МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) имеет длину 3-4 см, его внутренний диаметр составляет 7-8 мм. Начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum), проходит через моче­половую диафрагму, где расположен сфинк­тер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae), и заканчивается наружным отверсти­ем (ostium urethrae externum). Наружное отвер­стие представляет собой наиболее суженный участок мочеиспускательного канала, распола­гается в преддверии влагалища (vestibulum vaginae) между клитором спереди и отверсти­ем влагалища сзади. Стенка мочеиспускатель­ного канала состоит из мышечной, губчатой и слизистой оболочек.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышц. Циркуляр­ный слой начальной части представляет со-

бой продолжение мышечной оболочки мо­чевого пузыря и играет роль непроизвольно­го внутреннего сфинктера мочевого пузыря

Под слизистая основа рыхлая, содержит со­судистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид, из-за чего имену­ется губчатой оболочкой (tunica spongiosa).

Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки, наиболее крупная из которых расположена в верхней части зад­ней стенки и носит название гребня моче­испускательного канала (crista urethralis). Выше мочеполовой диафрагмы к женскомму

мочеиспускательному каналу спереди приле­гает мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), а сзади он срастается с перед­ней стенкой влагалища (рис. 13-32).

Кровоснабжение женского мочеиспускатель­ного канала осуществляется ветвями нижней пузырной (a. vesicalis inferior) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерий, отходя­щих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным ве­нам (w. vesicales) во внутреннюю подвздош­ную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток от верхней части мочеиспуска­тельного канала происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni), от нижней части - в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).

Иннервация. Женский мочеиспускательный канал получает вегетативную иннервацию от симпатических волокон нижнего подчревногс сплетения (plexus hypogastrics inferior) и от па­расимпатических волокон тазовых внутренно­стных нервов (пп. splanchnici pelvini). Сомати­ческая иннервация осуществляется половым нервом (п. pudendus), который иннервирует сфинктер мочеиспускательного канала и отда­ёт чувствительные волокна к его слизистой оболочке.

ВЛАГАЛИЩЕ

Влагалище (vagina) представляет собой труб­ку длиной 8-10 см. Во влагалище выделяют переднюю и заднюю стенки (paries anterior et paries posterior). В дистальном направлении вла­галище открывается отверстием влагалища

338 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

Спереди оно соприкасается только с мочеис­пускательным каналом, так как мочевой пу­зырь лежит выше, чем у взрослых. У годовало­го ребёнка в связи с опусканием мочевого пузыря верхняя часть влагалища прилегает уже ко дну мочевого пузыря. У двухлетних детей верхний конец влагалища лежит на уровне мо-чепузырного треугольника и мочеточники при­легают к переднему своду. Длина влагалища увеличивается с возрастом, наиболее быстро с 10 до 14 лет.

МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ

К придаткам матки относятся маточные тру­бы и яичники (рис. 13-33).

Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) рас­положена в полости таза между прямой киш­кой сзади и мочевым пузырём спереди. В мат­ке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri).

Матка имеет кишечную и пузырную поверх­ности (fades intestinalis et fades vesicalis), отде­лённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающими­ся рогами матки (согпи uterinum).

Полость матки (cavitas uteri) - щель тре­угольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточ­ные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis uteri), соединяющий полость матки с просве­том влагалища.

Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, зад­нюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine) , причём последнее отличается большей глубиной Края матки брюшиной не покрыты, так как брю-

Топографическая анатомия таза и промежности

лина с передней и задней стенок матки перехо-ют в широкую связку матки.

Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади - прямая *лш!ка, сверху к матке могут прилегать петли -онкой кишки, сигмовидная, а иногда и попе­речная ободочная кишка.

Связки матки. Выделяют следующие связки сатки (рис. 13-34).

Широкая связка матки (lig. latum uteri) пред­ставляет собой дупликатуру брюшины, тя­нущуюся от края матки к стенке таза и иг­рающую роль парной брыжейки матки (mesometrium).

Круглая связка матки (lig. teres uteri) прохо­дит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к боль­шой половой губе.

От шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg. vesicouterina) и лобко-во-пузырные (ligg. pubovesicalia) связки, ог­раничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.

От шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основании широ­кой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.

Описанные выше связки образуют подвеши-зающий (круглая и широкая связки матки) и гнксирующий (пузырно-маточные, лобково-->зырные, крестцово-маточные и главные связ­ей матки) аппараты матки. Кроме того, для гнксации женских половых органов имеет зна­чение и опорный аппарат - мочеполовая ди-]фрагма, к которой прикрепляется влагалище. Глнако, несмотря на мощный связочный ап-парат, матка сохраняет относительную подвиж­ность, что является условием её нормального рункционирования. Положение матки в поло­сти малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На поло­жение матки влияет степень заполнения тазо­вых органов. В норме матка по отношению к:си таза наклонена вперед (anteversio uteri) и

Рис. 13-34. Связки, прикрепляющиеся к шейке матки. 1 -

лобковый симфиз, 2 - мочевой пузырь, 3 - пузырно-маточ-ная связка, 4 - матка, 5 - кардинальная связка, 6 - крест-цово-маточная связка, 7 - прямая кишка, 8 - крестец.

между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).

Кровоснабжение

Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina). Маточная артерия отходит в боко­вом клетчаточном пространстве таза от перед­ней ветви внутренней подвздошной артерии, располагаясь ниже мочеточника, далее, дуго­образно изгибаясь, проходит в нижней части околоматочного пространства, где на расстоя­нии 1,5-2 см от шейки матки перекрещивает­ся с мочеточником, проходя спереди от него, далее подходит к шейке матки, располагаясь выше мочеточника, отдаёт вниз влагалищную артерию (a. vaginalis), поднимается, извиваясь, между листками широкой маточной связки, отдаёт ветви к шейке и телу матки, доходит по краю матки к её рогу, где отдает трубную и яичниковую ветви (rr. tubarius et ovaricus), ана-стомозирующие с яичниковой артерией (a. ovarica). Благодаря этим анастомозам в кро­воснабжении матки принимает участие и яич­никовая артерия. Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От дна

матки отток венозной крови может происхо­дить и по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую справа (v. cava inferior) и ле­вую почечную вену (v. renalis sinistra) слева.

Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginal), получающим симпатические волокна от крест­цовых узлов симпатического ствола через ниж­нее подчревное сплетение а парасимпатические волокна - от та­зовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).

Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы, от дна - по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы располагаю­щиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

Возрастные особенности. Матка у новорож­дённых имеет длину около 3-3,5 см, причём длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина матки уменьшается к 2 годам до 2,75 см). В дальнейшем происхо­дит медленный рост матки главным образом за счёт увеличения длины тела матки. К 16 го­дам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорождённых и маленьких детей имеет уд­линённую форму, к 12-14 годам она стано­вится грушевидной, как у взрослых женщин. Матка, как и у взрослых, обычно наклонена и изогнута вперёд (anteversio et anteflexio).

МАТОЧНАЯ ТРУБА

Маточная труба (tuba uterina s. salpinx; см. рис. 13-33) соединяет полость матки с брюш­ной полостью в области прямокишечно-ма­точного углубления (excavatio rectouterina). Брюшное отверстие маточной трубы (ostium abdominale tubae uterinae) окружено бахромка­ми трубы (fimbriae tubae) и ведёт в воронку (infundibulum tubae uterinae), за которой следу­ют ампула (ampulla tubae uterinae), суженный перешеек (isthmus tubae uterinae), маточная часть трубы (pars uterina), заканчивающаяся маточ­ным отверстием трубы (ostium uterinum tubae). Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку (mesosalpinx).

Кровоснабжение маточной трубы осуществ­ляют маточная (a. uterina) и яичниковая (a. ovarica) артерии. Возле рога матки от ма­точной артерии (a. uterina) отходит трубная ветвь (r. tubarius), проходящая в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx) и анастомозирующая с яич­никовой артерией (a. ovarica). Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую вену (v. cava inferior) справа и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева. Другое направление оттока от маточной трубы - через маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), ок­ружающее шейку матки, кровь от него оттекает по маточным венам (vv. uterinae) во внутрен­нюю подвздошную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток от маточной трубы происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lym­phatici lumbales dextri et sinistri), располагающи­еся вокруг аорты и нижней полой вены.

Иннервация маточной трубы осуществляет­ся маточно-влагалищным (plexus uterovaginalis) и яичниковым (plexus ovaricus) сплетениями.

Маточно-влагалищное сплетение получает симпатические волокна от крестцовых уз­лов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splan­chnici pelvini).

Яичниковое сплетение по ходу одноимённых

сосудов достигает яичника, через брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdomi-nalis) получает симпатические и чувствитель­ные волокна малого и низшего внутреннос­тного нервов

Яичник (ovarium; см. рис. 13-33) имеет ме­диальную и латеральную поверхности (facies medialis et fades lateralis), свободный и брыже­ечный края (margo liber et margo mesovaricus). трубный и маточный концы (extremitas tubaric et extremitas uterina). На брыжеечном крае яич­ника расположены ворота (hilum ovarii), через которые входят сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки (cornu uterinum) тянется собственная связка яичника (lig. ovariiproprium)

Яичник расположен в яичниковой ямке, ограниченной спереди широкой связкой мат-

ки, сзади - складкой брюшины, в которой проходит внутренняя подвздошная артерия, сверху - складкой брюшины, образованной прохождением наружной подвздошной арте­рии, что соответствует пограничной линии. Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением небольшого уча­стка между свободным и брыжеечным краем, к которому прикрепляется кольцевидная по­лоска брюшины (кольцо Фарра-Валъдейера) , укрепляющая яичник в заднем листке широ­кой связки матки. Таким образом, вся сво­бодная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, образованная прохождением собственной связки яичника от рога матки к маточному концу яичника, называется бры­жейкой яичника (mesoovarium). Наружная часть широкой связки матки образует склад­ку брюшины, тянущуюся от яичника и ма­точной трубы к пограничной линии, именуе­мую связкой, подвешивающей яичник (Jig. suspensorium ovarii). В этой связке прохо­дят яичниковые артерия и вена.

Кровоснабжение. В кровоснабжении яични­ка принимают участие следующие артерии:

Яичниковая артерия (a. ovarica), которая отходит от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), от пограничной линии направляется к трубному концу яичника. При подходе к яичнику образует складку брюшины, которую называют подвешиваю­щей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii).

Яичниковые ветви маточной артерии (rami

ovarici a. uterinae), подходящие к яичнику со стороны его маточного конца. Кровоотток от яичника происходит:

По яичниковым венам (vv. ovaricae), из ко-

торых правая впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior), а левая - в почечную вену (v. renalis);

В маточное венозное сплетение (plexus venosus

uterinus) и далее по маточным венам (w. ute­rinae) во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые пояс­ничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся во­круг аорты и нижней полой вены.

Иннервация яичника осуществляется яични­ковым сплетением (plexus ovaricus), которое по ходу одноимённых сосудов достигает яични­ка, получает симпатические и чувствительные

волокна малого и низшего внутренностного нервов (пп. splanchnici minor et imus).

ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ

Промежность - «место, называемое так от порошицы до соромных частей; порошица - отверстие заднего прохода« (В.И. Даль). Об­ласть промежности (regio perinealis), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально - седалищными буграми, ла­терально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica) . промежность разделена на мочеполовую и зад­непроходную области (рис. 13-35). На сере­дину линии, соединяющей седалищные буг­ры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Рис. 13-35. Границы мужской (а) и женской (б) промеж­ности. 1 - заднепроходная область, 2 - мочеполовая об­ласть. (Из: Золотко Ю.Л.

342 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ

Заднепроходная область (regio analis) огра­ничена спереди линией, соединяющей седа­лищные бугры, сзади - копчиком, с боков - крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).

Послойная топография заднепроходной об­ласти у мужчин и женщин одинакова. Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные желе­зы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, об­разует радиальные складки и по заднепро-ходно-кожной линии (tinea anocutanea) пере­ходит в слизистую оболочку прямой кишки.

Жировые отложения (panniculus adiposus) раз­виты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 13-36)

♦ Промежностные нервы (пп. perineales), отхо­дящие от полового нерва (п. pudendus), ин-нервирующие центральную часть области.

♦ Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femor, posterior), иннервирующие кожу наружной части области.

♦ Кожные ветви нижних ягодичных (а. ет v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен; подкож­ные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

♦ Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего

прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (cent­rum tendineum perinei), а сзади - к задне-проходно-копчиковой связке (lig. anococ-cygeum). Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроход­ного треугольника очень тонкая. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку (рис. 13-37). Седа­лищно-прямокишечная ямка (fossa ischio­rectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией, рас­положенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально - нижней фас­цией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверх­ность мышцы, поднимающей задний про­ход. Седалищно-прямокишечная ямка спе­реди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мыш­цей, поднимающей задний проход, сзади -

ягодичный карман (recessus glutealis), распо­ложенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками за­пирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые арте­рия и вена (п. pudendus, a. et v. pudenda in­terna), попадающие в седалищно-прямоки-шечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отда­ющие здесь нижние прямокишечные сосу­ды и нерв (a., v. et n. rectalis inferior), под­ходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ог­раничивает сверху седалищно-прямокишеч-ную ямку.

(т. levator ani), представленная в этой обла­сти подвздошно-копчиковой мышцей (т. iliococcygeus), начинается от сухожиль­ной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверх­ности внутренней запирательной мышцы.

Рис. 13-37. Седалищно-прямокишечная ямка и поверхностное пространство промежности мужчины (а) и женщины (б).

1 - мыщца, понимающая задний проход, 2 - крестцово-бугорная связка, 3 - внутренние половые артерия и вена и поло­вой нерв в половом канале, 4 - наружный сфинктер заднего прохода, 5 - поверхностная поперечная мышца промежнос­ти, 6 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, 7 - седалищно-пещеристая мышца, 8 - луковично-губчатая мышца, Э - головка полового члена (клитора), 10 - уздечка крайней плоти, 11 - крайняя плоть, 12 - глубокая поперечная мышца промежности, 13 - промежностная артерия, 14 - тело клитора, 15 - тыльные артерия, вена и нерв клитора, 16 - лукови­ца преддверия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего про­хода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). По­зади заднепроходного канала мышца, под­нимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.

- часть присте­ночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

Подбрюшинная полость таза (cavum pelvis subperitoneale) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямо­кишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

Брюшинная полость таза (cavum pelvis perito-

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ

Мочеполовая область (regio urogenitalis) ог­раничена спереди лобковой дугой (подлобко -вым углом), сзади - линией, соединяющей седалищные бугры, с боков - нижними вет­вями лобковых и ветвями седалищных костей (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Послойная топография мочеполовой области:

Кожа (cutis) мочеполовой области покрыта

волосами, имеет потовые и сальные желе­зы. У мужчин по срединной линии уретраль­ной поверхности полового члена (fad­es urethralis) проходит шов полового члена (raphe penis), переходящий в шов мошонки (raphae scroti) и далее в срединный шов про­межности (raphae mediana perinei).

Жировые отложения (panniculus adiposus) вы-

ражены обычно меньше, чем в заднепроход­ной области, содержат промежностные нер­вы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных арте­рии и вены (a. et v. perineales), отходящих от внутренних половых сосудов (a. et v. pudenda interna), лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.

Поверхностная фасция (fascia superficialis) при-

крепляется к нижней ветви лобковой и вет-

ви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis) содержит следу­ющие образования:

♦ Поверхностные мышцы промежности,
расположенные на каждой стороне в виде
треугольника.

Поверхностная поперечная мышца про­межности (т. transversum perinei super­ficialis) - тонкий мышечный пучок, начинающийся от седалищного бугра и прикрепляющийся к сухожильному центру промежности.

Седалищно-пещеристая мышца (т. is-chiocavernosus) начинается от седалищ­ного бугра и прикрепляется к пещери­стому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая веноз­ные сосуды, способствует эрекции.

Луковично-губчатая мышца (т. bulbo-spongiosus) начинается от сухожильного центра промежности, охватывает ниж­небоковую поверхность луковицы по­лового члена у мужчин, срастается по срединной линии с мышцей противо­положной стороны и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении сдавливает мочеиспуска­тельный канал, чем способствует выб­расыванию его содержимого. У женщин седалищно-пещеристая мышца, как и у мужчин, начинается от сухожильного центра промежности, покрывает луко­вицы преддверия, проходит латераль-нее отверстия влагалища и прикрепля­ется к белочной оболочке клитора.

♦ Ножки полового члена (crura penis) [нож­ки клитора (crura clitoridis)] располагают­ся под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобко­вых костей.

♦ В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibu­laris major).

♦ Промежностные нервы (пп. perineales) от­ходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от-

дают иннервирующие кожу задние мошо­ночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\. ♦ Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pu­denda interna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в пе­редней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) вет­ви .

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
(мембрана промежности) снизу
выстилает глубокую поперечную мышцу
промежности, отделяя поверхностное про­
странство промежности (spatium perinei
superficialis) от глубокого.

* Глубокое пространство промежности (spatium
perinei profundum) содержит глубокую попе­
речную мышцу промежности, сфинктер мо­
чеиспускательного канала (т. transversus
perinei profundus et m. sphincter urethrae), буль-

боуретральные железы (gl. bulbourethralis) у мужчин или большие железы преддверия (gl. vestibularis major) у женщин, а также со­суды и нервы (рис. 13-38).

♦ Глубокая поперечная мышца промежнос­ти (т. transversus perinei profundus) - тон­кая плоская мышца, начинается от вет­вей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сза­ди прикрепляется к сухожильному цент­ру промежности; придаёт прочность мо­чеполовой диафрагме. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ Сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae) окружает перепон­чатую часть мочеиспускательного канала. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ У мужчин бульбоуретральные железы (gl. bulbourethralis) расположены над зад­ней частью луковицы полового члена по­зади перепончатой части мочеиспуска-

тельного канала. Выводные протоки буль-боуретральных желёз проходят через ниж­нюю фасцию мочеполовой диафрагмы и открываются в области луковицы в губ­чатую часть мочеиспускательного канала.

♦ У женщин большие железы преддверия (gl. vestibularis major) расположены позади долей луковицы преддверия (bulbus vestibuli), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе зад­ней и средней трети малых половых губ.

♦ Артерии и нервы, идущие к половому чле­ну (клитору):

Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направля­ется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (кли­тора) 5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана про­межности) 3. Глубокое пространство промежности (spatium perinei orofundum), содержащее глубокую поперечную мышцу про­межности и сфинктер мочеиспускательного канала т. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 6. Глубокое пространство промежности (spatium perinei pro-fundum), содержащее глубокую поперечную мышцу промеж­ности и сфинктер мочеиспускательного канала (т. transver­sus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 3. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) 8. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) Э, Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчи-«;овой мышцей (т. pubococcygeus) 9. Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчиковой мышцей (т. pubococcygeus) (fascia diaphragmatis pelvis superior) 10. Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) 11. Капсула предстательной железы (capsula prostatica) 11. Нет 12. Предстательная железа (prostata) 12. Нет 13. Дномочевого пузыря (fundus vesicae urinariae) 13. Дно мочевого пузыря (fundus vesicae urinariae)

окружающими областями, имеет сальные же­лезы. Мясистая оболочка выстилает кожу мо­шонки изнутри, является продолжением под­кожной соединительной ткани, лишенной жсира, содержит большое количество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Мясистая оболочка образует перегородку мо­шонки (septum scroti), разделяющую её на две части, в каждую из них в процессе опускания яичек (descensus testiculorum) попадают окружён­ные оболочками яичко (testis) с придатком яич­ка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus).

Послойное строение мошонки (рис. 13-39)

Кожа (derma).

Мясистая оболочка (tunica dartos), собираю­щая кожу в складки.

Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) - спустившаяся в мошонку поверх­ностная фасция (fascia superficialis).

Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia

План лекции:

1. --- костно-связочная основа таза, связь с соседними областями;

2. --- анатомические особенности женского таза;

3. --- этажи малого таза;

4. --- ход брюшины в малом тазу, значение при патологии;

5. --- фасции и клетчаточные малого таза;

6. --- операции на органах малого таза.

Таз по взаимоотношению костей, связок, мышц, сосудов, нервов и органов, расположенных в нём, является очень сложной анатомической областью. В целом топографо-анатомически таз рассматривать очень трудной, поэтому его изучение разделяется на отдельные разделы, а, кроме того, необходимо выделить особо область малого таза.

Костный таз состоит из парных костей – подвздошных, седалищных и лонных и непарных – крестца и копчика. Первые три пары костей в области вертлужных впадин срастаются и образуют единые тазовые кости, к-рые в заднем отделе связаны с крестцом, а впереди образуют лонное сочленение. Различают большой и малый таз, разделённые пограничными линиями – linea terminalis. Костные части, лежащие над этой линией и представленные преимущественно подвздошными костями, называют большим тазом, а кости и связки, лежащие ниже этой линии и образующие вместе с мышцами своеобразный канал, носят название малого таза. Вход в малый таз ограничен спереди верхним краем симфиза, с боков – пограничными линиями, сзади – сочленением 5-го поясничного позвонка с крестцом, к-рое выдаётся вперёд в виде мыса – promontorium. Выход из таза

Ограничен впереди краем симфиза, с боков – ветвями седалищной и лонной костей, буграми седалищных костей, lig. sacrotuberale, а сзади – копчиком. Большой таз даёт опору туловищу, мышцам живота, спины, нижним конечностям. Малый таз – вместилище прямой кишки и мочеполовых органов, у женщин он является ещё и родовым каналом. В целом же кости таза образуют прочное замкнутое кольцо. Настолько прочное, что таз может выдержать давление более 250 кг. Особой прочностью обладают места сочленения костей таза, поэтому при травмах чаще наблюдаются переломы в местах, где кости таза тонкие и узкие – это ветви лонной и седалищной костей, т. е. в области запирательного отверстия. Обычно переломы таза происходят при приложении больших сил, т. е. это обычно автодорожная травма, падение с большой высоты, несчастные случаи в горнорудной промышленности. Тяжесть переломов таза обусловлена тремя анатомическими причинами:

Быстро развивающейся анемией вследствие кровотечения из губчатого вещества костей и венозных сплетений малого таза;

Множественностью переломов, чаще встречаются двойные переломы с нарушением тазового кольца;

Повреждением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, влагалища у женщин).

Кроме двух больших отверстий в тазу (входа и выхода), выделяют относительно небольшие отверстия:

--- запирательное отверстие , к-рое образовано седалищной и лонной костями; отверстие прикрыто membrana obturatoria, в верхней части которой проходит запирательный канал, пропускающий на бедро запирательные сосуды и нерв; таким образом, значение канала состоит в том, что через него клетчатка малого таза связана с областью бедра; этот канал является путём распространения мочевых затёков и гематом при переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря или уретры; известный русский хирург Буяльский предложил через разрез на бедре и далее через запирательную мембрану дренировать флегмоны таза;

В задне-нижней части таза выделяют два отверстия, ограниченные седалищной вырезкой и связками (lig. sacrospinale, sacrotuberale) – большое и малое седалищные отверстия . Большое седалищное отверстие разделено грушевидной мышцей на два небольших отверстия – foramen supra – и infrapiriformis. Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нервы, через нижнее - нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний нижний нерв бедра и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. Последний, обогнув lig.sacrospinale, направляется в малое седалищное отверстие внутрь малого таза в седалищно-прямокишечную ямку. Значение отмеченных отверстий состоит в том, что через них также идёт распространение гнойных затёков при флегмонах таза и гематомах в ягодичную область и заднее ложе бедра.

Женский таз имеет существенные отличия от мужского – они определяются анатомо-физиологическими особенностями женского оргнизма:

Женский таз (цилиндр) шире и ниже мужского (конус) таза; стенки таза уплощены и крылья подвздошных костей больше расходятся в стороны;

Крестец более плоский и широкий, удалён кзади, увеличивая таким образом ёмкость малого таза;

Угол наклонения таза (inclinatio pelvis - угол между осью таза и горизонтальной плоскостью от 45 60 градусов у некоторых женщин) у женщин больше; у мужчин ось таза расположена более вертикально;

Angulus subpubicus у мужчин меньше прямого угла (75 градусов), у женщин – приближается к прямому углу или превосходит его (95-100 градусов);

Особенно характерна форма входа в малый таз: у женщин мыс почти не вдаётся в полость таза, поэтому отверстие круглое; у мужчин форма отверстия напоминает карточное сердце;

Запирательное отверстие женского таза по форме похоже на треугольник, мужского – на овал, длинная ось к-рого направлена вертикально;

Расстояние между седалищными буграми больше 11см;

Вертлужные впадины развёрнуты кпереди.

Большое значение размерам женского костного таза придаётся в акушерстве . Прямой размер входа в малый таз, т.е. расстояние между верхним внутренним краем лонного сочленения и мысов равен 11см.Это, так называемая, истинная конъюгата – conjugata vera. Различают ещё анатомическую конъюгату – расстояние между мысом и верхним краем сочленения – 11,5 см. Поперечный размер плоскости входа в малый таз равен половине расстояния между удалёнными точками гребней подвздошных костей, т. е. – 13см.

В полости малого таза выделяют три этажа:

Брюшинный этаж – cavum pelvis peritoneale;

Подбрюшинный этаж – cavum pelvis subperitoneale;

Подкожный этаж – cavum pelvis subcutaneum.

Первый этаж малого таза – брюшинный, ограничен вверху плоскостью входа в малый таз. Это самый нижний отдел брюшинного мешка.

Ход брюшины в малом тазу. С передней стенки живота брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя переходную складку. Таким образом, передняя стенка мочевого пузыря почти не покрыта брюшиной и при наполнении пузырь поднимается вверх, и непокрытая брюшиной часть его значительно выходит из-за лона, отодвигая брюшинный мешок вверх. Поэтому при наполнении мочевого пузыря, если по какой-то причине не удаётся вывести мочу катетером, можно произвести его пункцию для удаления мочи проколом по средней линии на 2см выше лона. На этой же особенности основан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю. У мужчин брюшина с мочевого пузыря переходит на прямую кишку с образованием выемки – excavatio vesicorectalis. В женском тазу брюшина переходит с мочевого пузыря на переднюю поверхность, дно и заднюю поверхность тела матки и влагалище. Очень важно, что вверху 1-2см задней стенки влагалища покрыто брюшиной. Затем брюшина переходит на прямую кишку. Таким образом, в женском тазу образуется две выемки: пузырно-маточная (excavatio vesicouterina), относительно неглубокая, и более глубокая – маточно-прямокишечная (excavatio rectouterina – пространство Дугласа). Практическое значение этих пространств состоит в том, что они являются самым отлогим место брюшинного мешка, где происходит скопление гноя и образование остаточных абсцессов в брюшной полости при перитонитах. У мужчин тазовые абсцессы бывают часто следствием острого гнойного аппендицита, а в женском тазу – чаще из-за воспаления придатков матки.

Диагностику тазовых абсцессов у мужчин начинают с пальцевого исследования прямой кишки и при наличии признаков абсцедирования производят пункцию. При получении гноя вскрытие и дренирование пузырно-прямокишечного пространства производят также через прямую кишку. Диагноз тазового абсцесса у женщин начинают с влагалищного исследования. При наличии признаков абсцедирования выполняют пункцию заднего свода влагалища. При получении гноя, вскрытие и дренирование прямокишено-маточного пространства выполняют через влагалище. Пункция заднего свода влагалища используется также для уточнения диагноза при прервавшейся внематочной беременности. Следует обратить внимание на то, что брюшина не покрывает боковые поверхности матки (рёбра), а в виде двойной складки тянется к боковым стенкам таза. Это, так называемая, широкая маточная связка, на задней стороне которой расположены придатки матки – трубы и яичники.

Второй этаж малого таза, подбрюшинный, ограничен вверху нижней поверхностью брюшинного мешка, внизу – диафрагмой таза. Во втором этаже органы и стенки таза покрыты фасциями и окружены рыхлой и жировой клетчаткой.

Фасции таза:

Тазовая фасция; --- предпузырная пластинка;

Брюшинно-промежностный апоневроз (Денонвилье-Салищева).

Тазовая фасция, основная фасция таза, является продолжением внутрибрюшной фасции. Она имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза. Особо отметим, что париетальный листок тазовой фасции фиксирует сосудисто-нервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и образует влагалища сосудисто-нервных пучков. Благодаря этому при травмах таза сосуды не спадаются – образуются массивные гематомы. Далее париетальный листок образует сухожильную дугу, от к-рой начинается мышца, поднимающая задний проход, покрывает её с двух сторон, образуя для неё влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani образуют диафрагму таза. Под симфизом m. levator ani отсутствует, и образуется треугольной формы пространство, где два листка тазовой фасции, покрывавших мышцы, срастаются в прочную мембрану, к-рая со стороны промежности укреплена мышцами промежности. Это, так называемая, мочеполовая диафрагма.

Таким образом, диафрагма таза имеет:

Мышечную часть (pars muscularis);

Мембранозную часть (pars membranacea или trigonum urogenitale).

Диафрагма таза делит тазовый канал на верхний и нижний отделы; два этажа выше и два – ниже.

Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идёт в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза оказываются заключёнными между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфизом – спереди и крестцом – сзади. Кроме того, в тазу есть ещё две фасции, к-рые являются висцеральными фасциями и лежат во фронтальной плоскости. Предпузырная пластинка лежит впереди мочевого пузыря, образуется из эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков облитерированными пупочными артериями. Брюшинно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвилье-Салищева) – это фасция, имеющая плотный фиброзный вид, расположена между влагалищем и прямой кишкой у женщин, и между предстательной железой и прямой кишкой – у мужчин. Апоневроз разделяет таз на передний и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций клетчатка малого таза оказывается разделённой на клетчаточные пространства. Висцеральный листок тазовой фасции образует капсулы органов с отрогами. Связки с париетальным листком фиксируют органы таза к стенкам. Отроги обычно идут по сосудам.

В клетчаточных пространствах вокруг органов возможно образование воспалительных процессов. Обычно воспаление возникает вследствие внебрюшинного повреждения мочевого пузыря при переломах таза, так называемые, урофлегмоны. Вскрытие их выполняется поперечным надлобковым разрезом (по Рейну), или разрезом по внутренней поверхности бедра под паховой связкой с перфорацией membrana obturatoria (доступ Мак Уотера-Буяльского).

В женском тазу висцеральные листки тазовой фасции, окружающие матку и влагалище, доходят до боковых стенок таза, образуя, так называемый, закрепляющий аппарат матки: кардинальные, крестцово-маточные, пузырно-лобковые связки.

Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, её нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от прямой кишки здесь находится самое большое клетчаточное пространство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно-прямокишечной ямке, fossa ischiorectale. Именно здесь чаще всего локализуются гнойновоспалительные процессы около прямой кишки – парапроктиты. Это одно из самых частых заболеваний прямой кишки. По локализации гнойников в клетчатке около прямой кишки выделяют следующие виды парапроктитов: ---ишиоректальный(самый частый); --- подкожный; ---подслизистый; ---пельвиоректальный (самый опасный, анаэробный); --- позадипрямокишечный.

Вскрывают парапроктит дугообразным разрезом, сбоку от прямой кишки.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА

Матка и её придатки

Матка , uterus , является производной мюллеровых каналов, закладывающихся в раннем эмбриональном периоде. Из этих каналов в верхнем отделе развиваются маточные трубы, а в нижнем в результате их слияния формируется матка и влагалище. В тех случаях, когда не наступает слияния мюллеровых каналов, возникают те или иные формы пороков развития. Таким образом, механизм развития маточных труб, матки и влагалища объясняет нам нередко возникающие аномалии развития этих органов.

Пороки развития женских половых органов довольно разнообразны, и в основном по происхождению могут быть двух типов: в одних случаях, как было сказано, мюллеровы протоки в их нижних отделах совсем не сливаются или сливаются очень низко, в других случаях один из мюллеровых протоков полностью не развивается, в результате чего наступает одностороннее развитие матки.

В первом случае наблюдается различная степень раздвоения матки и влагалища. Таким образом, если матка и влагалище полностью разделены на две половины с образованием как бы двух маток, мы имеем удвоенную матку, uterus didelphys , если мы наблюдаем раздвоение лишь области дна - двурогую матку, uterus blcornis , если внутри матка разделена перегородкой на две полости, такая матка обозначается как uterus blloculari"s . При слабой степени раздвоения дна матки, когда образуется в сагиттальном направлении в области дна перехват, или желоб, такая матка получает наименование uterus arcuatus .

При недоразвитии одного из мюллеровых протоков возникает другой вид протока - однорогость, uterus unicornis. Для такой матки характерна слабость мускулатуры и часто наличие недоразвитого придаточного рога. Если в придаточном роге возникает беременность, возможны при последующем его разрыве сильные, подчас смертельные кровотечения.

Местоположение матки осуществляется в малом тазу. Расположенная между мочевым пузырем и прямой кишкой матка в нормальных условиях представляет собой весьма мобильный орган. Она значительно изменяет свое местоположение в зависимости от наполнения прилегающих к ней органов. Так, при наполнении ампулы прямой кишки матка значительно подается кпереди, при наполнении мочевого пузыря, напротив, она оттесняется кзади. При одновременном наполнении обоих указанных органов, матка приподнимается кверху, она как бы вытесняется из полости малого таза.

Форма матки приближается к грушевидной, но несколько сдавленной в переднезаднем направлении. Ее суженная часть имеет цилиндрическую форму и направлена книзу, где и вдается в начальную часть влагалищного канала. Расширенная часть матки направлена в основном кверху, где в зависимости от индивидуальных особенностей и наполнения тазовых органов занимает различное положение.

Матка делится на три отдела:

1.Дно, fundus uteri,

2.Тело, corpus uteri ,

3.Шейку, cervix uteri.

Шейка в свою очередь делится на над влагалищную и влагалищную порции, portlo suprava-ginalis и portlo vaginalis .Под дном матки понимается расширенный верхний отдел, расположенный выше отхождения маточных труб. К телу матки относится средний ее отдел, расположенный между местом впадения маточных труб и суженным перехватом матки, Isthmus uteri, за которым следует шейка матки. Почти 2/з протяженности шейки матки надо отнести к надвлагалищной порции. Лишь незначительная часть шейки вдается во влагалище в виде окружной формы выступа. Свободный конец влагалищной части шейки матки имеет две губы - переднюю, labium anterius , и заднюю, labium posterius .

Помимо этого, в матке различают две поверхности: переднюю пузырную, facies veslcalis , и заднюю - кишечную, facies intestlnalis , и два боковых края - margines laterales , dexter и sinister.

Размеры матки в нормальных условиях у нерожавшей женщины - nullipara : длина около 7-8 см, ширина - 4 см при толщине 2,5 см. Все указанные размеры матки у многорожавших, multipara : больше на 1 - 1,5 см. Средний вес матки 50 г, у многорожавших - 100 г.

Стенки матки представлены следующими тремя слоями: слизистой оболочкой, мышечной и не полностью покрывающим матку слоем серозного покрова.

Слизистая оболочка , endometrium , без образования подслизистого слоя плотно фиксирована к мышечной оболочке. Она содержит двоякого рода железы: маточные железы, glandulae uterinae , и шеечные железы, glandulae cervicales . Из шеечных железок могут развиваться слизистые кисты, получившие название ovula Nabothi .

Слизистая матки имеет складчатый характер, причем с возрастом наблюдается сглаживание складок. Более интенсивно развитые продольно расположенные с ответвлениями складки в пределах шейки получают название ветвистообразных складок, plicae palmatae.

Мышечная оболочка, myometrium - наиболее мощный слой матки, состоящий из гладких мышечных волокон. В теле матки пучки мышечных волокон располагаются в основном в три слоя: наружный и внутренний с продольным расположением мускулатуры и средний - кольцевой. В пределах шейки-один кольцевой слой с примесью значительного количества эластичных волокон, благодаря чему шейка обладает весьма большой плотностью и упругостью (В. А. Тонков).

Три слоя мышц матки:

) stratum musculare submucosum - наименее выраженный слой с продольным направлением волокон.

) stratum musculare vasculare - самый мощный средний слой мышц с громадным количеством кровеносных сосудов и с кольцевым направлением волокон.

) stratum musculare subserosum - незначительно выраженный наружный слой с продольным направлением мышечных волокон.

Серозная оболочка матки, perimetrium , или брюшинный ее покров выстилает матку не полностью.

Отношение к брюшине.

Передняя поверхность матки выстлана брюшиной только в верхней ее половине; задняя поверхность выстлана брюшиной полностью, причем серозная оболочка сзади выстилает надвлагалищную часть шейки матки, задний свод и одну верхнюю четверть задней стенки влагалища.

Таким образом, большая часть серозной оболочки матки располагается на задней ее поверхности.

Боковые края матки совершенно лишены брюшинного покрова, так как передние и задние листки брюшины, образующие по бокам так называемые широкие маточные связки, находятся на некотором расстоянии друг от друга, благодаря чему и образуются лишенные брюшины дорожки по бокам матки. Брюшина в области дна и тела плотно приращена к матке; в пределах шейки она фиксирована более рыхло. Этим могут быть объяснены так называемые передние и задние параметриты, при которых инфекция локализуется между передней и задней поверхностью матки и покрывающими ее листками брюшины.

Полость матки подразделена на два пространства: собственно полость матки, cavum uteri, и канал шейки, canalis cervicis . Границей между ними является внутренний маточный зев, orificium uteri internum , а снаружи - перешеек матки, isthmus uteri, отделяющий тело матки от шейки.

На фронтальном разрезе полость матки имеет треугольную форму. Вершина треугольника представлена внутренним маточным зевом, основание- дном матки, а верхними углами треугольника являются отверстия маточных труб.

На сагиттальном разрезе полость матки имеет пылевидную форму. Полость эта невелика: у nullipara емкость ее равна 3-4 мл жидкости, у multipara - 5-6 мл.

Канал шейки имеет веретенообразную форму и заключен между наружным и внутренним маточными зевами.

Полость матки сообщается двумя отверстиями с маточными трубами и одним - с влагалищем. Вместе с внутренним маточным зевом в матке можно описать следующие четыре отверстия:

1. Orificium uteri externum - наружный маточный зев. У nullipara он имеет овальную форму; у multipara представляет в поперечном направлении растянутую щель, отграничивающую переднюю губу влагалищной порции шейки от задней. Наружный маточный зев может быть осмотрен глазом при помощи введения во влагалище гинекологических зеркал.

2. Orificium uteri internum - внутренний маточный зев -наиболее суженная часть маточного канала, отграничивает канал шейки от полости матки.

3 и 4. Маточные отверстия фаллопиевых труб. Расположены в области углов матки и в поперечнике достигают около 1 мм.

Связочный аппарат матки.

Связочный аппарат матки представлен целым рядом связок. Следует подчеркнуть, что большее значение в укреплении матки имеет мышечно-фасциальное тазовое дно и меньшее - связки. Поэтому к фиксирующему матку аппарату надо отнести прежде всего тазовую диафрагму , а затем уже систему укрепляющих связок. При этом тазовая диафрагма относится к „поддерживающему" аппарату, связки - к „подвешивающему". По современным воззрениям, таким образом, поддерживающий аппарат, состоящий из прочной мышечно-фасциальной ткани, является истинно укрепляющим аппаратом матки, связочный аппарат, напротив, имеет только вспомогательное значение: связки лишь ограничивают подвижность матки в том или ином направлении.

К связкам матки относятся:

I. big. latum uteri (dextrum et sinistrum) - шиpокая маточная связка (правая и левая) представляет собой парную дупликатуру во фронтальной плоскости в малом тазу. В процессе развития матка, постепенно увеличиваясь, приподнимает брюшину кверху, как бы „одевается" ею и отдает в стороны удвоенные ее листки, которые и получают название широких маточных связок. Подойдя к боковым стенкам малого таза, широкая связка матки непосредственно переходит в пристеночную брюшину.

Растянутая широкая связка имеет четырехугольную форму. Ее медиальный край фиксирован к margo lateralis uteri с образованием узкой межбрюшинной дорожки. Латеральный край фиксирован к боковой стенке pelvis minor в области articulatio sacroiliaca. Верхний край является свободным; в его толще проходит труба матки. Нижний край расположен на дне малого таза. Оба листка здесь расходятся кпереди и кзади и превращаются в пристеночную брюшину.

По нижним краям широких маточных связок в стороне от матки расходятся уплотненные соединительнотканные тяжи - так называемые кардинальные связки.

Широкие маточные связки не являются гладкими на всем их протяжении. В их толще находятся маточные трубы, яичники, собственные связки яичников и круглые маточные связки. Все эти образования выпячивают брюшину широкой маточной связки с развитием для каждого из них как бы брыжейки.

В широкой маточной связке различают:

1. Mesometrium - собственная брыжейка матки, занимающая большую часть широкой маточной связки (приблизительно ее нижние 2/3). В ее дупликатуре залегает значительное количество жировой клетчатки, постепенно увеличивающееся по направлению книзу. Воспаление этой клетчатки получает название бокового параметрита, parametritis lateralis.

2. Mesosalpinx - брыжейка маточной трубы, занимает верхнюю ⅓ широкой маточной связки. Это прозрачная дупликатура брюшины, не содержащая между листками жировой клетчатки.

3. Mcsovarium - брыжейка яичника и собственной связки яичника образована вытягиванием заднего листа широкой связки кзади. Является границей между вышележащими листками mesosalpinx и ниже расположенной дупликатурой mesometrium. Это также прозрачная дупликатура, не содержащая жировой клетчатки.

4. Mesodesma - тесьма - брюшинная полоска, под которой располагается круглая маточная связка, несколько приподнимающая брюшину.

В отличие от брыжейки тонкой кишки широкая маточная связка представляет собой парную брыжейку; ее дупликатура расположена справа и слева от матки.

II. Кардинальные связки матки, ligamenta cardljialla uteri , представляют собой по существу основание широких маточных связок.

Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образует расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получившие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне oriflclum uteri internum и фиксируют матку по обеим ее сторонам. Можно заключить, следовательно, что эти связки препятствуют возникновению lateropositlo (dextra или sinistra).

III. Круглая маточная связка, llg. rotundum uteri , является аналогом, так же как и llg. ovarii proprium, гунтеровского тяжа мужчин, gubernaculum hunteri. Она отходит от боковой поверхности тела, точнее, от угла матки кпереди от начала tuba uterina , направляясь вперед и кнаружи и вступает в anulus ingulnalis Internus . На пути связка перекрещивает n . и vasa obturatorla, llg. umbilicale laterale, vena iliaca externa и vasa eplgastrlca Inferlora.

В паховый канал lig. teres uteri вступает вместе с a. spermatica externa и n.spermaticus externus. Основу круглой маточной связки составляет фиброзная ткань. От матки до anulus ingulnalis internus связка имеет значительную примесь гладких мышечных волокон, в паховом канале она состоит из фиброзной ткани, гладкой мускулатуры, производной мышечных элементов самой матки, и поперечнополосатых волокон за счет присоединения мышечных пучков от внутренней косой и поперечной мышц, а по выходе из пахового канала - в пределах labia majora только из одной фиброзной ткани, пучки которой веерообразно расходятся в верхних 2/3 больших губ.

По выходе из наружного пахового кольца круглая маточная связка окружается разветвленными жировыми дольками, образующими гроздь Имлаха.

В некоторых случаях круглая маточная связка увлекает за собой в паховой канал участок брюшины подобно processus vaginalis peritonaei мужчин. Такой участок брюшины получает название нуккова дивертикула, diverticulum Nuckii , который нередко служит местом развития кист Нукка, наполненных серозной жидкостью. В тех случаях, когда накапливается большое количество такой жидкости, развиваются настоящие водянки этих дивертикулов, получивших название hydrocele femlnlnum.

Функционально круглые связки имеют некоторое значение, препятствуя запрокидыванию матки кзади.

IV. Крестцово-меточные связки, lig. sacrouterine , представляют собой мышечно-фиброзные пучки, несколько вытягивающие на той и другой стороне в виде складки брюшину. Мышечные элементы этой связки получают название m. rectouterinus s. secrouterinus . Эта парная мышца в виде округлой формы стволика с каждой стороны тянется от задней поверхности шейки матки, начинаясь приблизительно на середине ее протяженности, направляется назад и вплетается в мышечные элементы прямой кишки; часть волокон идет дальше и фиксируется к крестцовой кости на уровне II-III крестцового позвонка. Отсюда и название m. rectouterinus s. sacrouterinus. Вместе с окружающими эти мышцы пучками фиброзной ткани и покрывающей их брюшиной описанные образования получили название крестцово-маточных связок, lig. sacrouterine. Эти связки вместе с их мышцами до известной степени препятствуют отклонению матки кпереди и являются по существу антагонистами круглых маточных связок.

V. Собственная связка яичника, lig. ovarii proprium , тянется от боковой поверхности тела матки к яичнику. Эта связка имеет большее значение для яичника, чем для матки и потому будет более подробно рассмотрена при описании топографии яичников.

Положение матки как в физиологических, так и в патологических условиях варьирует в весьма значительной степени. Здесь возможны следующие варианты.

1. Antepositio uteri - вся матка перемещена несколько кпереди.

2. Retropositio uteri - вся матка перемещена несколько кзади.

3. Lateropositio uteri (dextra или sinistra) - вся матка перемещена от средней линии вправо или влево.

Если наблюдается угол между шейкой и телом матки, возможны также следующие варианты.

4. Anteflexio uteri - угол между телом и шейкой открыт кпереди, следовательно, тело матки наклонено вперед.

5. Retroflexlo uter i - угол между телом и шейкой открыт кзади, следовательно, тело матки наклонено назад.

6. Lateroflexio uteri (dextra или sinistra) - угол между телом и шейкой открыт вправо или влево, следовательно, тело матки имеет соответственный наклон вправо или влево.

Если ось матки уклоняется в том или ином направлении от оси малого таза, возможны следующие варианты.

7. Anteversio uteri - вся матка наклонена кпереди.

8. Retroversio uteri - вся матка наклонена кзади.

9. Lateroversio uteri - вся матка наклонена вправо или влево.

Нормальным положением матки является нерезко выраженное состояние anteversio и anteflexio uteri.

Параметрий, parametrium , представляет собой пространство в виде щелевидной полости в толще листков мезометрия. Пространство это, весьма важное в клиническом отношении, имеет следующие границы:

спереди - передний листок мезометрия;

сзади - задний листок мезометрия;

изнутри- латеральный край матки;

снаружи - латеральный край широкой связки;

сверху - mesovarium (resp. яичник u lig. ovarii proprium)

снизу - свободно сообщается с прилегающей клетчаткой соседних областей, так как листки мезометрия постепенно расходятся книзу.

Таким образом, при параметритах инфекция в силу описанных анатомических условий может через открытую книзу щель сообщаться с четырьмя пространствами малого таза - со spatlum paravesical, spatium parauterinum, spatium paravaginale и spatium pararectal.

Синтопия матки.

Впереди от матки, между нею и мочевым пузырем, располагается пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Оно простирается книзу приблизительно до половины матки. Позади от матки располагается более глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, которое достигает проксимальной части влагалища. Это углубление служит весьма часто вместилищем для всякого рода патологических выпотов.

При внематочной беременности здесь скапливается выделяющаяся после инсульта кровь.

При пельвиоперитонитах здесь же локализуется стекающий в силу тяжести гной либо иной экссудат.

Так как excavatio rectouterina простирается вниз до верхней части влагалища, скопившийся здесь гной оказывается очень близко расположенным к заднему своду влагалища. Этим пользуются для вскрытия таких гнойных скоплений, прокалывая скальпелем заднюю стенку влагалища в области заднего свода и отвлекая гной через влагалище.

При подозрении на внематочную беременность через задний же свод производится пункция excavatio rectouterina для обнаружения излившейся сюда после инсульта крови.

Ниже excavatlo vesicouierina матка с помощью соединительной ткани приращена к мочевому пузырю. Этим могут быть объяснены самопроизвольные прорывы гноя прямо в мочевой пузырь через заднюю его стенку при так называемых передних параметритах. В этих случаях инфекция, исходящая из матки, инфильтрирует клетчатку между маткой и мочевым пузырем, вызывает parametritis anterior, а в дальнейшем может перфорировать стенку пузыря и проникнуть в него. По бокам от тела матки в параметральных пространствах сосредоточено большое количество жировой клетчатки, сосуды, нервы и лимфатические пути. Проникающая сюда инфекция лимфогенным путем или per continuitatem из пораженной воспалительным процессом матки вызывает parametritis lateralis (dextra или sinistra).

Так как параметральное пространство свободно сообщается через нижний край маточной связки с окружающей тазовой клетчаткой, может возникнуть диффузная флегмона таза с проникновением инфекции в spatium parauterinum, spatium paravesicale и spatium pararectale. В этих случаях нередко матка, мочевой пузырь и прямая кишка оказываются прямо замурованными в общем инфильтрате (К. К. Скробанский ). Сдавливая прилежащие соседние органы, инфильтрат нарушает их кровообращение, что может повести к прободению стенок прямой кишки или мочевого пузыря и к прорыву гноя в эти органы.

Следуя по пути наименьшего сопротивления, гной тазовой клетчатки может прорваться:

1) через foramen ischiadicum majus или minus - в ягодичную область;

2) через canalls obturatorius к системе приводящих мышц;

3) через canalis inguinalis в подпаховую область;

4) через поясничные треугольники Пти и Грюнфельда под кожу поясничной области.

В редких случаях параметральные гнойники вскрываются в брюшную полость, точнее в excavatio rectouterina.

Весьма важным в синтопии тазовых органов является отношение мочеточников к матке и маточной артерии.

Мочеточники проникают в малый таз, перекидываясь через подвздошные сосуды, причем левый мочеточник перекрещивает a. iliaca communis , а правый- а. iliaca externa .

Ниже мочеточники перекрещивают изнутри n . и vasa obturatoria и на уровне середины шейки матки на расстоянии 1-2 см от нее перекрещиваются с a. uterina. Необходимо помнить при этом, что артерия проходит впереди от мочеточника. Этот перекрест весьма важен при операции тотальной экстирпации матки по Вертгейму, так как иногда захватывается в зажим вместе с маточной артерией и мочеточник, который в этом случае может быть случайно перерезан.

Сверху к матке прилежат петли тонких кишок и S - образная кишка.

Сзади в excavatio rectouterina располагаются также петли тонких кишок.

Спереди залегает excavatio vesicouterina .

С боков в иараметральных пространствах залегают, касаясь тела и шейки матки, мощные венозные сплетения, plexus venosl uterovaginales , а на уровне середины шейки расположен уже описанный перекрест мочеточника с маточной артерией.

Порядок расположения органов, отходящих от каждого угла матки и расходящихся в стороны от нее:

несколько кпереди направляется - lig. teres uteri и ее mesodesma;

в сторону от ребра матки - tuba uterina и ее mesosalpinx;

несколько кзади - lig. ovarii proprium и ее mesovarium.

Кровоснабжение.

Артериальное снабжение матки осуществляется за счет парной маточной артерии, a. uterina , являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии, a. iliaca interna . Отойдя от нее, маточная артерия делает дугу, проникает в основание широкой маточной связки и по ребру матки в параметральном пространстве, сильно извиваясь, восходит ко дну, где анастомозирует своей яичниковой ветвью с яичниковой артерией, a. ovarica , отходящей непосредственно от аорты.

На расстоянии 1-2 см от шейки матки обычно на уровне ее внутреннего зева маточная артерия перекрещивается с мочеточником, располагаясь при этом спереди от него. В этом участке артерия залегает горизонтально, а мочеточник - вертикально.

Артерия весьма варьирует в своем положении, чем объясняется нередкое ранение мочеточника при проведении операции расширенной экстирпации матки по Вертгейму . Поэтому перевязка артерии при этой операции требует особой осторожности.

Маточная артерия часто дает различное количество ветвей и имеет разные типы ветвления, что очень важно знать при проведении операции на этом органе. В анатомических руководствах обычно описывается нисходящая - влагалищная ветвь, ramus vaginalis , идущая по бокам влагалища вниз, яичниковая ветвь, ramus ovaricus, направляющаяся по маточной трубе к яичнику и трубная ветвь, ramus tubarlus , сопровождающая трубу и разветвляющаяся в ней.

Венозный отток от матки осуществляется по трем направлениям, беря начало от мощного венозного сплетения, расположенного, главным образом, по бокам матки, влагалища. Сплетение это получило название plexus venosus uterovaginalis.

От дна матки венозный отток происходит по преимуществу по системе v. ovaricae прямо в нижнюю полую вену,

Слева - в левую почечную вену. В этой же системе вен оттекает кровь от яичников и маточных труб.

От тела матки и надвлагалищной части шейки венозная кровь оттекает по системе vv. uterinae , которые впадают в vv. illacae internae .

От влагалищной части шейки и от влагалища кровь оттекает непосредственно в v. Iliaca interna.

Описанные три направления оттока венозной крови являются в значительной мере условными, так как провести, точную границу „кровораздела" между отдельными частями матки, разумеется, невозможно.

Необходимо помнить также, что plexus venosus uterovaginalis широко анастомозирует впереди с plexus vesicalis и plexus pudendus и сзади - с plexus rectalis .

Иннервация.

Парасимпатическими и симпатическими нервами.

Парасимпатические волокна направляются к матке в составе n. pelvicus s, erigens, s. slpanchnicus sacralis. Ядро этого нерва, nucleus parasympathicits, располагается в боковом роге спинного мозга III и IV крестцовых сегментов. Из этого ядра исходят импульсы, направляющиеся к прямой кишке, мочевому пузырю и матке, приводящие к опорожнению этих органов.

Симпатические волокна, тормозящие опорожнение этих органов, идут в составе n. iliacus internus.

Работами, вышедшими из лаборатории Б. И. Лаврентьева и А. Н. Миславского, установлено, что шейка и тело матки имеют разную иннервацию:

тело - по преимуществу симпатическую,

шейка - преимущественно парасимпатическую .

Это было доказано следующими экспериментами:

при перерезки n. pelvicus вскоре наступала дегенерация нервных волокон шейки матки и влагалища.

при перерезке n. iliacus internus дегенерировали постганглионарные волокна в пределах тела матки.

В области тела матки располагается нервное пристеночное сплетение с небольшим содержанием ганглиозных элементов. В пределах шейки, напротив, количество отдельных узелков весьма значительно и образует целые их скопления (Найдич ). Эти шеечные скопления ганглиев, расположенные по бокам от шейки, известны под названием ganglion cervicale.

Лимфооток.

Осуществляются по различным направлениям.

Схематически: 1) тела и дна матки и яйцеводов

) от шейки матки и от большей части влагалища.

Образовав на поверхности мышечного слоя сеть лимфатических сосудов, plexus lymphaticus uterinus., основные лимфатические коллекторы vasa lymphatica - направляются от тела и дна матки и яйцеводов:

1) по ходу v. spermatica interna - в околоаортальные лимфатические узлы;

2) по ходу lig. rotundum uteri - в l-di inguinales (от области дна матки);

3) по ходу v. uterina - в 1-di iliaci inferiores и далее - 1-dus interiliacus .

От шейки матки и влагалища лимфа направляется:

1) по ходу v. iliaca interna - в 1-di iliaci inferiores.

2) по ходу v. iliaca externa - в 1-di iliaci inferiores. и далее - в

Ультразвуковое исследование ( ) органов малого таза является одним из основных методов диагностики причин. Его неоспоримыми преимуществами является низкая стоимость, отсутствие побочных явлений и явных противопоказаний, а также довольно высокая информативность. Следует иметь в виду, что ультразвуковое исследование не является единственным методом диагностики, и для подтверждения причин бесплодия необходимо пройти еще ряд дополнительных лабораторных анализов.

Поэтому врачи могут комбинировать сульфорафан с химиотерапией, чтобы уменьшить побочные эффекты и улучшить результаты лечения, особенно у пациентов с резистентностью к химиотерапии рака. Рак толстой кишки является четвертым наиболее часто диагностированным злокачественным злокачественным новообразованием среди мужчин и третьим среди женщин. Открытие и применение эффективного лечения на практике является очень важной задачей при лечении рака толстой кишки. Устойчивость к стандартной химиотерапии также является проблемой.

Поэтому ученые во всем мире активно работают над поиском новых, более конкретных лекарств для борьбы с этим заболеванием. Одним из этих продуктов является сульфорафан брохоли, который действует как противовирусное средство при высоких концентрациях. Подготовка диссертации «биологических и экологических факторов взаимодействия с ограниченными интеллектуальными возможностями и когнитивных функций и личностных качеств» делают комплекс для людей с ограниченными интеллектуальными возможностями исследования - экологические, генетические или нескольких факторов, биопсихосоциальных взаимодействующих явлений в контексте модели.

Ультразвуковое исследование является методом, результаты которого во многом зависят от опыта и умений врача-диагноста, так как диагноз и, соответственно, последующая лечебная тактика зависит от корректной интерпретации видимых на мониторе симптомов и признаков. Немаловажной при проведении исследования является беседа с врачом, так как выяснение некоторых жизненных подробностей позволяет исключить или, наоборот, предположить те или иные патологические отклонения.

В документе обобщается структура заболеваемости лиц с ограниченными интеллектуальными возможностями, степень умственной неполноценности с факторами социальной среды. Для обоснования систематической взаимосвязи между наследованием, интеллектом и личностными чертами были исследованы близнецы, которые были идентифицированы как имеющие зиготочность с использованием молекулярных маркеров. Это первое исследование такого рода крупномасштабных близнецов в Литве. Исследования могут быть полезными для медицинских работников путем углубления концепции биопсихосоциальных явлений.

Бесплодие представляет собой патологическую ситуацию, при которой пара, не пользующаяся какими-либо методами контрацепции, не может в течение 12 месяцев. Данная патология является довольно распространенной и встречается с частотой от 10 до 15% среди пар репродуктивного возраста. Согласно статистическим данным причина бесплодия может быть с равной долей вероятности как мужской, так и женской. Ультразвуковое исследование является довольно информативным методом диагностики большинства причин женского бесплодия . Однако следует понимать, что ультразвук эффективен только при выявлении существующих структурных аномалий, масштабы которых соответствуют разрешающей способности аппарата. Гормональные нарушения, функциональные изменения половых органов, нарушение работы гормонально-нервной системы, ответственной за циклические изменения и поддержание, наличие антител к сперме партнера, а также ряд других патологий не могут быть выявлены при помощи эхографии (УЗИ ). Данные заболевания, так же как и мужское бесплодие , нуждаются в детальном лабораторном исследовании , которое является более информативным в подобных ситуациях.

Диссертация подтверждает данные о аспектах когнитивных процессов и явлениях личного наследования. Потребовалось почти два года, чтобы жить и работать в Германии, работая с пациентами при недержании мочи и тазовых полах. Мы совместно проводили поиск и совершенствование наших существующих усилий, и в клинической практике мы работаем над применением улучшенных методов лечения недержания мочи и тазового покрова. Тема диссертации практична, легко адаптируется к больницам в Литве. Очевидно, что это не просто проблема для женщин почетного возраста.

Какие женские органы расположены в малом тазу?

Женская репродуктивная система является довольно сложной с функциональной, структурной и анатомической точки зрения. Однако благодаря комплексной взаимосвязи между женскими половыми органами, эндокринной (гормональной ) и нервной системой, а также всеми другим органами, данные структуры способны выполнять репродуктивную функцию.

Женские половые органы можно условно разделить на внутренние и внешние. Внешние половые органы непосредственно контактируют с внешней средой , в то время как внутренние защищены от этого. Кроме того, все внутренние половые органы располагаются в полости малого таза.

Почти треть женщин подвергается непроизвольному мочеиспусканию. Недержание мочи - непроизвольный поток мочи различной степени. Это в два раза чаще болит, чем мужчины. Тем не менее, те, кто смеется до слез или, когда упражняются, иногда должны промокнуть на месте, не стоит расстраиваться - эта проблема решена. Современные технологии позволяют лечение недержания мочи с помощью неинвазивного лазерного метода. Мы говорим гинеколог Инесе Жейма.

Что вызывает недержание мочи у женщин? Недержание мочи в несколько раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Наиболее распространенными причинами являются беременность и роды. Послеродовая тазовых изменения взаимного положения, так что больше родов, тем больше вероятность столкнуться с проблемой недержания мочи. Это также зависит от ожирения, различных заболеваний , естественного старения и генетики.

К внешним женским половым органам относятся:

• Промежность. Область промежности, которую в некоторых случаях можно рассматривать вне комплекса половых органов, тем не менее, является крайне важной структурой. Связано это с тем, что в данном регионе располагается слой мышц, которые формируют дно малого таза, и роль которых крайне высока во время беременности и. Кроме того, от силы сокращения данных мышц, а вернее, от их тонуса, зависит нормальное функционирование мочевыделительной и пищеварительной системы , так как чрезмерное сокращение может затруднить отхождение мочи и каловых масс , а чрезмерное расслабление – привести к их недержанию.
• Лобок. Лобок представляет собой слегка округлую область, располагающуюся кверху от больших половых губ и немного кпереди от лобковой кости таза. В ходе полового созревания на лобке формируется волосяной покров .
• Большие половые губы. Большие половые губы представлены двумя объемными продольными складками, которые состоят из жировой и соединительной ткани покрытой кожей. Их размер и форма могут несколько отличаться у различных женщин в зависимости от конституции, а также от толщины подкожной жировой клетчатки. В коже половых губ располагаются волосяные фолликулы , которые по мере полового созревания формируют волосяной покров.
• Малые половые губы. Малые половые губы представляют собой две небольшие продольные кожные складки, которые располагаются между большими половыми губами и входом во влагалище. Впереди малые половые губы, соединяясь, формируют уздечку клитора (тонкие складки кожи, идущие от клитора ).
• Девственная плева . Девственная плева представляет собой тонкую соединительнотканную мембрану, которая располагается у входа во влагалище. На этапе до полового созревания данная мембрана выполняет защитную функцию , предохраняя внутренние половые органы от попадания. Однако в большинстве случаев данная мембрана не является абсолютно непроницаемой и способна пропускать менструальную кровь, образующуюся во время после полового созревания. Обычно девственная плева разрывается во время полового контакта, однако в некоторых случаях она может быть повреждена и в других условиях (интенсивные занятия спортом, велоспорт, травматизм, мастурбация с использованием фаллоимитаторов или иных предметов ).
• Клитор. Клитор является образованием, схожим по своей структуре с головкой полового члена мужчины. Располагается он кпереди от малых половых губ, вблизи от места их соединения. Размеры клитора у взрослой женщины колеблются от одного до двух сантиметров. Данный орган образован двумя ножками, которые прикрепляются к надкостнице тазовых костей . Клитор является крайне чувствительным органом, способным к эрекции – некоторому увеличению в размерах во время полового возбуждения за счет прилива венозной крови .
• Преддверье влагалища и наружное отверстие мочеиспускательного канала . Между клитором и входом во влагалище располагается треугольная зона, известная как преддверье влагалища, которая тянется вплоть до заднего места соединения малых половых губ. В данной области располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое находится примерно в одном сантиметре кпереди от входа во влагалище. В том же месте, с двух сторон открываются протоки скиновых желез.
• Скиновы и бартолиновы железы. Скиновы и бартолиновы железы, расположенные у отверстия мочеиспускательного канала и у задней части входа во влагалище, являются небольшими органами, которые производят вещество, смазывающее влагалище.

К внутренним женским половым органам относятся:

• влагалище;

Влагалище

Влагалище представляет собой мышечно-мембранозный орган, ограниченный наружными половыми органами (преддверьем влагалища, а также малыми и большими половыми губами ) снаружи и шейкой матки внутри. Данный орган располагается в малом тазу, кпереди от прямой кишки и кзади от мочевого пузыря . Ось влагалища формирует прямой угол по отношению к телу матки. Удерживается данный орган на месте рядом тазовых связок, ослабление которых может стать причиной (выпадения ) влагалища или даже шейки матки. Внутренняя поверхность влагалища покрыта складками, которые позволяют данному органу легко растягиваться, что особенно важно во время родов при прохождении ребенка. Мышцы промежности, которые формируют дно малого таза, как уже упоминалось выше, являются структурами, которые в значительной степени обеспечивают поддержку влагалища.

Матка

Матка представляет собой небольшой мышечный орган, который по форме напоминает перевернутую грушу. Располагается матка по срединной линии тела, внутри полости малого таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой.

Анатомически в матке выделяют следующие отделы:

Какой возраст является наиболее распространенной проблемой для женщин в возрасте младшего возраста ? Первые признаки могут появляться во время первой беременности или сразу после рождения. Но когда он рождается в более раннем возрасте , восстановление уже менее полно.

Какие проблемы вызывает это расстройство? Каковы возможные осложнения без лечения? Это вызывает у женщин чувство собственного достоинства, неполноценность. И это влияет на семейные отношения, сексуальную жизнь и женское либидо. Если проблема ухудшается, и с возрастом, когда соединительные ткани ослабляются, это так, и проблемы углубляются. Поэтому эту проблему нужно решать, как только вы начинаете замечать первые симптомы. Это может помочь предотвратить многие проблемы со здоровьем в будущем, такие как тазовый пол, снижение сексуальной удовлетворенности, недержание мочи, физическая активность и т.д.

• Шейка матки . Шейка матки – это нижняя часть данного органа, которая является анатомической границей между влагалищем и телом матки. Шейка матки представляет собой цилиндрическую мышечную структуру , через центр которой проходит канал шейки матки, который пропускает менструальную кровь из полости матки в наружную среду, а также сперму из влагалища в полость матки. Данный канал заполнен особой слизью, которая обладает некоторыми бактерицидными свойствами, что обеспечивает защиту вышележащих половых структур от инфекций, которые нередко поражают влагалище и наружные половые органы. Шейка матки под действием гормонов во время беременности (а вернее, гормонов в конце беременности ) значительно размягчается, что приводит к расширению канала, благодаря чему становятся возможными вагинальные роды . Средняя длина шейки матки составляет от трех до пяти сантиметров.
• Тело матки. Тело матки представляет собой небольшой, округлый и плотный мышечный орган с относительно толстыми стенками. В большинстве случаев тело матки отклонено немного кпереди, однако могут наблюдаться некоторые анатомические различия. Следует отметить, что изгиб матки кзади или излишний изгиб кпереди относительно оси влагалища могут стать причиной возникновения проблем с зачатием ребенка. Средняя масса матки у небеременной и нерожавшей женщины составляет около 40 – 50 грамм, в то время как у рожавших женщин ее масса несколько больше – около 100 – 110 грамм. Во время беременности матка подвергается значительным структурным изменениям и увеличивается в размере, для того чтобы вместить плод с околоплодными оболочками. Мышечные сокращения матки, которые возникают во время родов (так называемые схватки ), способствуют родовой деятельности . Если сокращение матки возникло до положенного срока , могут развиться либо преждевременные роды, либо спонтанный аборт. Излишняя активность матки в период беременности в отсутствии достаточного раскрытия шейки матки может привести к гипоксии (кислородное голодание ) плода, а также к разрыву самой матки.
• Перешеек. Перешейком называется узкая часть матки, расположенная между телом и шейкой матки.

Внутренняя полость матки, которая представляет собой небольшое треугольное пространство между передней и задней стенкой органа, выстлана эндометрием, который представляет собой особый слизистый слой. Данный слой поддерживает основные функции матки – репродуктивную и менструальную. Во время менструального цикла под действием половых гормонов яичников и гипоталамуса (структура мозга, регулирующая гормональную активность , а также автономную нервную деятельность ) происходит постепенное разрастание эндометрия с увеличением его толщины. Это необходимо для того, чтобы создать подходящие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если же беременность не возникла, данный слой отторгается, и начинаются месячные. Так как отторжение эндометрия сопровождается некоторым повреждением спиральных кровеносных сосудов матки, возникают кровянистые. Однако если беременность возникла, плодное яйцо улавливается разросшимся эндометрием, который принимает участие в формировании материнской части плаценты – плодного ложа.

Следует отметить, что нарушение функции эндометрия, будь то гормональные изменения, при которых нарушается менструальный цикл, либо структурные повреждения с невозможностью пролиферации и восстановления слизистого слоя (последствия инфекционных процессов, некоторых заболеваний или агрессивных врачебных манипуляций ), является одной из распространенных причин женского бесплодия.

Правда ли, что упражнения Пегеля могут помочь? Вам действительно нужна операция? Упражнения Пегеля, конечно, стоят каждой женщины. Однако недавние исследования показали, что даже при тренировках с тренером не все женщины напрягают мышцы, которые им нужны - то есть тазовый пол. Регулярность также важна. Если вы выполняете упражнения иногда, эффект не будет. Из-за напряженного темпа жизни женщины забывают, не учатся, не выполняют упражнения должным образом.

Однако даже в идеальном упражнении некоторые женщины будут испытывать недержание мочи, а некоторые - нет. Это связано с присущей неадекватностью соединительной ткани, присущей развитию недержания мочи. Затем вам следует обратиться за медицинской помощью по лазерному или хирургическому лечению . Однако хирургическое вмешательство не всегда необходимо - в случае слабого или умеренного недержания мочи достаточно «дать» восстановительную лазерную процедуру .

Маточные трубы

Маточные (фаллопиевы ) трубы представляют собой две полые мышечные трубки, расположенные по обеим сторонам от верхней части тела матки. Их первоначальной функцией является транспортировка спермы к яйцеклетке, производимой яичниками, с последующей транспортировкой оплодотворенного яйца в полость матки для имплантации.

Длина маточных труб составляет примерно 10 сантиметров, а диаметр – около десяти миллиметров. Конец трубы, располагающийся возле яичника, имеет специфические выросты (бахромки ), которые располагаются вокруг яичника и служат для улавливания и транспортировки яйцеклетки.

Какое лазерное лечение недержания мочи превосходит других? Лазерное недержание безболезненного, результаты быстро смекнули, это не вызывает дискомфорт, прямо из офиса может вернуться к повседневной работе, и после нескольких недель, чтобы заниматься сексом. Однако, если у вас развилось недержание мочи, вам потребуется хирургическое лечение. Лазерное действие - это тканевое освобождение тканей, которое приводит к уменьшению симптомов полного выздоровления или тяжелой недержания мочи.

В обработанных лазером тканях молекулы соединительной ткани уменьшаются, что приводит к эффекту подъема, сужения. Структуры укорочены, а точки их крепления не кости. Благодаря сокращению и затягиванию соединительная ткань поднимает мочевой пузырь над ним. Также активируются активированные клетки, которые синтезируют коллаген, и стимулируется образование новых кровеносных сосудов, тем самым усиливая соединительную ткань . Это лечение очень эффективно при своевременном применении без болезней.

В структуре маточных труб выделяют следующие сегменты:

• Перешеек. Перешейком называется часть трубы, которая располагается в непосредственной близости к телу матки.
• Ампула. Ампулой называется расширяющаяся часть трубы, которая представляет собой место нормального физиологического оплодотворения (проникновения в яйцеклетку ).
• Воронка. Воронка представляет собой крайнюю часть маточной трубы, на которой находятся описанные выше бахромки.

Маточные трубы играют крайне важную роль в процессе зачатия ребенка. Связано это с процессами транспортировки сперматозоидов к яйцеклетке и оплодотворенного яйца к матке. Нарушение данных процессов приводит либо к невозможности зачатия (если нарушена проходимость для сперматозоидов и яйцеклетки ), либо к (если проходимость сперматозоидов сохранена хотя бы в минимальной степени, а проходимость для плодного яйца нарушена совсем ). Следует отметить, что внематочная беременность не рассматривается как бесплодие, однако такая беременность не может быть выношена и, более того, она представляет непосредственную угрозу для жизни матери, поэтому подлежит хирургическому лечению. В большинстве случаев такое лечение сводится к удалению плода и резекции (удалению ) маточной трубы, при условии сохранности другой трубы. Если же удаление маточной трубы невозможно (только одна функционирующая фаллопиева труба, и при этом женщина желает забеременеть в дальнейшем ) врачи осуществляют реконструктивную операцию. Однако следует понимать, что даже после операции с сохранением и реконструкцией трубы шансы забеременеть значительно уменьшаются.

Проходимость маточных труб зависит от следующих параметров:

Все ли операции подходят для всех женщин? Лазерное лечение недержания мочи не подходит для всех женщин. К сожалению, он не подходит для ожирения с высоким содержанием жира с сахарным диабетом , многие курильщики, беременные женщины. Он также не может использоваться до заживления острых воспалений, онкологических заболеваний . Все остальные женщины, независимо от возраста, могут быть успешно применены.

Являются ли эти процедуры болезненными? Сексуальные отношения возможны после нескольких недель. В то же время не разрешается купаться в ванне, бассейне, озерах или другом водоеме, рекомендуется, чтобы вы не носили более 5 кг веса около 1 месяца после процедуры, избегали запоров на пару недель и не использовали мазки в течение месяца.

• Внутренний просвет фаллопиевых труб . Если внутренний просвет маточных труб по какой-либо причине уменьшается, это создает значительные препятствия на пути как сперматозоидов, так и яйцеклетки. Наиболее частыми причинами сужения фаллопиевых труб являются инфекционные процессы ( ), которые могут быть вызваны как неспецифическими инфекционными агентами, так и возбудителями половых инфекций (чаще всего ). Кроме того, сужение маточной трубы может быть врожденным. Следует отметить, что иногда маточные трубы перевязываются и рассекаются женщинами по собственному желанию , как один из радикальных методов контрацепции (который, тем не менее, не дает стопроцентной гарантии ).
• Слизистая оболочка маточных труб. В норме внутренняя часть маточных труб выстлана клетками, у которых на поверхности располагаются реснички. Движения этих микроскопических ресничек создают волну, которая способствует продвижению яйцеклетки и сперматозоидов вдоль трубы. Изменение клеточного состава слизистого слоя или атрофия данных ресничек может возникнуть в результате локального инфекционного процесса, а также при некоторых гормональных сбоях .
• Сокращение мышечных волокон маточных труб. Маточные трубы образованы мышечными волокнами, которые сокращаясь создают перистальтическую волну, стимулирующую продвижение яйцеклетки или оплодотворенного яйца. Нарушается данный процесс при инфекционном поражении маточных труб.

Основные причины женского бесплодия

Женское бесплодие может быть связано со структурными или функциональными изменениями внутренних половых органов, в результате чего нарушается один из ключевых процессов формирования беременности. При этом может оказаться нарушенным как процесс оплодотворения (не происходит слияния сперматозоида с яйцеклеткой ), так и процесс имплантации плодного яйца.

В зависимости от локализации различают следующие причины бесплодия:

• шеечное бесплодие;
• яичниковое бесплодие;
• трубное бесплодие.

Кроме того, отдельно выделяют факторы, которые непосредственно не связаны с половыми органами, но в той или иной степени способны вызвать изменения их функционирования.

Шеечное бесплодие

Шеечное бесплодие может быть связано с сужением канала шейки матки, что создает значительное препятствие на пути спермы. В результате возникает задержка прохождения мужских половых клеток в полость матки, что непосредственно влияет на их численность, подвижность и способность к зачатию. Сужение канала шейки матки может быть врожденным или приобретенным (после проведения некоторых хирургических операций , после ряда половых инфекций, в результате пониженного содержания гормона, как последствие ионизирующей терапии ).

Кроме того, следует отметить, что канал шейки матки заполнен особой слизью, которая в значительной степени влияет на передвижения сперматозоидов. Изменение свойств этой слизи может стать причиной женского бесплодия. Данные изменения не могут быть выявлены с помощью ультразвукового исследования, однако они определяются при гинекологическом осмотре , путем исследования вязкости шеечной слизи . Следует иметь в виду, что свойства слизи изменяются в зависимости от уровня половых гормонов, которые колеблются в течение менструального цикла.

Маточное бесплодие

Матка является местом физиологического развития плода до наступления родовой деятельности. Таким образом, маточные факторы могут быть связаны как с первичным бесплодием (невозможность зачать ), так и с привычной потерей беременности и преждевременными родами.

Следующие врожденные патологии могут быть причиной маточного бесплодия:

• врожденное недоразвитие или отсутствие внутренних женских половых органов;
• наличие перегородки внутри полости влагалища или матки;
• изменение формы или размера внутренней полости матки;
• слепые выросты в стенках тела матки.

Следующие приобретенные патологии могут быть причиной маточного бесплодия:

• Эндометрит. является заболеванием воспалительной природы, которое затрагивает внутреннюю слизистую оболочку матки. Может развиваться в результате проникновения инфекционных агентов, чаще всего возбудителей, а также как следствие травматизма во время родов, диагностического или терапевтического, размещения внутриматочных спиралей и прочих процедур. Воспалительная реакция , характерная для эндометрита, может стать причиной образования внутриполостных (фиброзные тяжи , натянутые между внутренними стенками матки ), которые значительно уменьшают полость матки, ограничивают ее функционал, а также препятствуют нормальному процессу имплантации. Следует отметить, что в некоторых случаях эндометрит может спровоцировать полную атрофию слизистой матки, тем самым, нарушив менструальную и репродуктивную функции.
• Плацентарные полипы. Плацентарные представляют собой доброкачественные образования , развивающиеся на основе остатков плаценты, фрагменты которой могли остаться после предыдущей беременности. Данные выросты изменяют конфигурацию матки, ограничивают ее внутреннюю полость, нарушают менструальный цикл. Следует отметить, что данная патология встречается достаточно редко и не может быть причиной первичного бесплодия (так как предполагается наличие фрагментов плаценты, которые могут сформироваться только после развития беременности ).
• Внутриполостная и субсерозная миома. представляет собой доброкачественную опухоль, которая нарушает нормальное функционирование матки и может быть причиной не только бесплодия, но и ряда других неприятных симптомов , таких как кровотечение и болевой синдром . Данная патология встречается довольно часто, однако она гораздо более распространена среду женщин в периоде, что связано с гормональными изменениями организма. Среди молодых женщин репродуктивного возраста данная патология встречается несколько реже.
• Эндометриоз. представляет собой заболевание, поражающее женщин репродуктивного возраста, при котором клетки эндометрия мигрируют в полость малого таза, прикрепляясь к брюшине, маточным трубам, яичникам, или в более глубокие слои матки. При этом данные клетки продолжают циклически изменяться в ходе менструального цикла, тем самым, провоцируя болевой синдром, нарушение менструации, а также бесплодие.
• Эрозия, изъязвление слизистой оболочки. и язвы на поверхности слизистой оболочки матки могут возникнуть как следствие инфекционного поражения , воспалительного процесса , прямого травматизма, а также – в результате недостаточного поступления в организм необходимых питательных веществ , и минералов.

Яичниковое бесплодие

В яичниках происходит развитие и созревание яйцеклетки, что является ключевым процессом для наступления беременности. Кроме того, яичники продуцируют женские половые гормоны, изменение уровня которых влечет за собой изменения функции многих органов и систем, в том числе и половой.

Образование клеток, которые в последующем преобразуются в яйцеклетки, начинается еще в раннем эмбриональном периоде - в первом триместре девочки. При этом закладывается около семи миллионов ооцитов (яйцеклеток ), которые замирают на первой стадии деления. В последующем их число уменьшается и к рождению составляет около двух миллионов. К периоду полового созревания сохраняется только полмиллиона ооцитов. Именно из них во время репродуктивного возраста формируются взрослые яйцеклетки, готовые к слиянию со сперматозоидом.

Созревание яйцеклеток происходит под действием гормонов гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы. Ежемесячно из нескольких развивающихся ооцитов формируется одна яйцеклетка и несколько фолликулярных клеток, которые окружают яйцеклетку и выполняют функцию продукции ряда половых гормонов.

Нарушение процесса формирования и созревания яйцеклетки может возникать при патологиях менструального цикла, когда из-за гормональных нарушений не происходит (созревание и выход яйцеклетки ).

Овуляция может быть нарушена при следующих патологиях:

• Хромосомные аномалии. Процесс созревания яйцеклетки сопряжен с клеточным делением, которое нарушается при изменении количества хромосом. Дело в том, что при нормальном делении половых клеток, (структуры, хранящие генетическую информацию ) распределяются в дочерние клетки, однако изменение их количества может стать причиной нарушения данного процесса. Кроме того, наличие лишних хромосом, так же как и их отсутствие, является одной из причин изменения во многих внутренних органах, в том числе и в гормональной системе. Все это приводит к невозможности развития нормальной, способной к зачатию яйцеклетки.
• Нарушение функционирования гипоталамуса. Гипоталамус является мозговой структурой, которая осуществляет функцию контроля внутренних органов путем регуляции через автономную нервную систему , а также путем продукции ряда специфических гормонов (либерины и статины ). Данные гормоны способны стимулировать или блокировать продукцию других гормонов, в том числе и половых. В результате нарушения функции гипоталамуса развивается недостаток половых гормонов, регулирующих менструальный цикл и процесс созревания яйцеклетки, и возникает бесплодие.
• Гормональные сбои. Изменение уровня половых гормонов, как уже упоминалось выше, может стать причиной нарушения менструальной и репродуктивной функции . Однако следует отметить, что в процессе наступления и поддержания беременности немаловажная роль принадлежит также гормонам, гипофиза. Изменение концентрации продуцируемых ими веществ может привести как к нарушению процессов созревания яйцеклетки, так и к невозможности нормального поддержания беременности с развитием привычных.
• Структурные изменения яичников . Изменение структуры яичников (опухоли, недоразвитие яичников ) приводит к невозможности нормального развития и созревания яйцеклетки.

Трубное бесплодие

Фаллопиевы трубы играют крайне важную роль в репродуктивном процессе . После овуляции (выхода зрелой яйцеклетки из фолликула яичника ), яйцеклетка улавливается маточными трубами и транспортируется в ампулу, где происходит оплодотворение. Сужение маточных труб, так же как и воспаление слизистой оболочки, приводит к нарушению данных транспортных процессов, что может стать причиной бесплодия или внематочной беременности.

Другие причины

Среди других возможных причин бесплодия отмечают инфекционно-воспалительные процессы в малом тазу, при которых нарушается нормальное функционирование половых органов. Связано это с образованием спаек между маткой и соседними органами, а также с непосредственным влиянием провоспалительных веществ на репродуктивную систему.

Нередко бесплодие возникает в результате развития иммунной реакции к сперме партнера. Происходит это при сенсибилизации организма, который начинает атаковать чужеродные клеточные элементы – сперматозоиды. В результате процесс зачатия становится невозможным, так как уменьшается количество сперматозоидов, достигающих яйцеклетки. А, вопреки распространенному мнению, для зачатия недостаточно одной мужской половой клетки, так как для растворения защитной оболочки яйцеклетки необходимо особого, содержащегося в сперматозоидах.

Показания к УЗИ органов малого таза при бесплодии

УЗИ органов малого таза является одним из рутинных методов обследования, которое назначается при бесплодии. Связано это, во-первых, с дешевизной и безопасностью данного метода, а во-вторых, с его крайне высокой информативностью.

Назначает ультразвуковое исследование в большинстве случаев врач-гинеколог. Однако это может сделать и другой специалист, который занимается лечением бесплодия семейной пары. В некоторых городах даже существуют отдельные центры репродуктологии или семейные центры , в которых усилия медицинского персонала направлены на разрешение проблемы бесплодия и на оказание максимальной помощи в зачатии здорового ребенка.

Следует понимать, что ультразвуковое исследование позволяет выявлять лишь макроскопические структурные изменения. По этой причине его не назначают при подозрении на функциональные расстройства. Однако следует отметить, что видимые на УЗИ изменения эндометрия являются прямым указателем на расстройство менструальной функции, которое может возникать как на фоне структурных, так и на фоне функциональных расстройств.

Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет выявлять следующие показатели:

• размеры и форма матки;
• структура мышечного слоя матки;
• длина шейки матки;
• состояние канала шейки матки;
• состояние влагалищной части шейки матки;
• структуру и рост эндометрия на протяжении менструального цикла;
• толщину эндометрия;
• позицию яичников;
• размер яичников;
• структуру яичников;
• структуру маточных труб.

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять следующие патологии женских половых органов:

• фибролейомиома тела матки или маточной шейки (доброкачественная опухоль );
• эндометриоз;
• , полипы или воспаление эндометрия (слизистая матки );
• эрозии, язвы, кисты матки и шейки матки;
• и опухоли яичников;
• воспаление фаллопиевых труб;
• скопление жидкости в просвете маточных труб (гидросальпинкс );
• спайки в полости малого таза;
• шрамы тела матки.

Ультразвуковое исследование обычно назначают исходя из периода менструального цикла, так как это необходимо для корректной интерпретации полученной информации. В большинстве случаев УЗИ назначают начиная с третьего дня менструального цикла (третий день после начала менструации ), так как это позволяет лучше изучить процесс овуляции. Динамическое наблюдение за яичниками, в которых происходит процесс созревания яйцеклетки, и маткой, в которой происходи утолщение эндометрия и его подготовка к имплантации, позволяет полнее судить о репродуктивной и менструальной функции.

Методика исследования

Как было сказано выше, ультразвуковое исследование основывается на распространении и отражении звуковых волн определенной частоты и длины от тканей человеческого организма . Так как ткани органов являются неоднородными, для них характерно различный акустический импеданс (сопротивление звуковым волнам ), который косвенно указывает на плотность ткани и определяется по степени отражения волн (явление эха ). В результате данного явления на экране УЗИ аппарата плотные ткани изображены более светлыми, так как от них отражается большее количество звуковых волн, в то время как менее плотные изображены темнее (воздух, некоторые жидкости ). Следует отметить, что воздух способен достаточно сильно преломлять звуковые волны, тем самым, затрудняя исследование. Именно по этой причине, между датчиком и кожей обычно наносится специальный гель, который устраняет воздушную прослойку.

При проведении ультразвукового исследования используют специальный датчик, который одновременно является и излучателем звуковых волн. Явление генерации звука основывается на пьезоэлектрическом эффекте, то есть на феномене возникновения колебаний в специальных кристаллах при пропускании через них электрического тока определенной частоты. Данные волны распространяются вглубь тканей, а затем датчик регистрирует их отражение.

При исследовании женской половой системы могут быть использованы несколько типов датчиков, которые различаются по виду формируемого ими звукового пучка. Также следует отметить, что существует два основных метода исследования – трансабдоминальное и трансвагинальное. Трансвагинальное исследование предполагает введение датчика через влагалище, что позволяет лучше изучить внутреннюю структуру половых органов. Трансабдоминальное исследование предполагает прикладывание датчика к коже в области живота. Данный метод используется значительно чаще, однако он зависит от состояния соседних с маткой и яичниками органов – мочевого пузыря и кишечника.

Таким образом, при исследовании женских внутренних половых органов необходима подготовка кишечника и мочевого пузыря. С этой целью перед исследованием обычно назначают ветрогонные средства, то есть препараты, уменьшающие газообразование в желудочно-кишечном тракте . Для этого за два – три дня до исследования назначают капсулы, симетикона, плантекса или препараты лекарственных трав шалфея, мяты, орегано. Кроме того, рекомендуется исключить из продукты, увеличивающие газообразование (свежие овощи , фрукты, капусту, бобы, газированные напитки, квас, пиво ). Так как полный мочевой пузырь улучшает проведение звуковых волн в полость малого таза и оптимизирует исследование яичников и матки, рекомендуется пить большое количество жидкости непосредственно перед исследованием.

УЗИ матки

УЗИ матки остается основным диагностическим методом , который позволяет визуализировать матку вне беременности. Связано это с хорошей переносимостью пациентками, низкой стоимостью и возможностью повторного исследования без вреда для здоровья.

Необходимо понимать, что многие параметры при исследовании матки зависят от фазы менструального цикла, телосложения, количества беременностей и родов. Кроме того, могут наблюдаться некоторые индивидуальные особенности в строении внутренних женских половых органов. По этой причине интерпретация результатов исследования, основанная исключительно на показаниях УЗИ, некорректна, так как для полноценной диагностики необходима история перенесенных заболеваний, акушерская и гинекологическая история, а также оценка общего состояния организма.

Основные параметры при исследовании матки

Параметр	Нормальное значение	Особые указания
Положение тела матки	Тело матки направлено кпереди и вверх	Тело матки формирует угол с шейкой матки, который может приближаться к прямому. В норме матка может несколько отклоняться влево или вправо, что не является патологией.
Длина тела матки	60 – 80 мм	Размер тела матки может значительно отличаться у различных женщин в зависимости от конституции, генетических данных, количества беременностей и родов.
Переднезадний размер тела матки	35 – 45 мм
Контур эндометрия	Четкий и гладкий	После месячных может не определяться.
Толщина эндометрия после окончания месячных	1 – 2 мм	Эндометрий отслаивается и выделяется вместе с менструальной кровью.
Толщина эндометрия перед месячными	16 – 22 мм	Наблюдается рост и развитие эндометрия в течение всего менструального цикла, со средним утолщением на 2 – 6 мм за 7 дней.
Длина шейки матки	20 – 45 мм	Канал шейки матки при ультразвуковом исследовании не определяется (его диаметр меньше разрешающей способности большинства аппаратов УЗИ ).
Толщина шейки матки	Менее 30 мм (до 45 мм при отклонении тела матки кзади )

Любые патологические изменения матки могут спровоцировать бесплодие, так как вызывают изменения в хрупком балансе сложной женской репродуктивной системы . Однако необходимо понимать, что некоторые патологии матки являются лишь проявлением других заболеваний, без лечения которых беременность не наступит.

Наиболее частыми причинами бесплодия, выявляемыми при ультразвуковом исследовании, являются следующие патологии матки:

• Полипы эндометрия . Полипы эндометрия развиваются как множественные доброкачественные опухоли на ножке, которые состоят из разросшегося эндометрия. В большинстве случаев они бессимптомны или сопровождаются маточными кровотечениями , инфекциями, болью и бесплодием. На УЗИ они лучше всего видны в первой половине менструального цикла или во второй половине после предварительного введения контрастного вещества в полость матки. Выявляются как гиперэхогенные (светлые ) структуры в полости матки.
• Внутриматочные спайки. Спайки в полости матки развиваются в результате повреждения базального слоя эндометрия и представляют собой плотные фиброзные тяжи, ограничивающие полость матки. Характеризуются отсутствием менструального цикла или скудными менструальными выделениями . Лучше всего визуализируются во время месячных (если таковые есть ), когда отслаивающийся эндометрий окутывает их и, тем самым, как бы контрастирует. На УЗИ выявляются как гиперэхогенные перемычки между стенками матки.
• Эндометриоз. Эндометриоз, как писалось выше, является патологической ситуацией, при которой участки эндометрия оказываются вне внутренней полости матки. Чаще всего наблюдается прорастание эндометрия в мышечный слой матки. Проявляется недуг тазовыми болями, нарушенным менструальным циклом и обильными выделениями во время месячных. При ультразвуковом исследовании выявляется увеличенная в размере матка, которая, однако, может быть и нормальных размеров . Мышечный слой матки приобретает аспект «швейцарского сыра» с множественными гипоэхогенными (темными ) зонами, а также со следами кровотечений и. Иногда вся стенка матки становится менее плотной с редкими крупными кистами.
• Гиперплазия эндометрия. Гиперплазия (разрастание ) слизистой оболочки матки может возникнуть в результате избыточной стимуляции женским половым гормоном эстрогеном. При этом наблюдается увеличение эндометрия в толщине.
• Злокачественная опухоль эндометрия. Злокачественная опухоль эндометрия (карцинома эндометрия ) является тяжелой онкологической патологией, которая встречается в основном в постменопаузальном периоде, но может развиться и в репродуктивном возрасте . На УЗИ выявляются гиперэхогенные массы в полости матки, утолщение эндометрия, свободная жидкость в полости матки и малого таза, иногда разрушение слизистого и подслизистого слоя.
• Лейомиома (миома матки ). Лейомиома является наиболее распространенной доброкачественной опухолью матки, которая встречается почти у четверти женщин детородного возраста. Представляет собой чрезмерно разросшуюся гладкомышечную ткань, которая может прорастать в полость матки, в стенку матки или в полость малого таза. При ультразвуковом исследовании выявляется увеличение матки в размерах, изменение контура матки. Может быть выявлено образование, акустическая плотность которого зависит от содержания мышечных и соединительно-тканных волокон.
• Аномалии структуры и формы матки. При некоторых врожденных патологиях в матке могут выявляться дополнительные полости , перегородки и прочие аномальные образования. Иногда матка может полностью отсутствовать или быть недоразвитой. Все это довольно легко выявляется при ультразвуковом исследовании.

Следует отметить, что некоторые из этих патологий (полипы матки, лейомиома и пр. ) не всегда вызывают бесплодие. Однако данные заболевания почти всегда нарушают течение нормальной беременности и, таким образом, становятся причиной спонтанных абортов, преждевременных родов или других осложнений.

УЗИ маточных труб

Маточные трубы представляют собой тонкие выросты, которые соединяют полость матки с яичниками и служат для перемещения яйцеклеток. Просвет маточных труб создает сообщение между полостью малого таза и полостью матки. В связи с относительно небольшими размерами и отдаленностью маточных труб от передней брюшной стенки, их исследование является достаточно сложной задачей, которая выполнима далеко не всегда. По этой причине в клинической практике существует достаточно мало параметров, характеризующих здоровые фаллопиевы трубы.

Основные параметры при исследовании маточных труб

Патология маточных труб является одной из наиболее распространенных причин женского бесплодия. Следует отметить, что большая часть заболеваний, поражающих маточные трубы, создает условия, улучшающие их ультразвуковое исследование. Это происходит либо из-за увеличения и расширения маточных труб, либо из-за формирования экссудата (серозной жидкости ) в полости малого таза, который окутывает трубы и, тем самым, улучшает проведение звуковых волн и, одновременно, контрастирует их.

Следует отметить, что оптимальным периодом для проведения УЗИ маточных труб является период сразу после овуляции, так как выделяемая фолликулом жидкость облегчает их визуализацию.

Чаще всего при бесплодии выявляются следующие патологии маточных труб:

• Сальпингит. Сальпингит представляет собой воспалительный процесс, охватывающий маточные трубы с одной или обеих сторон. На начальных стадиях ультразвуковое исследование может не выявлять никаких патологических отклонений, однако в дальнейшем выявляется истончение стенки фаллопиевых труб, изменение их контура, который становится менее четким и гладким. Иногда выявляются эхогенные образования в просвете расширенных труб, что в большинстве случаев указывает на пиосальпинкс – гнойно-инфекционный процесс.
• Доброкачественная опухоль. Доброкачественные опухоли (лейомиомы ) маточных труб встречаются достаточно редко, несмотря на одно и то же эмбриональное происхождение тканей матки и труб. Разросшиеся мышечные волокна могут стать причиной сужения или закрытия просвета трубы, тем самым, спровоцировав бесплодие. При ультразвуковом исследовании выявляется плотное образование в области маточной трубы, акустическая плотность которого, как и в случае миомы матки, зависит от его тканевого состава . Довольно часто данные опухоли имеют неоднородную структуру.
• Злокачественная опухоль. Злокачественная опухоль фаллопиевых труб является наиболее редким типом рака в гинекологической практике. Проявляется данная патология болями, кровотечениями и выделением беловатого содержимого из половых путей. На УЗИ выявляется неоднородная веретенообразная масса, располагающаяся в области придатков матки.
• Сужение просвета маточной трубы. Для исследования просвета маточных труб используют специальное контрастное вещество, которое вводится в стерильных условиях через специальный катетер в полость матки и поднимается через маточные трубы. Этот метод позволяет лучше визуализировать внутренний просвет трубы, его контуры и самое главное – проходимость.

УЗИ яичников

Для визуализации яичников с помощью аппарата УЗИ можно использовать два основных метода. Первый – трансабдоминальное УЗИ, когда волны из датчика проникают в малый таз через переднюю брюшную стенку. Второй вариант – трансвагинальное сканирование, когда датчик вводят в полость влагалища.

Особенностями этих двух методов являются:

• При трансабдоминальном доступе желательно, чтобы мочевой пузырь в момент исследования был заполнен. Это облегчит прохождение звуковых волн через ткани и сделает исследование более точным. Рекомендуемая частота волн составляет 3,5 – 3,75 МГц.
• Трансвагинальное исследование не требует заполнения мочевого пузыря. Датчик подводится ближе к яичникам, чем при трансабдоминальном доступе. Рекомендуемая частота волн – от 5 до 10 МГц. Данный вариант процедуры является более надежным и информативным. Он требует более высокой квалификации врача, который проводит исследование. Дело в том, что многие анатомические структуры оказываются «перевернутыми» на получаемом изображении. Из-за этого у неопытного специалиста могут возникнуть некоторые трудности.

Многие эхографические показатели, которые получают на УЗИ, могут меняться в зависимости от возраста пациентки и фазы менструального цикла. Дело в том, что яичники, как было сказано выше, принимают активное участие в реализации репродуктивной функции. Все эти изменения должен учитывать врач при проведении обследования.

Основные параметры при обследовании яичников

Параметр	Нормальный показатель	Особые указания
Объем органа	5,5 – 10 см 3	Объем вычисляется после измерения трех величин органа. Показатели перемножаются, и полученное значение делится пополам.
Размер фолликулов	0,4 – 0,6 см	Визуализируется несколько фолликулов в самом начале менструального цикла. Нет значительной разницы в размерах.
Граафов (доминантный) фолликул	1 – 2 см	Фолликул начинает расти после 10 дня цикла. Средняя скорость роста – 0,1 – 0,2 см в день. Остальные фолликулы несколько уменьшаются в размерах.
Средняя длина яичника	3 - 4 см	Эти параметры могут меняться в зависимости от фазы цикла (увеличение объема на фоне роста доминантного фолликула ) или при наличии физиологических кист.
Средняя ширина яичника	2 – 2,5 см
Средняя толщина яичника	1 – 1,5 см
Физиологическая киста яичника	Диаметр до 5 см	Со временем может менять свои размеры и полностью исчезать.

В норме яичники располагаются позади и несколько сбоку от мочевого пузыря и матки. При трудностях их визуализации рекомендуется провести специальный маневр. Врач через влагалище несколько смещает в сторону матку. Иногда это помогает обнаружить яичники при их нетипичном расположении. Также можно попробовать провести исследование в положении стоя или на боку. При этом взаимное расположение органов в малом тазу может немного измениться.

Причинами плохой визуализации яичников могут быть:

• недостаточное наполнение мочевого пузыря (оптимальное наполнение – когда на картинке край мочевого пузыря перекрывает дно матки );
• аномальное положение яичников (недостаточное их опущение в брюшную полость, расположение позади матки или в паховом канале );
• патологическое недоразвитие яичников (синдром Тернера, некоторые заболевания гипофиза );
• чрезмерное скопление газа или содержимого в петлях кишечника;
• наличие рубцов после перенесенных операций в области малого таза.

В случае проблем с зачатием ребенка необходимо оценивать не только размеры яичников, но и плотность, и однородность тканей органа. Существует достаточно много патологий, которые могут привести к бесплодию. Задача врача при проведении УЗИ яичников сводится к тому, чтобы определить, какой именно патологический процесс привел к трудностям с зачатием ребенка.

Наиболее часто у женщин с бесплодием можно выявить на УЗИ следующие нарушения:

• Патологические кисты яичников . Если киста яичника на УЗИ достигает больше 5 см в диаметре, можно говорить о патологии. Кроме того, в полость Граафова пузырька может произойти кровоизлияние. Тогда его содержимое становится более эхогенным. Образуется киста.
• Текалютеиновая киста . Такие образования достигают 8 – 10 см в диаметре и чаще всего обусловлены одновременными патологическими процессами в других органах (при хориокарциноме, пузырном заносе и т. п. ). Эти кисты могут быть двусторонними. На УЗИ в их полости часто обнаруживается несколько камер.
• Опухоль яичника . Как правило, с помощью УЗИ нельзя точно установить природу опухоли или даже сказать, является она доброкачественной или злокачественной.
• Перекрут яичника . На УЗИ обычно обнаруживают увеличенный яичник (до 5 – 7 см ), в брюшной полости может обнаруживаться свободная жидкость из-за воспалительного процесса.
• Оофорит . При остром воспалении яичник значительно увеличен в размерах, его контуры хорошо видны, но эхогенность понижена. При образовании участков некроза и гноя видны точечные образования с повышенной эхогенностью. При хроническом структура органа может быть неоднородной. Размеры при этом обычно в пределах нормы.
• Апоплексия яичника . На эхограмме четко видно место разрыва. Там контур увеличенного в размерах яичника резко прерывается. Точный диагноз только с помощью УЗИ подтвердить сложно.
• Эндометриоз яичника . Контур органа нечеткий, эхогенность различна в разных участках. Обнаруживаются множественные мелкие кисты, которые меняют форму органа, поверхность может быть бугристой. В этом случае эндометриоз трудно отличить от поликистоза яичников.
• Поликистоз яичника . Процесс обычно является двусторонним. Органы увеличиваются в 3 – 5 раз по сравнению с нормой. Контур яичника легко различить. Внутри обнаруживаются множественные образования диаметром 1,5 – 2 см.

Существуют и другие патологии, которые можно обнаружить при ультразвуковом обследовании яичников, но встречаются они значительно реже. Следует иметь в виду, что далеко не всегда изменения на уровне яичников являются первопричиной бесплодия. Многие из вышеописанных процессов могут протекать без каких-либо проявлений и обнаруживаться случайно.

Органы таза располагаются в анатомическом пространстве, ограничивающимся костями малого таза. Какие органы находятся здесь? Прежде всего, это зависит от принадлежности организма женщине или мужчине. Давайте разберемся подробно, какие органы располагаются в женском, мужском организме , а также, какие органы присутствуют в обоих организмах.

Внутренние органы малого таза женщины и мужчины

Прямая кишка

Как женские, так и мужские органы малого таза включают в себя данную часть толстой кишки. Она накапливает, а затем выводит из организма человека отходы пищеварения. Длина прямой кишки у взрослого человека составляет 15 см, а ее диаметр равен 2-8 см. Сзади от нее располагается копчик и крестец.

Мочевой пузырь

Он находится позади лобкового симфиза и отделяется от него рыхлой клетчаткой, которая располагается в пространстве позади лобка. Верхушка мочевого пузыря при его наполнении соприкасается с брюшной передней стенкой и начинает выступать над симфизом. Следует отметить, что близкое расположение органов малого таза оказывает определенное влияние на их функции. Так при заболевании одного из органов болезнь может повлиять на состояние соседних органов.

Женские органы малого таза

Яичник

Этот орган является парным. В яичниках созревают, а затем и развиваются яйцеклетки. Кроме этого, здесь образуются женские половые гормоны, поступающие впоследствии в кровь и лимфу. Яичник имеет слегка розоватый цвет, а его поверхность переходит в выпуклый задний край и в брыжеечный край спереди. Рассматривая строение органов малого таза женщины, можно заметить рудиментарные образования, расположенные вблизи каждого яичника. Придаток яичника располагается среди листков брыжейки маточной трубы. Он состоит из поперечных проточков и продольного протока придатка. Вблизи трубного конца яичника, в брыжейке маточной трубы, залегает околояичник - образование небольшого размера, состоящее из нескольких слепых канальцев, разобщенных между собой.

Матка

Органы малого таза женщины включают в себя непарный мышечный орган грушевидной формы. Располагается он в средней части полости малого таза, сзади мочевого пузыря и спереди от прямой кишки. Дно матки выступает немного выше линии впадения маточных труб. Оно имеет выпуклую форму. Тело матки является средней частью органа и имеет конусообразную форму. В нижней части оно сужается и плавно переходит в шейку матки, нижняя часть которой вдается в полость влагалища.

Влагалище

Это полный непарный орган, расположенный в пространстве от матки и до половой щели. Он имеет трубчатую форму, слегка изогнутую сзади. Его верхний конец берет свое начало от шейки матки, после этого идет вниз, где открывается отверстием влагалища ее нижний конец, после чего он проходит сквозь мочеполовую диафрагму. Следует отметить, что длина влагалища составляет порядка 10 см, а толщина ее стенок равняется 3 см.

Мужские органы малого таза

Семенной пузырек

Представляет собой парный орган, расположенный сбоку и сзади от мочевого пузыря, а также сверху от предстательной железы . Семенной пузырек - секреторный орган. Его длина около 5 см, ширина около 2 см, толщина - 1 см. В разрезе этот орган выглядит как сообщающиеся друг с другом пузырьки. Здесь семявыносящий проток соединяется с выделительным, где они и образуют семявыбрасывающий проток. Его протяженность около 2 см, а ширина просвета в начале - 1 мм; у мочеиспускательного канала - всего 0,3 мм.

Предстательная железа

В органы малого таза мужчины входит и такой мышечно-железистый непарный орган, как предстательная железа . Она выделяет входящий в состав спермы секрет. Располагается предстательная железа под мочевым пузырем, в нижней передней части малого таза. Через этот орган проходит начало мочеиспускательного канала и оба семявыбрасывающих протока. Продольный размер предстательной железы составляет 3 см, поперечный - 4 см, а ее толщина - 3 см.

Также в малом тазу находится множество соединительных тканей, которые удерживают органы на своих местах. Здоровье всех этих органов очень важно для организма, так как они все расположены очень близко и могут оказывать негативное воздействие друг на друга в случае заболевания одного из них. Теперь вы и сами отлично знаете, какие органы расположены в области малого таза. Эта информация может помочь вам уберечь ваше здоровье!

Костная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки, а также мочеполовой системы. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза.

В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода.

Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.

Разделяют большой и малый таз. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный.

У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление.

Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.

Яичники располагаются позади широкой связки матки ближе к боковым стенкам таза. При помощи связок яичники соединены с углами матки, а при помощи подвешивающих связок они фиксированы к боковым стенкам таза.

Подбрюшинный отдел таза расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, конечные части мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, простату, у женщин – шейку матки и часть влагалища, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку.

В подбрюшинном отделе малого таза в сагиттальной плоскости проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем, простатой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства.

Предпузырное пространство – относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов – с боковым клетчаточным пространством таза. Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.

Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в прямую кишку.

Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной.

Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху располагается верхняя прямокишечная артерия, затем – срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола, ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы.

Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез между копчиком и задним проходом, либо производят резекцию копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.