляется по нижним щитовидным венам, впадающим в непарное щитовидное венозное сплетение, вены шейного отдела пищевода, а от грудного отдела - в непарную и полунепарную вены, иногда в плечеголовные вены, а также анастомозируют с венами вилочковой железы, медиастинальной клетчатки, грудного отдела пищевода.
Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи трахеальные веточки возвратных гортанных нервов с включением ветвей от шейных сердечных нервов, шейных симпатических узлов и межузловых ветвей, а в некоторых случаях и от грудного отдела симпатического ствола. Кроме того, симпатические ветви к трахее подходят также от общего сонного и подключичного сплетений. К грудному отделу трахеи справа подходят веточки от возвратного гортанного нерва, от основного ствола блуждающего нерва, а слева - от левого возвратного гортанного нерва. Указанные ветви блуждающих и симпатических нервов образуют тесно связанные между собой поверхностное и глубокое сплетения.
Лимфоотток. Лимфатические капилляры формируют в слизистой оболочке трахеи две сети - поверхностную и глубокую. В подслизистой основе располагается сплетение отводящих лимфатических сосудов. В мышечном слое перепончатой части лимфатические сосуды располагаются лишь между отдельными мышечными пучками. В адвентиции отводящие лимфатические сосуды расположены в два слоя. Лимфа от шейной части трахеи оттекает в нижние глубокие шейные, претрахельные, паратрахеальные, заглоточные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов несут лимфу в передние и задние медиастинальные узлы.
Лимфатические сосуды трахеи имеют связь с сосудами щитовидной железы, глотки, трахеи и пищевода.
12.5. ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ
И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня 5-6 кольца, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящей кверху от перешейка в виде добавочной доли железы пирамидальной доли (lobus pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости. Размер и положение перешейка очень вариабельны.
Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 5-го хряща трахеи). Иногда (в 10-15% наблюдений) перешеек щитовидной железы отсутствует.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. От собстаенной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы органа отходят соединительнотканные перегородки. Выделяют перегородки первого и второго порядков. В толще соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные кровеносные сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.
От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые имеют характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и 1-м хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.
Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли через фасциальную капсулу заднелатеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В проме- жутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется ветвями четырех артерий: две аа. thyroideae superiores и две аа. thyroideae inferiores. В редких случаях (6-8%) кроме указанных артерий имеется a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты и направляющаяся к перешейку.
A. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы. A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке
и поднимается под пятой фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая четвертую фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охва- тывают нерв в виде сосудистой петли.
Артерии щитовидной железы (рис. 12.8) образуют две системы коллатералей: внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и вне- органную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).
Венозный отток. Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже его, называется plexus venosus thyreoideus impar. Из него возникают нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены vv. thyroideae imae (одна или две), впада- ющие в левую безымянную. Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения (plexus thyroideus impar), расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соот- ветственно в правую и левую плечеголовные вены. Вены щитовидной железы образуют многочисленные внутриорганные анастомозы.
Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов нижнюю щитовидную артерию перевязывают при удалении зоба; если перевязка производится вблизи железы, то возможно повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в лигатуру, что может повлечь за собой парез голосовых мышц и расстройство фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади, причем справа он лежит чаще впереди артерии, а слева - позади.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит, главным образом, в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici
praetracheales еt paratracheales), частично - в глубокие шейные лимфатические узлы (рис. 12.9).
Тесное отношение к щитовидной железе имеют околощитовидные железы (glandulae parathyroideae). Обычно в количестве 4 они чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной
Рис. 12.8. Источники кровоснабжения щитовидной и паращитовидных желез: 1 - плечеголовной ствол; 2 - правая подключичная артерия; 3 - правая общая сонная артерия; 4 - правая внутренняя сонная артерия; 5 - правая наружная сонная артерия; 6 - левая верхняя щитовидная артерия; 7 - левая нижняя щитовидная артерия; 8 - нижайшая щитовидная артерия; 9 - левый щитошейный ствол
Рис. 12.9. Лимфатические узлы шеи:
1 - предтрахейные узлы; 2 - впередищитовидные узлы; 3 - подбородочные узлы, 4 - нижнечелюстные узлы; 5 - щечные узлы; 6 - затылочные узлы; 7 - околоушные узлы; 8 - позадиушные узлы, 9 - верхние яремные узлы; 10 - верхние выйные узлы; 11 - нижние яремные и надключичные узлы
железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), по две с каждой стороны, на задней поверхности ее боковых долей. Отмечаются значительные различия как в числе и размерах, так и в положении паращитовидных желез. Иногда они располагаются вне фасциального влагалища щитовидной железы. Вследствие этого отыскание паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет значительные трудности, особенно в связи с тем, что рядом с паращито-
видными железами располагаются очень похожие на них по внешнему виду образования (лимфатические узлы, жировые комки, добавочные щитовидные железы).
Для установления истинной природы удаленной при оперативном вмешательстве паращитовидной железы проводят микроскопическое исследование. Для предотвращения осложнений, связанных с ошибочным удалением паращитовидных желез, целесообразно использовать микрохирургические приемы и инструментарий.
12.6. ГРУДИНОКЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Грудиноключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea) соответствует положению одноименной мышцы, которая является главным внешним ориентиром. Грудиноключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В сонном треугольнике сосудисто-нервный пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией.
У середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей - большой ушной нерв (n. auricularis magnus). Между ножками этой мышцы проецируются венозный угол Пирогова, а также блуждающий и диафрагмальный нервы.
Кожа тонкая, легко собирается в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка кожа плотная, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка.
Между первой и второй фасцией шеи находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
Наружная яремная вена (v. jugularis extema) образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m. ster- nocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы.
Рис. 12.10. Артерии головы и шеи (из: Синельников Р.Д., 1979): 1 - париетальная ветвь; 2 - лобная ветвь; 3 - скуло-глазничная артерия; 4 - надглазничная артерия; 5 - надблоковая артерия; 6 - глазная артерия; 7 - артерия спинки носа; 8 - клиновидно-нёбная артерия; 9 - угловая артерия; 10 - подглазничная артерия; 11 - задняя верхняя альвеолярная артерия;
12 - щечная артерия; 13 - передняя верхняя альвеолярная артерия; 14 - верхняя губная артерия; 15 - крыловидные ветви; 16 - артерия спинки языка; 17 - глубокая артерия языка; 18 - нижняя губная артерия; 19 - подбородочная артерия; 20 - нижняя альвеолярная артерия; 21 - подъязычная артерия; 22 - подподбородочная артерия; 23 - восходящая нёбная артерия; 24 - лицевая артерия; 25 - наружная сонная артерия; 26 - язычная артерия; 27 - подъязычная кость; 28 - надподъязычная ветвь; 29 - подподъязычная ветвь; 30 - верхняя гортанная артерия; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 - грудиноключично-сосцевидная ветвь; 33 - перстневидно-щитовидная ветвь; 34 - общая сонная артерия; 35 - нижняя щитовидная артерия; 36 - щитошейный ствол; 37 - подключичная артерия; 38 - плечеголовной ствол; 39 - внутренняя грудная артерия; 40 - дуга аорты; 41 - реберно-шейный ствол; 42 - надлопаточная артерия; 43 - глубокая артерия шеи; 44 - поверхностная ветвь; 45 - позвоночная артерия; 46 - восходящая артерия шеи; 47 - спинномозговые ветви; 48 - внутренняя сонная артерия; 49 - восходящая глоточная артерия; 50 - задняя ушная артерия; 51 - шило-сосцевидная артерия; 52 - верхнечелюстная артерия; 53 - затылочная артерия; 54 - сосцевидная ветвь; 55 - поперечная артерия лица; 56 - глубокая ушная артерия; 57 - затылочная ветвь; 58 - передняя барабанная артерия; 59 - жевательная артерия; 60 - поверхностная височная артерия; 61 - передняя ушная ветвь; 62 - средняя височная артерия; 63 - средняя менингеальная артерия артерия; 64 - париетальная ветвь; 65 - лобная ветвь
Здесь наружная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену.
Большой ушной нерв идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи (n. transversus colli) пересекает середи- ну наружной поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.
Вторая фасция шеи образует изолированный футляр для грудиноключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва (n. аccessories). Внутри фасциального футляра грудиноключично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.
Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный париетальным листком чет- вертой фасции шеи. Внутри пучка общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена - латерально, блуждающий нерв - между ними и сзади.
Рис. 12.11. Вены шеи (из: Синельников Р.Д., 1979)
1 - париетальные вены-выпускники; 2 - верхний сагиттальный синус; 3 - кавернозный синус; 4 - надблоковая вена; 5 - носо-лобная вена; 6 - верхняя глазная вена; 7 - наружная вена носа; 8 - угловая вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 - лицевая вена; 11 - верхняя губная вена; 12 - поперечная вена лица; 13 - глоточная вена; 14 - язычная вена; 15 - нижняя губная вена; 16 - подбородочная вена; 17 - подъязычная кость; 18 - внутренняя яремная вена; 19 - верхняя щитовидная вена; 20 - передняя
яремная вена; 21 - нижняя луковица внутренней яремной вены; 22 - нижняя щитовидная вена; 23 - правая подключичная вена; 24 - левая плечеголовная вена; 25 - правая плечеголовная вена; 26 - внутренняя грудная вена; 27 - верхняя полая вена; 28 - надлопаточная вена; 29 - поперечная вена шеи; 30 - позвоночная вена; 31 - наружная яремная вена; 32 - глубокая вена шеи; 33 - наружное позвоночное сплетение; 34 - позадинижнечелюстная вена; 35 - затылочная вена; 36 - сосцевидный венозный выпускник; 37 - задняя ушная вена; 38 - затылочный венозный выпускник; 39 - верхняя луковица внутренней яремной вены; 40 - сигмовидный синус; 41 - поперечный синус; 42 - затылочный синус; 43 - нижний каменистый синус; 44 - синусный сток; 45 - верхний каменистый синус; 46 - прямой синус; 47 - большая вена мозга; 48 - поверхностная височная вена; 49 - нижний сагиттальный синус; 50 - серп мозга; 51 - диплоические вены
Шейный симпатический ствол (truncus sympathicus) расположен параллельно общей сонной артерии под пятой фасцией, но глубже и медиальное.
Из-под грудиноключично-сосцевидной мышцы выходят ветви шейного сплетения (plexus cervicalis). Оно формируется передними ветвями первых 4 шейных спинномозговых нервов, залегает сбоку от поперечных отростков позвонков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными (спереди) мышцами. К ветвям сплетения относятся:
Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы затылочной области; иннервирует кожу этой области;
Большой ушной нерв (n.auricularis magnus), идет вверх и кпереди по передней поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы, покрытой второй фасцией шеи; иннервирует кожу ушной раковины и кожу над околоушной слюнной железой;
Поперечный нерв шеи (n. transversus colli), идет кпереди, пересекая грудиноключично-сосцевидную мышцу, у ее переднего края делится на верхние и нижние ветви, иннервирующие кожу передней области шеи;
Надключичные нервы (nn. supraclaviculares), в количестве 3-5 распространяются веерообразно вниз между первой и второй фасцией шеи, разветвляются в коже задненижней части шеи (латеральные ветви) и верхнепередней поверхности груди до III ребра (медиальные ветви);
Диафрагмальный нерв (n. phrenicus), преимущественно двигательный, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную полость, где проходит к диафрагме впереди корней легких между
медиастинальной плеврой и перикардом; иннервирует диафрагму, отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду, иногда к шейно-грудному нервному сплетению;
Нижний корешок шейной петли (r.inferior ansae cervicalis), идет кпереди на соединение с верхним корешком, возникающим из подъязычного нерва;
Мышечные ветви (rr. musculares), идут к позвоночным мышцам, мышце, поднимающей лопатку, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам.
Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудиноключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой пятой фасцией, образуется предлестничное пространство (spatium antescalenum). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено второй и третьей фасциями, а сзади - пятой фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). Здесь ее луковица (нижнее расширение; bulbus venae jugularis inferior) соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого венозным углом Пирогова, в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis intema и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия (a. suprascapularis). Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы под пятой фасцией шеи проходит диафрагмальный нерв.
Позади передней лестничной мышцы под пятой фасцией шеи располагается межлестничное пространство (spatium interscalenum). Межлестничное пространство сзади ограничено средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже - a. subclavia.
Лестнично-позвоночное пространство (треугольник) расположено позади нижней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы, под пятой фасцией шеи. Его осно- ванием является купол плевры, вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночни-
ком с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы. Под предпозвоночной фасцией находится содержимое пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейногрудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.
Топография сосудов и нервов. Подключичные артерии располагаются под пятой фасцией. Правая подключичная артерия (a. subclavia dextra) отходит от плечеголовного ствола, а левая (a. subclavia sinistra) - от дуги аорты.
Подключичную артерию условно делят на 4 отдела:
Грудной - от места отхождения до медиального края (m. scalenus anterior);
Межлестничный, соответствующий межлестничному пространству (spatium interscalenum);
Надключичный отдел - от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы;
Подключичный - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области в ключичногрудном треугольнике (trigonum clavipectorale).
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается венозный угол Пирогова - место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортанный нерв, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом. Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает правый диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола (ansa subclavia). Кнутри от подключичной артерии проходит правая общая сонная артерия.
На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Впереди левой подклю- чичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и левый диафрагмальный нервы. Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними - левый
возвратный гортанный нерв. Между левыми подключичной и общей сонной артерией, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной лимфатический проток.
Ветви подключичной артерии (рис. 12.13). Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности подключичной медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое
Рис. 12.13. Ветви подключичной артерии:
1 - внутренняя грудная артерия; 2 - позвоночная артерия; 3 - щитошейный ствол; 4 - восходящая шейная артерия; 5 - нижняя щитовидная артерия; 6 - нижняя гортанная артерия; 7 - надлопаточная артерия; 8 - реберношейный ствол; 9 - глубокая шейная артерия; 10 - самая верхняя межреберная артерия; 11 - поперечная артерия шеи
отверстие. В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются в одну базилярную артерию (a. basilaris), участвующую в образовании виллизиева круга.
Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.
Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и отдает 4 ветви: нижнюю щитовидную (a. thyroidea inferior), восходящую шейную (a. cervicalis ascendens), надлопаточную (a. suprascapularis) и поперечную артерию шеи (a. transversa colli).
A. thyroidea inferior, поднимаясь кверху, образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. От нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам шеи: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. В стенках органов и толще щитовидной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий.
A. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m. scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него.
A. suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем с одноименной веной располагается позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки.
A. transversa colli может отходить как от truncus thyrocervicalis, так и от подключичной артерии. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального края лопатки.
Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) чаще всего отходит от подключичной артерии. Пройдя кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю - межреберную (a. intercostalis suprema), достигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda), проникающую в мышцы заднего отдела шеи.
Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола располагается позади внутренней
полуокружности подключичной артерии, медиально отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного и первого грудного узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение.
12.7. ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
12.7.1. Лопаточно-трапециевидный треугольник
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapecoideum) снизу ограничен лопаточно-подъязычной мышцей, спереди - задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы (рис. 12.14).
Кожа тонкая и подвижная. Иннервируется латеральными ветвями надключичных нервов (nn. supraclaviculares laterals) из шейного сплетения.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая.
Поверхностная фасция содержит волокна поверхностной мышцы шеи. Под фасцией располагаются кожные ветви. Наружная яремная вена (v. jugularis externa), пересекая сверху вниз и кнаружи среднюю треть грудиноключично-сосцевидной мышцы, выходит на боковую поверхность шеи.
Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище для трапециевидной мышцы. Между ней и расположенной глубже предпозвоночной фасцией располагается добавочный нерв (n. accessorius), иннервирующий грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью первого грудного спинного мозгового нерва.
В латеральном треугольнике шеи располагается надключичная часть сплетения. Она слагается из трех стволов: верхнего, среднего и нижнего. Верхний и средний стволы лежат в межлестничной щели выше подключичной артерии, а нижний - позади нее. От надключичной части отходят короткие ветви сплетения:
Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы;
Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) иннервирует переднюю зубчатую мышцу;
Подключичный нерв (n. subclavius) иннервирует подключичную мышцу;
Подлопаточный нерв (n. subscapularis) иннервирует большую и малую круглые мышцы;
Рис. 12.14. Топография латерального треугольника шеи:
1 - Грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - трапециевидная мышца, 3 - подключичная мышца; 4 - передняя лестничная мышца; 5 - средняя лестничная мышца; 6 - задняя лестничная мышца; 7 - подключичная вена; 8 - внутренняя яремная вена; 9 - грудной лимфатический проток; 10 - под- ключичная артерия; 11 - щитошейный ствол; 12 - позвоночная артерия; 13 - восходящая шейная артерия; 14 - нижняя щитовидная артерия; 15 - надлопаточная артерия; 16 - поверхностная шейная артерия; 17 - надлопаточная артерия; 18 - шейное сплетение; 19 - диафрагмальный нерв; 20 - плечевое сплетение; 19 - добавочный нерв
Грудные нервы, медиальный и латеральный (nn. pectorales medialis et lateralis) иннервируют большую и малую грудные мышцы;
Подмышечный нерв (n.axillaris) иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава и кожу наружной поверхности плеча.
12.7.2. Лопаточно-ключичный треугольник
В лопаточно-ключичном треугольнике (trigonum omoclavicularis) нижней границей является ключица, передней - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичными нервами из шейного сплетения.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая.
Поверхностная фасция шеи содержит волокна подкожной мышцы шеи.
Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к передней поверхности ключицы.
Глубокий листок собственной фасции шеи образует фасциальное влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы и крепится к задней поверхности ключицы.
Жировая клетчатка располагается между третьей фасцией шеи (спереди) и предпозвоночной фасцией (сзади). Она распространяется в щели: между I ребром и ключицей с прилегающей снизу подключичной мышцей, между ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей спереди и передней лестничной мышцей сзади, между передней и средней лестничной мышцей.
Сосудисто-нервный пучок представлен подключичной веной (v. subclavia), располагающейся наиболее поверхностно в предлестничном пространстве. Здесь она сливается с внутренней яремной веной (v. jugularis interna), а также принимает в себя передние и наружные яремные и позвоночные вены. Стенки вен этой области сращены с фасциями, поэтому при ранениях сосуды зияют, что может привести при глубоком вдохе к воздушной эмболии.
Подключичная артерия (a. subclavia) лежит в межлестничном пространстве. Сзади от нее располагается задний пучок плечевого сплетения. Верхний и средний пучки расположены выше артерии. Сама артерия подразделяется на три отдела: до вхождения в межлестничное
пространство, в межлестничном пространстве, по выходе из него до края I ребра. Позади артерии и нижнего пучка плечевого сплетения находится купол плевры. В предлестничном пространстве проходит диафрагмальный нерв (см. выше), пересекающий спереди подключичную артерию.
В венозные яремные углы, образованные слиянием внутренних яремных и подключичных вен, впадает слева грудной проток (ductus thoracicus), справа - правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).
Грудной проток, выйдя из заднего средостения, образует на шее дугу, поднимающуюся до VI шейного позвонка. Дуга направляется влево и вперед, располагается между левыми общей сонной и подключичной артериями, далее между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и перед впадением в венозный угол образует расширение - лимфатический синус (sinus lymphaticus). Проток может вливаться как в венозный угол, так и в вены, его формирующие. Иногда перед впадением грудной проток рассыпается на несколько более мелких протоков.
Правый лимфатический проток имеет протяженность до 1,5 см и образуется из слияния яремного, подключичного, внутреннего грудного и бронхосредостенного лимфатических стволов.
12.8. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
12.1. В состав передней области шеи входят три парных треугольника из перечисленных:
1. Лопаточно-ключичный.
2. Лопаточно-трахеальный.
3. Лопаточно-трапециевидный.
4. Поднижнечелюстной.
5. Сонный.
12.2. В состав латеральной области шеи входят два треугольника из перечисленных:
1. Лопаточно-ключичный.
2. Лопаточно-трахеальный.
3. Лопаточно-трапециевидный.
4. Поднижнечелюстной.
5. Сонный.
12.3. Грудиноключично-сосцевидная область располагается между:
1. Передней и задней областью шеи.
2. Передней и латеральной областью шеи.
3. Латеральной и задней областью шеи.
12.4. Поднижнечелюстной треугольник ограничен:
1. Сверху.
2. Спереди.
3. Сзади и снизу.
A. Задним брюшком двубрюшной мышцы. Б. Краем нижней челюсти.
B. Передним брюшком двубрюшной мышцы.
12.5. Сонный треугольник ограничен:
1. Сверху.
2. Снизу.
3. Сзади.
A. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Б. Грудиноключично-сосцевидной мышцей.
B. Задним брюшком двубрюшной мышцы.
12.6. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен:
1. Медиально.
2. Сверху и латерально.
3. Снизу и латерально.
A. Грудиноключично-сосцевидной мышцей.
Б. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
B. Срединной линией шеи.
12.7. Определите последовательность расположения с поверхности в глубину 5 фасций шеи:
1. Внутришейная фасция.
2. Лопаточно-ключичная фасция.
3. Поверхностная фасция.
4. Предпозвоночная фасция.
5. Собственная фасция.
12.8. В пределах поднижнечелюстного треугольника имеются две фасции из перечисленных:
1. Поверхностная фасция.
2. Собственная фасция.
4. Внутришейная фасция.
5. Предпозвоночная фасция.
12.9. В пределах сонного треугольника имеются 4 фасции из перечисленных:
1. Поверхностная фасция.
2. Собственная фасция.
3. Лопаточно-ключичная фасция.
4. Париетальный листок внутришейной фасции.
5. Висцеральный листок внутришейной фасции.
6. Предпозвоночная фасция.
12.10. В пределах лопаточно-трахеального треугольника имеются следующие фасции из перечисленных:
1. Поверхностная фасция.
2. Собственная фасция.
3. Лопаточно-ключичная фасция.
4. Внутришейная фасция.
5. Предпозвоночная фасция.
12.11. В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника имеются 3 фасции из перечисленных:
1. Поверхностная фасция.
2. Собственная фасция.
3. Лопаточно-ключичная фасция.
4. Внутришейная фасция.
5. Предпозвоночная фасция.
12.12. В пределах лопаточно-ключичного треугольника имеются 4 фасции из перечисленных:
1. Поверхностная фасция.
2. Собственная фасция.
3. Лопаточно-ключичная фасция.
4. Внутришейная фасция.
5. Предпозвоночная фасция.
12.13. Поднижнечелюстная слюнная железа располагается в фасциальном ложе, образованном:
1. Поверхностной фасцией.
2. Собственной фасцией.
3. Лопаточно-ключичной фасцией.
4. Внутришейной фасцией.
5. Предпозвоночной фасцией.
12.14. У больного раком нижней губы обнаружен метастаз в поднижнечелюстной слюнной железе, что явилось следствием метаста- зирования раковых клеток:
1. По выводному протоку железы.
2. По притокам лицевой вены, в которую оттекает венозная кровь и от нижней губы, и от железы.
3. По лимфатическим сосудам железы через лимфоузлы, расположенные около железы.
4. По лимфатическим сосудам в лимфоузлы, расположенные в веществе железы.
12.15. При удалении поднижнечелюстной слюнной железы возможно осложнение в виде сильного кровотечения вследствие повреждения прилежащей к железе артерии:
1. Восходящей глоточной.
2. Лицевой.
3. Подподбородочной.
4. Язычной.
12.16. Надгрудинное межапоневротическое пространство располагается между:
1. Поверхностной и собственной фасциями шеи.
2. Собственной и лопаточно-ключичной фасциями.
3. Лопаточно-ключичной и внутришейной фасциями.
4. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции.
12.17. В жировой клетчатке надгрудинного межапоневротического пространства располагаются:
1. Левая плечеголовная вена.
2. Наружная яремная вена.
4. Яремная венозная дуга.
12.18. Выполняя нижнюю трахеостомию, хирург, проходя надгрудинное межапоневротическое пространство, должен остерегаться повреждения:
1. Артериальных сосудов.
2. Венозных сосудов.
3. Блуждающего нерва.
4. Диафрагмального нерва.
5. Пищевода.
12.19. Превисцеральное пространство находится между:
2. Лопаточно-ключичной и внутришейной фасциями.
4. Внутришейной и предпозвоночной фасциями.
12.20. Ретровисцеральное пространство находится между:
3. Предпозвоночной фасцией и позвоночником.
12.21. В больницу доставлен тяжелобольной с задним гнойным медиастинитом как осложнением заглоточного абсцесса. Определите анатомический путь распространения гнойной инфекции в сре- достение:
1. Надгрудинное межапоневротическое пространство.
2. Превисцеральное пространство.
3. Предпозвоночное пространство.
4. Ретровисцеральное пространство.
5. Сосудисто-нервное влагалище.
12.22. Претрахеальное пространство находится между:
1. Собственной и лопаточно-ключичной фасциями.
2. Лопаточно-ключичной фасцией и париетальным листком внутришейной фасции.
3. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции.
4. Внутришейной и предпозвоночной фасцией.
12.23. При выполнении нижней трахеостомии срединным доступом после проникновения в претрахеальное пространство внезапно возникло сильное кровотечение. Определите поврежденную артерию:
1. Восходящая шейная артерия.
2. Нижняя гортанная артерия.
3. Нижняя щитовидная артерия.
4. Низшая щитовидная артерия.
12.24. В претрахеальном пространстве располагаются два образования из перечисленных:
1. Внутренние яремные вены.
2. Общие сонные артерии.
3. Непарное щитовидное венозное сплетение.
4. Нижние щитовидные артерии.
5. Низшая щитовидная артерия.
6. Передние яремные вены.
12.25. Сзади к гортани прилежат:
1. Глотка.
2. Доля щитовидной железы.
3. Паращитовидные железы.
4. Пищевод.
5. Шейный отдел позвоночника.
12.26. Сбоку от гортани располагаются два анатомических образования из перечисленных:
1. Грудиноподъязычная мышца.
2. Грудинощитовидная мышца.
3. Доля щитовидной железы.
4. Паращитовидные железы.
5. Перешеек щитовидной железы.
6. Щитоподъязычная мышца.
12.27. Спереди от гортани располагаются 3 анатомические образования из перечисленных:
1. Глотка.
2. Грудиноподъязычная мышца.
3. Грудинощитовидная мышца.
4. Доля щитовидной железы.
5. Паращитовидные железы.
6. Перешеек щитовидной железы.
7. Щитоподъязычная мышца.
12.28. По отношению к шейному отделу позвоночника гортань располагается на уровне:
12.29. Симпатический ствол на шее располагается между:
1. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции.
2. Внутришейной и предпозвоночной фасциями.
3. Предпозвоночной фасцией и длинной мышцей шеи.
12.30. Блуждающий нерв, находясь в одном фасциальном влагалище с общей сонной артерией и внутренней яремной веной, располагается по отношению к этим кровеносным сосудам:
1. Медиальнее общей сонной артерии.
2. Латеральнее внутренней яремной вены.
3. Спереди между артерией и веной.
4. Сзади между артерией и веной.
5. Впереди внутренней яремной вены.
12.31. К парным мышцам, расположенным впереди трахеи, относятся две из перечисленных:
1. Грудиноключично-сосцевидная.
2. Грудиноподъязычная.
3. Грудинощитовидная.
4. Лопаточно-подъязычная.
5. Щитоподъязычная.
12.32. Шейная часть трахеи насчитывает:
1. 3-5 хрящевых колец.
2. 4-6 хрящевых колец.
3. 5-7 хрящевых колец.
4. 6-8 хрящевых колец.
5. 7-9 хрящевых колец.
12.33. В пределах шеи пищевод вплотную прилежит к задней стенке трахеи:
1. Строго по срединной линии.
2. Выступая несколько влево.
3. Выступая несколько вправо.
12.34. Паращитовидные железы располагаются:
1. На фасциальном влагалище щитовидной железы.
2. Между фасциальным влагалищем и капсулой щитовидной железы.
3. Под капсулой щитовидной железы.
12.35. При субтотальной резекции щитовидной железы должна быть оставлена часть железы, содержащая паращитовидные железы. Такой частью являются:
1. Верхний полюс боковых долей.
2. Задневнутренняя часть боковых долей.
3. Задненаружная часть боковых долей.
4. Передневнутренняя часть боковых долей.
5. Передненаружная часть боковых долей.
6. Нижний полюс боковых долей.
12.36. Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы у больного возникла осиплость голоса из-за:
1. Нарушения кровоснабжения гортани.
2. Сдавления верхнего гортанного нерва.
3. Сдавления возвратного гортанного нерва.
12.37. В основном сосудисто-нервном пучке шеи общая сонная артерия и внутренняя яремная вена располагаются относительно друг друга следующим образом:
1. Артерия медиальнее, вена латеральнее.
2. Артерия латеральнее, вена медиальнее.
3. Артерия спереди, вена сзади.
4. Артерия сзади, вена спереди.
12.38. У пострадавшего сильное кровотечение из глубоких отделов шеи. С целью перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил в сонном треугольнике место деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Определите главный признак, по которому можно отличить эти артерии друг от друга:
1. Внутренняя сонная артерия крупнее наружной.
2. Начало внутренней сонной артерии располагается глубже и кнаружи начала наружной.
3. От наружной сонной артерии отходят боковые ветви.
12.39. Предлестничный промежуток расположен между:
1. Грудиноключично-сосцевидной и передней лестничной мышцей.
2. Длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей.
3. Передней и средней лестничной мышцей.
12.40. В предлестничном промежутке проходят:
1. Подключичная артерия.
2. Подключичная вена.
3. Плечевое сплетение.
4. Позвоночная артерия.
12.41. Непосредственно позади ключицы располагаются:
1. Подключичная артерия.
2. Подключичная вена.
3. Плечевое сплетение.
12.42. Межлестничный промежуток расположен между:
1. Передней и средней лестничной мышцами.
2. Средней и задней лестничной мышцами.
3. Лестничными мышцами и позвоночником.
12.43. По отношению к диафрагмальному нерву правильны следующие утверждения:
1. Располагается на грудиноключично-сосцевидной мышце над собственной фасцией.
2. Располагается на грудиноключично-сосцевидной мышце под собственной фасцией.
3. Располагается на передней лестничной мышце поверх предпозвоночной фасции.
4. Располагается на передней лестничной мышце под предпозвоночной фасцией.
5. Располагается на средней лестничной мышце поверх предпозвоночной фасции.
6. Располагается на средней лестничной мышце под предпозвоночной фасцией.
12.44. В межлестничном промежутке проходят:
1. Подключичные артерия и вена.
2. Подключичная артерия и плечевое сплетение.
Сонный треугольник шеи (trigonum caroticum)
Границы треугольника составляют мышцы шеи: медиальную - верхнее брюшко лоп эточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), латеральную - гру-дино-ключично-сосце видная мышца, верхнюю - заднее брюшко двубрюшной мышцы.
Слои. Поверхностные слои треугольника представлены кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией с
подкожной мышцей шеи и собственной фасцией шеи. Глубже залегает рыхлая клетчатка и окруженный париетальным листком внутришейной фасции основной сосу диет о-нервный пучок шеи, а по ходу сосудов - лимфатические узлы. Основной сосудисто-нервный пучок представлен внутренней яремной веной и общей сонной артерией, идущими снаружи внутрь и окружающими блуждающий нерв. При этом вена с ее притоками лежит наиболее поверхностно, аа. carotis communis - наиболее глубоко. Внутренняя яремная вена хорошо видна при оттягивании внутреннего (переднего) края m. sternocleidomastoideus. На уровне верхнего края щитовидного хряща гортани в нее впадает лицевая вена (v. fa-cialis), которая, в свою очередь, принимает кровь из целого ряда венозных сосудов (v. lingualis, v. laryngea supe-rior; v. thyroidea superior). Таким образом венозная сеть прикрывает артериальные сосуды треугольника, лежащие глубже.
А, carotis communis проходит по биссектрисе угла, образованного верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. По передней стенке артерии, над влагалищем основного сосудисто-нервного пучка шеи (париетальный листок внутришейной фасции), косо расположен верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis), образованный ветвями I и III шейных спинномозговых нервов. Этот корешок, соединившись здесь с п. hypoglossus, по своему ходу пересекает наружную и внутреннюю сонные артерии.
Деление а. carotis communis на наружную и внутреннюю сонные артерии чаще всего происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща. Однако уровень раздвоения артерий очень вариабелен, что показали еще исследования Н. И. Пирогова. Чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, существует ряд топографо-анатомических признаков, которые следует учитывать в совокупности. Так, наружная сонная артерия, в противоположность внутренней, не имеющей на шее ветвей, отдает ряд ветвей, следующих в таком порядке:
а. thyroidea superior, а. lingualis, а facia-lis, а. pharyngea ascendens. Топографически a. carotis externa отходит кпереди медиальнее и лежит более поверхностно, чем а. carotis interna, которая отходит латеральнее и вглубь. Если в области сонного треугольника обнажен и виден п. hypoglossus, он пересекает а. carotis intcrna и расположен впереди артерии. В области раздвоения общей сонной артерии располагается рефлексогенная зона, которая играет важную роль в регуляции кровообращения. В понятие каротидной рефлексогенной зоны входят следующие образования; сонный гломус (glomus caroticum), сонный синус (sinus caroticum), шейная часть внутренней сонной артерии, ветви языкоглоточного нерва, п. vagus, truncus sympathicus. Glo mus caroticum, состоящий из соединительной ткани и заложенных в ней специфических клеток, тесно связан с наружной оболочкой сонной артерии. Средние его размеры 3X5 мм. Импульсы, поступающие из баро- и хеморецепторов каротидной рефлексогенной зоны, влияют на уровень артериального давления и химический состав крови.
Латеральный треугольник шеи (trigonum colli laterale)
Границами латерального треугольника шеи спереди является задний край ш. sternocleidomasloideus, сзади - верхненаружный край m. trapezius, снизу - верхний край ключицы (см. рис. 55).
Слои. Кожа в пределах треугольника тонкая, подвижная, эластичная. Подкожная клетчатка развита умеренно, в листках поверхностной фасции, в нижних отделах треугольника, находятся волокна подкожной мышцы шеи. Глубже, под собственной фасцией шеи, находится жировой слой и проходящая здесь v. Irans-versa seapulae, а также другие венозные сосуды, несущие кровь в v. jugularis in-terna. В треугольнике расположены обычно 2-3 надлопаточных нерва (пп. supra-scapulares).
Лопат очно-ключичная фасция шеи в латеральном треугольнике присутствует только в области trigonum omoclavicu-lare, расположенного между ключицей,
нижним брюшком m. omohyoideus и задним краем нижнего отдела m. sternoclei-domastoideus. Под фасцией в этой области находится значительное количество клетчатки. В области trigonum omolrape-zoideum, входящего в состав латерального треугольника шеи и ограниченного краем m. trapezius, нижним брюшком т. omohyoideus, задним краем верхнего отдела m. sternocleidomastoideus, Лопа-точно-ключичная фасция отсутствует. В области этого треугольника под собственной фасцией шеи, между нею и пред-позвоночной фасцией, находится клетчатка, в которой проходят добавочный нерв (п. accessorius) и лимфатические "узлы.
Сосудисто-нервный пучок латерального треугольника шеи располагается в клетчатке под лШаточно-ключичной фасцией шеи в пределах trigonum omo-claviculare. Пучок представлен подклю-
чичными артерией и веной (а. et v. sub-clavia) и плечевым сплетением (plexus brachialis). А. subclavia занимает медиально-нижнее положение по отношению к плечевому сплетению. Еще ниже и ме-диальнее лежит v. subclavia. Подключичная артерия приходит в область латерального треугольника из spatium mler-scalenum и располагается в рыхлой клетчатке между латеральным краем передней лестничной мышцы и первым ребром (I). Здесь от нее отходит поперечная артерия шеи (а. transversa colli). В пределах латерального треугольника шеи находятся и другие ветви а. subclavia: поверхностная шейная (а. cervicalis su-perficialis) и надлопаточная артерии (а. suprascapularis) (рис. 59).
В латеральный отдел trigonum omocla ; viculare подключичная артерия спускается косо и на уровне средины длины ключицы залегает между ключицей и первым ребром (I). Кпереди и ниже подключичной артерии располагается подключичная вена, которая направляется в spatium antescalenum. Следовательно, в этой области вена отделена от артерии передней лестничной мышцей.
Плечевое сплетение образуется передними ветвями четырех нижних шейных и первого грудного снинно-мозговых нервов. Они выходят между передней и средней лестничными мышцами и на шее (в надключичной части сплетения) образуют три нервных ствола - верхний, средний и нижний (truncus superior, me-dius et inferior). Верхний ствол сплетения образуется слиянием пятого-шестого шейного, средний - седьмым шейным и нижний - восьмым шейным и первым грудным спинно-мозговыми нервами. Позади средины ключицы эти стволы соединяются, переплетаются и спускаются в подмышечную ямку, где, окружая а. axillaris - подключичную часть сплетения, формируют латеральный, медиальный и задний пучки сплетения (fasci culi lateralis, medialis et posterior). Kne-редаа и кзади от надключичной части плечевого сплетения отходят короткие ветви на переднюю грудную станку.
Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).
Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.
сновной сосудисто-нервный пучок шеи, который включает в себя общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв (a. carotis communis, v.jugularis interna et n.vagus), при повороте головы в противоположную сторону, проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55).
Проекция деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю соответствует верхнему краю щитовидного хряща.
Добавочный нерв (n.accessorius). Линия его проекции пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в косом направлении от уровня угла нижней челюсти (или на 2.5 см ниже уровня верхушки сосцевидного отростка) до границы между верхней третьей и средней третьей заднего края мышцы (рис. 55).
Шейное сплетение (plexus cervicalis). Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы (рис. 55). Наружная яремная вена (v.jugularis externa) проецируется по вертикальной линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис.56).
Плечевое сплетение (plexus brachialis) проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней третей (рис. 56).
Показания: травма в области груди, после торакотомии.
Техника: Положение пострадавшего на спине. Голова повернута в противоположную от врача сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 7 - 10 см. Руку на стороне блокады приводят к туловищу и оттягивают книзу. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину (место пересечения с наружной яремной веной, уровень щитовидного хряща) заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая её и лежащий под ней сосудисто-нервный пучок кнутри (медиально). Кнаружи от пальца после предварительной анестезии кожи проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4 - 5 см игла преодолевает сопротивление четвертой фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30 - 50 мл 0.25% раствора новокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего нервов, реже диафрагмального нерва. Отмечается сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица (симптом Бернара - Горнера).
Топография надпочечников. Оперативные доступы к ним.
Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.
Скелетотопия: Th XI-XII.
Синтопия: снизу – почка; сзади – поясничная часть диафрагмы; спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник); изнутри – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник).
На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.
Кровоснабжение осуществляется тремя источниками: верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диафрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, отходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.
Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену.
Иннервация осуществляется из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов.
Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и далее – в грудной проток.
Оперативные доступы к почкам и мочеточникам
1. Чрезбрюшинные доступы:
* срединная лапаротомия;
* параректалъная лапаротомия.
Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).
2. Внебрюшинные доступы:
* продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;
* поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;
* косые:
1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии.
2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо- поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.
Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными.
