Это состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь в достаточном объеме, в результате чего органы и ткани испытывают нехватку кислорода и питательных веществ.

Самыми очевидными признаками сердечной недостаточности являются одышка и отеки. Одышка наступает в связи с застоем крови в легочных сосудах и с повышенной потребностью организма в кислороде. Отеки появляются из-за застоя в крови в венозном русле.

ХСН развивается постепенно, поэтому различают несколько стадий этого заболевания. Существуют разные принципы деления сердечной недостаточности на стадии, одна из наиболее удобных и понятных классификаций разработана Нью-Йоркской сердечной ассоциацией. В ней выделяют четыре функциональных класса больных с ХСН:

I ФК - больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

II ФК - умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

III ФК - выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IV ФК - неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Что такое хроническая сердечная недостаточность?

Состояние хронической сердечной недостаточности наступает, когда сердце перестает в достаточной мере снабжать ткани и органы кровью, а следовательно кислородом и питательными веществами.

Отчего это бывает?

При хронической недостаточности сердечная мышца (миокард) не в состоянии развить должные усилия по изгнанию крови из левого желудочка. Причины такого нарушения могут быть связаны с поражением самого миокарда, аорты (главная артерия, идущая непосредственно от сердца) и клапанов сердца.

Миокард поражается при ишемической болезни сердца, миокардите (воспалении сердечной мышцы), кардиомиопатиях, системных заболеваниях соединительной ткани. Встречается также токсическое поражение миокарда при отравлениях ядами, токсинами и лекарственными препаратами.

Поражение аорты и артерий встречается при атеросклерозе, артериальной гипертензии, сахарном диабете и некоторых других болезнях.

Неоперированные пороки сердца (врожденные и приобретенные) тоже приводят к сердечной недостаточности.

Что происходит?

Замедленное кровообращение вызывает хроническое кислородное голодание органов и тканей, что вызывает характерное проявление сердечной недостаточности - одышку при физической нагрузке или (в далеко зашедших случаях) в покое. Человек жалуется на быструю утомляемость, плохой сон, учащенное сердцебиение (тахикардию).

Недостаток кислорода в наиболее удаленных от сердца участках тела (пальцы рук, ног, губы) приводит к тому, что кожа на них приобретает серо-синеватый оттенок (цианоз). Недостаточный сердечный выброс приводит не только к уменьшению объема крови, поступающей в артериальное русло, но и к застою крови в венозном русле. Это приводит к отекам (в первую очередь - ног), а также к болям в области правого подреберья, связанным с переполнением вен печени.

В наиболее тяжелой стадии сердечной недостаточности все перечисленные выше симптомы нарастают.

Цианоз и одышка беспокоят человека даже в состоянии полного покоя. Он вынужден проводить в сидячем положении весь день, так как в положении лежа одышка увеличивается, и даже спать может только сидя. Отеки распространяются на всю нижнюю часть тела, жидкость скапливается также в полостях организма (брюшной, плевральной).

Диагноз

Диагноз ставится на основании осмотра врача-кардиолога и дополнительных методов обследования, таких как электрокардиограмма в различных вариациях: суточное мониторирование ЭКГ и тредмилл-тест. Сократимость и размеры отделов сердца, количество выбрасываемой им в аорту крови можно выяснить с помощью эхокардиограммы. Возможно проведение катетеризации сердца (вводится тонкая трубка через вену или артерию непосредственно внутрь сердца, данная процедура позволяет измерить давление в сердечных камерах и выявить место закупорки сосудов).

Лечение

Сердечную недостаточность гораздо легче предотвратить, чем вылечить.

Ее профилактика включает лечение артериальной гипертонии, профилактику атеросклероза, здоровый образ жизни, физические упражнения, отказ от курения и диету.

Если сердечная недостаточность все же развилась, врач-кардиолог назначает лечение. Обычно оно включает мочегонные (для снижения объема перекачиваемой крови), ультраселективные бета-блокаторы (для уменьшения потребности сердца в кислороде), метаболическую терапию, и, разумеется, лечение основного заболевания.

роническая сердечная недостаточность (ХСН) – это заболевание, которое чаще всего является закономерным исходом других болезней сердечно-сосудистой системы. При этом расстройстве нарушается способность сердца полноценно наполняться кровью и опорожняться при своей работе. Это ведет к нарушению кровообращения, застою крови в малом или большом круге. Как результат появляются специфические симптомы: одышка, отеки, утомляемость и т.д.

Распространенность ХСН в нашей стране чрезвычайно высока. Согласно данным Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (2012 год, III пересмотр) заболеваемость составляет 7% населения. Это означает, что у 7,9 миллионов россиян есть хроническая сердечная недостаточность. У 5,1 миллионов (4,5% населения) болезнь имеет выраженное течение. У 2,4 миллионов (2,1%) – терминальная, самая тяжелая ХСН.

Определение «хроническое заболевание» звучит не особенно устрашающе. Хроническое течение могут иметь бронхит, пиелонефрит и другие проблемы, которые вовсе не угрожают жизни. Однако хроническая сердечная недостаточность – это опаснейшее состояние. Со временем, если оставить пациента без лечения, ХСН может вызвать значительное ухудшение здоровья человека и даже привести к его гибели. Среди пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью (то есть среди тех, у кого есть явные симптомы) за один год погибает 26-29% человек. Это означает, что ежегодно ХСН становится причиной смерти 880-980 тысяч россиян.

Только своевременное и грамотное лечение может помочь пациентам улучшить самочувствие и обеспечить долгую, максимально полноценную жизнь. О том, что такое ХСН, как ее распознать и как лечить, расскажет эта статья.

Причины и развитие хронической сердечной недостаточности

ХСН также называют конечной точкой развития сердечно-сосудистых заболеваний. В самом деле, хроническая сердечная недостаточность может быть и самостоятельным явлением, но чаще она осложняет те или иные болезни сердца. Обычно она развивается как следствие инфаркта, других форм ИБС, пороков, артериальной гипертонии. Все это нарушает анатомию сердца и качество его работы, что и вызывает соответствующие симптомы.

Также существуют определенные факторы, которые способствуют усилению симптомов и увеличению тяжести ХСН. Это такие явления как:

Как можно видеть, большинство из этих факторов обратимы, то есть их негативное воздействие можно предотвратить или прекратить. Каждому пациенту с хронической сердечной недостаточностью стоит поступить именно так. Это существенно улучшит и самочувствие человека, и прогноз его болезни.

Случай из практики . Пациент К., 59 лет, бизнесмен. С 45 лет страдал стенокардией, сахарным диабетом, артериальной гипертонией. Периодически лечился в стационаре, однако в целом большого внимания своему здоровью не уделял. Он много работал, часто ездил за границу, продолжал курить, несмотря на все рекомендации врачей, не следил за питанием, периодически для того чтобы «отдохнуть» употреблял алкоголь.

В 2012 году был госпитализирован с очередным ухудшением. При поступлении уровень артериального давления был 190 и 100 мм рт.ст., пациент жаловался на боли в сердце, сильную одышку, стали появляться отеки на ногах. Уровень глюкозы составлял 18,5 ммоль/л (значительное повышение). Больному была диагностирована нестабильная стенокардия (предынфарктное состояние), гипертонический криз, декомпенсация сахарного диабета. Кроме того, у пациента установили хроническую сердечную недостаточность II А стадии, III функциональный класс (это говорит о серьезном нарушении работы сердца).

Настолько значительное ухудшение самочувствие у больного было впервые. Врачам стационара удалось убедить его в необходимости проведения кардиореабилитации . После окончания лечения в больнице пациент поступил на восстановительное лечение в санаторий «Барвиха». Мы подобрали ему адекватный режим лекарственной терапии и тренировок, предложили сбалансированную диету.

Зная об особенностях характера пациента и его привычке пренебрегать здоровьем, наши специалисты уделили немало внимания индивидуальным беседам, разъяснению характера имеющихся у пациента болезней и их прогнозов. Больной работал с психотерапевтом, посещал тематические школы, где рассказывалось об образе жизни при стенокардии и сердечной недостаточности.

Все это позволило ему изменить свое отношение к лечению. Он выписывался из санатория с нормальным давлением и уровнем сахара крови, сердечная недостаточность соответствовала I функциональному классу. Все это означало, что при условии соблюдения всех рекомендаций пациент может вести полноценную активную жизнь – что он сейчас и делает.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Главных симптомов, по которым прежде всего оценивается состояние человека и тяжесть ситуации – три. Это:

1. Одышка
2. Отеки
3. Утомляемость.

Но на самом деле возможных проявлений ХСН гораздо больше. Поговорим о них подробнее.

Одышка встречается у 98,4% больных сердечной недостаточностью, то есть практически у всех. Она возникает по причине застоя крови в малом круге кровообращения (в легких) и нарушения газообмена. Вначале она проявляется только при повышенных нагрузках, затем начинает беспокоить при обычной активности и даже минимальном напряжении, например, при подъеме с кресла, завязывании шнурков на ботинках и т.д. В тяжелых случаях одышка возникает и в покое, особенно когда пациент лежит (при горизонтальном положении увеличивается застой крови в легких).

С
ердечная астма. Иногда при ХСН людей беспокоит следующий симптомокомплекс: приступ одышки, кашля, даже удушья, которые возникают в ночное время, вызывают пробуждение больного, испуг и необходимость принять положение сидя (так называемое положение ортопноэ). Фактически сердечная астма – это пограничное состояние между хронической и острой сердечной недостаточностью, специалисты даже считают, что это начальное проявление острой сердечной недостаточности. В некоторых случаях, если это состояние никак не лечить, оно переходит в отек легких.

Кашель может быть симптомом, не связанным с сердечной астмой, иногда он беспокоит и больных со стабильным течением ХСН. В этом случае он сухой, редкий, короткий, возникает из-за того, что стенки альвеол и мелких бронхов «разбухают» из-за застоя жидкости, соприкасаются друг с другом, и это раздражает кашлевые рецепторы дыхательных путей.

Усталость, быстрая утомляемость встречаются при хронической сердечной недостаточности в 94,3% случаев. Их появление обусловлено целым рядом причин. Из-за ухудшения кровообращения органы и, в частности, скелетные мышцы, недостаточно снабжаются кровью, к ним поступает меньше кислорода. Также заболевание вызывает расстройства со стороны обмена веществ, при которых нарушается электролитный обмен, процессы получения энергии клетками и другие явления, «отвечающие» за выносливость и устойчивость к нагрузкам.

Оте

ки — практически обязательный симптом при ХСН с правожелудочковой недостаточностью. Их появление говорит о застое крови в большом круге кровообращения, который, напомним, снабжает кровью все органы и ткани тела, за исключением легких. Из-за застоя крови в венах возрастает давление. Последнее приводит к частичному выходу жидкой части крови в окружающие ткани. Вначале отеки при ХСН появляются на ногах, возникают во второй половине дня. Затем они становятся все более распространенными и существуют уже постоянно. Соответственно, у пациента с увеличивающимися отеками возрастает вес.

При тяжелой сердечной недостаточности «отекать» начинает весь организм. Жидкость скапливается не только в подкожной клетчатке, но и в органах (что ведет к увеличению печени), а также полостях тела (плевральной, брюшной). Все это вызывает появление новых симптомов: увеличение в размерах живота, нарушение пищеварения, функции почек т.д.

Диспепсия. Диспепсия – это комплекс симптомов, объединяющий различные признаки нарушенного пищеварения. Из-за застоя крови в печени и плохого кровоснабжения органов ЖКТ у пациентов бывают боли в животе, запоры, тошнота, метеоризм.

Нарушения мочевыделительной функции. При сильном снижении сердечного выброса ухудшается работа почек. Это приводит к уменьшению объема выделяемой мочи. Нередко бывает, что в течение дня мочи образуется мало, а ночью пациенты, наоборот, часто встают в туалет.

Депрессия, мозговые нарушения. Неприятные симптомы, снижение качества жизни при ХСН часто сопровождаются депрессией. По статистике ее выявляют у 14-36% больных, попавших в стационар с сердечной недостаточностью! Интересно, что степень тяжести депрессивных расстройств прямо пропорциональна выраженности жалоб на усталость и утомляемость. При тяжелой ХСН и серьезном нарушении кровообращения в мозге у пациентов также могут быть головные боли, расстройства памяти, даже психозы и спутанность сознания.

Классификация хронической сердечной недостаточности

У некоторых пациентов с ХСН признаки болезни едва заметны: они живут обычной жизнью и лишь при повышенных нагрузках жалуются на одышку. Другие не могут поднять ничего тяжелее чашки – до того у них выражена слабость, одышка и другие симптомы. У одних больных из всех признаков ХСН есть только одышка, но она не дает им нормально жить; у других имеются сразу множество жалоб, но они не особенно сильно их беспокоят…

Как видно по этим примерам, хроническая сердечная недостаточность может иметь очень разное течение. Чтобы как можно точнее охарактеризовать состояние каждого пациента с ХСН, врачи одновременно пользуются двумя классификациями: по стадиям и по функциональным классам. Первая говорит об объективной тяжести ситуации, вторая – о субъективном самочувствии пациента. Как правило, чем более «запущенная» стадия болезни у человека, тем хуже он себя чувствует. Но иногда бывает и не так…

Очень важное замечание: стадии могут только утяжеляться, иногда – даже несмотря на лечение. Обратное развитие болезни невозможно. Что же касается функциональных классов, то они способны изменяться в обе стороны.

Классификация по стадиям:

Первая (I ) стадия. У пациента скрытая сердечная недостаточность. Он ведет обычную жизнь, ни на что не жалуется, и только при высоких нагрузках у него могут возникать признаки недостаточности кровообращения. В покое они отсутствуют.

Стадия II А. Поражение сердца уже более серьезно, у больного появляются первые признаки расстройства гемодинамики (кровообращения). Она нарушена по одному кругу кровообращения – как правило, по малому, что проявляется одышкой.

Стадия II Б. Серьезное повреждение сердца, имеется застой крови по обоим кругам кровообращения. У пациента со стадией IIБ очень часто существует весь набор возможных симптомов заболевания.

Стадия III еще называется конечной, терминальной, дистрофической. У больного очень сильно нарушена работа сердца, и это вызывает необратимые изменения в его общем состоянии и состоянии жизненно важных органов: головного мозга, почек, легких и так далее. Как правило, пациенты с этой стадией заболевания вскоре погибают.

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности

Для того чтобы поставить диагноз ХСН, врачи пользуются как клинической диагностикой (оценивают симптомы и состояние человека), так и лабораторно-инструментальными методами.

«Подозрительными» в отношении ХСН являются все люди, которые перенесли какое-то острое сердечно-сосудистое заболевание (инфаркт миокарда, особенно осложненный отеком легких и другими серьезными нарушениями). Также сердечную недостаточность целенаправленно ищут у пациентов с длительно текущими болезнями сердца и сосудов: ишемической болезнью сердца, миокардитами и т.д.

Из
лабораторных тестов проводят общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, исследование суточного диуреза (иногда). Подобные анализы не указывают на ХСН напрямую, однако изменения в их результатах (например, повышение калия в крови, появление белка в моче) косвенно свидетельствуют о болезни и/или степени ее тяжести. В некоторых клиниках проводят определение в крови уровня натрийуретического пептида. Это особый показатель, значения которого тесно связаны с диагностикой ХСН и ее прогнозом, так что тест на натрийуретический пептид очень важен.

Среди инструментальных исследований проводятся следующие.

• Всем пациентам делают электрокардиографию, она помогает «увидеть» нарушения проводимости сердца, рубец после перенесенного инфаркта, гипертрофию желудочков и прочие патологические изменения, которые могли привести к сердечной недостаточности.
• Очень ценным исследованием является доплерэхокардиография, или УЗИ сердца. Во время этой диагностической процедуры врач видит на экране монитора работающее сердце человека, может осмотреть и измерить все его структуры, оценить функцию миокарда, рассчитать важные показатели работы сердца, такие как сердечный выброс, уровень давления в легочной артерии и т.д.
• Чтобы определить, есть ли застойные изменения в легких, делают рентгенографию органов грудной клетки.
• Чтобы обнаружить скопление жидкости в брюшной полости и увеличение печени, которые возникают при застое в большом круге кровообращения, выполняют УЗИ органов брюшной полости.
• Иногда прибегают и к другим методам диагностики: нагрузочным пробам, коронарографии, радиоизотопным методам, МРТ сердца и т.д.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Чем раньше начато лечение ХСН, тем лучше у больного прогнозы. Поэтому в интересах каждого пациента с хронической сердечной недостаточностью на постоянной основе принимать препараты и выполнять все рекомендации врача.

Терапия ХСН складывается из соблюдения специальной диеты, дозированных физических нагрузок, приема медикаментов. Иногда по показаниям проводится и хирургическое лечение. Подробнее обо всех видах лечения хронической сердечной недостаточности можно прочитать в соответствующей статье.

При ухудшении течения болезни (декомпенсация ХСН) человека кладут в стационар. При стабильном состоянии больного терапия проводится в амбулаторных условиях, то есть человек самостоятельно контролирует свое лечение и проводит его по назначенной схеме. Также большую роль в лечении играет кардиореабилитация в санатории. Во время специально разработанной лечебной программы пациенту подбирается лучшая схема приема медикаментов, проводится физиотерапия и тренировки ЛФК. Это стабилизирует и улучшает состояние больного, помогает ему расширить физические возможности, замедлить развитие болезни, улучшить прогноз.

Ещё статьи на эту тему:

ХСН — это заболевание, которое характеризуется плохим кровоснабжением органов человека в любом состоянии.

Речь идет как о

Это приводит к тому, что органы и ткани перестают получать необходимый для полноценной жизнедеятельности кислород в должном объеме.

Последствия этого печальны: плохое кровоснабжение является одной из основных причин многих заболеваний.

На этом фоне сразу же появляются одышка, слабость и отекание из-за задержки жидкости в организме.

Если говорить о развитии хронической сердечной недостаточности, то следует отметить, что данное заболевание развивается постепенно.

ХСН развивается по определенным причинам.

Давайте разберемся от чего бывает сердечная недостаточность:

• Инфаркт миокарда , перенесенный в недавнее время.
• Всевозможные вирусные и бактериальные заболевания.
• Постоянное повышенное давление.
• Патологическое изменение структуры тканей сердца из-за перенесенных воспалительных заболеваний.
• Обменные нарушения в мышце сердца.
• Неправильный ритм сердцебиения.
• Патологическое состояние мышцы сердца, провоцирующее увеличение соединительной рубцовой ткани в миокарде.
• Всевозможный порок сердца.
• Воспаление клапанов сердца.
• Воспаление серозной оболочки сердца, провоцирующее сдавливание сердца и сосудов накопившейся жидкостью.
• Болезни легких и бронхов.
• Постоянное воздействие алкоголя на организм.
• Старость.

Хроническая сердечная недостаточность: симптомы и диагностика

Хроническая сердечная недостаточность проявляется симптомами, которые зависят от масштаба поражения сердечной мышцы.

Главными симптомами болезни можно назвать:

• Одышку, которая сильно проявляется в лежачем состоянии. Больному приходится спать, почти полусидя, подкладывая под голову несколько подушек.
• Сильный кашель с мокротой, в которой можно обнаружить частицы крови. В положении лежа кашель становится просто невыносимым.
• Сильная слабость даже без физических нагрузок. Организм слабеет, так как кислород к головному мозгу поступает в недостаточном количестве.
• Сильные отеки, особенно в вечернее время. Жидкость не выводится из организма и оседает в тканях ног, поэтому надо регулировать водный баланс.
• Боли в животе возникающие из-за отека брюшной полости.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Посинение кожи, особенно пальцев и губ. Это происходит из-за того, что венозная кровь плохо циркулирует и не насыщает кислородом ткани.
• Тахикардия и аритмия.

Диагноз хроническая сердечная недостаточность устанавливает врач на основании жалоб пациента. При заболевании хорошо выслушиваются слабые сердечные тона, сердечный ритм работает со сбоями, слышны шумы и хрипы в легких.

При обследовании проводится УЗИ сердца, который показывает патологию, в результате которой начала развиваться сердечная недостаточность. Также во время УЗИ можно посмотреть на сократительную функцию миокарда.

Также назначают лабораторные анализы, при их плохих результатах могут назначить электрокардиограмму для определения ишемической болезни, признаков постинфарктного кардиосклероза, ритма сердца. При серьезных отклонениях ЭКГ могут проводить суточное ЭКГ, измерение артериального давления, тредмил тест, велоэргометрию. Это позволяет выявить стадию стенокардии и ХСН.

Рентген назначают для определения гипертрофии миокарда. Также на снимке можно увидеть патологию легких, появившуюся в результате венозного застоя или отека.

При наличии ИБС пациенту могут сделать коронарографию, чтобы определить уровень проходимости венозных артерий и назначить оперативное лечение. При подозрении на застой крови в печени и почках делают УЗИ этих органов.

Заболевание требует тщательной диагностики, которую должен назначать врач.

Факторы, которые могут привести к усугублению ХСН:

• Развитие главного заболевания сердца, которое не поддается лечению.
• Развитие дополнительных заболеваний сердечно — сосудистой системы.
• Развитие заболеваний других органов.
• Физическая работа, плохое питание, нехватка витамин, постоянное нервное напряжение.
• Прием определенных лекарственных средств.

Острая сердечная недостаточность: симптомы и лечение

Острая сердечная недостаточность — это синдром, при котором клинические признаки заболевания проявляются быстро и очень ярко, в результате ухудшения систолической функции сердца.

Все эти сбои в работе сердца приводят к гемодинамическим нарушениям и необратимым изменениям в кровообращении легких.

Острая сердечная недостаточность является нарушением работы сердца, в результате которого ухудшается сердечный выброс, увеличивается давление в малом кругу кровообращения, наблюдается слабая микроциркуляция крови в тканях и застой.

Это патологическое состояние, которое появляется из-за развития ХСН для его декомпенсации, хотя бывают случаи развития патологии и без заболеваний сердца.

ОСН требует немедленной медицинской помощи, так как является частым состоянием, которое несет угрозу жизни человека.

Острая сердечная недостаточность является критическим состоянием больного, которое может привести к остановке сердца. При подозрении на синдром надо сразу же вызывать скорую помощь с бригадой кардиореанимации.

К симптомам правожелудочковой недостаточности относят:

• Одышку в состоянии покоя. Она появляется в результате бронхоспазма.
• Боль за грудной клеткой.
• Посинение или пожелтение кожи, особенно губ.
• Холодная испарина на лбу.
• Выступание и прощупывание вен на шее.
• Увеличение печени и боли в этом районе.
• Учащенное сердцебиение.
• Отек в ногах.
• Вздутие живота.

К симптомам левожелудочковой недостаточности относят следующие:

• Одышка с удушающим эффектом.
• Частое сердцебиение и аритмия.
• Слабость до обморока.
• Побледнение кожных покровов.
• Кашель с образованием пены и примесями крови.
• Хрип в легких.

Острая сердечная недостаточность может привести к летальному исходу, поэтому нужна помощь медиков. Не стоит откладывать и ждать, пока приступ пройдет, надо срочно вызывать скорую с кардиологами. Врачи по прибытию помогут восстановить сердцебиение и кровоток по поврежденным сосудам. Для этого в вену вводят тромборастворяющие средства.

По прибытию в больницу может быть проведена срочная операция по восстановлению сердечной мышцы, если был ее разрыв.

Также врачи снимают приступ удушья, который стал причиной застойной недостаточности, убирают тромбоэмболию и проводят кислородотерапию. Для обезболивания ОСН чаще всего применяют наркотические анальгетики. А гликозиды и кардиотоники помогают привести в норму сократительную функцию миокарда.

Надо знать, что при любых признаках ОСН стоит незамедлительно вызывать скорую Необходимо помнить о том, что при наличии малейших подозрений на развитие ОСН необходимо немедленно вызвать карету скорой помощи.

Формы и стадии сердечной недостаточности и их признаки

Стадии сердечной недостаточности по классификации кардиологов Стражеско и Василенко делятся по развитию сердечной недостаточности.

Стадия 1 — начальная. Проявляются первые признаки сердечной недостаточности. Пациент постоянно мерзнет, периодически происходит похолодание конечностей, отекает нижняя часть тела (стопы, голени). В первый период отеки непостоянны, возникают во второй половине дня и уходят после длительного ночного отдыха. Также наблюдается присутствие постоянного чувства усталости, быстрая утомляемость, которая объясняется постепенным снижением скорости кровотока в кожных покровах и мускулатуре скелета. Даже при небольших физических нагрузках на организм (долгие пешие прогулки, ходьба по лестнице, уборка помещения) появляется одышка, возможен резкий приступ сухого кашля, сердцебиение учащается.

Стадия 2 (А) — появление кровяных застоев . При исследовании выявляется нарушение кровотока малого или большого круга кровообращения. Начинают проявлять себя периодические приступы астмы или отек легких. Это объясняется венозными застоями в легких.

Симптомы:

1. Постоянные приступы сухого кашля.
2. Удушье.
3. Резко возникающее чувство тревоги.
4. Учащенное сердцебиение.

При отеке легких у пациента наблюдается кашель с мокротой, шумное дыхание.

Стадия 2 (В) — венозные застои прогрессируют . Нарушение уже присутствует в 2-х основных кругах кровообращения.

Стадия 3 — явное проявление присутствия сердечной недостаточности, дистрофические изменения уже необратимы.

Симптомы:

1. Постоянное присутствие одышки.
2. Невозможность совершения даже небольшой физической активности.
3. Цирроз печени.
4. Образование отеков.
5. Понижение артериального давления.

Если срочно не обратиться к специалисту и не начать лечение, то сердечная мышца достаточно быстро истощается, «страдают» печень, почки, головной мозг. Возможен летальный исход.

Нью-Йоркская Ассоциация Сердца разработала свою функциональную классификацию и определила такие стадии сердечной недостаточности:

1. Функциональный класс 1 — больной ощущает трудности лишь в тех случаях, когда его физическая активность находится на высоком уровне. Признаков заболевания сердца нет, изменения может зафиксировать только аппарат УЗИ.
2. Функциональный класс 2 — одышка и болевые ощущения возникают периодически при стандартном уровне физических нагрузок.
3. Функциональный класс 3 — состояние пациента можно считать положительным, только если он соблюдает пастельный режим и максимально ограничивает физическую активность.
4. Функциональный класс 4 — даже минимальный набор движений способен вызвать приступ, любые виды нагрузок исключены.

Существует левожелудочковая и правожелудочковая сердечная недостаточность. Также, если следить за патологическими необратимыми изменениями, можно выделить систолический и диастолический тип дисфункции желудочков. В первом случае полости левого желудочка заметно расширяются, и кровяной поток становится меньше. Во втором случае пораженный орган не способен полностью расслабляться и перерабатывать стандартный литраж крови, что и провоцирует застои в области легких.

Очень важно, чтобы специалист правильно диагностировал тип дисфункции желудочков, изучив признаки сердечной недостаточности. Курс лечения также выглядит по-разному, так как физиологическая патология вышеперечисленных форм патологий кардинально различается.

Схема лечения составляется только после выявления полной клинической картины заболевания. Возникновение и развитие патологий напрямую зависят от возраста пациента, стадии развития болезни. Также пациент должен предоставить свою историю болезни. В этом случае кардиологу будет легче проследить историю развития заболевания и ее примерное временное присутствие.

Фазы развития патологий:

1. Систолическая недостаточность сердца. Нарушаются временные промежутки сокращения желудочков.
2. Диастолическая недостаточность сердца. Нарушаются временные промежутки расслабления желудочков.
3. Смешанная форма нарушения. Нарушается нормальное функционирование и систолы, и диастолы.

Осложнения ХСН и методы лечения

Осложнения ХСН могут возникнуть, если вовремя не начать лечение заболевания.

ХСН часто становится результатом многих заболеваний внутренних органов и большинства болезней сердца.

При хронической сердечной недостаточности сердце не перекачивает кровь в необходимом объеме, результатом чего становится нехватка в органах питательных веществ.

Первые и очевидные признаки ХСН — наличие отеков и одышки. Отеки — результат застоя крови в венах. Одышка — признак застоя крови в сосудах легких.

При лечении ХСН больной должен соблюдать назначенную диету. Эта система питания заключается в ограничении соли и воды. Продукты следует подбирать питательные и легкоперевариваемые. В их составе должно присутствовать необходимое количество белка, витаминов и минералов. Пациент также обязан следить за своим весом и выполнять динамические нагрузки на разные группы мышц. Количество и виды нагрузки в каждом отдельном случае определяет лечащий врач.

Медицинские препараты, которые назначают при ХСН, бывают основной, дополнительной и вспомогательной групп. Препараты основной группы препятствуют развитию болезни, так как они оказывают защиту сердца, внутренних органов и оптимизируют артериальное давление. Сюда входят ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина («Конкор», «Анаприлин»), бета-адреноблокаторы, диуретики («Амилорид», «Фуросемид») и сердечные глюкозиды.

Часто целесообразно использовать электрофизиологические методы терапии.

К таким методам относят:

1. Искусственную имплантацию, создающую электрический импульс для мышц сердца.
2. Трехкамерную имплантацию импульса правого предсердия и желудочков сердца. Это обеспечивает одновременное сокращение желудочков сердца с обеих сторон.
3. Имплантацию кардиовертера-дефибриллятора — прибора, благодаря которому передается не только электрический импульс в сердце, но и минимизируются риски аритмии.

Когда медикаментозное лечение оказывается неэффективным и приступ сердечной недостаточности не проходит, используют оперативное, хирургическое вмешательство.

Виды хирургического вмешательства при ХСН:

1. Аортокоронарное шунтирование — осуществляют, когда сосуды заметно поражены атеросклерозом.
2. Хирургическая коррекция пороков клапанов — используют при выраженном стенозе либо недостаточном количестве клапанов.
3. Пересадка сердца — кардинальный, но в ряде случаев необходимый метод. В процессе такой операции часто случаются следующие сложности: отторжение, нехватка донорских органов, поражение кровеносных каналов пересаженного сердца.
4. Защита сердца эластичным сетчатым каркасом. Благодаря этому методу сердце не увеличивается в размерах, а больной себя ощущает лучше.

Также может применяться установка искусственного оборудования и аппаратов в организм человека для улучшения циркуляции крови. Такие аппараты хирургическим методом вводят в организм больного. Через кожный покров они соединяются с аккумуляторами, расположенными на его поясе. Однако в процессе такой операции вполне возможны инфекционные осложнения, тромбоэмболии и тромбозы. Стоимость таких аппаратов очень высокая, что также препятствует их использованию.

Если вовремя не заняться лечением болезни, то пациенту может грозить острая миокардиальная недостаточность, отек легких, частые и затяжные пневмонии или даже внезапная сердечная смерть, инфаркт, инсульт, тромбоэмболия. Это самые распространенные осложнения ХСН.

Своевременное лечение — лучшая профилактика перечисленных болезней. Нужно вовремя обратиться к врачу и поддаться медикаментозному лечению или хирургическому вмешательству.

При отсутствии лечения прогноз для больного неутешительный. Болезни сердца обычно приводят к осложнениям и изнашиванию данного органа. При своевременном лечении прогноз утешительный — болезнь начинает прогрессировать медленнее, а то и вовсе отступает.

При ХСН следует строго придерживаться определенного образа жизни, а именно:

• Режима труда и отдыха, достаточного количества сна и времени прогулок на свежем воздухе.
• Соблюдение правильного питания — это залог здоровья всего организма. Питание должно быть дробным — 5-6 небольших приемов пищи. Количество соли следует свести к минимуму, ограничить количество жиров в рационе, исключить алкогольные и никотиновые изделия, употреблять больше сезонных фруктов и овощей, кисломолочных продуктов.
• Соблюдать режим физической активности — по назначению врача следует заниматься лечебной физкультурой.
• Соблюдать все рекомендации лечащего врача — это поможет избежать осложнений и замедлит прогрессирование патологии.

Чтобы приступ сердечной недостаточности больше не беспокоил вас, следует своевременно не только ходить на сеанс к врачу, но и принимать лекарства.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - сложный клинический синдром, развивающийся при неспособности сердца обеспечить кровоснабжение органов и тканей на уровне нормального метаболизма.

Недостаточный сердечный выброс - главная причина возбуждения стресс-организующих систем (симпато-адреналовой, ренинангиотензин-альдостероновой и т.д.), что приводит к задержке натрия, воды, увеличению объема циркулирующей крови, тахикардии, усилению сердечных сокращений, продукции необычных в нормальных условиях или в избыточных количествах биологически активных веществ (натрийуретические пептиды, эндотелины и др.).

При ХСН как правило имеется систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) или обоих желудочков, которая чаще развивается вследствие КБС или длительной артериальной гипертонии. Полости ЛЖ расширены, фракция выброса (ФВ) снижена.

Клинические признаки ХСН - одышка, слабость, застойные явления, похудание - со временем прогрессируют. Прогноз плохой, смертность такая же, как и при раковых заболеваниях. Чем больше дилатация сердца, ниже ФВ и тяжелее функциональный класс ХСН, тем хуже прогноз.

При постановке диагноза ХСН учитываются симптомы сердечной недостаточности и дисфункции сердца (низкая ФВ, расширение сердца). В случаях неуверенности в диагнозе при ХСН видна польза от терапии диуретиками.

Для оценки функции сердца избирается эхокардиография (ФВ, размеры полостей, подвижность стенок сердца).

Тяжесть ХСН определяется 3 стадиями по Стражеско-Василенко или по Нью-Йоркской классификации, которая выделяет 4 функциональных класса в зависимости от переносимости больным физической нагрузки.

Помощь больным ХСН включает общие меры (ограничение натрия, жидкости, полноценные белки, физическая нагрузка), фармакотерапию и хирургическое лечение (пересадка сердца, вспомогательное сердце). Основные направления фармакотерапии: ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. В качестве дополнительных препаратов все шире используются антагонисты альдостерона, блокаторы ангиотензиновыхрецепторов.

Ключевые слова: дисфункция миокарда, сердечная недостаточность.

ПРЕДМЕТ ГЛАВЫ, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) может стать исходом любого сердечно-сосудистого заболевания. Распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2%, а среди лиц старше 65 лет - 6-10%. Несмотря на значительные успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает, что отчасти связано с постарением населения.

ХСН - сложный клинический синдром, возникающий из-за неспособности сердца обеспечивать потребности организма в кислороде. В 80-90% случаев ХСН возникает у больных с дисфункцией левого желудочка. Основными проявлениями сердечной недостаточности являются одышка и слабость, которые могут ограничивать физическую активность больного, и задержка жидкости, которая может привести к застою в легких и периферическим отекам. Те и другие расстройства могут вызывать нарушения функциональной способности и качества жизни больного, однако не обязательно доминируют в клинической картине в одно и то же время. У некоторых больных имеются нарушения толерантности к нагрузке, но минимальные признаки задержки жидкости. Другие больные жалуются главным образом на отеки, однако практически не жалуются на одышку и слабость. Диагностика ХСН должна основываться не только на данных анамнеза и клинического исследования, но также на результатах инструментальных методов исследования.

ХСН характеризуется не только нарушением сократимости сердечной мышцы, но и реакцией других органов и систем на снижение насосной функции сердца. Это проявляется активацией нейрогуморальных систем, периферической вазоконстрикцией, задержкой натрия и воды в организме, а также изменениями функции и структуры печени, легких, скелетных мышц и других органов.

ХСН характеризуется уменьшением сердечного выброса и активацией нейрогуморальных систем с изменениями тканей и органов вследствие недостаточного обеспечения метаболизма.

В развитых странах главной причиной ХСН является КБС. На втором месте стоит гипертоническая болезнь, на третьем - ДКМП. Гораздо реже причиной ХСН стали ревматические пороки сердца.

Прогноз ХСН остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. После появления клинических симптомов в течение 5 лет умирают около 50% больных с ХСН.

У половины больных причиной смерти является рефрактерная к терапии сердечная недостаточность. Многие больные умирают внезапно в результате желудочковых аритмий.

ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации, а среди пожилых - самая частая причина госпитализации. Примерно

1 / 3 больных нуждается в повторной госпитализации в течение 6-12 месяцев. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2 / 3 до 3 / 4 всех расходов на лечение больных с ХСН.

За последние два десятилетия значительно изменились цели и принципы медикаментозной терапии. Ранее главными целями в лечении ХСН считались улучшение нарушенной функции сердца (путем назначения сердечных гликозидов) и удаление избытка натрия и воды из организма (с помощью диуретиков). Современная медикаментозная терапия ставит целью улучшить качество жизни больных с ХСН, уменьшить необходимость в госпитализациях, а также увеличить продолжительность жизни больных. Среди медикаментозных средств ведущие позиции заняли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и блокаторы АТ1 - ангиотензиновых рецепторов, подавляющие чрезмерную активацию нейрогуморальных систем.

ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Щ

Термином «хроническая сердечная недостаточность» (ХСН) обозначают группу различных по этиологии и механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Термины ХСН и хроническая недостаточность кровообращения тождественны. Термин застойная сердечная недостаточность является фактически синонимом ХСН с выраженными признаками застоя жидкости.

По определению экспертов ВОЗ (1964), сердечная недостаточность (СН) - это мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма.

Эксперты Европейского общества кардиологов (2001) определяют СН как патофизиологический синдром, при котором нарушение функции сердца приводит к неспособности сердца прокачивать кровь со скоростью, достаточной для удовлетворения потребностей тканевого метаболизма.

В подавляющем большинстве случаев ХСН обусловлена поражением миокарда одного или обоих желудочков сердца; это так называемая миокардиальная сердечная недостаточность. При миокардиальной ХСН в большинстве случаев нарушается функция ЛЖ, что не удивительно, поскольку КБС и гипертоническая болезнь - самые частые причины развития ХСН во многих странах мира. Изолированная правожелудочковая недостаточность встречается не часто и связана преимущественно с хронической легочной гипертензией у больных с обструктивными заболеваниями легких. При миокардите, дилатационной, гипертрофической и алкогольной кардиомиопатиях одновременно поражается миокард как левого, так и правого желудочков, хотя дисфункция одного из желудочков может преобладать.

ХСН обычно обусловлена поражением миокарда одного левого или обоих желудочков сердца.

Миокардиальную СН следует отличать от случаев развития клинических симптомов и признаков ХСН у больных без поражения миокарда желудочков, для обозначения которых используют термин циркуляторная недостаточность. Примерами циркуляторной ХСН могут служить клапанные пороки сердца, констриктивный и выпотной перикардит, тяжелая анемия и т.д. К ХСН не относятся случаи циркуляторной недостаточности, которая связана с периферической вазодилатацией (например, при септическом шоке) или изменения объема циркулирующей крови (геморрагический шок, болезни печени и почек с задержкой жидкости).

Миокардиальную ХСН условно можно разделить на три группы: левостороннюю, правостороннюю и двустороннюю (или тотальную). Левосторонняя сердечная недостаточность почти всегда обусловлена поражением ЛЖ (за исключением случаев изолированного митрального стеноза) и характеризуется застойными явлениями в легких, артериальной гипотонией и сниженным кровоснабжением жизненно важных органов и конечностей.

Правосторонней сердечной недостаточности свойственны повышенное центральное венозное давление, периферические отеки и асцит, которые вызваны поражением правого желудочка (изолированный стеноз трехстворчатого клапана встречается крайне редко).

О тотальной, или застойной, сердечной недостаточности говорят в тех случаях, когда одновременно имеются клинические проявления лево- и правосторонней сердечной недостаточности.

У больных с левожелудочковой недостаточностью необходимо устанавливать, какая имеется форма дисфункции ЛЖ - систолическая или диастолическая. Для уточнения этиологии и патофизиологического типа ХСН необходимы целенаправленный сбор анамнеза, физикальное обследование, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, и в особенности эхокардиография.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В течение более 60 лет в нашей стране для характеристики тяжести ХСН используется классификация стадий недостаточности кровообращения, предложенная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в 1935 г. Согласно этой классификации выделяют следующие формы недостаточности кровообращения.

1. Острая недостаточность кровообращения; может обусловливаться острой недостаточностью сердца или какого-либо его отдела (левого или правого желудочка, левого предсердия) либо вызываться острой сосудистой недостаточностью (коллапс, шок).

2. Хроническая недостаточность кровообращения; в ее развитии выделяют три стадии.

Первая стадия (начальная) - скрытая недостаточность кровообращения, проявляется только при физической нагрузке; в покое гемодинамика и функции органов не нарушены; трудоспособность снижена.

Вторая стадия - выраженная недостаточность кровообращения; нарушения гемодинамики (застой в малом или большом круге кровообращения) и расстройство функций органов выражены и в покое; трудоспособность больных резко ограничена. В этой стадии выделяются два периода: А - нарушения гемодинамики выражены слабо; и Б - с глубокими нарушениями гемодинамики.

Третья стадия - конечная, дистрофическая стадия; кроме тяжелых нарушений гемодинамики, возникают необратимые морфологические изменения в органах.

В качестве критериев для разграничения стадий ХСН с успехом могут быть использованы такие простые показатели как признаки задержки жидкости и потребность в диуретиках. На первой стадии ХСН задержки жидкости нет, и потому диуретики никогда не назначают. ХСН II стадии характеризуется задержкой жидкости в организме. Больным с ХСН II А стадии диуретики назначают периодически,

а больные с ХСН II Б стадии как правило нуждаются в постоянном приеме диуретиков. У больных с ХСН III стадии часто развивается рефрактерность к диуретикам, и даже постоянный прием их не всегда обеспечивает безотечное состояние.

При использовании классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко желательно указывать в диагнозе год, когда была установлена данная стадия ХСН.

В США и странах Западной Европы широкое распространение получила классификация Нью-Йорской ассоциации кардиологов (NYHA), оценивающая степени ограничения физической активности больного с ХСН (табл. 3.1.).

Таблица 3.1

Классификация степеней тяжести ХСН Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA)*

Функциональный класс I	Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим, однако, к ограничению физической активности
	Обычная физическая нагрузка не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки
Функциональный класс II	Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности
	В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки
Функциональный класс III	Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает ограничения физической активности
	В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньшая, чем обычная) физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки
Функциональный класс IV	Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они не способны выполнить какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардия могут наблюдаться в условиях покоя; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются

Примечание. * New York Heart Association.

Определение функционального класса по классификации NYHA у больных с ХСН в повседневной клинической практике вызывает затруднения при таких сопутствующих заболеваниях, как обструктивные заболевания легких, тяжелая анемия, почечная недостаточность, цирроз печени и др., которые могут симулировать сердечную недостаточность. У больных пожилого и старческого возраста, детренированных, ведущих малоподвижный образ жизни из-за перемежающейся хромоты, болезней суставов или последствий нарушения мозгового кровообращения, не всегда возможно доказать связь симптомов, вызываемых физической нагрузкой, с поражением именно сердца.

Для классификации тяжести ХСН может использоваться подразделение на стадии 1-3 по Стражеско-Василенко и по степени ограничения физической активности I-IV (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).

В методических рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2001) предлагается использовать еще одну классификацию стадий ХСН, которая значительно расширяет круг больных с ХСН за счет лиц с высоким риском развития СН и бессимптомных, что важно для ранней диагностики и профилактики этого состояния. Эта классификация выделяет 4 стадии - A, B, C, D.

К стадии А относятся больные, у которых нет структурных или функциональных поражений сердца и никогда не было признаков или симптомов ХСН, но имеется заболевание, которое тесно сочетается с возникновением СН. Это могут быть следующие состояния и заболевания: системная артериальная гипертензия, КБС, сахарный диабет, терапия кардиотоксическими препаратами, алкоголизм в анамнезе, кардиомиопатии в семейном анамнезе.

К стадии В относят больных, у которых никогда не было признаков или симптомов СН, но имеется структурное поражение сердца, которое тесно сочетается с развитием СН. Типичные примеры: гипертрофия или фиброз ЛЖ, дилатация или снижение сократимости ЛЖ, бессимптомный клапанный порок сердца, инфаркт миокарда в анамнезе.

К стадии С относятся больные, у которых имеются или были в недавнем прошлом симптомы СН, связанные со структурным поражением сердца, например одышка или слабость, обусловленные систолической дисфункцией ЛЖ, а также бессимптомные больные, которые получают лечение в связи с имевшимися в прошлом симптомами СН.

К стадии D относят больных с выраженным структурным поражением сердца и выраженными симптомами СН в покое, несмотря на максимальную терапию. Это больные, которые часто госпитализируются из-за ХСН, ожидают трансплантации сердца, получают непрерывные инфузии негликозидных инотропных препаратов, присоединены к аппарату искусственного кровообращения или находятся в хосписе для лечения ХСН.

При формулировке диагноза у больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью следует наряду с этиологией ХСН и ее стадией по возможности указывать патофизиологический тип ХСН (систолическая или диастолическая дисфункция, состояние с высоким сердечным выбросом), функциональный и метаболический класс XCH, а также получает ли больной соответствующую терапию или нет.

Примерная формулировка развернутого диагноза у больных с ХСН могла бы выглядеть следующим образом: КБС, стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка (1995). Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии (1996), III-IV ФК (январь 2001).

Такой диагноз как описывает состояние больного в настоящее время, так и характеризует развитие ХСН после перенесенного инфаркта микарда.

Для характеристики течения правожелудочковой сердечной недостаточности классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко не подходит. У больных с хроническим легочным сердцем нельзя определить функциональный класс, поскольку невозможно разграничить симптомы, связанные с сердечной и дыхательной недостаточностью.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ХСН

ХСН является исходом самых разнообразных заболеваний, причем не только болезней системы кровообращения, но также болезней органов дыхания (например, хронические обструктивные заболевания легких), некоторых эндокринных, ревматических, гематологических, онкологических и хирургических заболеваний (гипер- и гипотиреоз, феохромоцитома, диффузные болезни соединительной ткани, тяжелая анемия, хронические лейкозы, тромбоэмболии легоч-

ной артерии, кардиотоксическое действие лекарственных препаратов, используемых при лечении онкологических заболеваний и т.д.).

Заболевания сердца, которые являются наиболее частыми причинами ХСН, приведены в табл. 3.2.

Таблица 3.2

Основные заболевания сердца, которые могут быть причиной сердечной недостаточности

1. Прямое повреждение миокарда: Коронарная болезнь сердца; Дилатационная кардиомиопатия; Миокардит и др.

2. Перегрузка желудочков: 2.1 Перегрузка давлением: Системная артериальная гипертензия; Аортальный стеноз; Коарктация аорты. 2.2 Перегрузка объемом: Аортальная регургитация; Митральная регургитация; Дефект межпредсердной перегородки; Дефект межжелудочковой перегородки; Открытый артериальный проток

3. Нарушение диастолического наполнения желудочков: Гипертрофическая кардиомиопатия; Митральный стеноз; Констриктивный перикардит; Амилоидоз сердца

КБС и артериальная гипертензия встречаются у большинства больных с ХСН. Вероятность развития сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией возрастает в 2-6 раз при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ, клапанных пороков сердца, а также сахарного диабета.

В отличие от КБС и артериальной гипертензии клапанные пороки сердца не играют существенной роли в развитии ХСН в общей популяции. Что касается ДКМП, то данные литературы, касающиеся ее значения как причины ХСН в общей популяции, очень разноречивы

(от 0 до 11%). В некоторых странах Западной Европы ДКМП является второй по частоте (после КБС) причиной ХСН.

В данном случае под ДКМП имеются в виду заболевания с дилатацией сердца вследствие воспалительных процессов, семейно-генетических или неустановленных (идиопатическая) причин. Дилатация сердца при КБС может рассматриваться как ишемическая ДКМП (см. главу 1, том 3).

КБС и артериальная гипертония - наиболее частые причины развития ХСН.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХСН

У большинства больных с «миокардиальной» ХСН, обусловленной дисфункцией ЛЖ, сердечный выброс рано или поздно снижается, хотя на ранних стадиях развития ХСН благодаря включению сердечно-сосудистых и нейроэндокринных компенсаторных механизмов в условиях покоя он может в течение длительного времени оставаться нормальным. При ХСН, развивающейся у больных с гипертиреозом (тиреотоксикозом) или тяжелой анемией, сердечный выброс может быть повышенным.

Дисфункция ЛЖ у больных с ХСН может быть систолической или диастолической.

Они нередко сосуществуют. Лишь у больных КБС, перенесших обширный трансмуральный инфаркт миокарда, можно с уверенностью говорить о преимущественно систолической дисфункции ЛЖ, вызванной гибелью сократительных волокон. Для ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, характерно сочетание нарушения центральной и периферической гемодинамики и чрезмерная активация ряда нейрогуморальных систем. Изменения гемодинамики и нейрогуморальная активация отражают стремление организма при сниженной сократительной способности сердечной мышцы поддерживать на должном уровне сердечный выброс и кровоснабжение жизненно важных органов, и потому при дисфункции ЛЖ должны рассматриваться в качестве одного из важнейших компенсаторноприспособительных механизмов.

Активация нейрогуморальных систем направлена на ино- и хронотропную стимуляцию сердечной мышцы, увеличение предна-

грузки на ЛЖ, поддержание достаточной клубочковой фильтрации и уровня системного АД, а также перераспределение постепенно уменьшающего сердечного выброса в пользу жизненно важных органов за счет снижения кровоснабжения конечностей и подкожной клетчатки. Избыток таких нейрогормонов, как норадреналин, ангиотензин, альдостерон и эндотелин-1, стимулирует гипертрофию кардиомиоцитов.

Важнейшим показателем систолической дисфункции ЛЖ является уменьшение его фракции выброса, для измерения которой чаще всего используется метод эхокардиографии и реже - радионуклидная вентрикулография. Для систолической дисфункции ЛЖ характерны также дилатация его полости и появление III тона сердца. На дилатацию ЛЖ (или обоих желудочков) указывает увеличение кардиоторакального индекса (в норме он меньше 0,5), увеличение конечного диастолического размера полости ЛЖ (больше 5,5- 6,0 см) и уменьшение фракции укорочения его передне-заднего размера (меньше 25-30%).

Показателем систолической дисфункции ЛЖ при ХСН является снижение ФВ и дилатация ЛЖ.

Диастолическая дисфункция ЛЖ более вероятна у больных КБС в сочетании с артериальной гипертензией, сахарным диабетом или ожирением. Гипертоническое сердце в типичных случаях характеризуется диастолической дисфункцией ЛЖ, к которой на стадии его декомпенсации присоединяется систолическая дисфункция ЛЖ.

Клинические симптомы и признаки ХСН при отсутствии порока сердца и при нормальной или почти нормальной фракции выброса ЛЖ дают основание предполагать диастолическую дисфункцию. При диастолической дисфункции ЛЖ величина фракции его выброса не изменяется или возрастает; конечный диастолический размер полости ЛЖ при этом не увеличен, а в некоторых случаях даже уменьшен. Для диагностики диастолической дисфункции ЛЖ требуется проведение допплер-эхокардиографического исследования.

Диастолическая дисфункция ЛЖ при ХСН проявляется нарушением его наполнения в начале диастолы (при синусовом ритме) или в течение всей диастолы (мерцание предсердий).

При допплер-эхокардиографии признаками диастолической дисфункции ЛЖ являются изменения отношения величин волны первого наполнения к волне предсердного наполнения (Е/А), времени замедления и времени изоволюмического расслабления. Однако интерпретация ЭхоКГ-показателей диастолической функции ЛЖ затруднительна, особенно у больных с мерцанием предсердий.

У больных ХСН обычно присутствует и систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ХСН остается крайне серьезным. По данным фремингемского исследования, в течение 6 лет после появления клинических проявлений ХСН умирают около 80% мужчин и 65% женщин. Смертность больных с ХСН в 4-8 раз выше, чем в общей популяции лиц того же возраста. Смертность от ХСН сравнима или даже превосходит таковую от наиболее злокачественных форм раковых заболеваний (рака молочной железы, предстательной железы и колоректального рака).

Прогноз жизни больных с ХСН зависит от этиологии. Так, смертность при ХСН ишемической этиологии в 1,4-3,8 раза выше, чем у больных с ХСН другой этиологии.

Отдаленный прогноз жизни больных с ХСН в значительной степени зависит от выраженности клинической симптоматики, и в особенности от степени ограничения физической активности, выражаемой величиной функционального класса. Чем выше функциональный класс больных с ХСН, тем выше смертность. Так, общая смертность больных с ХСН II функционального класса составляет от 5 до 15% в год, с ХСН III функционального класса - от 20 до 50% в год и с ХСН IV функционального класса - от 30 до 70%.

Сахарный диабет 2-го типа является независимым фактором риска развития ХСН и сочетается с повышенной смертностью больных с ХСН.

Основные факторы

Второстепенные факторы

Возраст (особенно старше 75 лет). Раса (негры по сравнению с белыми). Сахарный диабет. Функциональный класс. Низкая толерантность к физической нагрузке (например, по данным пробы с 6-мин. ходьбой, < 300 м за 6 мин). Фракция выброса ЛЖ (особенно < 30% или отсутствие ее увеличения под влиянием терапии). Применение ингибиторов АПФ Применение адреноблокаторов Нарушение диастолической функции ЛЖ. Гипонатриемия. (меньше 130 мэкв/л). Биохимические показатели выраженной активации нейро-гуморальных систем (активность ренина, уровни альдостерона, норадреналина, адреналина, натрийуретических пептидов).

Пол (мужчины по сравнению с женщинами). Этиология ХСН (ишемическая или неишемическая). Мерцание предсердий. Нестойкая желудочковая тахикардия. Применение сердечных гликозидов (особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда). Высокие дозы диуретиков. Гиперурикемия. Резистентность к инсулину. Снижение веса тела.

Благодаря современному хирургическому и медикаментозному лечению развитие левожелудочковой сердечной недостаточности стало утрачивать свойственный ей трехстадийный характер. Продолжительность жизни больных с ХСН увеличилась, но все

меньшее их число доживает до дистрофической стадии заболевания. В настоящее время до половины больных с ХСН умирают внезапно и все меньшее число больных с ХСН умирают от прогрессирующей, рефрактерной терапии сердечной недостаточности. Даже у больных с терминальной стадией ХСН выраженные явления застоя встречаются теперь в немногих случаях.

Смертность при ХСН высокая и сравнима со смертностью от раковых заболеваний.

ДИАГНОСТИКА ХСН

Основные цели диагностики ХСН сформулированы в табл. 3.4.

Таблица 3.4

Основные цели диагностики хронической сердечной недостаточности

1. Доказать, что у больного имеется сердечная недостаточность.

2. Установить наличие заболевания сердца данными анамнеза, клинического осмотра и результатами неинвазивных методов исследования.

3. Исключить другие заболевания, которые могут симулировать симптомы и признаки сердечной недостаточности.

4. Установить этиологию сердечной недостаточности.

5. Определить формы сердечной недостаточности (лево-, правосторонняя или тотальная), патофизиологический тип дисфункции ЛЖ (систолическая или диастолическая) и степень ее тяжести.

6. Оценить тяжесть клинических симптомов и степень ограничения физической активности.

7. Выявить факторы, вызываюшие прогрессирование сердечной недостаточности или способствующие ее декомпенсации.

8. Определить сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение и исходы сердечной недостаточности и выбор лекарственных препаратов.

9. Оценить функциональное состояние почек, печени и других органов, которые могут повлиять на выбор терапии.

10. Оценить возможное влияние лекарственных препаратов, принимаемых больным, на течение сердечной недостаточности и выбор лекарственных препаратов для ее лечения.

11. Оценить ближайший и отдаленный прогноз и возможности его улучшения с помощью медикаментозной терапии или оперативного вмешательства.

Диагноз ХСН должен основываться как на данных анамнеза и клинического обследования, так и на результатах инструментальных методов исследования.

Клиническое обследование

Классическими симптомами ХСН являются одышка, слабость и отеки голеней (табл. 3.5).

Приступы удушья в ночное время имеют большую чувствительность и специфичность, а также прогностическую значимость. Отеки являются малочувствительным признаком сердечной недостаточности и могут быть связаны с массивным ожирением, заболеваниями печени (цирроз печени), почек (диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность) и щитовидной железы (гипотиреоз) и др.

Основные клинические признаки ХСН обусловлены кардиомегалией (например, смещение верхушечного толчка, III тон сердца), застоем (отеки, набухшие яремные вены, влажные хрипы в легких) и активацией симпатической нервной системы (тахикардия). Значение этих признаков в диагностике ХСН неодинаково.

Смещение верхушечного толчка латерально и вниз может указывать на дилатацию левого желудочка. Однако у 40-50% больных верхушечный толчок определить не удается. Перкуссия сердца - более надежный метод обнаружения дилатации сердца. Наличие III тона сердца имеет большую специфичность в диагностике ХСН, однако надежность этого признака ограничена в связи с различиями навыка врачей в аускультации сердца. Набухшие шейные вены имеют высокую специфичность в диагностике ХСН у больных с установленным заболеванием сердца. Однако набухание шейных вен могут вызывать не только болезни сердца, но и бронхолегочные заболевания. Влажные хрипы в легких также являются высокоспецифичным диагностическим признаком, но имеют низкую чувствительность и прогностическую значимость в диагностике ХСН. Тахикардия - чувствительный, хотя малоспецифичный признак ХСН. Часто она является не признаком сердечной недостаточности, но проявлением внесердечных заболеваний (тиреотоксикоз, анемия, болезни легких, нейроциркуляторная дистония и др.).

Измерение АД у больного с подозрением на застойную сердечную недостаточность может помочь в определении типа дисфункции ЛЖ. Так, систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. обычно сочетается с

	Сердечные	Легочные	Общие
Симптомы	Сердцебиение	Нехватка воздуха. Одышка. Кашель. Ортопноэ. Приступы удушья по ночам.	Быстрая утомляемость. Слабость. Потеря аппетита. Тошнота/рвота. Никтурия. Бессонница. Ослабление памяти. Депрессия.
Признаки	Тахикардия Смещение верхушечного толчка. Кардиомегалия Гипертрофия ЛЖ. III тон сердца. IV тон сердца.	Застойные хрипы в легких. Плевральный выпот.	Быстрая прибавка веса (задержка жидкости). Отеки. Цианоз/акроцианоз. Гепатомегалия. Набухание яремных вен. Гепатоюгулярный рефлюкс. Кахексия.

систолической дисфункцией ЛЖ. Напротив, системное АД, равное 160/90 мм рт.ст. и больше или диастолическое АД выше 105 мм рт.ст. скорее, указывает на диастолическую дисфункцию ЛЖ.

Классическими симптомами ХСН являются одышка, слабость и отеки.

Для диагностики ХСН требуются объективные доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции сердечной мышцы, получить которые как правило невозможно без использования инструментальных методов исследования.

Рабочая группа по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов рекомендует диагностировать сердечную недостаточность на основании наличия трех критериев: (1) симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке);(2) объективные признаки дисфункции сердца (в покое); (3) положительный эффект терапии, направленной на лечение сердечной недостаточности (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение). Критерии 1 и 2 являются обязательными для постановки диагноза сердечной недостаточности.

У больных ХСН наблюдается прогрессирующая потеря массы тела вплоть до развития кахексии.

При подозрении на сердечную недостаточность в качестве пробной терапии обычно используют диуретики. Так, выраженный диуретический эффект после приема 20-40 мг фуросемида и заметное уменьшение одышки и (или) отеков говорят в пользу диагноза ХСН. Для уточнения происхождения одышки и пробной терапии используются также адреноблокаторы и нитраты (при подозрении на то, что одышка является эквивалентом стенокардии), бета-симпатомиметики (при подозрении на обструктивное заболевание легких), кортикостероиды (при подозрении на аллергический альвеолит) и антибиотики (при подозрении на легочную инфекцию).

Симптомная терапия сердечной недостаточности, улучшая состояние больного, может затруднять диагностику ХСН, поэтому терапию следует начинать лишь тогда, когда уже есть достаточно определенные основания подозревать наличие ХСН.

Симптомы сердечной недостаточности и объективные признаки дисфункции сердца являются обязательными критериями при постановке диагноза ХСН.

Среди инструментальных методов диагностики сердечной недостаточности наиболее распространены электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография. Радионуклидные методы, магнитно-резонансная томография и рентгеноконстрастная вентрикулография дают достаточно точные сведения о состоянии функции сердца, однако из-за высокой стоимости они не получили широкого распространения в повседневной клинической практике.

Электрокардиография

Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью электрокардиографии можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН. Например, патологический зубец Q указывает на пересенный трансмуральный инфаркт миокарда, а изменения сегмента ST и зубца T - на ишемию миокарда. Специфичность наличия патологических зубцов Q в отведениях ЭКГ от передней стенки и блокада левой ножки пучка Гиса достигает почти 80% при ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Патологические зубцы Q в других отведениях более чувствительный, но менее специфичный признак ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

Высокий вольтаж зубцов R, отражающий гипертрофию ЛЖ, позволяет предположить, что гипертоническое сердце, аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия является причиной ХСН, обусловленной преимущественно диастолической дисфункцией ЛЖ. Напротив, низкий вольтаж зубцов R часто наблюдается при перикардите, амилоидозе и гипотиреозе. Отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка характерны для ХСН, вызванной дисфункцией правого желудочка.

Нормальная ЭКГ не характерна для серьезных заболеваний сердца и дает основание сомневаться в правильности диагноза ХСН.

Нормальная ЭКГ дает основание сомневаться в диагнозе ХСН.

Рентгенография органов грудной клетки

При рентгенографии органов грудной клетки можно диагностировать дилатацию сердца и отдельных его камер, а также признаки венозного застоя в легких и интерстициальный и альвеолярный отек легких. Дилатацию сердца можно распознать либо по увеличению поперечного размера (более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин), либо по увеличению кардиоторакального индекса (отношение размера сердца к размеру грудной клетки в прямой проекции) более 0,5 (или 50%). Однако определение размеров сердца по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку они могут быть нормальными даже у больных с доказанной сердечной недостаточностью. В частности, размеры сердца обычно нормальные при ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ, например у больных с гипертоническим сердцем или гипертрофической кардиомиопатией.

Данные литературы, касающиеся диагностической ценности некоторых инструментальных признаков при подозрении на ХСН, суммированы в табл. 3.6.

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике увеличения левого предсердия при пороках митрального клапана, кальцификации клапанных структур или перикарда, аневризмы ЛЖ, перикардиального выпота, который выглядит как общее увеличение сердца.

Эхокардиография

Эхокардиография - единственный надежный метод диагностики дисфункции сердца, который можно использовать в повседневной клинической практике. Он позволяет не только непосредственно обнаружить дисфункцию сердечной мышцы, но и определить ее причину. Во многих случаях одновременное использование эхокардиографии в М-режиме, двухмерной эхокардиографии и допплерографии позволяет отказаться от инвазивных исследований. Эхокардиография позволяет определить функциональную целостность клапанов, размеры камер сердца, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость, а также оценить систолическую и диастолическую функции.

Наиболее характерным признаком сердечной недостаточности, обусловленной КБС, ДКМП и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатация полости ЛЖ (конечный диастолический

размер 6,0 см). В области перенесенного трансмурального инфаркта миокарда может быть обнаружено локальное (регионарное) нарушение сократимости ЛЖ. Нарушения локальной сократимости ЛЖ наиболее характерны для КБС; обнаружение их помогает в дифференциальной диагностике КБС от ДКМП другого происхождения, при которой имеет место тотальное нарушение сократимости как левого, так и правого желудочка.

При подозрении на сердечную недостаточность важное значение имеет измерение размеров полости ЛЖ и оценка его функции. При стандартной эхокардиографии в М-режиме можно измерить конечный диастолический и конечный систолический размеры ЛЖ. Конечный диастолический размер хорошо коррелируют с объемом полости ЛЖ и фракцией его укорочения, определяемой по формуле:

конечный диастолический размер - конечный систолический размер конечный диастолический размер

В норме фракция укорочения переднезаднего размера ЛЖ превышает 25-30%.

Нарушение систолической функции ЛЖ, которое считается характерным для КБС и ДКМП, проявляется дилатацией его полости и снижением фракции выброса.

ФВ ЛЖ определяется по формуле:

конечный диастолический объем - конечный систолический объем конечный диастолический объем

ФВ ЛЖ менее 45% считается одним из важнейших признаков его систолической дисфункции, а менее 35-40% указывает на выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ.

Существуют значительные различия в величине ФВ ЛЖ у больных с ХСН в зависимости от использованного инструментального метода оценки функции ЛЖ.

Фракция выброса менее 35-40% указывает на выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ.

Эхокардиография позволяет определить наличие и степень гипертрофии ЛЖ и помогает в дифференциальной диагностике

гипертонического сердца и гипертрофической кардиомиопатии. Допплер-эхокардиография дает возможность оценить диастолическую функцию ЛЖ, которая часто нарушена при ишемии миокарда, гипертонической болезни и гипертрофической кардиомиопатии, а также у больных с клапанными пороками сердца.

С помощью допплер-эхокардиографии можно с высокой точностью диагностировать пороки сердца и оценивать их тяжесть. Следовательно, эхокардиография может помочь в определении показаний к оперативному лечению приобретенных и врожденных пороков сердца, которые являются потенциально устранимыми причинами ХСН. Эхокардиография выявляет также перикардиальный выпот, аневризму ЛЖ и тромбы в полостях сердца.

Чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография позволяет более детально оценить структуру и функцию сердца и используется в тех случаях, когда из-за плохого «окна» трансторакальное исследование оказывается недостаточно информативным. В частности, она позволяет лучше диагностировать внутрисердечные тромбы, которые часто образуются у больных с ХСН и мерцанием предсердий.

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография с добутамином помогает в диагностике потенциально обратимой систолической дисфункции ЛЖ у больных с ишемической ДКМП.

Другие методы

Другие методы исследования имеют ограниченное значение в диагностике сердечной недостаточности и используются лишь по определенным показаниям. Например, коронарную ангиографию проводят больным КБС, чтобы определить возможность реваскулиризации ишемизированного миокарда. Катетеризацию полостей сердца выполняют для измерения давления в полостях сердца и легочной артерии, взятия биоптата из эндомиокарда для дианостики специфических поражений сердечной мышцы и проведения электрофизиологического исследования при повторных угрожающих жизни желудочковых аритмиях.

Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 в комбинации с физической нагрузкой выявляет обратимый характер ишемии миокарда, а следовательно, воможность проведения больному операции реваскуляризации миокарда.

Радиоизотопная вентрикулография используется для оценки функции ЛЖ.

Спировелоэргометрия оказалась полезной в дифференциальной диагностике сердечной и дыхательной недостаточности и объективной оценке степени тяжести сердечной недостаточности.

Суточное мониторирование ЭКГ проводится у больных с сердцебиением и эпизодами потери сознания, которая может быть связана с нарушениями ритма сердца.

При инструментальном и биохимическом исследовании важное значение имеет диагностика сопутствующих заболеваний и в особенности болезней, которые могут симулировать симптомы и признаки сердечной недостаточности или способствовать ее декомпенсации (табл. 3.6).

В тех случаях, когда диагноз сердечной недостаточности не вызывает сомнений необходимо оценить тяжесть клинических симптомов и степень ограничения физической активности.

ЛЕЧЕНИЕ ХСН

Ближайшей целью лечения больных с ХСН является устранение симптомов заболевания в виде одышки, приступов сердечной астмы, задержки жидкости в организме. Другой важной целью является повышение уровня физической активности и качества жизни. При этом лечение должно продлевать жизнь больного. Надо сводить к минимуму риски появления нежелательных побочных явлений, зависящих от используемых лекарственных средств, их доз и тактики применения. Врач также должен стремиться к снижению затрат на лечение, обеспечивать снижение частоты госпитализаций и минимизировать соотношение между ценой и эффективностью терапии. Поскольку большая часть средств, расходуемых на лечение, приходится на госпитальный период (около 70%), от современного врача требуется больше уделять внимания амбулаторному этапу лечения. Цели лечения ХСН включают также контроль и предупреждение заболеваний, ведущих к дисфункции сердца и СН, а также предупреждение прогрессирования СН, если дисфункция сердца уже установлена.

Меры общего характера

Больным рекомендуется диета с ограничением поваренной соли. Чем тяжелее сердечная недостаточность и сильнее степень задержки жидкости в организме, тем строже должен быть контроль потребления поваренной соли. Ограничение приема жидкости показано в период нарастания признаков сердечной недостаточности, однако даже у компенсированного больного потребление жидкости не должно превышать 1-1,5 литра в сутки.

Пищевой рацион больного с ХСН должен соответствовать степени развития жировой клетчатки. Больные с ожирением или избыточным весом должны употреблять пищу со сниженной калорийностью. Пища

больного с патологической потерей массы тела должна быть калорийной, легко усвояемой, с достаточным содержанием витаминов и белка.

По мере прогрессирования ХСН у больных теряется тощая масса тела, куда относят всю ткань за исключением жировой. Около 30% тощей массы приходится на скелетные мышцы. Потеря мышечной массы приводит к дальнейшему нарастанию слабости, утомляемости, одышки, ухудшению переносимости физической нагрузки.

Потеря тощей массы тела составляет важный синдром ХСН со сложным патогенезом, в происхождении которого имеют значение хроническое нарушение кровоснабжения органов и тканей, а также нарушение функции тонкой кишки с потерей нутриентов.

Поэтому больным с ХСН рекомендуется использовать специальные пищевые добавки с легким усвоением (питательные смеси), которые могут всасываться в условиях нарушенной функции тонкой кишки (гидролизаты белков или цельные белки-молочный и яичный альбумины, мальтодекстрины и дисахариды, растительные масла, витамины, микроэлементы: нутрилан, нутризон, берламин модулятор, пентамен и др). Правильно проводимая нутритивная поддержка приводит к увеличению тощей массы тела. Разработаны специальные приемы, позволяющие оценить потери нутриентов и объем поддержки.

В последние годы существенно пересмотрено отношение к режиму физической активности больных с ХСН. Только при некоторых тяжелых патологических состояниях (активный миокардит, клапанные стенозы, цианотические врожденные пороки, тяжелые аритмии, приступы стенокардии у больных с низкой фракцией выброса ЛЖ) требуется ограничение физической активности. У остальных больных с ХСН показаны регулярные физические нагрузки (от дыхательных упражнений до регулярной дозированной ходьбы и специальных физических тренировок).

Условия для начала аэробных физических тренировок перечислены ниже:

Компенсация ХСН в течение не менее 3 недель;

Способность разговаривать без одышки;

Частота дыхания менее 30 в мин;

Усталость небольшая;

Сердечный индекс более 2 л в мин/метр кв. пов.тела;

Центральное венозное давление менее 12 мм рт.ст. Абсолютными противопоказаниями для начала физических тренировок являются:

Прогрессирующая одышка в последние 3-5 дней,

Признаки ишемии миокарда при небольшой нагрузке (менее 50 ватт),

Неконтролируемый сахарный диабет,

Острые заболевания,

Эмболия.

Относительными противопоказаниями являются:

Недавнее применение добутамина;

Снижение систолического АД при нагрузке;

IV функциональный класс сердечной недостаточности;

Желудочковые экстрасистолии высоких градаций в покое или при нагрузке;

ЧСС лежа более 100 в мин;

Общее плохое состояние.

Физические тринировки первоначально проводятся под медицинским наблюдением, а затем самостоятельно и без наблюдения, но с периодическим контролем в медицинском центре.Тренировки способствуют сохранению мышечной массы, улучшению функции мышц и переносимости физической нагрузки.

Регулярные физические нагрузки способствуют сохранению мышечной массы у больных ХСН и сдерживают развитие физической недееспособности.

Медикаментозное лечение

Большая часть больных должна получать комбинацию из препаратов четырех классов - ингибитор АПФ, диуретик, сердечный гликозид и бета-адреноблокатор. В качестве дополнительных средств при лечении больных с ХСН назначаются антагонисты альдостерона, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, нитраты, негликозидные положительные инотропные средства, а также антикоагулянты и антиаритмики.

Ингибиторы АПФ являются одними из первых назначаемых препаратов, и в этом, как показало исследование CIBIS III (сравнивалась эффективность начальной терапии эналаприлом или конкором), они имеют равные позиции с бета-адреноблокаторами. Благодаря широкому спектру гемодинамических и нейрогуморальных эффектов ингибиторы АПФ оказывают благоприятное действие на симптомы

СН, улучшают клиническое состояние больных, уменьшают потребность в госпитализации и улучшают прогноз жизни. Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. В России для лечения ХСН применяются препараты, приведенные в табл. 3.8.

Низкое АД (менее 100 мм рт.ст.) часто является препятствием для назначении ингибиторов АПФ. С целъю уменьшить вероятность значительного снижения АД при первой дозе или при ее увеличении рекомендуется уменьшить прием диуретиков или воздержаться от их применения в день назначения ингибитора АПФ, а лечение начинать вечером, когда больной уже находится в постели. Периндоприл в меньшей степени снижает АД у больных ХСН по сравнению с другими ингибиторами.

Лечение начинают с малых доз, ступенчато повышая до поддерживающих. Препараты назначают постоянно, длительно, фактически

пожизненно. Побочные эффекты, требующие отмены препарата, встречаются редко: гипотония (3-4%), сухой кашель (2-3%) и азотемия (1-2%).

Если больной с ХСН не получает лечение ингибиторами АПФ, то за редкими исключениями - это врачебная ошибка.

Диуретики показаны всем больным при наличии признаков задержки натрия и воды в организме. При назначении диуретиков симптоматический эффект наступает быстрее, чем при назначении других классов препаратов. Только диуретики эффективно контролируют задержку жидкости в организме. Обычно применяют тиазидные (гипотиазид) или петлевые (фуроземид, урегит) диуретики. Препараты калийсберегающего действия (триамтерен, амилорид) практически перестали использоваться, благодаря калийсберегающих свойств ингибиторов АПФ. Выбор оптимальной дозы диуретиков и частота их назначения определяется степенью задержки жидкости в организме. При проведении терапии диуретиками необходимо регулярно оценивать клинические признаки задержки жидкости в организме, определять массу тела и ежедневно измерять суточный диурез. Чем больше степень задержки жидкости, тем активней должна быть терапия. В период активной терапии ежедневный диурез должен превышать количество потребляемой за сутки жидкости. После устранения отеков переходят на поддерживающую терапию, задачей которой является сохранение безотечного состояния. Для этого требуются меньшие дозы диуретиков, но нередко их приходится назначать ежедневно во избежание рецидива отеков.

Антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон) занимают особое место среди диуретиков. Благодаря калийсберегающему действию эти препараты нашли широкое применение как диуретики, потенцирующие эффект тиазидных и петлевых диуретиков. С появлением ингибиторов АПФ антагонисты альдостерона стали применяться гораздо реже. Однако их нейромодулирующий антиальдостероновый эффект приводит к дополнительному благоприятному влиянию на выживаемость больных. В период обострения ХСН альдактон используется в высоких дозах до 150-300 мг с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию в дозах 12,5-50 мг в сутки.

Бета-адреноблокаторы, подавляя активность симпатоадреналовой системы, уменьшают тахикардию, оказывают антиаритмическое и антифибрилляторное действие. При длительной терапии они увеличивают сердечный выброс, блокируют негативное ремоделирование сердца, нормализуют диастолическую функцию ЛЖ, уменьшают ишемию и гипоксию миокарда. Доказана их способность уменьшать смертность больных и замедлять прогрессирование ХСН. Для лечения больных с ХСН рекомендуются бета-блокаторы, эффективность которых была доказана в многоцентровых контролируемых исследованиях. К ним относятся кардиоселективные препараты бисопролол, метопролол и небиволол, а также некардиоселективный с дополнительными свойствами альфа1-блокатора - карведилол (табл. 3.9). Эффективность небиволола доказана в группе пожилых больных с ИБС.

Таблица 3.9

Дозы бета-адреноблокаторов при ХСН

Лечение следует начинать с малых доз (1 / 8 от терапевтической), которые увеличиваются медленно до целевых терапевтических дозировок. В начале терапии и в период титрования могут возникнуть преходящие гипотония, брадикардия и ухудшение сердечной недостаточности, которые исчезают при длительной терапии.

Приводим схему назначения конкора больным ХСН III-IV функциональных классов, которая применялась в исследовании CIBIS-II:

1,25 мг - 1 неделя, 2,5 мг - 2-я неделя, 3,75 мг - 3-я неделя, 5 мг - 4-7 недели, 7,5 мг - 8-11 недели,

10 мг - дальнейшая поддерживающая доза.

Бета-адреноблокаторы могут применяться у больных любого функционального класса и с низкой фракцией выброса (в исследовании COPERNICUS применение карведилола оказалось эффективным у больных ХСН IV функционального класса даже в подгруппе с фракцией выброса менее 15%)!

Сердечные гликозиды у больных с ХСН являются препаратом выбора при наличии мерцательной аритмии, хотя возможно их применение и при синусовом ритме. Они обладают тремя основными механизмами действия - оказывают положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. Последний эффект наиболее характерен для невысоких доз гликозидов. В настоящее время полностью отказались от высоких, так называемых насыщающих, доз сердечных гликозидов, угрожающих возникновением тяжелых аритмий. Ушло в прошлое огромное число разновидностей назначаемых сердечных гликозидов. Сегодня основным препаратом является дигоксин в дозе 0,25 мг в сутки (у больных с большой массой тела назначают 1- 1 / 2 таблетки, у пожилых 1 / 2 - 1 / 4 таблетки). При ХПН дозу дигоксина снижают пропорционально клиренсу креатинина (возможен переход на дигитоксин с печеночным путем элиминации). Сердечные гликозиды улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеютсобственные точки приложения в качестве нейрогормонального модулятора, дополняя действие ингибиторов АПФ и заменяя их. Постепенно накапливаются данные, что блокаторы ангииотензиновых рецепторов лосартан, валсартан и кандесартан обладают самостоятельным благоприятным эффектом на течение ХСН и выживаемость больных.

К числу вспомогательных средств относятся препараты различных классов и направленности действия, которые призваны воздействовать на сопутствующие заболевания и возникающие осложнения. Периферические вазодилататоры (чаще всего нитраты) часто назначаются при стенокардии. Блокаторы медленных кальциевых

каналов (чаще всего дигидропиридины пролонгированного действия) могут быть показаны при стойкой артериальной гипертензии и тяжелой стенокардии. Антиаритмические средства (как правило III класса) назначают при наличии жизнеопасных желудочковых аритмий. Дезагреганты (аспирин и другие) применяют больным, перенесших инфаркт, назначают при риске тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией, внутрисердечных тромбозах, после операций на клапанах сердца и при дилатации полостей сердца. Негликозидные инотропные средства (симпатомиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы, препараты, повышающие чувствительность кардиомиоцитов к кальцию) назначают при упорной гипотонии и низком сердечном выбросе при обострении ХСН. Статины применяют при гипер- и дислипидемиях, а цитопротекторы (триметазидин) для улучшения функции кардиомиоцитов у больных КБС. Практический врач должен избегать полипрагмазии и останавливаться на необходимых лекарственных препаратах.

Разрабатываются новые направления фармакотерапии ХСН: использование блокаторов рецепторов эндотелина (босентан), ингибиторов вазопептидаз-предсердного натриуретического пептида и натриуретического пептида головного мозга (несеритид), блокаторов рецепторов тканевого некротического фактора, эритропоэтинов, статинов, препаратов, урежающих ритм сердца(ивабрадин) и др.

Главным направлением лечения больных ХСН является фармакотерапия с использованием ингибиторов АПФ, диуретиков, бета-адреноблокаторов и сердечных гликозидов. Все шире используются блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонисты альдостерона.

Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения применяются довольно редко по целому ряду причин. Реваскуляризация миокарда используется чаще всего, однако смертность больных растет по мере снижения фракции выброса. Коррекция митральной регургитации эффективна в тщательно отобранной группе больных. Операция трансплантации сердца может давать блестящие результаты. Однако по многим причинам эта операция не имеет серьезной перспективы и вытесняется альтернативным применением аппаратов вспомогательного кровообращения. Последние обеспечивают гемодинамическую разгрузку сердца и

восстановление его сократительной способности, что в дальнейшем позволяет больному обходиться без гемодинамической поддержки и даже без лекарственной терапии в течение нескольких месяцев. Весьма перспективна бивентрикулярная ресинхронизация желудочков сердца, которой посвящен специальный раздел в томе 4.

Сердечная недостаточно может быть хронической и острой в зависимости от скорости развития и интенсивности основных симптомов. обычно имеет ярко выраженную картину и при отсутствии своевременной медицинской помощи очень быстро способна приводить к летальному исходу пациента. Хроническая сердечная недостаточность (или сокращенно ХСН) имеет более благоприятный прогноз жизни, но при этом также сопровождается неприятными симптомами и способна приводить к тяжелым последствиям, если своевременно не будет назначена необходимая терапия.

Как распознать недуг

Определить, какие именно в данном случае имеет хроническая сердечная недостаточность симптомы и лечение назначить может только компетентный врач. Некоторые проявления достаточно схожи с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При первых же признаках необходимо обратиться к врачу и пройти комплексное обследование.

Классификация заболевания

Всегда классификация хронической сердечной недостаточности проводится по различным параметрам. Выявить заболевание очень важно на ранней стадии, так как у людей с такой проблемой риск смерти в 8 раз выше, чем у здоровых сверстников.

1. В зависимости от фазы нарушения работы сердца;
   • систолическая (связана с сокращениями желудочков сердца);
   • диастолическая (происходит во время расслабления желудочков);
   • смешанная - проявления возможны и в фазу систолы, и диастолы.
2. В зависимости от стадии развития болезни:
   • Первая стадия. Скрытая недостаточность на начальной стадии. Могут наблюдаться незначительные ухудшения работоспособности организма. Учащенное сердцебиение и одышка проявляются лишь после интенсивной физической нагрузки. В состоянии покоя никак не проявляется.
   • Вторая стадия. Выраженная недостаточность. В начале симптомы могут проявляться при незначительной физической нагрузке, появляется цианоз, увеличение печени, сухой кашель. В дальнейшем появляются сильно выраженные ноющие боли в области сердца, сильный цианоз, может появляться отек легкого, резко ухудшается работоспособность организма. В конечном итоге на этой стадии больные становятся полностью нетрудоспособными, возникает асцит, увеличение печени и впоследствии возникновение цирроза, ХВН. Хроническая в дальнейшем может приводить к тяжелым формам тромбозов вен нижних конечностей.
   • Третья стадия. На данной стадии лечение уже не эффективно в силу того, что в организме развиваются необратимые процессы. Выражено сильное истощение организма, развивается цирроз печени острой стадии, возникает застойная почка.

На первой стадии и начальном этапе второй при назначении эффективной терапии возможно полное излечивание болезни.

Провоцирующие факторы

обычно возникает из-за того что сердечная мышца утрачивает свою способность нормально перекачивать кровь по сосудам. У женщин зачастую хроническая сосудистая недостаточность может быть вызвана гипертензией, а у мужчин - сердца. Обычно заболевание спровоцировано следующими причинами:

• ишемическая болезнь сердца;
• гипертония;
• пороки сердца;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• миокардит;
• кардиосклероз;
• сахарный диабет;
• кардиомиопатия.

Чем больше провоцирующих факторов одновременно имеют место - тем выше риск развития заболевания.

К примеру, если человек с пороком сердца начинает курить, то болезнь может возникнуть с большей вероятностью.

Развиваться заболевание начинает изначально с ухудшения работы сердца - из-за этого увеличивается объем мышечных клеток сердца, чтобы усилить его работоспособность. При этом количество кровеносных сосудов остается прежним и поэтому ухудшается кровоснабжение непосредственно самой сердечной мышцы. Количество жидкости в организме при этом увеличивается за счет попыток организма таким образом увеличить количество крови для лучшего снабжения ею сосудов.

Основные проявления болезни

Первые симптомы хронической сердечной недостаточности начинают появляться уже на начальной стадии заболевания. Иногда многие люди склонны просто не обращать на них внимание, списывая на простую усталость. Единичные не частые признаки действительно могут быть вызваны просто чрезмерной нагрузкой на организм, но если они сохраняются длительное время, то на это стоит обратить внимание и сходить на прием к доктору.

Основные признаки, что у человека имеется хроническая сердечная недостаточность:

• быстрая утомляемость. Если ранее привычная нагрузка стала вызывать чрезмерную усталость, то это явно выходить за пределы нормы. Прежде всего она возникает из-за мышечной утомляемости и плохого снабжения кислородом тканей;
• учащенное сердцебиение. То есть увеличивается количество ударов сердца в минуту. Учащаться сердцебиение может и без каких-либо существенных физических нагрузок - в состоянии покоя;
• одышка. На более поздних стадиях она может проявляться даже после подъема по лестнице на пару этажей вверх. Если изначально она возникает только после физической нагрузке, то потом может появляться даже в состоянии покоя. Далее постепенно развивается сердечная астма, когда сильные приступы удушья появляются в ночное время суток. В самой тяжелой форме возможен острый кардиальный отек легких;
• появление периферических отеков. Связаны с нарушением отвода жидкости. Появляться могут чаще всего от пяток и до поясницы;
• кашель. В начале заболевания он сухой, в дальнейшем на более поздних стадиях появляется выделение мокроты.

Отёк лёгкого

По факту если развивается отек легкого или астма, то хроническая сердечная недостаточность уже переросла в острую. Астматический приступы могут быть столь сильными, что у пациента развивается страх перед наступлением ночи и сном. Если имеет место легкая форма, то приступы обычно длятся не более нескольких минут и повторяются достаточно редко. Пациент при этом может ощущать чувство сдавленности в груди, нехватку воздуха.

На более поздних стадиях приступы длятся каждую ночь по несколько часов. Пациенту тяжело сделать как вдох, так и выдох. При этом бронхоспазм ярко выражен.

Также на поздних стадиях может проявляться хроническая венозная недостаточность, вызванная нарушением циркуляции крови в организме.

Методика лечения

Если предполагается сердечная недостаточность лечение можно назначать только полностью подтвердив диагноз, установив стадию развития болезни и дополнительные моменты (наличие провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний и т. д.). После этого, в зависимости от особенностей течения заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма определяется методика лечения. Также на основании результатов обследований принимается решение о том, необходимо ли будет хирургическое вмешательство.

Способы диагностики

В самом начале необходима диагностика хронической сердечной недостаточности. Она состоит из нескольких этапов, каждый из которых важен. Основными задачами диагностики является: подтвердить, что имеет место именно хроническая сердечная недостаточность определение диагноза; уточнить на какой именно стадии находится болезнь, каковы прогнозы и перспективы развития болезни, узнать какие уже изменения произошли в организме, нарушена ли работа других внутренних органов, имеют ли место какие-то осложнения или имеется ли риск их появления. Также очень важно установить какие именно провоцирующие факторы имеют место в жизни пациента. Исходя из этого, необходимо попытаться минимизировать их воздействие на организм. В данном случае очень важно провести полное комплексное обследование пациента, чтобы определить какие еще заболевания у него имеются и как они могут повлиять на развитие сердечной недостаточности. Все это важно, чтобы определить наиболее действенную методику лечения, а также оценить есть ли необходимость хирургического вмешательства.

1. Опрос больного. Врач еще раз уточняет симптоматику, которая проявляется у пациента, спрашивает как он в последнее время спит, не стал ли спать сидя.
2. Осмотр физического состояния больного. На этом этапе необходимо измерить пульс, взвесить пациента и сравнить с предыдущими показателями массы тела, произвести пальпацию печени и осмотреть пациента на наличие отеков.
3. Обследования с помощью специального оборудования. ЭКГ, коронарография. Только специальное оборудование позволяет точно установить насколько сильно истончен миокард, какие именно процессы происходят в работе сердца и их показатели.

ЭКГ

Чаще всего диагностика проводится по следующей схеме. Врач проводит опрос пациента, уточняет его основные жалобы, задает уточняющие вопросы, которые помогут установить истинное положение дел и поставить предварительный диагноз. Дополнительно при этом проводится осмотр пациента на наличие объективных признаков болезни. После этого для подтверждения или опровержения диагноза назначаются дополнительные исследования.

Основные способы лечения болезни

Хирургическое лечение обычно применяется в самом крайнем случае, если консервативные методы не принесли никаких результатов и позитивных изменений нет.

В целом лечение должно быть комплексным и одновременно состоять из нескольких основных этапов:

1. Диета. Во время всего лечения необходимо строго соблюдать диету. Не употреблять жирную, острую и кислую пищу. Исключить из рациона кофе, шоколад, спиртные напитки, слишком соленую пищу. Людям с избыточным весом врачи обычно советуют снизить общее потребление калорий за день на одну треть. Необходимо тщательно следить за своим весом, так как ожирение в первую очередь увеличивает нагрузку на сердце, а также способствует прогрессированию гипертонии, которая выступает одним из провоцирующих факторов для данной болезни.
2. Снизить физические нагрузки. Бытовые условия должны способствовать снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Рекомендуется занятие лечебной физкультурой, но допустимые нагрузки определяются исключительно исходя из стадии болезни и ее основных форм проявления. Больным с третьей стадией заболевания требуется постоянный уход, так как они являются полностью нетрудоспособными.
3. Медикаментозная терапия. Основная ее задачи - справиться с симптомами заболевания, а также с ее основными причинами возникновения. Прежде всего всегда назначают препараты для вывода чрезмерного количества жидкости из организма пациента. К основным группам препаратов, которые показаны при данном заболевании относят:
   • вазодилататоры (расширяют вены, артерии);
   • гликозиды (улучшают сокращение миокарда);
   • нитраты (увеличивают объем сердечного выброса);
   • диуретики (выводят чрезмерное количество жидкости из организма);
   • рибоксин, витамин В, аскорбиновая кислота (улучшают работу миокарда);
   • антикоагулянты (препятствуют образованию тромбов в сосудах организма).

Все эти препараты назначаются комплексно в зависимости от конкретных симптомов. В основном все эти группы направлены на то, чтобы улучшить питание миокарда и кровоснабжение тканей организма. Пациент должен не только пройти полностью назначенный курс лечения для получения желаемых результатов, но и затем принимать комплексы поддерживающей терапии, которую назначит врач, чтобы не допустить возникновения повторных проявлений заболевания, а также чтобы полностью исключить все провоцирующие факторы, которые изначально способствовали заболеванию.

Прогноз и профилактические меры

Любого человека с таким заболеванием волнуют прогнозы на выздоровление. Они напрямую зависят от того, насколько правильно изначально было выбрано лечение, на какой стадии заболевание и насколько пациент будет соблюдать рекомендации доктора.

Перспективы

Насколько благоприятен прогноз для пациента напрямую будет зависеть от того как быстро поставлен правильный диагноз. Именно поэтому как только появляются первые признаки заболевания необходимо сразу же обратиться к врачу для проведения комплексного обследования. Если хроническая сердечная недостаточно действительно будет выявлена, то необходимо как можно быстрее начать лечение. Если терапия начата на ранней стадии заболевания, то есть вероятность полностью избавиться от проявлений болезни. На более поздних стадиях терапия поможет приостановить развитие негативных процессов. Главное при этом -минимизировать нагрузку на сердце, чтобы предотвратить тяжелые осложнения болезни.

Возможные осложнения

Если признаки заболевания будут проигнорированы или будет назначена не подходящая терапия, то в дальнейшем возможно развитие тяжелых осложнений у пациента, у которого имеется хроническая сердечная недостаточность:

• частые пневмонии, протекающие в тяжелой форме. Чтобы это предотвратить очень важно своевременно начать принимать антибиотики из-за осложнений на легочную систему;
• многочисленные тромбозы, которые в дальнейшем могут перерастать в тромбоэмболии. Также на фоне этого развивается хроническая венозная недостаточность;
• проблемы в работе почек, печени в следствии плохого обеспечения кислородом через кровь;
• нарушается сердечный ритм;
• общее ухудшение самочувствия, истощение организма;
• возможность возникновения инфаркта, инсульта и внезапной остановки сердца.

Меры предосторожности

Даже если болезнь и будет полностью вылечена, то необходимо соблюдать все рекомендации врача, регулярно проходить обследование и следовать основным советам, которые помогут предотвратить повторное развитие болезни и отдельных ее симптомов.

Для этого нужно:

• следить за режимом питания. Питаться нужно мелкими порциями. Все системы органов в организме взаимосвязаны и поэтому чрезмерная нагрузка на пищеварительную систему также увеличивает нагрузку на сердце. Кроме того стоит отказаться от сильно жирной, острой, кислой, горькой пищи, копченых продуктов, жареного, а также кофе, шоколада. Также в некоторых случаях может понадобиться ограничить потребление жидкости. Чрезмерное ее потребление способствует еще большим отекам, которые и так характерны для этой болезни;
• исключить из жизни вредные привычки – курение и злоупотребление алкоголем для больного сердца губительны;
• вести активный образ жизни. Физические нагрузки должны быть умеренными, но регулярными. Отлично подойдут для поддержания нормальной работы сердца плавание, получасовые пешие прогулки;
• не стоит переутомляться. После нагрузок обязательно должен быть отдых. Также нужно высыпаться, дышать свежим воздухом;
• стараться поменьше нервничать. Нужно минимизировать не только стрессы, но и чрезмерные эмоциональные нагрузки. Положительные эмоции конечно же хороши, но при этом стоит отказаться от экстремальных увлечений, которые провоцируют чрезмерный выброс в кровь адреналина.

Подводя итог, стоит отметить, что если будет выявлена у пациента хроническая сердечная недостаточность прогноз напрямую будет зависеть от того, насколько быстро и эффективно было начато лечение. Как только появляются первые признаки стоит сразу же обратиться к врачу, чтобы как можно быстрее вернуться к полноценной жизни. Но при этом не стоит забывать, что вероятность рецидива в любом случае имеется и поэтому нужно беречь свое сердце, соблюдая все рекомендации доктора.