Но несмотря на развитие технического прогресса, каждый специалист проводит осмотр самостоятельно при помощи собственных рук.

Так, особенную значимость приобрело именно пальцевое ректальное исследование, позволяющее уже при первом осмотре предварительно определиться с диагнозом у пациента.

Пальцевый метод исследования: основы

Из самого названия уже становится понятным принцип проведения представленного исследования.

Так, специалист при помощи пальца, вводимого в прямую кишку пациента, обратившемуся за помощью и жалобами на боли в заднем проходе, может провести диагностику и на основании результатов назначить лечение.

Представленное исследование позволяет не обращаться к проведению какого-либо инструментального обследования, что зачастую может стать болезненным для пациента.

Цели проведения пальцевого ректального исследования заключаются в следующих аспектах:

1. Специалист, выслушав жалобы пациента, уже складывает у себя предположение о возникшей неприятной ситуации и заболевании в целом. Как правило, на одном предположении лечение не назначается, поэтому ему необходимо подтвердить свои догадки. Для этого и проводится пальцевое исследование сразу же при осмотре в кабинете врача.
2. Также на основании представленного исследования специалист может назначить пациенту дополнительное инструментальное обследование и диагностику для точного определения характера заболевания.

На основании вышеизложенного следует, что пальцевый метод исследования весьма информативен и пациенту отказываться от него не следует.

Показания к обследованию

Пальцевое обследование проводится не всем и не всегда.

Здесь есть свои показания к проведению, где присутствуют:

• жалобы пациента на боли внизу живота;
• если у пациента отмечается нарушение функций мочеполовых органов и кишечника;
• жалобы на боли в анальной области, при дефекации;
• при наличии уже диагностированного геморроя и сопутствующих ему недугов, чтобы определить эффективность лечения;
• профилактическое обследование мужчин после 40 лет с целью предотвратить развитие заболеваний простаты;
• обследование женщин старше 40 лет для выявления и профилактики заболевания половых органов (если нет возможности провести пальцевое обследование напрямую).

Пальцевое ректальное обследование позволяет выявить развитие патологии, что способствует началу своевременного лечения.

Также специалист при помощи подобного осмотра может определить необходимость проведения дополнительного инструментального исследования в виде ректоскопии, колоноскопии или аноскопии.

Возможности исследования

При помощи рассматриваемого типа обследования можно определить целый ряд параметров, в которые входят:

• состояние тканей и слизистой кишечника;
• определение тонуса анального канала;
• возможность дальнейшего исследования и его характер;
• общее состояние оболочки участков кишечника, которые задействованы у человека во время дефекации;
• норму функционирования тканей, расположенных возле приведенных выше участков;
• цвет и структура, а также при помощи дополнительных исследований бактериологический состав выделений.

На первый взгляд пальцевое обследование кишечника не кажется информационным.

Однако с его помощью можно выявить такие опасные новообразования, как внутренние геморроидальные узлы, различные опухоли и полипы, анальные трещины (здесь также можно определить форму), увеличение предстательной железы, инородные тела, воспалительные инфильтраты.

При помощи пальцевого исследования можно диагностировать недостаточность анального сфинктера и даже изменения внутренних половых органов у женщин.

Как проводится исследование

Ректальное исследование проводится в определенном положении тела больного, которое напрямую зависит от жалоб и болевых ощущений, то есть при подозрении в каком-то конкретном заболевании.

Здесь выделяют следующие возможные положения для обследования:

• пациент лежит на боку, его колени согнуты – поза позволяет определить заболевания прямой кишки и наличие новообразований;
• пациент находится в коленно-локтевой позе – исследование позволяет определить степень и форму новообразования, а также выявить повреждения слизистой оболочки прямой кишки;
• пациент лежит на спине в гинекологическом кресле или на кушетке с присогнутыми ногами, которые расставленные широко в разные стороны – такая поза используется для определения заболеваний мочеполовой системы у женщин и мочевого пузыря у мужчин;
• пациент сидит на корточках – при необходимости обследования верхних отделов прямой кишки;
• пациент лежит на спине на кушетке, вытянув руки и ноги в прямом положении – поза необходима для выявления перитонита или абсцесса.

Различают три методики пальцевого исследования прямой кишки:

1. Однопальцевое обследование – врач смазывает указательный палец вазелином и вводит его в прямую кишку, начав осмотр. Таким образом специалист может распознать состояние стенок анального канала, выявить какие-либо новообразования, проверить состояние внутренних половых органов (шейку матки, влагалищную перегородку, состояние простаты у мужчины). При помощи однопальцевого метода специалист может прощупать крестец и копчик, поскольку иногда боль в паховой области и внизу живота может быть вызвана именно повреждением нижней части позвоночника. После того, как врач вынимает палец, он исследует оставшуюся слизь, где нередко можно обнаружить гной, кровь и прочие неприятные и ненормальные выделения.
2. Двупальцевое обследование – врач использует палец одной руки, вводя его в прямую кишку и палец второй руки, надавливая им в зоне лобка. Таким образом можно исследовать и выявить заболевания или опухоли в верхнем отделе прямой кишки или тазовой брюшине. Посредством представленной методики исследования специалист также определяет подвижность стенки прямой кишки к влагалищу у женщины.
3. Двуручное обследование – метод проведения процедуры практически не отличается от двупальцевого, за исключением использования пальцев второй руки. У мужчины проникновение пальца в этом случае осуществляется в анальное отверстие, а у женщин может проходить через влагалище, если есть подозрения на наличие злокачественных опухолей на передней стенке прямой кишки.

Как проводится пальцевое ректальное исследование прямой кишки - наглядное видео:

Пальцевое ректальное исследование прямой кишки– важное обследование, без которого не обходится ни один прием проктолога, зачастую использует его и гинеколог.

Но у представленного обследования имеются противопоказания в виде сильного болевого синдрома и резкого сужения заднего прохода. В этом случае этот метод осмотра возможен в случае устранения противопоказаний.

Помощь при болезнях вен.

Копирование материалов разрешено только с указанием первоисточника.

Присоединяйтесь к нам и следите за новостями в социальных сетях

Категории раздела

Поиск

Пальцевое исследование прямой кишки

Ректальное исследование

Ректальное исследование (per rectum) пальцевое обследование прямой кишки, является наиболее простым и довольно информативным методом исследования прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки применяется как при профилактических осмотрах, так и при диагностике заболеваний аноректальной зоны.

Показания к ректальному исследованию:

Лица старше 40 лет подлежат ректальному исследованию 1 раз в год как скрининг рака прямой кишки.

Диагностика патологических процессов в аноректальной зоне.

Подозрение на воспалительные и онкологические процессы в малом тазу, заболевания простаты, матки.

Техника ректального исследования:

Положение пациента коленно-локтевое либо лежа на левом боку с приведенными к животу ногами.

Проводится визуальный осмотр области ануса на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов, папиллом, анальных трещин, изменений кожи перианальной области. Затем указательным пальцем в перчатке, обильно смазанным вазелиновым маслом начинают осторожное исследование прямой кишки на всю длину пальца. При исследовании можно определить тонус сфинктера, наличие патологических образований на стенках анального канала и прямой кишки, наличие патологических выделений из прямой кишки, форму и консистенцию простаты, болезненность стенок прямой кишки и др.

Противопоказания к ректальному исследованию:

Острые воспалительные процессы в области ануса, при которых пальцевое исследование резко болезненно (острый геморрой. острая анальная трещина). В этом случае следует ограничиться визуальным осмотром ануса и перианальной области и воздержаться от пальцевого исследования, которое обязательно нужно провести позднее, после купирования острых воспалительных явлений.

Техника пальцевого исследования прямой кишки;

а) начало исследования; б) введение пальца в анальный канал; в) исследование ампулярного отдела прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки выполняется указательным паль­цем кисти, на которую надета резиновая перчатка, смазанная вазелиновым мас­лом, вазелином или жидким мылом (рис. 1). Положение исследуемого может быть различным: 1) коленно-локтевое; 2) плече-локтевое; 3) стоя с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем; 4) лежа на боку (спиной или лицом к исследующему) с приведенными к животу коленями; 5) лежа на спине и согнутыми в коленных суставах ногами; 6) «на корточках» с натуживанием живота.

Пальцевое исследование стенки анального канала следует выполнять тща­тельно и методично по всей окружности, обращая внимание на имеющиеся уп­лотнения, складки, рубцы, инфильтраты, трещины, свищи, увеличенные гемор­роидальные узлы. Одновременно следует выяснить состояние куперовых желез у мужчин путем прощупывания двумя пальцами зоны впереди ануса указатель-

ным пальцем, находящимся в просвете кишки, и I пальцем, положенным на промежность. По передней стенке прямой кишки прощупывается предстательная железа у мужчин, у женщин - шейка матки, прини­маемая иногда за опухоль.

Исследуя пальцем прямую кишку проверяют состояние анального рефлекса Россолимо: сокращение сфинктера при раз­дражении кожи анальной или пе-рианальной области.

При выведении пальца из киш­ки необходимо обратить внимание «Циферблат на возможные следы крови, гноя, часов» для ориентации н

протоколирования процес- слизи, цвета кала на перчатке.

Пальцевое исследование прямой кишки и анализ кала на скрытую кровь

Рекомендуется ежегодно проходить пальцевое исследование прямой кишки и сдавать кал для анализа на скрытую кровь всем лицам в возрасте старше 40 лет. Во время пальцевого исследования доктор, пальцем в перчатке, ощупывает прямую кишку изнутри для обнаружения патологических образований. В это время можно произвести забор кала для анализа на скрытую кровь. Кроме этого, одновременно проводится обследование предстательной железы у мужчин.

Анализ кала на скрытую кровь является важным скрининговым методом для обнаружения колоректального рака и полипов. Для опухолей этого типа характерна кровоточивость с попаданием крови в кал. Обычно, невооруженным взглядом, не видно небольшого количества крови, перемешанной с калом. При проведении анализа на специальную карточку наносится небольшое количество кала. Обычно забирается три последовательных образца кала. Используемые анализы кала на скрытую кровь позволяют обнаружить микроскопические количества крови. Данные тесты являются достоверными и недорогими. При положительном анализе кала на скрытую кровь вероятность наличия полипа толстой кишки равна 30-45%, а вероятность рака толстой кишки составляет 3-5%. Если колоректальноый рак обнаружен при подобных обстоятельствах, то диагностика считается ранней, а долгосрочный прогноз - благоприятным.

Положительный результат анализа кала на скрытую кровь не обязательно означает наличие у пациента рака толстой кишки. Кровь в кале может появляться и при других состояниях. При обнаружении в кале скрытой крови проводится дополнительное обследование, в том числе ирригоскопия, колоноскопия и другие тесты. Это это позволяет обнаружить наличие или отсутствие колоректального рака и выявляет источник кровотечения. Кроме этого, отрицательный результат анализа кала на скрытую кровь не означает отсутствие колоректального рака или полипов. У многих пациентов с толстокишечными полипами результат теста на скрытую кровь является отрицательным. Гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия проводится даже при отрицательных результатах теста на скрытую кровь при подозрении на опухоли толстого кишечника, а также при наличии высокого риска развития колоректальных полипов и рака.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону 951

Исследование прямой кишки

Обычно проводят при коленно-локтевом положении больного. При тяжелом состоянии больного, прямую кишку исследуют в положении лежа на боку с приведенными к животу ногами, либо в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведенными в стороны ногами. Желательно проводить исследование после дефекации. Врач перед исследованием надевает резиновые перчатки.

Вначале, разведя ягодицы, осматривают задний проход и прилегающую к нему кожу ягодиц, промежности и крестцово-копчиковой области. Это позволяет выявить трещины заднего прохода, наружные геморроидальные узлы, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли, бородавчатые разрастания (кондилломы) и др.

Далее необходимо попросить больного натужиться. При этом можно обнаружить выпадение слизистой прямой кишки, а также выявить невидимые при обычном осмотре геморроидальные узлы и низкорасположенную опухоль прямой кишки.

Затем приступают к пальцевому исследованию прямой кишки. При наличии выраженной болезненности в области заднего прохода и прямой кишке необходимо перед проведением пальцевого исследования смазать анальное отверстие раствором местного анестетика, а также ввести смоченную им турунду в просвет кишки намин.

Предварительно смазав вазелином указательный палец правой руки, вращательным движением постепенно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Одновременно определяют тонус сфинктера прямой кишки. В норме он должен плотно охватывать вводимый палец. После того, как палец на всю длину введен в прямую кишку, отмечают наличие в ее просвете каловых масс и определяют гладкость поверхности слизистой оболочки. Кроме того, через боковые и заднюю стенки кишки пальпируют параректальную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин ощупывают предстательную железу, а у женщин - дугласово пространство и матку.

При наличии в просвете кишки опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смешаемость, наличие флюктуации, болезненность. Это позволяет отличить опухолевое образование от внутреннего геморроидального узла.

Для выявления более высокорасположенной опухоли целесообразно провести пальцевое исследование прямой кишки в положении больного на корточках, попросив его при этом натужиться. Закончив пальпацию, выводят палец из кишки и осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной).

Осмотр и пальцевое исследование прямой кишки

Осмотр и пальцевое исследование прямой кишки производят при хронических и острых заболеваниях ее и органов брюшной полости, а также при профилактическом осмотре (диспансеризации) больных.

Положение больного - на боку, коленно-локтевое, на корточках в состоянии натуживания. При простом осмотре анального отверстия и перианальной зоны промежности могут быть выявлены наружные геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки, кондиломы перианальной области, выпавшие из прямой кишки полипы, хронический и острый парапроктит. При осмотре в положении на корточках и одновременном резком натуживании видны выходящие через анальное отверстие внутренние узлы, скрытые обычно при осмотре без натуживания, полипы на длинной узкой ножке, а также выпадения прямой кишки.

Осмотр прямой кишки обычно дополняют пальцевым ее исследованием, а также с помощью инструментов (ректороманоскопией).

Пальцевое исследование - самый простой и информативный метод.

Указательный палец одетой в перчатку руки обильно смазывают жиром и укладывают ладонной поверхностью на область анального отверстия. Анус тоже смазывают вазелиновым маслом или другим индифферентным жиром. После этого палец осторожно и медленно вводят в анальный канал. Проводя пальцем по периметру кишки, пальпируют слизистую оболочку и стенку кишки в пределах досягаемости. При этом определяют тонус сфинктера, рельеф внутренней оболочки кишки, изменения сфинктера и консистенции тканей стенки, а также выпячивания и возможные препятствия (опухоли).

Особенно ответственным моментом пальцевого исследования является заключение о наличии или отсутствии опухоли и тазового инфильтрата. Последний определяется по нависанию передней стенки прямой кишки и ее консистенции (плотность, а при абсцедировании - площадка размягчения в центре инфильтрата). Иногда за инфильтрат принимают выпячивающуюся в просвет прямой кишки шейку матки, нередко болезненную, особенно при глубокой пальпации. Отличительными признаками ее от тазового инфильтрата являются более резкое выстояние, четкие контуры, небольшой диаметр, возможность глубокого погружения пальца впереди нее до переднего свода влагалища. Этого нельзя сделать при инфильтрате.

Как выполняется ректальное исследование?

Современная медицина предлагает множество различных методов диагностирования прямой кишки и толстого кишечника человека.

Многие заболевания, именно этого отдела пищеварительной системы, на начальных стадиях проходят без ярких симптомов, и именно обследование и диагностика помогут выявить причину начинающего заболевания и без проблем вылечить человека.

Статистика по заболеваниям прямой кишки возрастает. Все чаще с такими проблемами сталкиваются люди молодого возраста.

Методы обследования прямой кишки

• пальцевое ректальное исследование прямой кишки;
• колоноскопия. Проводиться с помощью колоноскопа. Ним можно исследовать полностью весь толстый кишечник. В анальное отверстие вводят тоненькую трубку, на конце которой находится камера, она и воспроизводит видео на монитор. Так можно визуально оценить состояние кишечника и увидеть очаги воспаления;
• аноскопия. В прямую кишку вводиться аноскоп. Он расширяет ее и доктору, через небольшой просвет, видна слизистая оболочка и все образования, которые там есть. Этот метод дает четкое понятие про локализацию патологии;
• ректороманоскопия. Это обследования назначается после проведения пальпации, когда на перчатках остаются гной, кровь или слизистые выделения. Процедура позволяет более глубоко, до 35сантиметров, изучить состояние сигмовидной кишки и определить заболевание. Перед проведением проводятся очистительные клизмы;
• ирригоскопия. Толстый кишечник, через задний проход, наполняется раствором бария и делается рентген снимок. Этот раствор заполняет все участки кишок и на снимке видны наросты, полипы, опухоли, свищи и другие патологические образования.

Большинство врачей предпочитают первый, из выше перечисленных, методов обследования.

Пальцевое обследование в проктологии

Что такое ректальное исследование? Ректальное обследование – это прощупывание прямой кишки пальцами специалиста.

Этот способ дает возможность обнаружить патологии и различные проблемы у пациента:

• оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки;
• оценить работу сфинктера;
• определить наличие патологий в заднем проходе;
• прощупать возможные опухоли, полипы, разные воспаления;
• можно прочувствовать сужения канала;
• наличие кисты;
• можно оценить работу половой системы;
• определить наличие инородных тел;
• обнаружить внутренние геморроидальные шишки;
• анальные трещины;
• любые воспалительные очаги;
• увеличение предстательной железы у мужчин;
• разные изменения женских половых органов.

Пальцевое ректальное исследование является самым лучшим способом диагностики.

Большинство аппаратов не могут проникнуть во все труднодоступные места и не полностью обследуют кишечник. Лишь доктор, пальцевым прощупыванием, даст 100% ответ.

В 80% случаях рак тонкой кишки обнаруживается именно пальпацией заднего прохода.

Доктор проводит данную процедуру, опираясь на следующие жалобы и симптомы:

• пациент жалуется на периодическую, частую боль внизу живота;
• человек страдает запорами, поносами;
• нарушается работа кишечника;
• воспаление тазовой клетчатки – парапроктит;
• с целью диагностировать заболевание;
• при воспалении предстательной железы у мужчин;
• различные заболевания, воспаления, наличие или возможность опухолей женских органов, которые несут репродуктивную функцию;
• патологии копчика;
• выделения с анального отверстия.

Пальпация прямой кишки проводится:

• лежа на одном боку, ноги согнуты в коленях и прижаты к животу;
• коленно-локтевое положение. Пациент становиться на локти и колена;
• на гинекологическом кресле, ноги согнуты в коленях и руками прижаты к животу;
• лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, и расставлены в разные стороны;
• на корточках, если нужно прощупать верхние отделы прямой кишки.

Позу доктор определяет сам, в зависимости от подозрений, предположительных диагнозов, сопутствующих заболеваниях и жалоб больного.

Перед началом осмотра доктор должен осмотреть анальное отверстие и убедится, что там нет трещин, геморроидальных узлов, воспалительных процессов, покраснений, каких-либо патологических выделений, абсцессов.

Подготовка и методика проведения

Ректальный осмотр не требует тщательной и долгой подготовки со стороны пациента. Ему достаточно просто освободить кишечник и мочевой пузырь перед процедурой, естественным путем и провести гигиенические процедуры с мылом.

Проведение процедуры, шаг за шагом:

1. Пациент раздевается ниже пояса и занимает одну из поз. Во время осмотра, по просьбе доктора, поза может меняться.
2. Доктор обрабатывает руки специальным раствором и одевает стерильные, одноразовые перчатки.
3. Указательный палец хорошо смазывают вазелином, или другим кремом, так же, как и анальное отверстие больного.
4. Медленно и очень аккуратно доктор вводит палец в задний проход.
5. Специалист проводит пальцевое обследование прямой кишки, нащупывает все проблемные зоны и заканчивает процедуру.

При прощупывании проктолог может попросить напрячь сфинктер. Пациенту не стоит зажиматься, во время этой манипуляции нужно полностью расслабить все мышцы и лежать совершенно спокойно.

На перчатках у доктора, в норме, не должно быть никаких выделений. Различные патологии могут оставить там следы крови, гноя или слизи.

Варианты прощупывания

Пальцевое исследование прямой кишки может проходить в нескольких вариантах:

1. Одним пальцем. Через анальное отверстие доктор тщательно прощупывает стенку прямой кишки, обследует буквально каждый сантиметр. Без внимания он не может оставить и половые органы, копчик, предстательную железу у мужчин, шейку матки и перегородки влагалища;
2. Двупальцевое. Такой вариант прощупывания используется, когда у пациента заболевание локализуется в верхнем отделе прямой кишки, в тазовой брюшине, или пельвиоректальном пространстве. При этом один палец водиться в задний проход, а пальцы второй руки надавливают на живот пациента, чуть выше лобковой зоны. Такой вариант позволяет оценить подвижность прямой кишки по отношению к влагалищу, и какое состояние перегородки;
3. Двуручное. Этот вариант используется доктором, если есть большая вероятность и предположения на рак. Такое обследование может происходить через анальное отверстие и через влагалище женщины. Врачу очень хорошо прощупывается опухоль, можно оценить ее размеры, обнаружить побеги метастазов, да и оценить степень поврежденности органов раковыми клетками.

Противопоказания

Такое обследование можно проводить не каждому.

Ограничение обуславливается рядом индивидуальных причин:

• повышенная температура тела на момент осмотра;
• наличие геморроидальных узлов в последних стадиях заболевания, и в период обострения;
• наличие анальных трещин;
• любые воспалительные процессы, покраснения, зуд анального отверстия;
• непроходимость;
• сильное сужение заднего прохода;
• послеоперационный период;
• сильно выраженный болевой синдром. В этом случае процедура проходит под воздействием местного наркоза.

Пальпация прямой кишки не болезненная процедура, она доставляет лишь небольшой дискомфорт и стеснение.

Профилактика

Профилактика проктологических заболеваний:

• активный образ жизни;
• правильное сбалансированное и рациональное питание;
• не злоупотреблять алкоголем;
• кушать только свежую пищу;
• нормировать работу и отдых, не переутомляться;
• умеренные физические нагрузки;
• меньше стрессов;
• своевременное обращение за помощью к врачам.

Ректальное исследование прямой кишки – очень хороший и достоверный метод обследования больных. Он дает точную картину заболевания, отличается доступностью, простотой и не отнимает много времени.

Ни одно посещение проктолога не проходит без пальпации прямой кишки. Частенько, его используют и гинекологи.

Доктор всегда поставит правильный диагноз и назначит лечение. Таким образом, можно будет избежать тяжелых последствий.

Техника выполнения пальцевого исследования прямой кишки

Сегодня пальцевое ректальное исследование является ценным методом диагностики, после которого врач может посоветовать пациенту проведение эндоскопических процедур. Пальпация внутренних органов и тканей через прямую кишку носит ориентировочный характер и служит дополнением к наружному осмотру.

Так, медики оценивают состояние тканей анального канала и функцию сфинктера заднего прохода, определяют положение окружающих тканей, проверяют степень подготовки прямой кишки к эндоскопическому исследованию. В некоторых случаях такой метод позволяет вовремя обнаружить патологический процесс, оттого не следует откладывать визит к проктологу.

Показания к врачебному осмотру

Пальцевое исследование прямой кишки выполняется в тех случаях, когда пациент жалуется медикам на периодические боли в животе, особенно при дефекации, а также оно всегда предшествует инструментальному ректальному обследованию. А также метод уместен в следующих случаях:

• наличие симптомов геморроя и сопутствующих недугов;
• нарушение работы предстательной железы у мужчин;
• болезни внутренних половых органов у женщин;
• запоры и другие проблемы со стулом.

Так, детальный осмотр поможет распознать состояние слизистой оболочки кишечника, определить тонус анального канала, что повлияет на дальнейшее исследование организма пациента. Врач зафиксирует важные сведения - наличие или отсутствие геморроидальных узлов, опухолей и полипов, трещин, воспалительных элементов.

Описываемый метод позволяет диагностировать также увеличение предстательной железы у мужчин и патологии внутренних половых органов у женщин.

Исследование прямой кишки с помощью пальца занимает отдельное место в гинекологии. Оно является дополнением влагалищного исследования при установлении характера опухолевого процесса, проверки состояния крестцово-маточных связок, незаменимо такое обследование и во время наблюдений за родившими женщинами.

Ректальный осмотр дает достаточно данных о степени открытия шейки матки, положении плода, расположении швов, поэтому его не стоит недооценивать. Противопоказан этот способ исследования органа при сильных спазмах сфинктера, сужении анального канала, болях в области заднего прохода.

Подготовка к обследованию у проктолога

Несмотря на то что такое исследование не требует предварительного приема медикаментов и соблюдения диеты, за сутки до визита к врачу необходимо отказаться от калорийной и жирной пищи, свежих овощей и продуктов, являющихся причиной образования газов в кишечнике. Пациентам, страдающим от частых запоров, рекомендуется сделать клизму с тёплой водой за 8 часов до обследования.

Диарея затрудняет диагностику, оттого следует ввести в рацион пищу, закрепляющую стул, - молочные продукты, рисовый отвар.

Если пациента мучают сильные боли, то очистку кишечника рекомендуется проводить с помощью слабительных препаратов, назначенных врачом. Самостоятельно назначать себе такие средства не нужно, так как они могут навредить и помешать дальнейшему осмотру. Перед пальцевым исследованием прямой кишки мочевой пузырь должен быть опорожнен, а также доктор может посоветовать пациенту снять боль посредством применения анальгетиков или лечебной мази.

Техника выполнения проктологического исследования

Ректальное исследование прямой кишки врач проводит с помощью указательного пальца в медицинской перчатке, для снижения неприятных ощущений он смазывается вазелином, а задний проход обрабатывается обезболивающим гелем. Действие подразумевает определенное положение тела пациента, зависящее от его жалоб и подозрения конкретного недуга.

Чаще всего человек лежит на боку, его колени согнуты, благодаря чему доктор сможет заметить опасные новообразования в области исследуемого органа.

Для того чтобы определить характер обнаруженного новообразования, врач попросит пациента принять коленно-локтевую позу. Такое положение позволит выявить и повреждения слизистой оболочки органа. При подозрении на заболевания мочеполовой системы у мужчин и женщин применяется гинекологическое кресло, обеспечивающее детальный осмотр.

Реже врач обследует человека, сидящего на корточках - поза необходима для диагностики верхних отделов прямой кишки. Обнаружить абсцесс медики смогут, если пациент будет находиться в прямом положении на кушетке, вытянув руки и ноги.

Методики проведения проктологического исследования

Врачебная манипуляция, которой посвящены видео и медицинские работы, применяется исходя из жалоб пациента и его индивидуальных особенностей. Специалисты различают следующие методики исследования:

В первом случае врач вводит в прямую кишку указательный палец и начинает осмотр, отмечая особенности стенок заднего прохода, наличие или отсутствие новообразований и другие особенности. Опытный проктолог сможет проверить состояние половых органов - шейки матки и влагалищной перегородки у женщин, а также размер простаты у пациентов мужского пола.

Учитывая жалобы человека на боль в паховой области, доктор прощупывает крестец и копчик, так как нижняя часть позвоночника нуждается в диагностике. По завершении осмотра медики анализируют оставшуюся на пальце слизь, они отмечают наличие или отсутствие частиц крови, гноя и прочих выделений.

Двупальцевое исследование врач проводит аналогично обычному, но в этом случае палец второй руки надавливает на зону лобка пациента. Метод помогает выявить болезни и опухоли верхнего отдела прямой кишки или брюшины. Для женщин такая техника является важной, та как она определяет подвижность стенки органа к влагалищу.

Пальцевое обследование прямой кишки при задействовании обеих рук врача направлено на выявление злокачественных опухолей на передней стенке органа, чем быстрее оно будет проведено, тем лучше для пациента. После окончания осмотра доктор записывает результаты в медицинскую карточку обратившегося человека и информирует его о дальнейшем лечении недуга.

Необходимость проведения пальцевой диагностики

Пальцевое исследование, техника которого зависит от жалоб пациента, является неотъемлемой частью приема врача-проктолога. Во время осмотра человеку необходимо сначала тужиться, а затем максимально расслабиться для того, чтобы специалист смог обследовать орган.

В некоторых случаях метод применяется в практике гинекологов, но чаще всего он помогает распознать симптомы опасного недуга - геморроя.

Иногда при пальпации обнаруживаются плотные узлы венозных сплетений, увеличенные и болезненные. Этот признак свидетельствует о наличии тромбоза. Отечные элементы уплотнены, но при осмотре легко смещаются, что говорит о присутствии воспалительного процесса. С помощью простого и информативного способа определения заболеваний легко предотвратить развитие осложнений и вовремя начать лечение.

Для обнаружения различных болезней прямой кишки и органов, расположенных рядом, показано пальцевое ректальное исследование. Зачастую оно становится единственным способом, позволяющим выявить патологические процессы в тех областях, где затруднена визуализация при инструментальных методах.

Значение

Пальцевое прямой кишки признано самым простым приёмом в диагностике. В то же время данный метод достаточно информативен.

После наружного осмотра и сбора анамнеза у врача складывается определённая гипотеза относительно наличия той или иной патологии. В этом случае пальцевое ректальное исследование имеет ориентировочный характер. При пальпации специалист анализирует состояние заднего прохода, слизистой оболочки и окружающих органов. Кроме того, выявляется наличие патологического процесса и определяется возможность последующего проведения колоноскопии.

Также пальцевое ректальное исследование крайне важно при уже диагностированном заболевании. В этом случае его целью является сбор подробной информации о местных признаках недуга.

Возможности

С помощью данного способа врачи могут выявить наличие:

• сбоев в работе кишечника;
• геморроидальных узлов;
• новообразований;
• анальных трещин;
• инородных предметов;
• воспалительных процессов во внутренних половых органах.

Если у пациента диагностирован рак прямой кишки, пальцевое исследование решает вопрос о проведении эндоскопического обследования. Это обусловлено тем, что просвет или могут быть значительно сужены опухолью.

Показания

С психологической точки зрения большинству людей процедура неприятна. Но существуют ситуации, при которых пальцевого исследования прямой кишки не избежать:

• боль при дефекации;
• появление кровянистых или слизистых выделений;
• частые боли в области заднего прохода, нижней части живота, промежности или копчика;
• недержание кала;
• геморрой;
• сбои в работе органов пищеварения: понос, запор (если пищевое отравление и заболевание инфекционного характера исключены);
• затруднённое мочеиспускание у мужчин;
• наличие новообразований доброкачественного или злокачественного характера;
• сбой менструального цикла у женщин;
• кишечная непроходимость;
• кровотечения.

Кроме того, выполнение пальцевого исследования прямой кишки необходимо перед инструментальной диагностикой. Также оно показано лицам старше 40 лет для своевременного выявления патологий.

Противопоказания

Ректальная пальпация не проводится в ситуации, если у пациента резко сузилось анальное отверстие. При ярко выраженном болевом синдроме процедура проводится после его устранения.

Способы

На сегодняшний день в медицинской практике применяются следующие методики пальцевого исследования прямой кишки:

1. Однопальцевое начинается с введения в просвет прямой кишки указательного пальца. В процессе пальпации врач анализирует состояние слизистой оболочки, стенок анального канала, внутренних половых органов. Также возможно выявить новообразования и исключить повреждения крестца и копчика (они часто становятся причиной болевого синдрома).
2. Двупальцевое обследование. Его суть заключается в следующем: врач вводит палец одной руки в прямую кишку. Одновременно пальцем другой прощупывается область лобка. С помощью данной методики выявляются патологии отдалённых зон прямой кишки, а также определяется степень подвижности её стенки по отношению к влагалищу у женщин.
3. Методика схожа с предыдущей. Отличие заключается в том, что пальцем второй руки осуществляется пальпация через влагалище у женщин. В процессе выявляются инфильтраты и злокачественные новообразования, определяется подвижность опухоли относительно гениталий и степень её распространения.

Техниками пальцевого исследования прямой кишки владеют проктологи, урологи, гинекологи.

Как проводится

Первостепенной задачей является выбор позы пациента. Как правило, она коленно-локтевая. Если состояние больного тяжёлое, пальцевое исследование прямой кишки удобнее проводить, когда он лежит на боку, при этом ноги согнуты и максимально притянуты к животу. Ещё один вариант - пациент укладывается на спину и разводит ноги в стороны, слегка приподняв их в коленях. Осмотр проводится после дефекации или очистительной клизмы (что предпочтительнее).

Алгоритм пальцевого исследования прямой кишки включает в себя следующие действия:

1. Пациент принимает наиболее подходящую позу, соответствующую его общему состоянию.
2. Врач моет руки и надевает одноразовые резиновые перчатки.
3. Предварительно проводится внешний осмотр заднего прохода и промежности. Это важно для выявления трещин, свищей, геморроидальных узлов, папиллом и различных опухолей.
4. При ярко выраженном болевом синдроме анальное отверстие обрабатывается анестетиком, а внутрь вводится пропитанная им турунда.
5. Врач обильно смазывает вазелином указательный палец и осторожными, круговыми движениями вводит его в прямую кишку. В это время определяется тонус сфинктера. Нормой считается, если он плотно прилегает к пальцу. После введения производится диагностирование слизистой оболочки и рядом расположенных органов - матки у женщин и предстательной железы у мужчин. При обнаружении каких-либо новообразований определяется их точная локализация, форма, размеры, плотность, характер поверхности и пр. Чтобы провести пальпацию зон, расположенных выше, врач просит пациента встать на корточки и натужиться (как при позывах к дефекации).
6. Палец выводится из кишки. Врач тщательно осматривает перчатку, изучая следы каловых масс. Внимательно исследуются примеси (при их наличии): слизистые и гнойные выделения, кровь.

Пальцевое исследование прямой кишки абсолютно безопасно и не вызывает осложнений. После завершения процедуры пациент спокойно отправляется по своим делам.

Пальцевое ректальное обследование признано медиками самым простым и достоверным способом диагностики. С его помощью выявляются многие патологические процессы, а также оценивается возможность проведения обследования с помощью инструментальных методов.

ректальное исследование

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Прохоренков В.И.
Руководитель врача – интерна к.м.н. Бекетов А.М.

Реферат

Тема: Ректальное исследование, описание статуса. Исследовании предстательной железы у мужчин. Бимануальная пальпация у женщин. Информативность метода. Показания к ректороманоскопии.

Выполнила: Врач- интерн
Кондратенко А.В.

Красноярск 2011
Содержание

1. ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОСТАТЫ
Диагностика рака простаты

2. Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.

3. Техника выполнения бимануального комбинированного влагалищно-брюшностеночного исследования.

4. Ректовагинальное исследование.

5. Ректороманоскопия
6. Техника выполнения. 10стр
7. Список литературы

ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОСТАТЫ
Диагностика рака простаты

Пальцевое ректальное исследование – один из основных методов диагностики заболеваний простаты. Несмотря на свою простоту, опытный врач может получить ценную информацию о простате с помощью данного метода.

Метод пальцевого ректального исследования является одним из самых неприятных моментов диагностики. Сегодня применение современных технологичных метод диагностики, таких, как УЗИ и ТрУЗИ, казалось бы, должно было полностью вытеснить данный «неэстетичный» и не очень приятный для мужчин метод исследования простаты. Однако, пальцевое исследование – самый простой и дешевый метод, который можно применить в любой ситуации.

Некоторые пациенты могут задаться вопросом: почему исследование простаты проводится именно через прямую кишку? Все объясняется взаиморасположением этой маленькой железы и соседними органами и тканями. Простата задней своей поверхностью прилежит непосредственно к передней стенке прямой кишки. При введении пальца в прямую кишку, таким образом, можно нащупать заднюю поверхность простаты.

В норме простата эластичной консистенции, безболезненная. По середине между долями определяется борозда – так называемая срединная борозда. По бокам от простаты иногда можно прощупать и семенные пузырьки.

При заболеваниях простаты ощущения как врача, так и пациента при пальпации изменяются. К примеру, для аденомы простаты характерно увеличение размеров простаты. По консистенции при этом она не изменяется. Пальпация (прощупывание) железы в данном случае безболезненное. Увеличение размеров простаты сопровождается сглаживанием срединной борозды.

Для простатита также характерно увеличение предстательной железы, но не такое, как при аденоме (при аденоме размеры простаты могут достигать крупного яйца!). При этом отмечается ее болезненность, а консистенция ее становится несколько плотнее, что связано с воспалением ее тканей.

При раке простаты также отмечается увеличение простаты, а также резкая болезненность. Особым признаком рака в данном случае является плотная консистенция железы.
показания
пальцевое исследование прямой кишки выполняют во всех случаях, когда пациент предъявляет жалобы на боли в области ануса, промежности, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника..
Пальцевое ректальное исследование проводится в обязательном порядке всем мужчинам с подозрением на заболевания простаты, такие как аденома, простатит или рак,а так же с профилактической целью мужчинам старше 50лет.
Пальцевое ректальное исследование проводится для:
Проверки состояния простаты у мужчин , при нарушении мочеиспускания..
У женщин этот метод исследования позволяет оценить состояние органов репродуктивной системы. Он часто проводится во время регулярного исследования таза,при обнаружение опухолей шейки матки, матки или яичников. Обнаружение геморроидальных узлов, полипов или абсцесса, а также анальных трещин. Для определения причин некоторых заболеваний кишечника, например кишечного кровотечения, болей в животе или тазу.
Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность выявить заболевания, патологические изменения, воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования анального канала и прямой кишки, параректальной клетчатки, изменения предстательной железы и прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и внутренних половых органов, прямокишечно-маточного углубления у женщин (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела, спазм сфинктера и др.).
Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Противопоказания
Пальцевое ректальное исследование невозможно(затрудненно) при выраженной болезненности до снятия болевого синдрома с помощью местных анестетиков (мази с дикаином и анестезином, катеджель и другие), анальгетиков или наркотических средств. Оно невозможно при резком сужении заднего прохода, обострении геморроя, острой анальной трещины.

Техника проведения пальцевого ректального исследования простаты:

Ректальное пальцевое исследование проводят в различных положениях пациента:
- Лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами,
- В положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении

Пальцевое ректальное исследование проводится путем введения указательного пальца врача в прямую кишку пациента. Предварительно на руку врач одевает перчатку и смазывает палец для безболезненного и легкого введения. Пациент должен предварительно опорожнить кишку.

Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс Дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.
Исследование проводится в специальном кресле:
Указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной
перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика.
Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию.
После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гной

Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить состояние простаты:
Ее болезненность
Плотность
Наличие узлов
Состояние срединной борозды
Размеры

Результаты пальцевого ректального исследования (локальный статус)
Норма
Переанальная область визуально не изменена.Тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки свободна от каловых масс, нависаний, болезненности стенок прямой кишки нет. Простата не увеличена, эластичной консистенции, безболезненна, срединная борозда прослеживается. на перчатке отделяемого нет, следы кала, б\о.

Патология
Увеличение простаты, что может встречаться при аденоме, раке или простатите

При подозрении наличия рака простаты во время проведения пальцевого ректального исследования и анализа на ПСА, проводится обычно ТрУЗИ и биопсия простаты
При выявлении какой-либо другой патологии при пальцевом ректальном исследовании требуется проведение других дополнительных методов исследования, например анализ стула на наличие в нем крови или непосредственный осмотр стенок анального канала и прямой кишки (аноскопия, ректоскопия).

.
Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование

Бимануальное комбинированное влагалищно- брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования.

В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца. Дно матки обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, шейка матки обращена книзу и кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflexio), располагающийся на уровне меж-спинальных остей. Матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении. Поверхность матки ровная. При пальпации матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постменопаузальном периоде.
Из патологических состояний, сопровождающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, резистентных яичников, галактореи-аменореи и др. Увеличение размеров матки наблюдают при беременности, опухолях матки (миома, саркома и др.). Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности матка мягкоэластическая, размягчена, при миоме - плотная. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры.
Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию ее придатков (яичников и маточных труб). Неизмененные маточные трубы обычно не прощупываются, яичники могут быть найдены при достаточном опыте. Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидных образований размерами 1,5x2,5x3 см. При пальпаторном исследовании даже неизмененный яичник бывает слегка болезненным. Размеры яичников увеличиваются перед овуляцией и во время беременности.

Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки. Гидросальпинкс прощупывают в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого болезненного образования. Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.

Техника выполнения бимануального комбинированного влагалищно-брюшностеночного исследования

Бимануальное исследование выполняется двумя руками (одной со стороны влагалища, другой со стороны передней брюшной стенки).
Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 1).
Риc1 Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.
При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях? неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах? уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки : наклон (versio ),
перегиб (flexio) ,
смещение по горизонтальной оси (positio) ,
по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение
В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio) . Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio).
Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах? в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.
После исследования матки приступают к пальпации придатков? яичников и маточных труб (рис. 2). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную? в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.
Рис. 2. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.
Вначале производится умеренное надавливание рукой на брюшную стенку приблизительно посредине между пупком и границей лонного, оволосения, и одновременно палец другой руки вводится во влагалище на глубину 2-3 см, с легким давлением на промежность для расширения входа во влагалище. Пациентку просят почувствовать мышцы, которые растягиваются пальцем, и максимально их расслабить. Затем во влагалище вводится второй палец и оба пальца продвигаются вглубь, пока они не достигнут заднебоковых сводов влагалища, позади и сбоку шейки матки. Большее пространство для манипуляций может быть создано давлением на промежность.

Во время бимануального исследования анатомические структуры малого таза как бы захватываются и пальпируются между «влагалищной» и « абдоминальной» руками. Какая рука должна быть более активной - вопрос личного предпочтения каждого врача. Наиболее частой ошибкой на этом этапе исследования является недостаточно эффектнвное использование наружной руки. Давление снаружи должно выполняться подушечками, но не кончиками пальцев и начинаться на середине расстояния между пупком и лоном, с постепенным продвижением книзу и одновременными движениями вверх со стороны внутренней руки. Круговыми движениями рук исследуются размеры, форма, положение, подвижность шейки матки, наличие или отсутствие уплотнений и дефектов ткани. Положение шейки матки всегда определяется по отношению к положению тела матки. Как правило шейка отклонена кзади при наклоне тела матки кпереди или срединном его положении. Отклонение шейки вперед обычно обусловлено наклоном тела матки кзади. Однако в случае гиперфлексии матки эти взаимоотношения нарушаются.

Матка

Для бимануального исследования матку следует приподнять кверху так, чтобы ее можно было пропальпировать между внутренней рукой и наружной. Определяются размер, форма, консистенция, контуры, подвижность матки, наличие опухолей или уплотнений, а также позиция тела матки (наклон вперед, назад или среднее положение; изгиб кпереди или кзади). Методика исследования зависит от позиции тела матки. При пальпации тела матки, расположенного в передней или срединной позиции, пальцы внутренней руки располагаются глубоко во влагалище сбоку и сзади от шейки матки. Матка аккуратно приподнимается вверх к пальцам наружной руки, и одновременно внутренние пальцы производят легкое «ищущее» движение из стороны в сторону, в сочетании с постоянным встречным пальпирующим давлением наружных пальцев. Исследование матки, находящейся в задней позиции,более затруднено. В ряде случаев пальпация облегчается, если пальцы внутренней руки медленно ввести до уровня дна матки, после чего ими произвести аккуратное давление вглубь и вверх, что изменяет положение матки на более переднее или, по крайней мере, на более приподнятое. Далее пальпация проводится как при нормальном положении матки.

Ректовагинальное исследование

Ректовагинальное исследование является составной частью комплексного исследования органов малого таза при первичном или ежегодном обследовании, а также любом промежуточном обследовании при наличии клинических показаний. Полная оценка состояния анатомических структур задней половины малого таза, структур связочного и поддерживающего аппаратов матки у большинства пациенток возможна только при таком способе исследования. Часто у пациенток уже имеется негативный опыт предыдущих аналогичных исследований, поэтому терпеливое, участливое объяснение важности такой процедуры и убеждение в аккуратности и безболезненности предстоящего исследования являются необходимыми и полезными.

Техника выполнения:
Для выполнения ректовагинального исследования врач меняет перчатку и использует смазывающее средство.(рис.3) Процедура исследования выполняется легко, если соблюдается естественное направление ректального канала: 1-2 см вверх под углом 45°, потом книзу. Положение пальцев такое же, как и при влагалищном исследовании, кроме указательного, который согнут. Средний палец при этом осторожно продвигается через анальное отверстие вглубь до изгиба прямой кишки, где она поворачивает книзу. Затем указательный палец вводится во влагалище и оба пальца проводятся вглубь, пока влагалищный палец не дойдет до заднего свода позади шейки матки, а ректальный палец просто на максимальную глубину. Во время введения пальца в прямую кишку необязательно просить пациентку натужиться, поскольку это может вызвать ненужное напряжение. После введения обоих пальцев проводится пальпация органов малого таза по тем же принципам, как и при влагалищном исследовании. Обязательно пальпируются крестцово-маточные связки, чтобы оценить их симметричность, гладкость и ненапряженность (в норме) или же, наоборот, узловатость, дряблость или утолщенность. Определяются целостность и тонус сфинктера анального отверстия. По окончании обследования пальцы извлекаются в порядке, обратном их введению. Следует предотвратить контакт между влагалищем и фекальным материалом. Фекальный материал с ректального пальца должен быть исследован.

Рис.3
После полного окончания гинекологического исследования пациентку просят переместиться вверх от края кресла, а затем сесть. При этом следует ей помочь, подав руку. Только после того, как пациентка приведет себя в порядок, завершив свой туалет, с ней можно обсуждать результаты исследования и давать дальнейшие рекомендации.
МЕТОД РЕКТОРОМАНОСКОПИИ

Ректороманоскопия - наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30-35 см от заднего прохода. Ректороманоскопия - метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.

Показаниями к проведению ректороманоскопии являются:
-боли в области заднего прохода,
-выделения из заднего прохода крови, слизи или гноя,
-нарушения стула (запоры, диарея),
-подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки.

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат сердечная декомпенсация
- тяжелое общее состояние
- сужение просвета анального клапана и прямой кишки
- острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений
- стенозирующие опухоли анального канала
- химические и термические ожоги в острой стадии.

Все большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год. Ректороманоскопия должна предшествовать рентгенологическому обследованию толстой кишки, т.к. незначительные изменения в прямой кишке (маленькие опухоли, инфильтративные процессы или проктит) диагностируются только эндоскопически.

Подготовка к ректороманоскопии .
Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным дн
и т.д.................

В адгезивных (клеящихся) калоприемниках нужно удалить оберточную бумагу, расположить центр отверстия над стомой и равномерно прижать, убедившись в том, что пластина является гладкой и не имеет складок. Проверить правильное расположение (отверстием вниз) дренажное отверстие мешка и положение фиксатора в положении закрыто (рис. 5.10).

Рис.5.10. Фиксация дренажного отверстия калоприемника.

У использованного закрытого калоприемника следует ножницами отрезать нижнюю часть мешочка и опорожнить содержимое в унитаз. Далее калоприемник следует промыть под струей воды и выбросить в мусорный контейнер.

5.7. Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Любые инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования прямой кишки могут проводиться только после пальцевого исследования.

Показания к пальцевому ректальному исследованию:

Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела), воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является

единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Противопоказания:

Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Техника выполнения

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход. Больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую

кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование.

ГЛАВА 6. ПУНКЦИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

6.1. Пункция брюшной полости

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 % раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

6.2. Лапароцентез

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач (рис. 6.1).

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25 % раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин. до исследования вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно. Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между

пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедится в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость манерен извлекают и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько мл жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений.

Осложнения:

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связанно с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.