Отоскопия - это метод осмотра уха. Для отоскопии необходимы источник света и лобный рефлектор, отражающий пучок лучей от источника света на исследуемое ухо. Врач и больной сидят один против другого. Источник света находится справа от больного на уровне его уха, несколько кзади от него. Направляя отраженный от лобного рефлектора пучок световых лучей на исследуемое ухо, врач освещает и осматривает его (рис.). При отоскопии могут быть осмотрены наружный слуховой проход и барабанная перепонка, а при наличии отверстия в ней - и барабанная полость. Для выпрямления оси наружного слухового прохода ушную раковину оттягивают кзади и кверху (у маленьких детей ушную раковину надо оттягивать кзади и книзу). Для направления пучка света непосредственно на стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку, а также для расширения хрящевой части слухового прохода применяют ушные воронки. В комплект входят три воронки разного диаметра. Подобрав воронку соответственно ширине наружного слухового прохода, ее вводят на глубину около 1 см; более глубокое введение воронки болезненно и бесцельно, так как костная часть слухового прохода не может быть расширена. Введение ушной воронки нередко вызывает кашель вследствие раздражения веточек блуждающего нерва. При достаточной ширине наружного слухового прохода и отсутствии в нем волос отоскопия может быть произведена и без ушной воронки.

Отоскопия

Для отоскопии у детей применяют специальные, более узкие воронки. Узкими воронками приходится пользоваться и при отоскопии у взрослых в тех случаях, когда имеется патологическое сужение наружного слухового прохода. При отоскопии у маленьких детей необходим помощник, который сажает ребенка себе на колени, фиксируя ноги ребенка между своими ногами и удерживая его руки и туловище правой рукой, а голову - левой. Для детального осмотра барабанной перепонки и барабанной полости пользуются лупой 8-13 D.

Отоскопия (otoscopia; от греч. ous, otos - ухо и skopeo - рассматриваю, исследую) - метод осмотра наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при перфорации ее и барабанной полости. Для обычной отоскопии необходимо иметь осветительный прибор, лобный рефлектор и набор ушных воронок (см. Оториноларингологический инструментарий). Несмотря на ряд преимуществ при пользовании дневным и солнечным освещением (видна нормальная - перламутрово-серая барабанная перепонка, мельчайшие сосуды при покраснении ее, выпот в барабанной полости), применение дневного света ограничено. Отоскопия при солнечном освещении может вызвать ожог барабанной перепонки. В настоящее время в качестве источника света пользуются электрической лампочкой.

Для отражения лучей света используют лобный рефлектор. В рефлекторе, пригодном для отоскопии, фокусное расстояние равно 15 см, а диаметр зеркала - 7,5-9 см. При аномалиях рефракции зрение корригируют очками или линзой, помещенной позади рефлектора. Лобные лампы Клара и Кирштейна - Киллиана, надеваемые на голову исследователя, заменяют лобный рефлектор.

Отоскопию производят металлическими воронками, которые можно кипятить. Внутренние стенки воронок матовые во избежание возникновения световых рефлексов, мешающих осмотру. Ввиду неодинакового просвета слухового прохода в каждом комплекте предусмотрено по три воронки, внутренний конец которых имеет различную ширину.

Методика отоскопии . Источник света располагают с правой стороны и несколько кзади от сидящего больного на высоте его уха. Врач садится перед больным и против источника света. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную осматриваемому уху (на 90°).

Это помогает совпадению продольной оси наружного слухового прохода с направлением световых лучей, отраженных рефлектором. Так как наружный слуховой проход изогнут книзу и кпереди, для его выпрямления необходимо двумя пальцами правой руки (лучше большим и указательным) оттянуть ушную раковину кверху и кзади (рис.).

Выпрямить канал наружного слухового прохода можно и оттягивая кзади и кверху ушную раковину средним пальцем левой руки, помещенным в ямку раковины (cavitas conchae). У детей грудного возраста ушную раковину следует оттягивать кзади и книзу. Вообще же при отдавливании пальцем козелка иногда удается осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку даже без воронки. Введение ушной воронки в слуховой проход производят легкими вращательными движениями; воронку в слуховом проходе удерживают большим и указательным пальцами левой руки.

Длинная ось воронки должна совпасть с длинной осью слухового прохода. Воронку продвигают в глубь слухового прохода на 1-1,5 см.

Воронки малых номеров (узкие) применяются не только у детей, но и при патологических сужениях слухового прохода (например, при ограниченных и диффузных воспалениях).

Для определения подвижности барабанной перепонки, наличия на ней рубцов и других изменений вместо обычной воронки употребляют воронку Зигле. Снаружи она закрыта косо установленной стеклянной пластинкой, а сбоку имеет отверстие, соединенное с резиновым баллоном. При сгущении или разрежении воздуха в проходе барабанная перепонка колеблется (это видно через стеклянную пластинку).

Для детального осмотра перепонки прибегают к двояковыпуклым лупам (7-10 D).

Отоскопию производят как для диагностического, осмотра, так и для проведения операций под отоскопическим контролем.

Осмотр уха начинают со здоровой стороны, сначала не пользуясь ушной воронкой (рис. 5), чтобы не причинить больному боли и травмы. Для осмотра у взрослого человека глубоких отделов, например левого слухового прохода и барабанной перепонки, без ушной воронки надо двумя пальцами правой руки оттянуть ушную раковину несколько кзади и кверху. При этом слуховой проход выпрямляется и барабанная перепонка становится доступной осмотру. Положение рук исследователя при осмотре правого уха обратное.

Рис. 5. Ушные воронки.

Ушная воронка в глубь хрящевой части слухового прохода должна вводиться легкими движениями, чтобы избежать травмы слухового прохода и барабанной перепонки (рис. 6).

Рис. 6. Отоскопия.

У детей до 2 лет осмотреть глубокие отделы наружного слухового прохода без ушной воронки не всегда удается. У детей более старшего возраста довольно часто (около 40%) отоскопия удается и без инструмента. Для осмотра уха у детей грудного возраста исследующий должен оттянуть ушную раковину кзади и книзу.

Нормальная барабанная перепонка имеет вид овала перламутро-белого цвета, на котором видны опознавательные пункты:

1. Световой конус - блестящий треугольник, вершина которого расположена в центре барабанной перепонки (umbo). Это отражение падающего на барабанную перепонку света. Постепенно расширяясь, он направлен книзу и кпереди к краю перепонки.

2. Короткий отросток молоточка - просвечивающийся через барабанную перепонку белый бугорок. Расположен в передневерхнем отделе барабанной перепонки.

3. Рукоятка молоточка определяется в виде полоски, идущей от короткого отростка кзади и книзу.

4. Передняя и задняя складки барабанной перепонки, также идущие от короткого отростка к верхнему и заднему краям барабанной перепонки. Часть барабанной перепонки, расположенная выше короткого отростка, называется шрапнеллевой перепонкой. Отоскопия позволяет выявить наличие изменений в барабанной перепонке (цвета, нарушение целости ее, наличие перфораций, рубцов, известковых отложений и др.).

См. также Обследование больного (оториноларингологическое).

Пожалуй, ни одно посещение кабинета лора не обходится без специфического исследования — отоскопии. Что из себя представляет данный метод диагностики?

При периодических осмотрах и посещении отоларинголога с какими-либо жалобами специалист сначала соберет анамнез, а затем произведет визуальный осмотр слухового прохода с применением метода пальпации.

После этого лор перейдет к более внимательной оценке состояния наружного отдела органа слуха с помощью отоскопии.

Отоскопия уха — это целый комплекс подготовительных и диагностических мероприятий, которые позволяют отоларингологу произвести качественное обследование состояния органа слуха. По внешнему виду барабанной перепонки и поверхности слухового прохода, по чувствительности кожи и наличию в нем каких-либо выделений специалист сможет определить, развивается ли в осматриваемом ухе какой-либо патологический процесс.

Инструменты для отоскопии

Для проведения диагностического исследования отоларингологу требуется набор определенных инструментов:

• Источник света, который в паре с рефлектором дает узконаправленный луч на исследуемый участок при отоскопии уха;
• лобный рефлектор, который отражает свет и направляет его узким пучком на исследуемую область;
• ушная воронка, помогающая максимально распрямить и раскрыть слуховой проход для качественного осмотра;
• увеличительная лупа, позволяющая отоларингологу рассмотреть состояние слухового прохода и барабанной перепонки в мельчайших деталях.

Поскольку специалистам при осмотре наружного отдела уха или при проведении специфических манипуляций при отоскопии неудобно пользоваться целым набором инструментов, был создан специальный прибор, вобравший в себя весь функционал перечисленных приспособлений — отоскоп.

Данные приборы очень функциональны: современные отоскопы являются оптическими устройствами, оснащенными осветительной лампочкой, дающей узконаправленный пучок света. В корпусе устройства также присутствует ушная воронка и увеличительная линза. Отоларинголог, используя данный прибор, может свободно и комфортно проводить осмотр наружного отдела уха и производить необходимые манипуляции внутри него.

По назначению отоскопы для уха бывают диагностическими и операционными. Последние обладают более мощной оптикой, позволяющей увидеть хирургу мельчайшие детали во время манипуляций в наружном отделе слухового органа, а также нужными для операций приспособлениями, в том числе и видеокамерой.

По форме подачи светового пучка отоскопы бывают:

• Прямыми, в них источник света располагается непосредственно на головке прибора и поэтому напрямую подается на исследуемый участок;
• фиброоптическими, в них лампы располагаются в рукоятке, что значительно увеличивает поле зрения при осмотре через воронку и проведении манипуляций.

Каждый специалист стремится подобрать для себя идеальный отоскоп. Кому-то необходим прибор для осмотра уха с мощной оптикой, для кого-то важна простота использования, кому-то требуется устройство, имеющее максимально расширенный функционал. Пожалуй, самое важное при подборе «помощника» — качественный источник света, лампочки которого не искажают реального цвета барабанной перепонки и кожных покровов, а также емкость аккумулятора, питающего источник света.

Показания к отоскопии

Отоскопия — это рядовое исследование при проведении профосмотров и диагностике заболеваний уха различной этиологии. Применение этого метода позволяет не только определить болезни на поздних стадиях, но и по специфическим признакам увидеть начало зарождения патологических процессов.

Есть ряд показаний, при которых проведение отоскопической манипуляции строго необходимо:

• Оторея;
• жалобы на ухудшение слуха;
• травмирование наружного отдела уха;
• кровотечение из слухового прохода;
• воспалительные процессы в тканях органа слуха;
• экзема на поверхности слухового канала;
• перфорирование барабанной перепонки;
• жалобы на зуд и боль;
• жалобы на чувство переливания жидкости в ухе и давления;
• попадание инородных предметов в слуховой проход.

Метод проведения исследования

Методы исследования уха, вне зависимости от цели отоскопии, имеют довольно четкий и проработанный алгоритм:

1. В первую очередь, отоларинголог должен очистить слуховой канал от скоплений серы, ороговевших частичек кожи, грязи и иных выделений, которые могут помешать качественному проведению осмотра наружного отдела уха.
2. При наличии в слуховом канале гнойных выделений, специалист обязательно оценит их цвет, вязкость и объемы. Эти данные будут очень важны для постановки диагноза и составления программы терапии определенного заболевания.
3. При проведении очищающих манипуляций специалист уже начинает осматривать состояние кожных покровов и убеждается в отсутствии на поверхности слухового прохода фурункулов и экземы.
4. Очищенный слуховой канал снова осматривается: специалист оценивает диаметр прохода, равномерность ширины, состояние его стенок и их упругость.
5. После очищения слухового канала специалист оценивает его диаметр и подбирает необходимую воронку, которая максимально распрямит проход и обеспечит широкое поле зрения при осмотре.
6. Отоларинголог отводит в сторону ушную раковину и вкручивающими движениями вводит в слуховой канал подобранную воронку отоскопа на 1,5 см. Специалист осматривает освещенную пучком света барабанную перепонку и оценивает на просвет ее целостность, равномерность толщины, цвет и наличие покраснения.
7. Если барабанная перепонка в ходе воспалительных процессов была перфорирована, через отверстие в мембране отоларинголог может также осмотреть полость среднего отдела уха. При такой ситуации врач при исследовании способен увидеть состояние слуховых косточек, степень отечности мягких тканей и оценить объемы экссудата в отделе.

Целью отоскопии уха в основном является осмотр барабанной перепонки. По ее цвету и состоянию опытный отоларинголог легко определяет тип патологии. Так, покрасневшая и выпяченная мембрана будет говорить о течении в среднем отделе органа слуха воспалительных процессов. Если же барабанная перепонка вогнута внутрь, такое ее состояние может сигнализировать о наличии на ней рубцов или о нарушениях вентиляции всей лор-системы.

Отоскопия может служить не только как диагностическое мероприятие: используя специальный прибор, отоларинголог может произвести небольшие операции в условиях своего кабинета.

Так, с помощью отоскопа лор может произвести санацию слухового прохода при образовании в нем грибкового отита. Также данный инструмент используется при удалении полипов и фурункулов из канала, осмотре перед и после промывания уха от серной пробки, а также при извлечении из наружного отдела органа слуха инородных тел.

Исследованию уха также должен предшествовать тщательно собранный анамнез. Помимо общих данных, особое внимание необходимо уделить выяснению причины ушного заболевания, его длительности и характеру основных проявлений заболевания.

1. Подготовка рабочего места:

В начале студентам объясняется, что для проведения исследования органа слуха необходимо иметь в кабинете:

1) длину не менее 5 м и изоляцию от внешнего шума,

2) стол для размещения инструментов для осмотра больного,

3) источник света (в качестве источника света на столе для размещения инструментов должна находиться настольная электрическая лампа),

4) два стула,

5) оснащение рабочего места:

Инструменты:

Воронки ушные NN 1,2,3,4,5,

Ушные зонды,

Пинцет ушной (коленчатый или штыкообразный),

Баллон для продувания ушей (баллон Политцера),

Лобный рефлектор (Симановского),

Шприц ушной (Жанне),

Перевязочный материал:

Вата гигроскопическая,

Турунды марлевые ушные,

Порядок усаживания больного для проведения осмотра:

1. Посадите больного так, чтобы источник света был справа от него.

2. Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от ваших.

3. Источник света расположите справа от пациента на уровне ушной раковины, в 25-30 см от нее.

2. Наружный осмотр:

Методика проведения наружного осмотра:

1. Осмотр начинайте со здорового уха для сравнения отоскопической картины больного уха со здоровым. Произведите осмотр ушной раковины, наружного отверстия слухового прохода, заушной области и области впереди слухового прохода.

2. При осмотре ушной раковины определите её форму (правильная или отметить её особенности - оттопыренность, наличие рубцов, дефектов), цвет покрывающей её кожи (нормальный, гиперемия), её положение и величину.

3. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода у взрослых оттяните ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой.

4. Для осмотра заушной области правой рукой оттяните правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.

3. Пальпация:

Методика проведения пальпации:

1. Пропальпируйте пальцами правой руки правую ушную раковину.

2. Большим пальцем правой руки мягко надавите на козелок правого уха. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность появляется при остром наружном отите, у ребенка младшего возраста и при среднем.

3. Затем большим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте пальцем правой руки.

4. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и не пальпируются.

4. Правила пользования лобным рефлектором:

Для направления света на осматриваемую область пользуйтесь лобным рефлектором.

1) Возьмите рефлектор в руки.

2) Укрепите рефлектор на голове при помощи повязки.

3) Отверстие рефлектора поместите против своего левого глаза. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусное расстояние).

4) Направьте пучок отраженного от рефлектора света на нос больного (свет падает слева от исследующего). Затем закройте свой правый глаз, а левым смотрите через отверстие рефлектора, и поворачивайте его так, чтобы был виден пучок света на лице больного. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние. Лобный рефлектор наведён на исследуемую область правильно тогда, когда «зайчик» при взгляде обоими глазами и только левым глазом (правый закрыт) не смещается с места.

5 .Правила пользования инструментами при проведении отоскопии:

1. Подберите воронку с диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода. Ушная воронка вводится в перепончато-хрящевой отдел слухового прохода для удержания его в выпрямленном положении. Воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При введении воронки длинная ось ее должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку последнего.

2. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным пальцем правой руки введите ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки.

3. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.

4. При введении воронки может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже слухового прохода.

6.Отоскопическая картина:

1. При отоскопии видно, что кожа перепончато-хрящевого отдела имеет волосы, здесь же обычно имеется ушная сера. Длина слухового прохода 2,5см.

2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком.

3. На барабанной перепонке видны опознавательные пункты:

• - короткий отросток молоточка,
• - рукоятка (длинный отросток) молоточка,
• - передняя и задняя складки,
• - световой конус (рефлекс)
• - умбо (пупок).

4. Ниже передней и задней складок видна натянутая часть барабанной перепонки, выше этих складок - ненатянутая часть.

5. На барабанной перепонке различают 4 квадрата. Эти квадраты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз, другая перпендикулярно к ней через центр умбо и нижний конец рукоятки молотка. Возникающие при этом квадраты носят названия: передневерхнего и задневерхнего, передненижнего и задненижнего.

5. Интерпретация увиденного:

Форма ушной раковины правильная (или отметить особенности). Пальпация сосцевидного отростка, козелка безболезненна (или болезненна) Наружный слуховой проход широкий (узкий), отметить его содержимое, состояние кожи. Регионарные лимфоузлы без особенностей.

Барабанная перепонка - серого цвета с перламутровым оттенком (при гиперемии - указать ее интенсивность и распространенность). Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются (если изменены, то указать как). Примеры патологии: барабанная перепонка втянута, утолщена, световой конус укорочен, отсутствует, имеется перфорация, ее размеры и форма (круглая, овальная, центральная, краевая задняя, краевая передняя, размер), слуховой проход свободный или в нем гнойное отделяемое (густое с запахом, удалено двумя промоканиями зондом с ваткой). По этой же схеме проводится запись левого уха.

8. Тактика поведения исследователя:

Последовательно выполняйте действия, необходимые для осуществления данного метода исследования. Уверенные, отработанные движения рук исследующего и инструментов рождают чувство веры у больного, которое впоследствии играет немаловажную роль в успехе лечения. Исследование проводите в спокойной обстановке с учётом возраста и состояния больного. У детей осмотр пройдёт более эффективно, если исследователь не будет пользоваться многочисленными оториноларингологическими инструментами. Часто уши ребёнка можно успешно осмотреть без применения ушной воронки. При осмотре уха нужно слегка оттянуть ушную раковину назад, а козелок раковины - вперёд, что позволит избежать травмирования при резких движениях ребёнка.

Методика осмотра ЛОР-органов

Уважаемые студенты СамГМУ!

Очень часто на первом этапе экзамена по оториноларингологии (практические навыки) многие студенты, несмотря на умение выполнить осмотр ЛОР-органов, не могут описать то, что увидели. А врач, в первую очередь, должен не только посмотреть, но и описать клиническую картину для того, чтобы другой специалист смог четко представить увиденное коллегой. Врач, который не может описать нормальный вид ЛОР-органов, никогда не сможет описать патологию.
Для того чтобы студенты СамГМУ могли не только качественно выполнить осмотр ЛОР-органов, но и подробно описать увиденное, я решил опубликовать вид ЛОР-органов без патологии. Знание нормы требуется от всех студентов, обучающихся на кафедре. Основное, чему Вы должны научиться на нашем цикле — практические навыки. Теоретическая подготовка тоже важна, но книги вы можете прочитать самостоятельно, а освоить практические навыки вам должны помочь специалисты.

Описание ЛОР-органов в норме

Отоскопия.
Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен, рубцов в заушной области нет. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками: световой конус (в правом ухе — на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах), рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, складки молоточка – передняя и задняя, отграничивающие натянутую часть от расслабленной части барабанной перепонки.

Передняя риноскопия.
Кожа носа бледно-розовая, спинка носа расположена по средней линии, преддверие носа свободное. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа расположена по средней линии. Носовые раковины (нижняя, средняя) не увеличены. Носовые ходы (общий, средний, нижний) свободные. Носовое дыхание через обе половины носа не затруднено.

Мезофарингоскопия.
Зубы санированы. Язык влажный, без налета. Слизистая оболочка задней стенки глотки, небных миндалин, небных дужек, зева розовая, влажная. Небные миндалины не увеличены, лакуны небных миндалин чистые, зев симметричный. При фонации звука «а» мягкое небо подвижно.

Задняя риноскопия.
Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная. Сошник расположен по средней линии. Задние концы носовых раковин (верхней, средней, нижней) не увеличены. Глоточная и трубные миндалины не увеличены. Четко визуализируются глоточные отверстия слуховых труб. Просвет носоглотки свободный. Дыхание через носоглотку не затруднено.

Непрямая ларингоскопия.
Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Язычная миндалина не увеличена. Надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи.

Методика и техника эндоскопического исследования

Инструменты, используемые при осмотре ЛОР-органов

1. Отоскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
ушная воронка.

2. Передняя риноскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
носовое зеркало.

3. Мезофарингоскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
шпатель (2 шт.).

4. Задняя риноскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
шпатель;
носоглоточное зеркало.

5. Непрямая ларингоскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
гортанное зеркало.

Что будем видеть при осмотре уха и выполнении отоскопии?

1. Ушная раковина. Обращаем внимание на её форму, завиток, противозавиток, «козелок». При надавливании на «козелок» возникает болезненность. Это симптом наружного отита. У детей до 3-х лет болезненность «козелка» - симптом воспаления среднего уха (Сосцевидный отросток и костная часть слухового прохода формируется к 3-м годам).

2. Слуховой проход – его ширина, состояние кожи, наличие серы. В норме слуховой проход свободный, кожа обычного цвета, незначительное количество серы на задней или нижней стенке.

При воспалении – слуховой проход узкий, за счет отека кожных покровов.

3. Барабанная перепонка в норме серо-перламутрового цвета, блестящая. Опознавательные знаки (пупок, рукоятка, боковой отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой рефлекс) хорошо обозримы. Для лучшего взаимопонимания с коллегами при описании патологии барабанной перепонки применяется следующая методика: мысленно барабанная перепонка делиться на четыре квадрата или квадранта. Первая линия проводиться по рукоятке молоточка, вторая – перпендикулярно первой через пупок. Получается 4 квадранта: передневерхний, задневерхний, передненижний, задненижний квадрант.

При патологии барабанная перепонка серого цвет, она втянутая, инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка, может быть виден уровень жидкости и др.

Инструменты для осмотра уха:

1. Ушная раковина (6 номеров по размеру);

2. Оптическая воронка Зигля, увеличивает изображение в 2 раза;

3. Зонд с навивкой для туалета уха;

4. Аттиковый зонд Воячека.

Методика исследования. Осмотр начинают со здорового уха. Если оба уха здоровы или больны, осмотр начинают с любого уха. Ушная воронка по диаметру должна быть оптимальна для слухового прохода (через узкую плохо видно, через широкую можно вызвать неприятные ощущения в слуховом проходе).

При осмотре левого уха врач правой рукой отводит ушную раковину пациента кзади-вверх, большим и указательным пальцами левой руки, удерживающей воронку за ободок с насечками, вводят её в слуховой проход, слегка отжимая ею «козелок». Слуховой проход должен быть «спрямлён», тогда в конце слухового прохода будет хорошо видна барабанная перепонка. Для осмотра правого уха – руки врача располагаются наоборот (левая рука удерживает ушную раковину, правая – ушную воронку).

Какие неудачи могут возникнуть у начинающего оториноларинголога при осмотре лор-органов?

При отоскопии:

1) Нет четкого «зайчика», бинокулярного зрения. Левый глаз обязательно должен смотреть через отверстие в лобном рефлекторе, правый – помимо рефлектора, т.е. оба глаза должны смотреть в ушную воронку.

2) Диаметр ушной раковины не соответствует ширине слухового прохода: если воронка уже слухового прохода, то плохо видна барабанная перепонка, если шире – у пациента может возникнуть кашель (раздражение нерва Арнольда в области задней стенки) или неприятные ощущения.

3) Ушная воронка может упираться в заднюю стенку из-за неполного «спрямления» слухового прохода.

4) Сера на стенках слухового прохода может мешать осмотру барабанной перепонки. Нужно удалить её ушным зонтом с «ватником».

5. Выраженный изгиб передней стенки слухового прохода в костной части или наличие экзостозов (костные выросты), мешающие осмотру передних квадрантов барабанной перепонки.

6. Узкий изогнутый слуховой проход.

При задней риноскопии:

1) Выраженный рвотный рефлекс на корне языка (встающий на «дыбы» корень языка). Обрабатывают рефлексогенные зоны 10% раствором лидокаина.

2) Зев расположен ниже обычного (мягкое нёбо спускается низко почти до корня языка).

3) Пациент не может дышать носом с открытым ртом. Потренировать его, чтобы мягкое нёбо свободно свисало.

4) Носоглоточное зеркало должно быть оптимального размера № 5 и достаточный угол между стержнем и зеркалом, тогда будет хороший обзор носоглотки

При передней риноскопии:

1) Чёткий, хороший «зайчик» залог удачного осмотра носа. Левый глаз должен смотреть через отверстие рефлектора, правый – мимо рефлектора, но оба глаза должны смотреть в пространство, образованное риноскопом.

2) Оптимальный радиус чёткого «зайчика» при 30 см от рефлектора до осматриваемого органа.

3) Нет синергизма в действиях рук. Правая рука должна оптимально помогать левой. Левая расширяет риноскопом ноздрю, а правая, удерживая голову пациента за теменную область, запрокидывает (отклоняет) её назад. Наклоняя её - то в одну, то в другую сторону, создает оптимальные условия для осмотра.