МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ГОЛОВЫ И ОПЕРАЦИИ ПРИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОНАХ

Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета

Воронеж, 1981 Г.

Понять особенности течения абсцессов и флегмон лица, пути их распрост­ранения, в том числе на шею и в средостение, а также анатомически обосно­ванно, достаточно радикально и наименее травматично произвести вскрытие и дренирование гнойных полостей и затеков можно лишь зная топографию фасций и клетчаточных пространств этих областей.

В имеющихся учебниках они описаны схематизированно, без учета современ­ных данных.

Поэтому описанию техники операций в предлагаемом учебно-методическом пособии предпослано описание фасций и клетчаточных пространств головы, включающее современные клинические наблюдения и топографо-анатомическпе исследования.

1. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА

ФАСЦИИ ЛИЦА (рис. I и II). Фасции представляют собой листки соедини­тельной ткани различной плотности, состоящие преимущественно из коллагено-вых волокон с малым количеством клеток (фиброцитов). Они окружают группы или отдельные мышцы и органы, образуют влагалища вокруг сосудисто-нерв­ных пучков. Своими отрогами фасции прикрепляются к костям, образуя костно-фасциальные футляры. В функциональном отношении они являются мягким ос­товом, футляром для мышц, сосудов, нервов и внутренних органов. Пространства между фасциями, фасциями и органами заполнены рыхлой и жировой клетчат-кой (клетчаточные пространства и щели), по которой легко распространяются флегмоны и гематомы.

Различают три вида фасций: поверхностные, собственные и висцеральные.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов и нервов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи, покрывающую подкожную мышцу шеи. В области свода черепа она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневроти-ческим шлемом и в виде тонкой пластинки спускается в подкожную клетчатку височной области (рис. 1-А), образуя слабо выраженные влагалища для подкож­ных сосудов и нервов.

СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ ЛИЦА так же, как и в других областях, представ­лена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям и образует костно-фасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фас­ции носят названия соответственно областям или мышцам, которые они покры­вают. На лице различают следующие собственные фасции.

1. ВИСОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Б) представляет собой довольно плотную пластинку, которая покрывает снаружи височную мышцу. Она прикрепляется вверху к верхней височной линии, а внизу - к скуловой дуге. На 2-4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка, один из ко­торых прикрепляется к наружной, другой - к внутренней поверхности скуло­вой дуги.

2. ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-В, рис. II-B) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней че­люсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр щеч­ного жирового комка (Биша).

3. МЕЖКРЫЛОВИДНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Г, рис. II-Г) покрывает изнутри латеральную и снаружи медиальную крыловидные мышцы. Прикрепляется ввер­ху к наружному основанию черепа по линии от угловой ости до основания кры-ловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу-к внутренней поверх­ности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Спереди межкрыловидная фасция, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая сама прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти.

4. ПРЕДПОЗВОНОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. II-Е) покрывает спереди длинные мышцы головы и шея. Она начинается у основания черепа, сбоку прикрепляет­ся к поперечным отросткам шейных позвонков, внизу доходит до IV грудного позвонка, образует вместе с позвоночником костно-фасциальный футляр для предпозвоночных мышц.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ в области лица окружает сзади и с боков глотку к носит название окологлоточной (рис. 1-Д, рис. II-Д). Вверху она прикрепляет­ся вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к пред-позвоночной отходят справа и слева по отрогу, глоточно-позвоночные отроги (рис. II-Ж), отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчат­ки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, до­полнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка и трех мышц, отходя­щих от него (шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной) и их фасци-альных футляров к окологлоточной фасции, идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным (рис. 11-3) или шило-диафрагмой. Этот отрог расположен от основа­ния черепа до уровня шиловидного отростка и отделяет клетчатку, окружаю­щую сосудисто-нервный пучок, от бокового отдела окологлоточного клетчаточ-

ного пространства. ,

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА (рис. 1 и II).

1. ЖЕВАТЕЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) снару­жи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри - межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы (5,7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на 2 отдела, располо­женные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью расположена жевателъ-но-челюстная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциаль-ную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограни­чен спереди бугром верхней челюсти, сверху - основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи - ветвью нижней челюсти, изнут­ри и снизу - медиальной крыловидной мышцей и межкрыловндной фасцией. В нем впервые описал 2 щели: ЧЕЛЮСТНО- или ВИСОЧНО-КРЫЛО-ВИДНУЮ (между нижней частью височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей) и МЕЖЕРЫЛОВИДНУЮ, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клет­чаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог щечного жирового комка. Вверху и медиаль-но клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточ­ного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены челюстная артерия, крыловидное ве­нозное сплетение, нервы, отходящие от III ветви тройничного нерва. По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

2. ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) ограничено снаружи височной фасцией, изнутри-височной костью. Оно замкнуто ввер.<у и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нерпы и две клетчаточные щели, располо­женные поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель) и между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу височное клет-чаточное пространство не замкнуто, т. к. фасция прикрепляется к скуловой ду­ге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца спуска­ется вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сооб­щается с жевательным клстчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового комка.

Над скуловой дугой в результате расщепления височной фасции формирует-

ся межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками.

3. ЩЕЧНЫЙ ЖИРОВОЙ КОМОК парный расположен на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы. Снаружи и спереди капсулу его образует продолжение околоушно-жевательной фасции. Вверху он переходит в клетчатку подглазничной области и клыковой ямки. Его отроги распростра­няются кзади под жевательную мышцу, кзади и кверху в верхний отдел крыло-видно-челюстной щели, в подвисочную и крыло-небную ямки, в передние отде­лы подфасциальной и глубокой щелей височной области.

4. КЛЕТЧАТКА ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ расположена между надкост-ницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по буг­ру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подви­сочной и крыло-небной ямок.

В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять ЗАГЛОТОЧ­НОЕ И БОКОВОЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ клетчаточньге пространства. Последнее ши­ло-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5. ЗАГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. П) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоиочной, спереди окологлоточной фасциями, с боков-глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи), последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фаециаль-ные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отгра­ничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единич­ные лимфатические узлы.

6 Передний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА, или ПЕ­РЕДНЕЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. I и II) огра­ничено медиально-окологлоточной фасцией, спереди и латерально - межкрыло-видной фасцией и внутренней крыловидной мышцей, латерально - капсулой околоушной железы и глоточным отрогом железы, сзади и латерально - шило-диафрагмой, отделяющей задиафрагмальное от окологлоточного пространства. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению окологлоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем распо-ложены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

7. Задний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА или ЗА-ДИАФРАГМАЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. II) парное, распо­ложено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно до­ходит до окологлоточной фасции и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом.

Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы и началом грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - предпозвоночной фасцией, спереди - шило-диафрагмой. В задиафрагмальном клетчаточном пространстве располо­жены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, язы-коглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний шейный симпатиче­ский узел и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервюв переходит в клетчаточное пространство сосудисто-нерв­ного пучка шеи.

8. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ парное (рис. II) ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией, которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, конечную ветвь наружной сонной артерии, начальные от­делы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка:

1) в том месте, где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода;

2) в том месте, где околоушная железа подходит к боковой стенде глотки, образуя глоточный отросток железы, здесь капсула отсутствует и железа не­посредственно прилежит к окологлоточному клстчаточному пространству.

9. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ДНА ПОЛОСТИ РТА (рис. I) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков - внутренней поверхностью нижней челюс­ти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-языч-ными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычны-ми и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъ­язычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточ-ных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной - клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу - по ходу протока под­челюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-языч­ной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, .;дс расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА, ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

АБСЦЕССОМ называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНОЙ называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распростра­нение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, со­единяющим одно клетчаточное пространство с другим.

На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые пер­воначально локализуются в жевательном клегчаточном пространстве, в клетчат­ке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3-10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ан­гин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клет­чаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процес­сах лица и головы, откуда инфекция распостраняется по лимфатическим сосу­дам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмо­ны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств.

Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гной­ных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхожде­ние и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распрост­ранения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчат-ке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом.

Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчатач-ного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При рас­пространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточ-ные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим по­казаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующе­го тризма. При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицево-го нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.

ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в 1) ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОИ ЩЕЛИ (субмассетериальяый абсцесс или флегмона) (рис. III-1).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см (рис. IV-1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверх­ности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скоп­ления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней ч задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СУБМАССЕТЕРИАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЫ. При позд-нем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного прост­ранства (рис. 111-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) сформированием абсцесса щечного жирового комка. Воспа­лительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и не­посредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалитель­ный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в че-люстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстпую ямку.

2. ФЛЕГМОНА ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛИ (рис. III, 3 и 4) меди­ального отдела жевательного клетчаточного пространства возникает как ослож­нение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловид-ной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в ви-сочно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в дру­гую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Го­лова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про­изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см (рис. III-1). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и лрилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения мес-та прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сом­кнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III вет­ви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены. Особен­но надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловндной мышцы.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА. Флегмона может распространиться вверх, по внутренней по­верхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточ-ного пространства, между мышцей и костью (рис. 111-5). Оттуда по отрогу щеч­ного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и мед. иально до подвисочной ямки (рис. III-G). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может рас­пространиться гнои (рис. IIl-8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного простран­ства дна полнсти рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. 111-9). В около-глоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ возникают при забо­леваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по аль-веолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в про­цесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковои ямы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и ще­ку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается но верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инстру­мент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дрени­руют гнойную полость.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМЫ. Вос­палительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную об­ласть, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он мо­жет распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (ри"с. III-6).

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта.

При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшая часть причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожня­ют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При лока­лизации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпе­ля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия рас­положена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом.

При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта саггитальный разрез слизистой дна рта может быть недоста­точным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув го­лову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подборо-дочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА.

При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного простран­ства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флег­мону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное про­странство шеи по отрогу и протоку подчелюстной слюнной железы, между зад­ним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей) (рис. III-9).

Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточиое пространство (рис. III-8).

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА, ИЛИ АНГИ­НА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна

полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой на­блюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюст-но-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, места­ми содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощу­пывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см, про­водят, так называемый, «воротниковый» разрез от одного до другого угла ниж­ней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихороз­ной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, т. к. без операции быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятель­ности.

ФЛЕГМОНА ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ (рис. III-9) возникает в ре­зультате перехода гноя из клетчаточного пространства дна полости рта, т. е. вторично. Первичные флегмоны этой области являются осложнением гнойных лимфаденитов, чаще всего эти лимфадениты являются следствием заболеваний зубов (одонтогенные лимфадениты).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного откинута кзади и повернута в про­тивоположную сторону. Определяют нижний край нижней челюсти и на 2 см ниже его производят разрез кожи, подкожной мышцы шеи с поверхностной фас­цией и фасциальной капсулой подчелюстной слюнной железы (собственная фасция шеи) длиной 4-5 см (рис. IV). При разрезе опасно повредить крае­вую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, которая может дугообразно oпу-скаться на 0,5-1 см ниже края нижней челюсти. Глубже проникают тупо, об­следуют гнойную полость, осторожно обходя подчелюстную слюнную железу снаружи, спереди, сзади и изнутри. При необходимости по ее отрогу и протоку тупо проникают в клетчатку дна полости рта. После эвакуации гноя полость дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ.

При вирулентной инфекции и ослаблении организма может быть расплавлена

капсула подчелюстной железы (собственная фасция шеи) и гнойный процесс может распространиться по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение последней (до ключицы и даже ниже нее). По клетчатке, окружаю­щей начало лицевой артерии и вены, гной может (редко) перейти в клетчаточ-ное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Гной может также распрост­раниться кверху по npoтоку подчелюстной железы в клетчаточное пространст­во дна полости рта, а из латеральной щели последнего - в окологлоточное клетчаточное пространство.

ФЛЕГМОНА ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис.

III-8) может быть осложнением гнюйного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного аб­сцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или - клетчатки дна полости рта.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен. из-за тризма. Го­лова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ни­же производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-G см (рис.

IV-1). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощу­щают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней по­верхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места. скопления гноя (опасно, повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуи­руют, полость промывают и дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОКОЛОГЛОТОЧНОЙ ФЛЕГМОНЫ. Гнойный про­цесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке основой стенки глотки флегмона может рас­пространяться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже - .на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди - и поза-диорганные клетчат очные пространства шеи).

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфа­денита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Положение больного сидя, го­лова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 -1.5 см. В случаях, .когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гной-ник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса про­мывается струей дезинфицирующего раствора.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАГЛОТОЧНОГО АБСЦЕССА. Гнойный процесс может перейти по клетчатке задней стенки глотки, вниз по задней поверхности

пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, т. к. заглоточное прост-ра"нство снизy замкнуто фасциальными листиками.

АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО КОМКА чаще развивается вторично как осложнение гнойного воспаления Других клетчаточных пространств лица. Реже

он возникает npи гнойном лимфадените лимфатических узлов, расположенных в этой области.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3--5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом (рис. IV-3) или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в

полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную по­лость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. При вскрытии абсцесса щечного жирового комка без учета топографо-анатомических особенностей возникает опасность повреждений со-судов, ветвей лицевого нерва. и стенонова протока. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должна проводиться осторожно.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ АБСЦЕССА ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ЛОЖА. Квер­ху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клы-ковой ямки, сзади - в клетчатку под жевательной мышцей, вверху и сзади-

в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области, внутрь - в клетчатку глубокой области лица.

ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывает вторичной при рас-пространении воспалительного процесса из соседних областей, реже как ослож­нение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в подфасциальной (рис. III-2) или глубокий (рис. III.-5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается раз-литая флегмона, захватывающая всю клетчатку области.

TEXHИКA ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. IV-2). Рассекают кажу, подкожную

клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы гнойный пpo-цесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировой комок щеки по височным отрогам последнего.

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ может быть первичным вследствие воспаления парен­химы околоушной слюнной железы (слюннокаменная болезнь), но чаще разви-

вается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного прост­ранства в ложе околоушной слюнной железы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см (рис. IV-5). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жеватель-ной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гной­нику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раство-ром и дренируют.

При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, на-пример, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на. 1 см кзади от ветви нижней челюсти от мочки уха вниз на 3-4 см (рис. IV-6). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жеватель-ную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловид-ного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дрени-

ОПАСНОСТИ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височныи нерв, наружная сонная артерия, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуля­ции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения указанных сосудистых и нервных образований.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПАРОТИТЕ. При поражении глоточного отростка железы процесс может рас­пространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, располо-жениых в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное npocтpaнствo, откуда вдоль крупных сосудов и нервов (внутрен­няя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы) гнойный процесс может распространиться вверх, к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клет­чатки переднего средостения.

ОДОНТОГЕННЫЙ МЕДИАСТИНИТ является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализирующихся чаще всего в клетчатке дна поло-сти pтa. Как указана выше, эти флегмоны легко распространяются в подниж-нечелюсгное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу под­челюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи

и pacпpocтраниться над и под подкожной мышцей шеи но всему ее протяже­нию.

Флегмона может перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Переход туда возможен из дна полости рта по клетчатке, окружаю­щей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по ли­цевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз. В процесс вовлекается клетчатка переднего

средостенья, окружающая плечеголовные вены, плечеголовную и начало левой общей сонной артерии и дугу аорты.

Одонтогенные флегмоны, спускаясь по окологлоточной клетчатке, могут распространиться нa позадиорганное клстчаточное пространство. По этому клет-чаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки

средостения, расположенной между дугой аорты и трахеей, трахеей и пищеводом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флег-мон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны - дно полости рта. При показаниях производят множествен-ные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают ши-pокий разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. (IV-7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают 2-ую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассека­ют влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из зтого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и пе­редней поверхности трахеи также доходят пальцем до средосте"ния. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пщеводом. Если этого разреза недо­статочно, производят горизонтальный разрез над вырезкой грудины, проникают

За грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.

ОПАСНОСТИ. При разрезах подкожной клетчатки на шее опасно повредить поверхностные вены шеи. Это может привести к воздушной эмболии. Вены на­до предварительно захватигь зажимами, затем между зажимами рассечь и пе-ревязать их. Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение.

При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дрснировании ок-16

ружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней ярем­ной вены, т. к. ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и ве­ны их формирующие.

1. Войно-Ясенецкий гнойной хирургии . Медгиз. Л., 1956.

2. (ред.) Руководство по хирургической стоматологии. «Медицина». М., 1972.

3. , Калашников. хирургия и топо­графическая анатомия. «Медицина». М., 1979.

4. , Аникина анатомия фасций и клет-чаточных пространств человека. «Медицина». М., 1967.

5. Лубоцкий топографической анатомии. Медгиз. М., 1953.

Рис. 1 Фронтальный распил лицевого отдела черепа.

1-кости основания черепа. 2-скуловая дуга. 3-ветвь нижней челюсти. 4-височная мышца. 5-жевательная мышца. G-латеральная крыловидная мышца. 7-медиальная крыловидная.мышца - 8-.мышцы языка. 9 - глотка 10-подчелюстная слюнная железа. А- поверхностная фасция височной обла­сти. Б-височная фасция. В-околоушно-жевательная фасция. Г- межкрыло-видная фасция. Д - окологлоточная фасция.

Рис. II. Горизонтальный распил лицевого отдела черепа.

1-"ветвь нижней челюсти. 2-тело 2-го шейного позвонка. 3-жевательная мышца. 4-медиальная крыловидная мышца, 5-шиловидный отросток и мы­шечный пучок. 6-предпозвоночные мышцы. 7-околоушная слюнная железа. 8-глотка. 9-сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внут­ренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный, добавоч­ный нервы). В-околоушножевательная фасция. Г-межкрыловидная фас­ция. Д-окологлоточная фасция. Е-предпозвоночная фасция. Ж-глоточно-позвоночный отрог фасции. 3-шилоглоточный отрог фасции (шилодиафрагма).

Рис. Ill Флегмоны лица.

1-флегмоны жевательно-челюстной щели. 2-флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства. 3-флегмона кры. ловидно-челю-стной щели. 4-флегмона межкрыловидной щели. 5-флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства. 6-флегмона подвисочной ямки. 7 - флегмона латеральной щели подъязычного клетчаточного пространства. 8 - окологлоточная флегмона. 9--подчелюстная флегмона области шеи.

Рис. IV Разрезы при флегмонах лица и шеи (объяснение в тексте).

1. Фасции лица -

2. Клетчаточные пространства лица Жевательное клетчаточное пространство Височное клетчаточное пространство Щечный жировой комок Клетчатка области клыковой ямы Заглоточное клетчаточное пространство Окологлоточное клетчаточное пространство Задиафрагмальное клетчаточное пространство Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы Клетчаточное пространство дна полости рта

3. Абсцессы и флегмоны лица, техника операций Флегмоны жевательного клетчаточного пространства Субмассетериальная флегмона Флегмона челюстно-крыловидного пространства Околочелюстная флегмона верхней челюсти Флегмона дна полости рта

Гнялостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Людвига)

Флегмона подчелюстной области Флегмона окологлоточного клетчаточного пространства Заглоточный абсцесс Абсцесс щечного жирового комка Гнойный паротит

ле № 000 Ольховатская тип. Зак. № 000-1981 г. Тир. 600

Флегмоны головы, лица, околочелюстных пространств, дна полости рта, языка и окологлоточного пространства по тяжести течения и опасности для жизни занимают видное место в гнойной хирургии. Иногда они приводят к тяжелым и опасным для жизни осложнениям.

Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служат обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка. Поэтому, не имея точного и подробного представления о клетчаточных пространствах головы и шеи, невозможно ни правильно диагностировать и лечить эти тяжелые заболевания, ни понять динамику развития и распространения воспалительного процесса. Знание клетчаточных пространств и ограничивающих их фасций необходимо также для успешного производства анестезий.

1. Голова

Топография

Граница, отделяющая голову от шеи, проходит по нижнему краю нижней челюсти, заднему краю его ветви, по нижнему краю наружного слухового прохода и сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голова состоит из мозгового и лицевого отделов. Их разграничивает линия, идущая от nasion по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода.

В свою очередь, мозговой отдел делится на свод и основание линией, идущей от наружного затылочного бугра по верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, верхнему краю наружного слухового отверстия, по латеральному краю нижнечелюстной ямки и подвисочному гребню до клино-скулового шва, затем по задне-наружному краю нижней глазничной щели, впереди основания клиновидного отростка до rostrum sphenoidale. Свод состоит из лобной, теменной и затылочной областей, описываемых обычно как лобно-теменно-затылочная область, и из височной области.

Границами лобно-теменно-затылочной области (regio frontoparietooccipitalis) являются: спереди - лобно-носовой шов и надглазничный край лобной кости, сзади - наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, латерально - верхняя височная линия теменной кости.

Границами височной области (regio temporalis) являются: снизу - скуловая дуга, сверху и сзади - верхняя височная линия теменной кости, спереди - лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Область соответствует височной мышце и покрывающей ее височной фасции.

Лицевой отдел головы состоит из двух боковых областей лица (regio facialis lateralis), двух глазничных областей (regio orbitalis), области носа (regio nasalis), области рта (regio oralis) и подбородочной области (regio mentalis).

Границами боковой области лица являются: сверху - скуловая дуга и нижний край глазницы, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели и условная вертикальная линия, проведенная от него вниз, снизу - нижний край тела нижней челюсти, сзади - задний край ветви нижней челюсти. Линией, проходящей по переднему краю жевательной мышцы, боковая область лица делится на щечную и околоушно-жевательную области. В пределах границ последней кнутри от ветви нижней челюсти выделяют глубокую область лица.

Мышцы

Мышцы головы подразделяются на 3 группы: мимические, жевательные и подзатылочные. Последняя группа мышц изучается вместе с мышцами спины. Мимические мышцы - тонкие мышечные пучки, которые начинаются от костей черепа и прикрепляются к коже или целиком лежат в мягких тканях лица. При своем сокращении они приводят в движение кожу лица. Жевательные мышцы начинаются на костях черепа и прикрепляются к нижней челюсти. При сокращении они производят движения нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе.

Рассмотрим акт жевания. Жеванием называют механический процесс размельчения и размягчения пищи в полости рта. Нормальное жевание возможно только при соответствии движений в обоих височно-нижнечелюстных суставах, возможности использовать мускулатуру для круговых движений челюсти в трех основных плоскостях, а также при правильном соответствии смыкающихся зубов верхней и нижней челюсти к височно-нижнечелюстному суставу.

При жевании верхняя челюсть остается неподвижной, а нижняя совершает движения по типу неравномерных и толчкообразных циркумдукций. Сам же процесс жевания делится на 3 фазы.

1. Откусывание пищи передними зубами от ее общей массы. Нижняя челюсть совершает сагиттальную циркумдукцию (в сагиттальной плоскости без смещения в стороны). Принимают участие все жевательные мышцы, но особое значения имеет височная.

2. Раздавливание пищи на средних зубах. Эта фаза происходит в виде опускания - поднимания нижней челюсти или же при фронтальной циркумдукции (чередующихся движений опускания-поднимания и боковых движений). Участвуют все жевательные мышцы, но особое значение имеют musculus masseter et musculus pterygoideus medialis. Опускание нижней челюсти происходит в первую очередь вследствие ее тяжести, но могут способствовать и надподъязычные мышцы при фиксированной подъязычной кости.

3. Размельчение. Челюсть делает боковые движения, причем пища размельчается на одной стороне, и именно в эту сторону смещается челюсть. Движения происходят в виде циркумдукции в горизонтальной плоскости (выдвижение челюсти вперед и в сторону). Иногда эта циркумдукция принимает широкий размах, когда жевание происходит на обеих сторонах сразу. В 3-й фазе участвуют все жевательные мышцы, но главную роль выполняют латеральные крыловидные мышцы.

В процессе жевания в зависимости от характера пищи все три циркумдукции (фазы) все время перемежаются, дополняя одна другую.

Мимическая мускулатура губ и щек помогает в этом процессе в первую очередь для подкладывания пищи под смыкающиеся и перерабатывающие ее зубы. Однако при отсутствии зубов функция жевания осуществляется остатками десен, языком и губами. Вследствие этого у старых людей при некоторой атрофии мышц верхней губы можно, как правило, наблюдать гипертрофию мышц нижней губы.

Фасции и клетчаточные пространства

Фасции головы имеют различное строение в зависимости от их функции. Плотность фасций головы чрезвычайно варьирует. В одних случаях они имеют характер апоневроза (fascia temporalis), в других - тонких, прозрачных образований (футляры мимических мышц). Фасциальные пространства и щели головы содержат наряду с жировой клетчаткой слюнные железы, сосудистые образования, нервы и лимфатические узлы. В силу их анатомического строения они могут обусловливать как ограничение, так и широкое распространение воспалительного процесса или гематомы.

Строение клетчатки, заполняющей межфасциальные пространства, также находится в связи с ее функцией. Клетчатка, сосредоточенная в относительно замкнутых межфасциальных щелях (подкожная клетчатка головы, межапоневротическая клетчатка височной области), богата соединительнотканной стромой и бедна жировой тканью. Клетчатка, выполняющая пространства лица, постоянно меняющие свою форму и объем в связи с функцией жевательных и мимических мышц, содержит гораздо меньше соединительнотканной стромы и больше жировой ткани.

На голове четко выявляется закономерность в распределении паравазальной и периневральной рыхлой клетчатки. Эта клетчатка исчезает в тех местах, где сосуды и нервы проникают через узкие костно-фиброзные щели или отверстия в фасциях.

Фасции и клетчаточные пространства свода черепа

В лобно-теменно-затылочной области поверхностной фасцией считают сухожильный шлем (galea aponeurotica). На всем протяжении сухожильный шлем имеет характер плотного апоневроза, на границе лобно-теменно-затылочной области в отличие от поверхностной фасции других областей прикрепляется к кости. Особенно плотным сухожильный шлем представляется только в задней части мозгового отдела головы, вблизи затылочного брюшка надчерепной мышцы. У верхнего края затылочного брюшка надчерепной мышцы сухожильный шлем делится на две пластинки, одна из которых покрывает мышцу спереди, другая - сзади, а затем оба листка прикрепляются по верхней выйной линии на затылочной кости.

В передней части мозгового отдела головы сухожильный шлем состоит из плотной волокнистой соединительной ткани и у верхнего края лобного брюшка надчерепной мышцы почти теряет свой сухожильный характер и делится так же, как и сзади, на два листка. Передний листок покрывает лобное брюшко спереди и срастается с глубокой поверхностью кожи и подкожной клетчаткой соединительнотканными волокнами, а глубокий листок, более плотный и прочный, покрывает заднюю поверхность мышцы и прикрепляется к надкостнице надглазничного края лобной кости. В боковых отделах мозгового отдела головы сухожильный шлем постепенно истончается и переходит в поверхностную фасцию височной области. Причем глубокий слой сухожильного шлема переходит в глубокий слой поверхностной фасции и прикрепляется к теменной кости, а поверхностный слой сухожильного шлема переходит в поверхностный листок фасции, спускается вниз в боковую область лицевого отдела головы, переходя в поверхностную фасцию головы.

Над сухожильным шлемом на всем протяжении между ним и кожей головы располагается слой подкожной клетчатки, имеющей ячеистое строение. Фиброзные перемычки (retinacula cutis), разделяющие подкожную клетчатку на отдельные ячейки, идут от сухожильного шлема к коже и жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки. Наружная оболочка артерий, расположенных в глубоком слое подкожной клетчатки, сращена с этими фиброзными перемычками. Эта связь многочисленных на своде черепа артерий ведет к тому, что они при перерезке не спадаются и не могут скручиваться, как это имеет место в других областях при самопроизвольной остановке кровотечения.

Подапоневротическая клетчатка широко распространяется под сухожильным шлемом, достигая толщины 2-3 мм, и отделяет на всем протяжении шлем от надкостницы черепных костей. Подапоневротическая клетчатка рыхло заполняет подапоневротическое пространство, ограниченное прикреплением сухожильного шлема к костям по границам лобно-теменно-затылочной области.

В области лица кроме поверхностных скоплений жировой клетчатки имеется несколько клетчаточных пространств.

Наиболее поверхностно расположена жевательно-челюстная щель (поджевательное пространство). Она ограничена снаружи медиальной поверхностью жевательной мышцы, изнутри – ветвью нижней челюсти. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Кверху она открыта и непосредственно переходит в подапоневротическое пространство височной области. В области жевательной мышцы отмечается еще клетчаточное пространство между ее передненижним краем и телом нижней челюсти. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой наружной поверхности альвеолярной части нижней челюсти.

Межчелюстное пространство ограничено спереди бугром верхней челюсти, сверху – телом и большим крылом клиновидной кости, медиально – крыловидным отростком клиновидной кости, латерально – ветвью нижней челюсти и снизу – медиальной крыловидной мышцей. Благодаря наличию в этом пространстве жевательных мышц, направление волокон которых взаимно пересекается (медиальная и латеральная крыловидные и височная мышцы), а также межкрыловидной фасции в клетчаточном пространстве межчелюстной области выделяют несколько отделов, которые связаны как между собой, так и с пограничными областями.

Височно-крыловидная щель ограничена: изнутри – наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы, снаружи – внутренней поверхностью височной мышцы, сзади – суставным отростком нижней челюсти, спереди – бугром верхней челюсти, сверху – наружной частью подвисочной ямки. Клетчатка этого пространства кверху непосредственно переходит в щель между височной мышцей и надкостницей височной кости, книзу – в клетчатку межкрыловидной щели. Кнутри она распространяется в крыловидно-небную ямку и к нижней глазничной щели. В височно-крыловидном пространстве содержатся: в верхней части глубокие височные и жевательные нервы; снаружи латеральной крыловидной мышцы – верхнечелюстная артерия и ее ветви (глубокие височные, жевательная, щечная артерии), щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения. Височно-крыловидное пространство связано через жировое тело щеки с подапоневротическим пространством височной области, с крыловидно-небной ямкой и клетчаткой щеки; по ходу верхнечелюстной артерии – с крыловидно-небной ямкой спереди и с ложем околоушной слюнной железы сзади.

Межкрыловидная щель ограничена: снаружи – ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы, изнутри и снизу – межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, сверху – наружным основанием черепа. Спереди жировая клетчатка щели непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. В межкрыловидном пространстве находится жировая клетчатка, нижнечелюстной нерв и его ветви, верхнечелюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное пространство связано: через жировое тело щеки – с клетчаткой щеки, крыловидно-небной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу верхнечелюстной артерии – с ложем околоушной слюнной железы, а через него – с передним окологлоточным пространством.

Медиальная крыловидная мышца и ветвь нижней челюсти ограничивают крыловидно-челюстное пространство , в котором располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, нижняя альвеолярная артерия.

Надкрыловидное пространство располагается между верхней головкой латеральной крыловидной мышцы и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости.

Фасции и клетчаточные пространства лица еще недостаточно хорошо изучены и освещаются по-разному отдельными морфологами. Нами при изложении материала использованы данные, опубликованные В. В. Ковановым и Т. А. Аникиной.

Поверхностная фасция (рис. 31) на лице представлена тонкой и местами рыхлой соединительнотканной пластинкой, расположенной за подкожной клетчаткой. Она образует футляры для мимических мышц и поверхностно лежащих сосудов и нервов. Расположение мимических мышц, не всегда параллельное коже и не в один слой, делает строение фасции сложным, особенно в подглазничной области. Здесь наблюдается четыре рыхлые жировые прослойки между фасциальными футлярами мышцы, поднимающей верхнюю губу, мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, мышцы, поднимающей угол рта и между мышцами и надкостницей верхней челюсти. Расположенные в несколько слоев клетчаточные прокладки служат путями, по которым распространяется инфекция. Чаще воспалительный процесс сосредотачивается в клетчатке, прилежащей к надкостнице, и носит одонтогенный характер. Возникшая флегмона может осложняться остеомиелитом края глазницы и скуловой кости, гайморитом и флебитом расположенных здесь вен, из которых через анастомозы инфекция иногда проникает в синусы мозговой оболочки.

Рис. 31. Фасции лица. Горизонтальные распилы.
А - через нижний носовой ход; Б - через свод ротовой полости; 1 - верхняя губа; 2 - преддверие полости рта; 3 - альвеолярный отросток верхней челюсти; 4 - свод ротовой полости; 5 - жировой комок щеки; 6 - m. masseter; 7 - ветвь нижней челюсти; 8 - m. pterygoideus medialis; 9 - мягкое небо; 10 - шиловидный отросток с мышцами; 11 - околоушная слюнная железа; 12 - лицевой нерв; 13 - внутренняя сонная артерия; 14 - внутренняя яремная вена; 15 - мозжечок; 16 - сигмовидный синус; 17 - суставной отросток нижней челюсти; 18-носоглотка; 19 - венечный отросток нижней челюсти с m. temporalis; 20 - m. pterygoideus lateralis; 21 - крыловидный отросток; 22 - пазуха верхней челюсти; 23 - нижняя носовая раковина; 24 - нижний носовой ход.

Красная линия - поверхностный листок собственной фасции лица, зеленая - глубокий листок собственной фасции лица, голубая - висцеральная фасция, оранжевая- предпозвоночная фасция.

Рис. 32. Фасции лица. Фронтальные распилы.
А - через III большой коренной зуб нижней челюсти; Б - через ветвь нижней челюсти; 1 - основная пазуха; 2 - заднее отверстие носовой полости (полость носа); 3 - крыловидный отросток; 4 - m. temporalis; 5 - скуловая дуга; 6 - m. pterygoideus lateralis; 7 - нижняя челюсть; 8 - m. masseter; 9 - m. pterygoideus medialis; 10 - околоушная слюнная железа; 11 - миндалина с дужками; 12 - m. mylohyoideus; 13 - язык; 14 - подчелюстная слюнная железа; 15 - подъязычная слюнная железа; 16 - преддверие полости рта; 17 - m. buccinator; 18 - полость рта; 19 - пазуха верхней челюсти; 20 - полость носа с раковинами; 21 - пазухи решетчатой кости.

Собственную фасцию лица делят на поверхностный и глубокий листки (рис. 32). Поверхностный листок фасции покрывает околоушную железу, жевательную мышцу, имея на внешней стороне достаточную плотность, и далее следует на жировой комок щеки. На своем пути он облегает упомянутые образования, создает для них фасциальные футляры. Простираясь вверх, фасция прикрепляется к скуловой кости и скуловой дуге. Внизу она фиксируется к нижнему краю и углу нижней челюсти. Обходя сзади и снизу околоушную железу, фасция переходит в собственную фасцию шеи. Глубокий листок собственной фасции лица или межкрыловидная фасция начинается на линии основания черепа, следующей от основания крыловидного отростка к угловой ости, проходит между крыловидными мышцами и вместе с внутренней крыловидной мышцей прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти. На своем пути фасция фиксируется к внутренней пластинке крыловидного отростка и ниже срастается с висцеральной фасцией. У заднего края ветви нижней челюсти она, совместно с поверхностным листком, прикрепляется к надкостнице. Глубокий фасциальный листок уплотнен за счет основно-челюстной связки (lig. sphenomandibulare).

Висцеральная фасция выстилает стенки глотки. Она отделена от стенки органа тонким слоем рыхлой клетчатки, фиксирована в местах прикрепления мышц к основанию черепа (к костям), к lig. sphenomandibulare и raphe pharyngis.

Предпозвоночная фасция покрывает спереди тела позвонков, длинные мышцы головы и шеи, образуя для мышц футляры. Она фиксирована к основанию черепа у мест прикрепления длинных мышц головы и к поперечным отросткам позвонков.

Описанные фасции образуют межфасциальное пространство по Н. И. Пирогову. В этом пространстве выделяют ряд межфасциальных щелей.

Жевательно-челюстная щель замкнута между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти с мембраной, натянутой от венечного к суставному отростку кости. Снизу и частично сзади она ограничена полем прикрепления мышцы к нижней челюсти. Вверх щель открыта в клетчаточное пространство, расположенное под апоневрозом височной области. Гнойный процесс из жевательно-челюстной щели, уходя под челюстную дугу, может распространяться между упомянутым апоневрозом и височной мышцей до зоны их сращения друг с другом. Воспалительные процессы в жевательно-челюстной щели чаще бывают одонтогенного происхождения.

Крыловидно-челюстная щель ограничена снаружи ветвью нижней челюсти с височной мышцей и снутри - межкрыловидной фасцией с медиальной крыловидной мышцей. Внизу щель заканчивается у места фиксации медиальной крыловидной мышцы к внутренней поверхности угла нижней челюсти. Вверх щель распространяется в подвисочную ямку - пространство между височной мышцей и надкостницей височной кости. Но в 10-15% случаев обнаруживается сращение между латеральной крыловидной и височной мышцами, разделяющее клетчаточное пространство. Кзади крыловидно-челюстная щель сообщается с зачелюстным пространством через промежуток, образованный между утолщением межкрыловидной фасции в виде lig. spheno-mandibulare и суставным отростком челюсти. Через это пространство следует а. maxillaris. Спереди крыловидно-челюстная щель сообщается с клетчаткой щеки через промежуток, образованный передним краем ветви нижней челюсти, телом верхней челюсти и скуловой костью. В переднем отделе пространство открывается в fossa pterygopalatina и через овальное отверстие сообщается с полостью черепа. Отмеченные места являются воротами распространения инфекции из крыловидно-челюстной щели в прилежащие клетчаточные пространства. Через клетчатку крыловидно-челюстной щели проходят сосуды и нервы глубокой области лица: a. maxillaris, plexus venosus pterygoideus, nn. alveolaris inferior, lingualis и др.

Все эти элементы окутаны отрогами межкрыловидной фасции. В нижнем отделе щели n. alveolaris inferior вместе с одноименными сосудами выходит из общего фасциального футляра и направляется к нижнечелюстному отверстию. Вследствие этого введение раствора новокаина в клетчатку вблизи отверстия блокирует лишь нижнеальвеолярный нерв, а рядом расположенный n. lingualis часто не подвергается анестезии.

Кости черепа соединяются между собой в основном непрерывными соединениями. При этом на крыше мозгового черепа и на лицевом черепе имеются синостозы, а на основании черепа-синхондрозы. К синдесмозам относятся швы: зубчатые, чешуйчатые, плоские или гармоничные и вколачивания или зубоальвеолярные соединения. У новорожденных синдесмозы представлены родничками. Хрящевые соединения черепа или синхондрозы бывают временными и постоянными. Временный синхондроз находится между затылочной и клиновидной костями (клиновидно-затылочный синхондроз). Он является зоной роста черепа в длину. Постоянные синхондрозы имеются между каменистой частью височной кости и большими крыльями клиновидной кости (клиновидно-каменистый синхондроз), между каменистой частью височной кости и затылочной костью (каменисто-затылочный синхондроз). С возрастом соединительная ткань в швах и хрящевые прослойки во временных синхондрозах замещаются костной тканью и образуются синостозы.

В черепе имеется единственное прерывное соединение - височно-нижнечелюстной сустав. Он является простым суставом, так как образован y двумя суставными поверхностями: нижнечелюстной ямкой височной кости и головкой нижней челюсти. Суставные поверхности инконгруэнтны, т.е. суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 больше головки нижней челюсти. Ямка делится на внутрикапсулярную и внекапсулярную части. Граница между ними проходит по каменисто-барабанной щели. Спереди суставная ямка ограничена скатом суставного бугорка, снаружи – корнем скулового отростка, изнутри – остью больших крыльев клиновидной кости. Форма суставной ямки зависит от индивидуальных особенностей развития черепа и вида окклюзии. Выделяют две крайние формы: глубокую и плоскую. Суставной бугорок является костным возвышением скулового отростка, он имеется только у человека, может иметь разные формы и размеры. Различают две крайние формы бугорка: низкий широкий и высокий узкий. Инконгруэнтность суставных поверхностей устраняется наличием внутрисуставного диска, который состоит из волокнистой хрящевой ткани и имеет форму двояковогнутой линзы. Задний конец этого диска толще переднего, причём чем глубже и уже суставная ямка диск толще. Имеются две крайние формы суставного диска: 1)- плоский и тонкий, 2) – узкий и толстый. Кроме выравнивания несоответствия суставных поверхностей, диск смягчает жевательные толчки вследствие своей упругости. Диск делит полость сустава на две не сообщающиеся камеры: 1) –верхняя суставная щель между височной костью и диском, 2) – нижняя суставная щель между диском и головкой нижней челюсти. Наличие диска делает сустав комплексным, что увеличивает объём движений.

Суставная капсула широкая и податливая, прикрепляется по краю внутрисуставной части ямки с захватом суставного бугорка. На нижней челюсти суставная капсула идёт по шейке мыщелкового отростка, оставляя за своими пределами крыловидную ямку. Она толще в заднем отделе. Внекапсулярная часть нижнечелюстной ямки заполнена рыхлой соединительной тканью. Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным. Сустав является эллипсовидным, но благодаря комплексности становится многоосным: опускание и поднимание нижней челюсти во фронтальной плоскости, смещение вперёд и назад по горизонтальной плоскости, боковые движения и вращательные движения в акте жевания. Сустав укрепляется следующими связками: 1) внутрикапсулярными – передняя и задняя дисковисочные, медиальная и латеральная дисконижнечелюстные. 2) внекапсулярными- латеральной, клиновиднонижнечелюстной и шилонижнечелюстной.

Мышцы головы делятся по происхождению и функциям на две группы: мимические и жевательные. Они развиваются из мезодермы жаберных дуг. Первая жаберная дуга даёт начало жевательным мышцам, которые формируются из единого зачатка, образующегося на 5 неделе. Из мезодермы 2 жаберной развиваются мимические мышцы на 6-7 неделе внутриутробного развития. Они у новорожденных мышцы головы, особенно мимические слабо развиты и тесно прилежат друг другу из за недостаточного развития костей лицевого черепа. С ростом костей мышечные пучки увеличиваются, удлиняются и занимают больше площади. Мимические мышцы имеют ряд особенностей: они вплетаются в кожу лица, не покрыты фасциями, и при их сокращении кожа следует за ними, придавая лицу определённое выражение. Они группируются вокруг естественных отверстий черепа. Жевательные мышцы прикрепляются к нижней челюсти, покрыты фасциями, участвуют в акте жевания и артикуляции речи.

Фасции головы: поверхностпная фасция на голове не развита. Собственная фасция хорошо развита в некоторых областях:: 1. Височная – в виде плотного апоневроза, покрывает одноименную мышцу, на 5-6 см выше скуловой дуги делится на 2 пластинки – поверхностную и глубокую, прикрепляющиеся соответственно к наружной и внутренней поверхностям скуловой дуги. 2. Жевательная фасция – от скуловой дуги до нижнего края нижней челюсти, сзади прикрепляется к краю ветви нижней челюсти, а спереди переходит в фасциальный футляр жирового комка щеки. 3). Околоушная фасция – образует капсулу одноименной железы.

На голове имеются ряд клетчаточных пространств, имеющих практическое значение в возникновении и распространении гнойных процессов – флегмон, которые по тяжести течения и опасности для жизни занимают важное место в гнойной хирургии. 1. на своде черепа: а) подкожное простраство, разделённое на отдельные ячейки сухожильными перемычками, препятствующими распространению в этом слое крови и гноя, б) подапоневротическое пространство – заполнено рыхлой соединительной тканью, тянется от надглазничного края до верхней выйной линии, в) поднадкостничное пространство – ограничено пределами одной кости, т.к. надкостница плотно срастется с костью в области швов.

В височной области имеются 3 пространства: а) подапонеротическое. Содержит вены височной мышцы. Сюда проникает височный отросток жирового комка щеки, б) межапоневротическое – содержит клетчатку, где проходят средние височные артерия и вена, в) глубокое височное пространство – содержит глубокие височные артерии, вены и нервы.

В боковой области лица располагаются 9 клетчаточных пространств, из которых на мой взгляд, наибольшее практическое значение имеют следующие: а) жировой комок щеки заключен в плотную фасциальную капсулу и отчасти контурирует овал лица. Он имеет 3 отростка: височный, глазничный и крылонёбный, которые проникая в соседние области, могут служить путями распространения гнойных процессов в височную область, глазницу и полость черепа; б) жевательно-челюстное клетчаточное пространство – между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти, часто является местом скопления гноя при одонтогенных флегмонах. Наверху оно сообщается с подапоневротическим пространством височной области, медиально имеет сообщение с клетчаткой глубокой боковой области лица по ходу сосудов и нервов, проходящих к жевательной мышце над вырезкой нижней челюсти; межкрыловидное клетчаточное пространство- здесь проходят верхнечелюстная артерия и её ветви, ветви нижнечелюстного нерва и крыловидное венозное сплетение, сообщается с глубоким височным пространством и наружным основанием черепа, кзади и медиально оно продолжается в крылонёбную ямку, кпереди и книзу достигает дна полости рта.