Голени. Более чем столетний период испытания позволяет сделать заключение о высокой функциональности, полной и длительной опорности культей после костнопластической ампутации по Пирогову.

Основная причина этих качеств заключается в том, что культя имеет естественное костное основание - пяточный бугор, покрытый кожей, приспособленной к несению нагрузки, а также в том, что сохраняется задняя большеберцовая артерия.

Предложено более 70 модификаций костнопластической ампутации по Пирогову. Практически же применяются только немногие из них. большей частью производится типично по Пирогову.

Техника ампутации по Пирогову

Делают стремеобразный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной лодыжки через подошву к передней поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью обращенным к пальцам, соединяют концы первого разреза.

Видео: Ампутация левой стопы по Шопару

Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы. В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2-3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени. Перевязывают кетгутом a. dorsalis pedis и ветви a. tibialis posterior. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивают n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius. Кожный лоскут, включающий остаток пяточной кости, подшивают к коже голени. Предварительно пяточную кость фиксируют к опилам костей голени тремя-двумя кетгутовымй швами, проведенными через пяточную и большеберцовую кости. Накладывают дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани, шелковые швы на кожу. Вводят стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны. Накладывают передне-заднюю гипсовую шину на 3-4 недели. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая шины.

При ампутации у женщин перепиливание костей голени производится выше, с таким расчетом, чтобы получить укорочение на 6-7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида.

Для сохранения эпифизарного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью. Это предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.

Ампутация по Пирогову может производиться без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяется при анкилозе или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепиливаются или перебиваются долотом кости голени, затем перепиливается позади таранной кости пяточная кость. В остальном ход операции тот же.

Хороший результат получается после разновидности ампутации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Эта модификация была предусмотрена Н. И. Пироговым. Преимущество заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверхность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера (Gunther), так как он применял косой распил пяточной и голенных костей для всех случаев/

Другие модификации костнопластической ампутации по Пирогову почти не применяются, так как не только не имеют никаких преимуществ перед оgисанными типичными способами, но значительно усложняют операцию.

После перерыва или повреждения седалищного нерва или его ветвей наряду с варусной деформацией стопы нередко возникают трофические язвы преимущественно по наружному краю подошвы или в центре пятки. Этому способствует нагрузка, сосредоточенная на уменьшенной площади опоры, резкое понижение или отсутствие болевой и других видов чувствительности. Часто трофические изменения кожи сопровождаются остеолизом костей стопы. У некоторых больных после устранения деформации нагрузка на подошву распределяется более равномерно и язвы заживают. При язвах, не поддающихся консервативному и оперативному лечению, приходится назначать громоздкие разгружающие аппараты или ампутировать конечность. Раньше, как правило, производили ампутацию голени, так- как имелось опасение, что дезиннервированная кожа подошвы не выдержит длительной нагрузки.

При локализации незаживающих трофических язв по наружной или передней поверхности стопы показана костнопластическая ампутация по Пирогову. Сращение пяточной кости с костями голени происходит в обычные сроки, опорность культи получается полная. Эти ампутированные в течение всего дня пользуются протезами, работают, жалоб не предъявляют, патологических изменений кожи опорной поверхности у них, как правило, не возникает.

Эти наблюдения свидетельствуют о том, что культи после костнопластических ампутаций по Пирогову даже при дезиннервированной коже обладают полной опорностью, которая, по-видимому, может сохраняться многие годы. Следовательно, для получения опорной культи имеет значение не только хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, большая площадь опоры, но и структура кожи. Ампутацию по Пирогову при дезиннервированной коже, трофических язвах наружной и передней поверхности подошвы можно вполне рекомендовать.

Протезирование после ампутации голени

Существующие шинно-кожаные протезы с металлической чашкой и деревянной стопой непрочны и тяжелы. Деревянные протезы без голеностопного шарнира косметичнее, легче и прочнее, чем шинно-кожаные, но при ходьбе на них вследствие затрудненного переката возникают боли и нередко потертости по передней поверхности голени. Мужчины с длинной культей деревянными протезами пользоваться но могут, так как они строятся с установкой стопы на средний или на высокий каблук. В Центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения (ЦНИИПП) предложены новые конструкции деревянных протезов с голеностопным шарниром и с подвижностью в стопе, с помощью которых обеспечивается при ходьбе плавный перекат при опоре на протезированную конечность.

Ампутация бедра – оперативное вмешательство, во время которого усекается проксимальная и дистальная части нижней конечности на протяжении кости. К хирургическому лечению прибегают при наличии жизненных показаний: гангрена, злокачественные опухоли (меланома, саркома), функциональные сосудистые заболевания, синдром диабетической стопы и т.д. В реабилитации пациентов с культями ноги определяющее значение имеет протезирование. Искусственное формирование опороспособной конечности способствует частичному восстановлению активности больного.

Виды ампутации

В хирургической практике выделяют несколько типов ампутаций:

1. По периоду выполнения – первичные, вторичные (связанные с осложнениями), повторные (реампутация).
2. По методу удаления тканей – круговые (гильотинные, одно-, двух- и трехмоментные), лоскутные (одно-двухлоскутные).
3. По отношению к периосту – апериостальные, периостальные, субпериостальные.
4. По методу закрытия спила кости – костнопластинчатые, миопластические, кожно-подкожно-фасциальной пластикой, тенопластические, периостопластические.

Первичные ампутации

Операция по иссечению бедренной кости осуществляется при диагностировании необратимых патологических изменений в мягких или костных тканях:

• ожоги 4-й степени;
• гангрена;
• тотальное повреждение сосудов;
• размозжение бедра;
• повреждение нервов;
• огнестрельные ранения.

Чаще всего решение об усечении конечности принимается хирургом после доставки больного в отделение срочной хирургии.

К радикальной операции прибегают только в тех ситуациях, когда шансов на спасение ноги нет. В случае размозжения костей, разрыва связок и сильного повреждения сосудов сохранять бедро опасно, так как это может привести к развитию сепсиса и гибели пациента.

Вторичная ампутация

Операции данного типа проводятся через какое-то время после первичного удаления бедренной кости. Показаниями к ампутации выступают осложнения после хирургического вмешательства и травмы:

• воспалительные процессы в сохранившихся тканях;
• ожоги и обморожения;
• образование инфекционных очагов в культе;
• патологии, вызванные ношением протеза.

Важно! При развитии септического воспаления необходимо срочно обращаться за помощью к хирургу ввиду высокой вероятности заражения крови.

Реампутация

В данной ситуации ампутация нижней конечности проводится с целью исправления врачебных ошибок, которые могут быть связаны с просчетами в процессе формирования культи. Реампутация назначается пациентам, если остаток ампутированной ноги не совместим с протезом или на поверхности мягких тканей образуются незаживающие трофические язвы. Повторное удаление культи также показано при натяжении кожных покровов в области спила бедренной кости.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

В хирургии выделяют несколько видов вялотекущих заболеваний, развитие которых приводит к необратимым патологическим процессам в нижних конечностях:

• недоброкачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• болезнь Бюргера;
• гнойно-некротическое поражение костной ткани;
• хроническое поражение кровеносных сосудов;
• туберкулез костей.

Проявлениями вышеперечисленных патологий являются некротические повреждения органических структур. Несвоевременное удаление бедренной кости чревато проникновением в кровь токсинов из очагов воспаления и, как следствие, развитием сепсиса. Целью операции является усечение поврежденных отделов ноги и предотвращение гибели пациента от заражения крови.

Подготовка к ампутации

В 30% случаев ампутацию кости проводят без подготовки по причине поступления больных в отделение срочной хирургии. До начала операции особое внимание уделяется обезболиванию, так как недостаточная анестезия является причиной возникновения болевого шока.

При проведении оперативного лечения по неотложным показаниям прибегают к интубационному (эндотрахеальному) наркозу. В случае планового оперирования пациентов используют общую или местную анестезию.

Удаление части нижней конечности на уровне бедренной кости сопровождается повреждением сосудов периоста (надкостницы), мышечных тканей и нервных стволов, в которых сосредоточено множество болевых рецепторов. Поэтому в хирургии для обезболивания тканей и снижения риска интоксикационных осложнений используют эпидуральную анестезию.

Выбор способа анестезии определяется уровнем ампутации, вероятностью развития болевого шока и самочувствием пациента. В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение общему наркозу – так во время хирургического вмешательства больные ничего не ощущают.

Основные принципы проведения ампутации

В течение долгого времени в хирургии использовались такие ампутационные схемы, при которых удалению подвергались не только пораженные, но и здоровые участки кости. Такие операции совершались с целью «подгона» формы и размеров культи под стандартный протез.

В связи с частыми осложнениями, связанными с образованием трофических язв и рубцов, приходилось прибегать к реампутации. Отсутствие резервного расстояния для возможного повторного проведения операции – ключевой недостаток стандартных схем удаления части кости.

Благодаря стремительному расширению технических возможностей в хирургической практике появилось множество вариантов протезирования, вследствие чего принципы ампутирования претерпели серьезные изменения:

• удалению подлежат исключительно поврежденные ткани;
• максимальное сохранение функциональной активности конечности;
• формирование культи, совместимой с существующими вариантами протезов;
• предотвращение у пациентов фантомных болей.

Обратите внимание! В хирургической практике каждый случай удаления бедренной кости является индивидуальным с точки зрения используемых способов ампутации и реабилитационных программ.

Вне зависимости от ампутируемой части тела хирургическое вмешательство проводится в несколько этапов:

• рассечение мягких тканей;
• обрезание кости и обработка периоста;
• обработка крупных нервов и перевязка сосудов.

Ампутация голени

Удаление большеберцовой кости осуществляют, если некротизации подверглись только ткани стопы, а в дистальном отделе ноги кровь циркулирует в удовлетворительной степени. Ампутация голени осуществляется несколькими способами:

• Костно-пластическая ампутация – предполагает иссечение камбаловидной мышцы, распил берцовых костей и перевязывание и подшивание крупных нервов и сосудов.
• Усечение голени в средней трети по Burgess – сопровождается вырезанием двух мягкотканных фрагментов – короткого переднего и длинного заднего. После операции рубец образуется в верхней части культи, что создает оптимальные условия для протезирования.
• Лоскутная операционная техника – предполагает вырезание длинного заднего и короткого переднего лоскута.

Если усечение осуществляют в нижней трети берцовой кости, седалищный нерв укорачивают без дополнительной обработки. Особое внимание уделяется резекции кожных нервов, так как их врастание в рубцовую ткань часто приводит к появлению болей.

Ампутация бедра

Усечение кости выше коленного сустава приводит к существенному снижению функциональной активности ноги. Ампутацию нижней конечности на уровне тазобедренного сустава проводят при неудовлетворительном кровообращении в тканях, возникающем на фоне гангренозного поражения. В процессе оперирования хирурги работают с бедренной костью, крупными кровеносными сосудами, а также обширным слоем мышечных тканей.

Существует несколько техник формирования опорной культи:

1. Операция по Альбрехту – костно-пластическая резекция бедра, которая проводится для изменения формы порочной культи в процессе реампутации.
2. Ампутация по Пирогову – конусно-круговое усечение конечности, которое используется исключительно в полевых условиях для профилактики инфекционного воспаления травмированной конечности. На границе отсечения кости формируют два лоскута – передний и задний. Длина каждого из них должна составлять 1/6 часть диаметра операционной раны.

Костно-пластическая операция не используется при тотальных сосудистых патологиях и ишемическом поражении мышц.

После наложения швов в прооперированной области оставляют дренаж и накладывают асептическую повязку.

Обработка надкостницы и туалет культи

Самым ответственным периодом в операции по усечению нижней конечности является формирование культи. От правильности медицинских манипуляций зависит ее пригодность к протезированию и необходимость реампутации. В хирургической практике прибегают к использованию двух методов обработки надкостницы:

1. Апериостальный способ. На уровне спила соединительнотканную оболочку кости пересекают циркулярным разрезом. Затем периост немного смещается, а костная ткань перепиливается чуть ниже области рассечения периоста.
2. Субпериостальный способ. Во время операции надкостница разрезается ниже линии перепиливания кости, после чего смещается в проксимальном направлении. На завершающем этапе периост зашивается над областью спила костной ткани.

Субпериостальный метод обработки периоста не применяется при оперировании пожилых пациентов, что связано с риском его срастания с костью.

При туалете культи проводятся следующие мероприятия:

• перевязка крупных и мелких вен и артерий;
• гемостаз (для профилактики септического воспаления);
• обработка усеченных нервных окончаний.

От правильности выполнения вышеперечисленных процедур зависит вероятность возникновения у больных осложнений. Неудача при обработке нервов чревата их врастанием в соединительнотканные спайки.

Чтобы предотвратить осложнения, обработку нервов осуществляют одним из следующих способов:

1. Перерезанные нервные окончания аккуратно вшиваются в соединительнотканную прослойку.
2. Угловая резекция нервных стволов с последующим сшиванием волокон эпиневрия.
3. Сшивание концов нервов между собой.

После проведения вышеперечисленных манипуляций зашиваются наружные ткани культи. Мышечные волокна после операции быстро срастаются с костью, поэтому их не подшивают.

Техники ампутации

По технике усечения наружных тканей операции подразделяют на два вида – лоскутные и круговые.

Однолоскутные

После усечения поврежденной части конечности спил кости закрывается лоскутом тканей, который состоит из фасции, кожи и клетчатки. Сформированный во время операции край культи имеет форму торпеды или языка.

В процессе обработки тканей хирург «выкраивает» фрагменты мягких тканей так, чтобы рубцовые образования находились вне опорной части культи, к которой будет крепиться протез.

Двухлоскутные

После ампутации открытую рану закрывают двумя мягкотканными фрагментами, которые вырезаются из противолежащих поверхностей ноги. При расчете необходимой длины лоскутов учитывается следующие факторы:

• диаметр операционной раны;
• коэффициент сократимости кожных покровов;
• способ обрезания кости.

В отличие от вышеописанного хирургического способа, двухлоскутная операция является более трудоемкой. Благодаря такому методу закрытия спила кости осложнения после оперативного вмешательства возникают нечасто.

Гильотинные (одномоментные)

В процессе оперирования мягкие ткани на уровне бедра рассекают круговым движением, после чего перепиливают кость. Этот способ ампутации чаще используется в случае неотложного оперирования пациентов, что может быть связано с:

• огнестрельными ранениями;
• автомобильными катастрофами;
• производственными травмами;
• падением с большой высоты и т.д.

Существенным недостатком одномоментной операции является образование порочной культи конической формы, при которой показано вторичное оперирование.

Двухмоментные

Удаление поврежденной части ноги, а также распиливание кости осуществляется в два этапа:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и оболочки мышц с их последующим смещением к проксимальному отделу конечности.
2. Разрезание мышечных волокон вдоль края натянутых тканей и распиливание кости.

Существенным недостатком такой операции является образование кожных складок в области культи, которые впоследствии приходится удалять оперативным путем.

Трехмоментные конусно-круговые

В данном случае ампутации подлежат участки поврежденной ноги, в которых находится только одна кость. Трехмоментные ампутации бедра по Пирогову проводятся в несколько этапов:

1. Разрезание кожи, клетчатки, соединительнотканной оболочки мышц.
2. Рассечение мышечных волокон вдоль сократившейся дермы.
3. Резекция глубоких мышц по краю оттянутой кожи.

После операции часто появляются рубцы в опорной части культи, которая к тому же может иметь конусную форму. Протезирование осуществляется только после реампутации, предполагающей иссечение спаечных образований и изменение формы тканей в области обрезанной кости.

Конусно-круговая ампутация была разработана Н.И. Пироговым, который использовал ее при лечении пациентов с газовой гангреной и боевыми ранениями. Плюсом метода является возможность оперативного вмешательства в полевых условиях без подготовки.

Послеоперационные осложнения

В период реабилитации примерно у 23% пациентов возникает одно из следующих осложнений:

• некротизация мягких тканей;
• предынфарктное состояние;
• госпитальная пневмония;
• бактериальное воспаление раны;
• рецидивы хронических патологий ЖКТ;
• тромбоз сосудов;
• нарушение кровообращения в мозге.

Для предупреждения негативных последствий больные проходят антибактериальную терапию и физиотерапевтическое лечение. Массаж, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура снижают риск возникновения легочных заболеваний и застойных процессов в мягких тканях.

Фантомные боли

Болезненные ощущения, которые возникают в ампутированной конечности, называют фантомными болями. Истинная причина их возникновения не установлена, поэтому этиотропных и патогенетических методов их лечения не существует. К типичным проявлениям патологии относят:

• зуд в области пятки;
• онемение пальцев ноги;
• прострелы в ступне;
• дискомфорт в колене.

Для купирования неприятных ощущений используют антидепрессанты и седативные средства. Они уменьшают выраженность симптоматики и препятствуют развитию у пациентов депрессивного состояния. Для скорейшего устранения послеоперационного осложнения рекомендуется прибегать к разработке конечности и тренировкам с использованием протеза.

Психологический настрой

Грамотно организованная психологическая поддержка в дооперационном и послеоперационном периоде позволяют ускорить адаптацию и привыкание пациентов к отсутствию ноги. Своевременное оказание помощи и внимание со стороны близких людей сокращают период реабилитации и благотворно влияют на психоэмоциональное состояние больных.

Позитивный настрой снижает вероятность возникновения болей в отсутствующей конечности и других послеоперационных осложнений. Специалисты уверены, что это связано с отсутствием факторов, негативно влияющих на функционирование нервной системы. В период восстановления рекомендуется выполнять предписания врача и не думать об отсутствии дееспособности.

Группа инвалидности

Реабилитация больных после усечения бедра занимает не менее 6-9 месяцев при отсутствии серьезных послеоперационных осложнений. В зависимости от уровня ампутации пациентам присваивают одну из нижеперечисленных групп инвалидности:

• I группа – устанавливается при коротких культях в области бедра сразу обеих ног с частичным ограничением функций верхних конечностей.
• II группа – дается больным с протезированием бедра при сочетанном поражении второй ноги или обеих нижних конечностей на уровне голени.
• III группа – устанавливается при частичном восстановлении функций утраченной ноги с помощью протеза.

Группа инвалидности определяется с учетом не только анатомического дефекта, но и наличия сопутствующих осложнений, влияющих на качество жизни и работоспособность пациентов.

Уход за культей после операции

Вероятность развития инфекции в прооперированных тканях во многом зависит от тщательности ухода за больными. При составлении реабилитационной программы должны учитываться следующие нюансы:

1. Уже на третий день после операции пациенты должны разрабатывать культю для предотвращения контрактур.
2. Через две недели снимаются швы, вместо которых накладывают повязку. В этот период следует начинать активные тренировки для повышения тонуса мышц и подготовки культи к протезированию.
3. Через месяц больные примеряют протез и активно разрабатывают конечность.

Ампутация ноги на уровне бедренной кости – сложная операция, которая приводит к инвалидности пациента. К радикальному хирургическому вмешательству прибегают только в том случае, если сохранить конечность не представляется возможным. Показаниями к ампутации являются: гангрена, злокачественные опухоли, сосудистые заболевания, некроз кости и т.д. Вероятность возникновения послеоперационных осложнений зависит от метода усечения конечности и соблюдения правил реабилитации.

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Двумя дугообразными разрезами форми­руют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраи­вают, захватывая собственную фасцию, по­крывающую трёхглавую мышцу голени

Рис. 4-115. Фасциопластическая ампутация голени, а -

схема выкраивания лоскутов, б - выкроенные лоскуты, со­стоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции, в - вид культи. (Из: Матюшин И.Ф.

(рис. 4-115). Двумя полуциркулярными раз­резами в одной плоскости пересекают мыш­цы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рас­секают надкостницу большеберцовой и ма­лоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малобер­цовую кость, затем на 2-3 см ниже - боль-шеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усека­ют нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами. На кожу накладывают отдельные швы.

В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ

Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операци­ей. Операция показана при размозжении сто­пы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Техника. Сначала на тыльной поверхно­сти стопы проводят поперечный разрез мяг­ких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого раз­реза через подошву перпендикулярно её по­верхности вглубь до пяточной кости. Пос­леднюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таран­ной костью и частью пяточной кости. Рас­пил сохранённой части пяточной кости при­кладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени (рис. 4-116).

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечнос­ти, т.е. отсутствие необходимости протезиро­вания.

Недостаток операции: возможность некро-тизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пя­точных сосудов.

Рис. 4-116. Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову. а - схема операции, б - линия разрезов мягких тканей, в - голеностоп­ный сустав вскрыт, перепиливание пяточной ко­сти по разрезу, выполненному в виде стремени, г - кости голени перепилены, дистальный отдел конечности удалён, наложены костно-периос-тальные швы на культи пяточной и большебер-цовой костей, д- вид культи после операции. [Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической ана­томии.- М., 1964. (а, б); Матюшин И.Ф. Руко­водство по оперативной хирургии. - Горький. 1982 (в, г, д).]

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА СТОПЕ

Выбирая уровень ампутации на стопе, нуж­но помнить, что чем длиннее культя, тем она более функциональна.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОПЫ

В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ

СУСТАВЕ ПО ЛИСФРАНКУ

На тыльной поверхности стопы через мяг­кие ткани до кости проводят выпуклый кпере­ди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кос­ти и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кос­ти (рис. 4-117).

Стопу сильно сгибают в подошвенную сто­рону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне -плюсневой сустав {Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых кос­тей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, вой-

дя в него позади бугорка основания I плюсне­вой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соеди­няющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают по­дошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это не­обходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной куль-

Рис. 4-117. Ампутация стопы по Лисфранку. 1 - разрез кожи при экзартикуляции в суставе Лисфранка, 2 - схема вычле­нения плюсневых костей. (Из:

ти, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается.

Чтобы отделить подошвенный лоскут, ам­путационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подо­швенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шёлковыми швами с краем тыль­ного лоскута.

Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длин­ной малоберцовой мышц, благодаря чему куль­тя стопы не принимает порочного положения.

ОПЕРАЦИЯ ШАПОШНИКОВА

При формировании короткой культи пред­плюсны Ю.Г. Шапошников и соавт. (1980) ре­комендуют выполнять ампутацию в попереч­ном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах. По мнению авторов, такой культёй можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к про­тезированию. Большинство оперированных по указанной методике нуждаются лишь в орто­педической обуви.

ОПЕРАЦИЯ ШАРПА

В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём вы­полняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно око­ло их основания и закрывают подошвенным лоскутом (рис. 4-118).

Применяемый Шарпом однолоскутный спо­соб с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПО ГАРАНЖО

Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, по­казавшим анатомическую возможность укры­тия головок плюсневых костей кожным лос-кутом подошвы.

Рис. 4-118. Ампутация стопы по Шарпу, а- линии кож­ных разрезов, б - рассечение мягких тканей и перепилива-ние плюсневых костей, в - выкраивание подошвенного лос­кута, г- дистальный отдел стопы удалён. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982.)

Показания. Травма всех пальцев стопы с раз-мозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения.

Техника. Разрез кожи и подкожной клетчат­ки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца (рис. 4-119). Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подо­швенный лоскут на I пальце выкраивают дис-тальнее подошвенно-пальцевой складки.

На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвен­ного и тыльного разрезов проводят продоль­ный разрез до уровня I и V плюсневых костей. Отсепаровывают тыльный и подошвенный лос­куты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно на­чинают вскрывать суставы. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюс­невых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При этой операции сохра­няется опасность ранения дорсальных ветвей

Рис. 4-119. Вычленение всех пальцев стопы по Гаран-

жо. а - линия разреза кожи на тыльной поверхности стопы, б - вычленение пальцев стопы, в - создание подошвен­ного лоскута после удаления пальцев, г - вид стопы после наложения швов на кожу. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. - М.,1977.)

А. Выкраивание кожно-фасциальных лоскутов.

Б. Пересечение боковых связок голеностопного сустава.

В. Артротомия.

Г. Перепиливание пяточной и малоберцовой костей.

Д. Формирование опорной культи.

К каким осложнениям может привести неправильная обработка нерва при ампутации?

А. Возникновению фантомных болей.

Б. Возникновению внутристволовых кровоизлияний.

В. Невролизу.

Г. Образованию невром.

Д. Развитию гематомы из сосудов, питающих нерв.

Какие показания к ампутации конечности относятся к абсолютным?

А. Газовая гангрена

Б. Острое гнойное воспаление, угрожающее переходом в септическую фазу

В. Полный отрыв дистального отдела конечности

Г. Некроз дистального отдела конечности

Д. Открытое повреждение конечности, при котором сочетаются полный разрыв сосудисто-нервных пучков, раздробление кости и разрушение более 2 / 3 объема мягких тканей

Какие этапы ампутации конечности Вы знаете?

А. Рассечение мягких тканей

Б. Наложение жгута

В. Обработка надкостницы и перепил кости

Г. Туалет культи

Д. Лигирование сосудов

Какие виды ампутаций Вы знаете?

А. Круговые

Б. Поперечные

В. Лоскутные

Г. Полные

Д. Частичные

Какие виды круговых ампутаций Вам известны?

А. Одномоментная

Б. Двухмоментная

В. Трехмоментная

Г. Четырехмоментная

Д. Пятимоментная

Как подразделяются лоскутные ампутации в зависимости от количества лоскутов?

А. Однолоскутные

Б. Двулоскутные

В. Трехлоскутные

Г. Четырехлоскутные

Д. Пятилоскутные

В зависимости от состава лоскутов, какие бывают ампутации?

А. Фасциально-пластические

Б. Мио-пластические

В. Периосто-пластические

Г. Костно-пластические

Д. Все вышеуказанные

К какому виду ампутаций относится ампутация с «манжеткой»?

А. Частный случай лоскутной ампутации

Б. Двухмоментная круговая ампутация

В. Трехмоментная конусо-круговая ампутация

Г. Однолоскутная ампутация

Д. Данная ампутация не относится ни к одному из названных типов

Какие методы используют для предупреждения кровотечения при проведении ампутации?

А. Пальцевое прижатие артерии

Б. Тугое бинтование конечности выше ампутации

В. Наложение жгута

Г. Перевязку артерии на протяжении

Д. Лигирование сосудов по мере рассечения мягких тканей

Что такое «уровень ампутации»?

А. Место рассечения мягких тканей

Б. Место наибольшего разрушения мягких тканей

В. Место перепила кости

Г. Место пересечения нервов

Д. Все перечисленные признаки

Как рассчитывается длина лоскута при лоскутной ампутации?

А. По формуле площади круга

Б. По формуле длины окружности

В. Лоскуты выкраиваются с запасом, а моделирование культи производится в конце операции

Г. По формуле длины окружности с учетом сократимости кожи

Д. По формуле площади круга с учетом сократимости кожи

При использовании транспериостального способа обработки надкостницы, что нужно сделать после ее кругового рассечения?

А. Сдвинуть надкостницу проксимально на 5-10 мм

Б. Сдвинуть надкостницу дистально

В. Сдвинуть надкостницу проксимально и сформировать манжетку для последующего закрытия опила кости

Г. Сдвинуть надкостницу проксимально насколько возможно

Д. Сдвинуть надкостницу дистально на 1 мм

Как обычно устанавливается лезвие пилы по отношению к длиннику кости при ампутации?

А. Перпендикулярно

Б. Под углом 30°

В. Под углом 45°

Г. Под углом 60°

Д. Определяется видом ампутации

При туалете культи как находят крупные сосуды для лигирования?

А. На основании топографо-анатомических ориентиров

Б. По кровотечению после снятия жгута

В. По пульсации артерии

Г. Используя проекционные линии

Д. По всем ранее указанным признакам

Какой материал обычно применяется для лигирования сосудов среднего и крупного калибров при туалете культи?

Б. Синтетические нити

В. Кетгут

Г. Льняные нити

Д. Конский волос

Для чего усекают концы нервов при ампутации?

А. Для предотвращения развития невромы

Б. Для предотвращения развития фантомных болей

В. Для предупреждения развития каузалгий

Г. Для того, чтобы сформировалась неврома небольших размеров

Д. С целью лучшего заживления раны

На каком расстоянии от уровня ампутации усекают концы нервов при ампутации конечности?

Д. До 10 см

Где желательно расположение послеоперационного рубца по завершении ампутации?

А. На рабочей поверхности

Б. На нерабочей поверхности

В. На конце культи

Г. На поверхности с наиболее прочной кожей

Д. Расположение рубца не имеет значения

Какие ткани необходимо включить в состав манжетки при выполнении соответствующей ампутации конечности?

А. Кожу и подкожную клетчатку

Б. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию

В. Кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственные фасции

Г. Все мягкие ткани, включая мышцы

Д. Мягкие ткани и надкостницу

При формировании манжетки как следует держать лезвие скальпеля?

А. Параллельно длиннику конечности

Б. Перпендикулярно длиннику конечности

В. Под углом 45° относительно длинника конечности

Г. Под углом 60° относительно длинника конечности

Д. Направление не имеет значения

Из каких поверхностей предплечья выкраивают лоскуты при двулоскутной ампутации предплечья в средней трети?

А. Из передней и задней поверхностей

Б. Из медиальной и латеральной поверхностей

В. Из переднелатеральной и заднемедиальной поверхностей

Г. Из переднемедиальной и заднелатеральной поверхностей

Д. Из любых поверхностей

В чем заключаются особенности движения рашпилем для подравнивания краев опила кости?

А. Движения должны быть направлены от центра поперечного среза кости к периферии

Б. Движения должны быть направлены от периферии к центру

В. Направления движения не имеют существенного значения

Г. Движения направлены сверху вниз

Д. Движения производятся снизу вверх

С какой целью при туалете культи после наложения кровоостанавливающего зажима перед перевязкой артерия должна тщательно выделяться из соединительной ткани?

А. Для лучшей дифференцировки сосудов

Б. Для предотвращения соскальзывания лигатур

В. Для улучшения микроциркуляции в дистальном отделе культи

Г. Для предотвращения развития отека культи

Д. Для удобства работы

С помощью какого приспособления оттягиваются мягкие ткани в проксимальном направлении после рассечения мышц при ампутации?

А. С помощью марлевого ретрактора

Б. С помощью крючков Фарабефа

В. С помощью металлического ретрактора

Г. С помощью лопатки Буяльского

Д. С помощью лопаточки для разъединения мягких тканей

Какое обязательное условие должен соблюдать помощник хирурга при перепиле кости?

А. Производить тягу конечности по продольной оси

Б. Не мешать хирургу

В. Следить за состоянием жгута

Г. Следить за тем, чтобы края опила кости не препятствовали движению лезвия пилы

Д. Следить за состоянием пострадавшего

Какие инструменты используются для выравнивания краев опила кости?

А. Рашпиль

Б. Кусачки Люэра

В. Кусачки Листона

Г. Кусачки Дальгрена

Д. Кусачки Штилле

Какие виды протезов верхней конечности Вы знаете?

А. Косметический

Б. Рабочий

В. Тягово-мышечный

Г. Миотонический

Д. Биоэлектрический

Е. Все перечисленные

Ж. Верно А, Б, Д

Что такое «каузалгия»?

А. Нестерпимые боли в культе конечности

Б. Невыносимое чувство жжения на конце культи

В. Ощущение сильных болей в несуществующей части конечности

Г. Формирование болезненного рубца на конце культи

Д. Формирование неподвижного рубца на конце культи конечности

С помощью какого инструмента должно производиться усечение конца нерва при ампутации конечности?

А. Лазерного скальпеля

Б. Ножниц

В. Лезвия бритвы

Г. Электроножа

Д. Скальпеля

В чем заключается преимущество костно-пластической ампутации конечности перед другими видами ампутаций?

А. В технической простоте

Б. В создании опороспособной культи

В. В незначительном уменьшение длины конечности

Г. В сохранении «чувства земли»

Д. В возможности использования ортопедической обуви вместо протеза