МРТ головного мозга. Т1-взвешенная аксиальная МРТ (фрагмент). Мосто-мозжечковые углы в норме. Цветовая обработка изображения.

Мосто-мозжечковый угол (ММУ) – это стык Варолиева моста, продолговатого мозга и мозжечка. Основным поводом к исследованию этой области является сенсоневральная тугоухость. ЛОР методы позволяют сузить поиск, определив, что что тугоухость связана с поражением нерва ретрокохлеарно (в ММУ, а не в ухе), либо в структурах уха. В последнем случае применяется чаще КТ . МРТ СПб позволяет выбирать место выполнения МРТ, мы рекомендуем Вам обследоваться у нас, где возмлжности прицельного исследования больше, чем во многих других МРТ центрах. При МРТ в СПб в наших центрах при ретрокохлеарной тугоухости методом выбора служит МРТ головного мозга , так как поражается 8 черепной нерв (преддверно-улитковый).

Типичные опухоли этой области невриномы (шванномы) и менингиомы . При невриномах может быть фрагмент опухоли во внутреннем слуховом проходе, что видно, особенно при МРТ головного мозга с контрастированием .

МРТ головного мозга. Т1-зависимая МРТ с контрастированием. Шваннома со сдавлением 4 желудочка.

МРТ головного мозга. Шваннома с компонентом внутри канальца.

МРТ головного мозга. Т1-взвешенная корональная МРТ с контрастированием. Полностью внутриканальцевая невринома.

В области верхушки пирамиды височной кости также встречаются опухоли эндолимфатического мешка, холестеатомы, параганглиомы, липомы и аневризмы внутренней сонной артерии.

Опухоли эндолимфатического мешка доброкачественные, медленнорастущие, двухсторонние связаны с болезнью Гиппель-Линдау, относящейся группе факоматозов. При КТ видна костная эрозия верхушки пирамиды, а при МРТ головного мозга с контрастировавшем образование хорошо усиливается.

МРТ. Т1-зависимая с контрастированием. Опухоль эндолимфатического мешка.

Холестеатомы (эпидермоидные кисты) часто встречаются в области верхушки пирамиды. Их отображение на МРТ зависит от примеси холестерола.

Для цитирования: Качков И.А., Подпорина И.В. НЕВРИНОМА VIII НЕРВА // РМЖ. 1998. №9. С. 2

Невринома VIII нерва - наиболее частая опухоль мосто-мозжечкового угла. Клиническая картина зависит от локализации и размеров опухоли. Хирургическое лечение является методом выбора. Лучевая терапия, по-видимому, не влияет на дальнейшее течение заболевания после субтотального удаления опухоли. У пожилых больных, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний возможна выжидательная тактика. Для устранения гидроцефалии в качестве паллиативной меры можно прибегнуть к шунтированию. В статье подчеркивается важность ранней диагностики опухоли, т.к. это является залогом адекватного хирургического удаления опухоли Acoustic neurinoma is a benign, rarely malignant, tumor of the eighth cranial nerve. Its clinical picture is associated with the site and sizes of a tumor. Surgery is the method of choice. Radiation therapy appears to have no impact on disease progression after subtotal tumor removal. Delaying policy may be conducted for elderly patients and in patients with concomitant diseases. One can resort to bypass surgery as a palliative tool in order to eliminate hydrocephalus. И.А. Качков - профессор, зав. нейрохирургическим отделением МОНИКИ

И.В. Подпорина - отоневролог МОНИКИ
Prof. I. A. Katchkov, Head, Neurosurgical Department, Moscow Regional Research Clinical Institute
I. V. Podporina, Otoneurologist, Moscow Regional Research Clinical Institute

Введение

Невринома (нейрофиброма, невролеммома, шваннома) VIII нерва - наиболее часто встречающаяся опухоль мостомозжечкового угла. По статистике, на ее долю приходится от 5 до 13% от всех опухолей полости черепа и 1/3 опухолей задней черепной ямки. Опухоль является доброкачественной, озлокачествляется очень редко.
Наиболее часто опухоль поражает лиц трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет (средний возраст - 50 лет). У женщин невринома VIII нерва встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Билатеральные опухоли встречаются в 5% случаев и чаще сопутствуют нейрофиброматозу (НФ) II типа, или "центральному" НФ. НФ I и II типов - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся развитием доброкачественных и злокачественных опухолей нервной системы. В настоящее время произошел значительный прогресс в изучении этого заболевания, связанный с более полным пониманием молекулярных основ НФ. Выработаны диагностические критерии для НФ I и II типов, а также рекомендации по лечению и ранней диагностике проявлений НФ у пациентов и членов их семей. Основное место в диагностике заболевания при этом в настоящее время отводится ДНК-тестам.
Кроме развития опухолей для НФ I типа характерны снижение зрения, поражения скелета, интеллектуальные нарушения, а для НФ II типа - образование катаракты и потеря слуха.
Диагностика НФ I и II типов основывается на клинических критериях, разработанных Национальным институтом здоровья США (см. таблицу). Программа по диагностике и лечению НФ была начата под эгидой этого учреждения в 1987 г., в 1990 г. был клонирован ген НФ I типа, а в 1993 г. - НФ II типа.
Развитие неврином VIII нерва, а также других опухолей ЦНС характерно для НФ II типа.

Диагностические критерии НФ II типа

При наличии критериев 1 или 2 диагноз подтвержден 1. Билатеральные невриномы слухового нерва 2. Семейный анамнез НФ (родственники первой линии) в сочетании с: унилатеральной невриномой VIII нерва в возрасте до 30 лет или какими-либо двумя критериями из следующих: менингиома, глиома, невринома, ювенильное подкапсульное помутнение хрусталика/ювенильная кортикальная катаракта При наличии критериев 3 или 4 диагноз предположителен или вероятен 3. Унилатеральная невринома VIII нерва в возрасте до 30 лет плюс наличие какого-либо критерия из следующих: менингиома, глиома, невринома, ювенильное подкапсульное помутнение хрусталика/ювенильная кортикальная катаракта 4. Множественные менингиомы (две и более) в сочетании с унилатеральной невриномой VIII нерва в возрасте до 30 лет или каким-либо критерием из следующих: менингиома, глиома, невринома, ювенильное подкапсульное помутнение хрусталика/ювенильная кортикальная катаракта

Патогенез и патоморфология

Прослеживается четкая зависимость развития невриномы от гормонального фона и воздействия ионизирующего излучения. Беременность и воздействие радиации могут вызвать усиление роста опухоли и спровоцировать ее клиническую манифестацию в течение нескольких месяцев.
Опухоль растет из шванновских клеток вестибулярной порции VIII нерва.
Локализуется чаще всего в концевой части VIII нерва у входа во внутренний слуховой проход. Дальнейший рост опухоли возможен как в сторону слухового прохода, так и в сторону мостомозжечкового угла. В зависимости от размеров и направления роста опухоли она может сдавливать мозжечок, мост, V и VII черепные нервы (ЧН), каудальную группу ЧН.
Скорость роста опухоли вариабельна, большинство опухолей растет медленно (2 - 10 мм в год). Многие опухоли достигают больших размеров или образуют кисту прежде, чем станут клинически значимыми.
Макроскопически опухоль имеет вид образования обычно неправильной формы, бугристого, окруженного капсулой, желтоватого оттенка. Опухоль не врастает в окружающие ткани. На разрезе иногда видны кисты.
Микроскопическое исследование: тип Антони А и тип Антони В.
Тип Антони А: клетки формируют компактные группы с вытянутыми ядрами, часто напоминают палисад. Тип Антони В: различные узоры звездообразных клеток и их длинных отростков.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации и размеров опухоли.
Основные клинические синдромы: кохлеовестибулярный, синдром компрессии ЧН, мозжечка и ствола мозга, внутричерепная гипертензия.
Кохлеовестибулярный синдром
Как правило, первыми проявлениями опухоли бывают расстройства слуха и симптомы поражения вестибулярного аппарата.
Первыми появляются симптомы раздражения слуховой порции VIII нерва, выражающиеся в характерном шуме, напоминающем "шум прибоя", "свист" и т.д., который ощущается иногда в течение нескольких лет, задолго до развития симптомов внутричерепной гипертензии. Шум в ухе, как правило, соответствует локализации опухоли.
Жалобы и объективные симптомы, выявляемые у пациентов с невриномой VIII нерва (по S. Harnes, 1981)

Жалобы	Количество пациентов, %	Симптомы	Количество пациентов, %
Снижение слуха		Угнетение корнеального рефлекса
Нарушение равновесия		Нистагм
Шум в ушах		Гипестезия в области тройничного нерва
Головная боль		Глазодвигательные нарушения
Онемение на лице		Парез лицевого нерва
Тошнота		Отек диска зрительного нерва
Боли в ухе		Симптом Бабинского
Диплопия
Парез лицевого нерва
Снижение вкуса

Постепенно явления раздражения слуховой порции VIII нерва сменяются явлениями выпадения. Развиваются сначала частичная глухота, преимущественно на высокие тона, а затем полная потеря слуха и костной проводимости на стороне опухоли. На эти изменения пациенты долго не обращают внимания, и наличие глухоты на одно ухо обнаруживается, как правило, случайно, когда имеется уже ряд симптомов, характерных для опухоли мостомозжечкового угла.
К последним относится расстройство вестибулярной системы, выражающееся в системных вестибулярных головокружениях и спонтанном нистагме. При этом отмечается раннее исчезновение нормальной возбудимости вестибулярного аппарата на больной стороне в виде отсутствия экспериментального нистагма и реакции отклонения рук при проведении калорической и вращательной проб. Вместе с расстройством функции VIII нерва часто отмечаются жалобы на боли в затылочной области, иррадиирующие в шею, преимущественно на стороне опухоли.
Синдромы компрессии ЧН
В дальнейшем наступает компрессия других ЧН, при этом ближайший из них - лицевой нерв , идущий рядом со слуховым, страдает относительно мало, проявляя исключительную стойкость по сравнению с более отдаленными нервами. Симптомы со стороны лицевого нерва выражаются в легкой недостаточности или парезе его ветвей на стороне поражения, реже - в спазме лицевой мускулатуры. Более резкие нарушения со стороны лицевого нерва развиваются при локализации опухоли во внутреннем слуховом проходе, где лицевой нерв сильно сдавливается вместе с его промежуточной порцией (так называемым XIII ЧН, или нервом Врисберга), что выражается в потере вкуса на передних 2/3 языка и нарушении слюноотделения на стороне поражения.
Как правило, имеются изменения и со стороны тройничного нерва . Уже в начальной стадии выявляют ослабление роговичного рефлекса и гипестезию в полости носа на стороне опухоли. В далеко зашедших случаях наблюдаются изменение кожной чувствительности в виде гипестезии в области первой и второй ветви, отсутствие роговичного рефлекса. Часто обнаруживаются и двигательные нарушения, которые выражаются в атрофии жевательной мускулатуры на стороне опухоли, определяемой при ощупывании, и в отклонении нижней челюсти в сторону паралича при открывании рта.
Следующее место по частоте поражения занимают отводящий и языкоглоточный нервы. Нарушение функции отводящего нерва заключается в преходящей диплопии и недоведении края радужки до наружной спайки века при отведении соответствующего глаза в сторону опухоли. Парез языкоглоточного нерва характеризуется снижением вкуса или его полным отсутствием в области задней трети языка.
Реже встречаются расстройства XI и XII пар ЧН. Расстройства выявляются при тех опухолях, которые растут в каудальном направлении, а также в тех случаях, когда опухоль имеет большие размеры. Парез XI (добавочного) нерва характеризуется слабостью и атрофией грудиноключично-сосцевидной и верхнего отдела трапециевидной мышцы на соответствующей стороне. Односторонний парез XII (подъязычного) нерва выражается в атрофии мышц соответствующей половины языка и отклонении его кончика в сторону паралича.
Поражение блуждающего нерва проявляется односторонним парезом голосовых связок, мягкого неба с нарушением фонации и глотания.
Синдром компрессии ствола головного мозга
При медиальном направлении роста опухоли одновременно развиваются нарушения со стороны как ствола мозга, так и соответствующей половины мозжечка. Клиническая симптоматика со стороны проводящих путей ствола мозга проявляется мягко и часто парадоксально. Слабовыраженные пирамидные симптомы наблюдаются на стороне опухоли, а не контрлатерально, в связи с тем, что противолежащая пирамида височной кости оказывает более сильное давление на проводящие пути, чем сама опухоль. Расстройств чувствительности, как правило, не бывает.
Синдром сдавления мозжечка
Мозжечковая симптоматика зависит не только от выпадений функций сдавленного полушария, но и от нарушений проводимости сдавленной средней ножки мозжечка, через которую проходят вестибулярные пути от ядра Дейтерса в червь мозжечка. Совокупность мозжечковых расстройств выражается следующими симптомами, проявляющимися на стороне опухоли: гипотония мышц конечностей, замедленность их движений и адиадохокинез, атаксия, промахивание и интенционное дрожание при проведении пальценосовой и коленно-пяточной проб, отклонение в позе Ромберга, чаще в сторону пораженного полушария мозжечка, и спонтанный нистагм, более резко выраженный в сторону опухоли.
Синдром внутричерепной гипертензии
Симптомы внутричерепной гипертензии, характеризующиеся головными болями, усиливающимися утром после пробуждения, рвотой, застойными дисками зрительных нервов, появляются в среднем через 4 года после начала заболевания.
Особенности клинической картины в зависимости от направления роста опухоли
Различают невриномы с латеральным и медиальным ростом.
Латеральные невриномы, растущие во внутренний слуховой проход, характеризуются ранним выпадением слуха, вестибулярной функции, вкуса на передних 2/3 языка на стороне опухоли. Более часто выявляется четкий периферический парез лицевого нерва. Внутричерепная гипертензия и застой на глазном дне развиваются поздно. Такие опухоли необходимо дифференцировать с опухолями пирамиды височной кости.
Невриномы с медиооральным направлением роста характеризуются ранним повышением внутричерепного давления и ранним появлением стволовой симптоматики. Анамнез в этом случае более короткий. Более выражены дислокационные симптомы на здоровой стороне. На рентгенограмме височной кости деструкция часто не выявляется.
Оральный рост характеризуется ранним развитием внутричерепной гипертензии, грубыми дислокационными симптомами со стороны ствола мозга.
Каудальный рост характеризуется ранним грубым нарушением функций языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов.
Особенности клинической картины и тактики в зависимости от величины опухоли
В зависимости от величины опухоли выделяют три стадии ее развития.
I стадия (ранняя), размеры опухоли менее 2 см. Проявляется нарушением функции тройничного, лицевого, слухового нервов и нерва Врисберга (XIII ЧН).

Рис. 1. Невринома VIII нерва.
А. На МРТ в режиме Т1 без контрастирования. В левом мостомозжечковом углу видна внемозговая опухоль (показана стрелками), распространяющаяся в слуховой канал и сдавливающая мост.
В. То же МРТ-изображение в режиме Т1 после контрастирования гадодиамидом. Невринома правого слухового нерва (показана белой стрелкой) лучше визуализируется. Кроме того, после контрастирования, стала заметна небольшая невринома тройничного нерва слева (показана черной стрелкой). Случай характерен для НФ II типа.

На МРТ в режиме Т1 без контрастирования. В левом мостомозжечковом углу видна внемозговая опухоль (показана стрелками), распространяющаяся в слуховой канал и сдавливающая мост. То же МРТ-изображение в режиме Т1 после контрастирования гадодиамидом. Невринома правого слухового нерва (показана белой стрелкой) лучше визуализируется. Кроме того, после контрастирования, стала заметна небольшая невринома тройничного нерва слева (показана черной стрелкой). Случай характерен для НФ II типа.

Рис. 2. Невринома VIII нерва.
МРТ с контрастированием гадодиамидом. Видна небольшая внутриканальцевая невринома правого слухового нерва (указана стрелкой).

Невриномы в этой стадии обычно не вызывают сдавления или смещения ствола либо их влияние на мост мозга, продолговатый мозг и мозжечок минимально. Гипертензионные и стволовые симптомы отсутствуют или выражены слабо. Наиболее частыми локальными симптомами являются поражения ЧН в мостомозжечковом углу с наиболее частым ранним вовлечением слухового нерва. В связи с этим у пациентов с односторонним снижением слуха следует подозревать невриному VIII нерва до тех пор, пока она не будет исключена. Все больные с односторонним нарушением слуха должны наблюдаться в динамике у отоневролога, невропатолога.
В этой стадии необходимо отметить мягкость поражения слухового нерва, большой процент больных с частичной сохранностью слуха и вестибулярной возбудимостью на стороне опухоли. Поражение лицевого нерва минимально. Часто поражается нерв Врисберга. Спонтанный нистагм на этой стадии может отсутствовать.
Больные, находящиеся в этой стадии, редко попадают к нейрохирургам, так как такие опухоли диагностировать трудно. На этом этапе особо важное значение имеют отоневрологическое и аудиологическое обследование, исследование восприятия звука через кость.
Операция показана тем больным, у которых диагноз при комплексном обследовании не вызывает сомнения, а при динамическом отоневрологическом обследовании симптоматика прогрессивно нарастает.
На этой стадии опухоль необходимо дифференцировать с арахноидитом мостомозжечкового угла, невритом слухового нерва, болезнью Меньера и сосудистыми нарушениями в вертебробазилярном бассейне.
ЛОР-специалисты при осмотре пациентов на стадии кохлеовестибулярных нарушений часто пренебрегают постановкой калорической пробы, хотя она дает ценную информацию при диагностике неврином на ранней стадии. Такие больные часто безрезультатно длительное время лечатся от неврита слухового нерва и пропускают благоприятное для операции время.
II стадия (стадия выраженных клинических проявлений). Опухоль больше 2 см оказывает влияние на ствол мозга, мозжечок, начинает вызывать нарушения ликвороциркуляции. Для этой стадии характерны полное выпадение слуховой и вестибулярной порций VIII нерва, усиление поражения V и VII нервов, полное выпадение вкуса. Присоединяется мозжечковая и стволовая симптоматика в виде множественного нистагма (клонический горизонтальный и вертикальный нистагм при взгляде вверх), отмечается ослабление оптонистагма в сторону очага. Более четко проявляются нарушения функций соседних ЧН.
III стадия (далеко зашедшая стадия). Спонтанный нистагм в этой стадии становится тоничным, появляется спонтанный вертикальный нистагм при взгляде вниз. Оптонистагм выпадает во всех направлениях, появляются нарушения речи, глотания, резко усиливаются мозжечковые расстройства, резко выраженные вторичные гипертензионно-гидроцефальные симптомы. Нередко появляются дислокационные симптомы с противоположной стороны.

Диагностика

Принципиально важна ранняя диагностика неврином, поскольку на ранних стадиях развития (при размере опухоли менее 2 см) возможно полное удаление опухоли с сохранением функции лицевого нерва, а иногда и слуха. Запущенные опухоли приводят к инвалидизации, удалить их можно лишь частично, при этом практически всегда повреждается лицевой нерв.
Поэтому у всех больных с односторонней нейросенсорной тугоухостью, особенно в сочетании с вестибулярными нарушениями, необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла, в частности невриному.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастом (гадодиамидом) - метод выбора в диагностике неврином VIII нерва, а также других опухолей мостомозжечкового угла. МРТ позволяет визуализировать опухоли на самых ранних стадиях развития (см. рис. 1, 2).
Компьютерная томография (КТ) с контрастом (йогексолом) позволяет диагностировать опухоли размером не менее 1,5 см. Кроме того, метод выявляет масс-эффект опухоли: сдавление субарахноидальных цистерн, гидроцефалию.
Ангиография применяется редко и лишь по специальным показаниям.
Рентгенография височных костей по Стенверсу выявляет расширение внутреннего слухового прохода на стороне опухоли.
Слуховые вызванные потенциалы изменяются в 70% случаев.
Опыт Вебера и восприятие ультразвука через кость. В опыте Вебера латеризация звука может отсутствовать, в то время как ультразвук при невриномах всегда латеризуется в лучше слышащее ухо. Латеризация звука в опыте Вебера является основным симптомом в дифференциальной диагностике кохлеарного и ретрокохлеарного поражения слухового нерва.
Исследование вестибулярной функции. Одностороннее выпадение калорической реакции по всем компонентам (нистагма, реактивного отклонения рук, сенсорных и вегетативных компонентов).
Аудиометрия. При аудиометрии выявляется одностороннее нарушение слуха по нейросенсорному типу.

Дифференциальная диагностика

Опухоли головного мозга. Дифференциальный диагноз проводится с другими опухолями мостомозжечкового угла: невриномой V нерва, менингиомой, глиомой, папилломой сплетения IV желудочка. Главную роль здесь играют КТ или МРТ.
Боковые опухоли моста мозга. Для этих опухолей характерно появление вначале местных симптомов (поражения ядер VI, VII ЧН), изолированной рвоты и нарушения дыхания. Далее присоединяется одностороннее нарушение функций V, IX, X, XI, XII ЧН. Развивается односторонний парез или паралич взора в сторону опухоли, сочетающийся с альтернирующим синдромом. Слуховые и вестибулярные нарушения отличаются особой грубостью. Диагноз подтверждает МРТ или КТ.
Болезнь Меньера. Характерно приступообразное течение с мучительными головокружениями, тошнотой, рвотой, шумом в ухе, нарушением равновесия, спонтанным горизонтальным нистагмом. Возникает чаще после 45 лет. Звук в опыте Вебера латеризует в лучше слышащее ухо. Вне приступа отсутствуют спонтанный нистагм, стволовые и мозжечковые симптомы. В период ремиссии самочувствие больных хорошее.
Неврит слухового нерва. Обычно наблюдается двустороннее поражение. Вестибулярные и слуховые функции выпадают не полностью. В анамнезе предшествующие инфекции, интоксикации, прием ототоксических антибиотиков. Отсутствие стволовых и мозжечковых симптомов. На рентгенограмме височных костей изменений нет.
Холестеатома. Холестеатома, будучи преимущественно редким осложнением хронического среднего отита, представляет собой объемное образование и должна быть включена в диагностический поиск при соответствующем анамнезе. Заболевание протекает достаточно мягко, с ремиссиями, встречается чаще у мужчин. На рентгенограммах нет расширения внутреннего слухового похода, слух полностью не выпадает.
Клиническая манифестация может быть связана с появлением мозжечковых или гидроцефальных симптомов.
Аневризма позвоночной артерии в связи с компрессией ЧН может напоминать течение невриномы. Диагноз подтверждается церебральной ангиографией.
Туберкулезный менингит. Часто имеют место лихорадка, потливость по ночам. В диагностике помогают положительные тесты на туберкулез и анализ ликвора (лимфоцитоз, низкий уровень глюкозы и хлоридов).
Платибазия. При рентгенографии черепа и верхнешейного отдела позвоночника обнаруживают следующие изменения: атлант спаян с затылочной костью, зуб осевого позвонка находится выше линии Чемберлена.
Другие заболевания, с которыми приходится дифференцировать невриному, - вертебробазилярная недостаточность и сифилитический менингит.

Хирургическое лечение - метод выбора. В начальных стадиях роста опухоли возможно микрохирургическое удаление с сохранением функции лицевого нерва и иногда даже слуха. В подобных случаях используют транслабиринтный подход к опухоли. Сохранение слуха возможно, если размеры опухоли не превышает 2 см. В противном случае ее тотальное удаление из транслабиринтного доступа крайне затруднительно. При этом более целесообразно пользоваться хирургическим доступом через заднюю черепную ямку (ЗЧЯ), используя парамедианный разрез мягких тканей.
Методика удаления опухоли определяется в значительной степени ее размерами, анатомо-топографическими особенностями расположения, степенью васкуляризации, характеристикой капсулы опухоли.
Кардинальные перемены, произошедшие в хирургии неврином VIII нерва, связаны с применением операционного микроскопа и ультразвукового отсоса.
Частота послеоперационных осложнений (прежде всего пареза лицевого нерва) также зависит от размера опухоли. Если опухоль меньше 2 см, то функцию лицевого нерва удается сохранить в 95% случаев, если размер опухоли 2 - 3 см - в 80% случаев, при опухолях более 3 см интраоперационное повреждение лицевого нерва случается значительно чаще.
Радиологическое лечение. При субтотальном удалении опухоли иногда проводится лучевая терапия, но она, по-видимому, не влияет на дальнейшее течение заболевания.
В некоторых западных клиниках применяется удаление неврином с помощью так называемого "гамма-ножа", но по стоимости и уровню осложнений она эквивалентна обычной хирургической резекции.
Долгосрочные исходы после стереотоксической радиохирургии пока не известны.
Выжидательная тактика (консервативное лечение). Поскольку опухоль растет очень медленно, то в ряде случаев, особенно у пожилых больных и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, возможна выжидательная тактика, предполагающая наблюдение за состоянием и проведением КТ или МРТ в динамике. Паллиативным методом лечения являются операции шунтирования для устранения гидроцефалии.

Литература:

1. Благовещенская Н.С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга. М.: Медицина, 1976.
2. Жукович А.В. Частная отоневрология. Л.: Медицина, 1966.
3. Циммерман Г.С. Ухо и мозг. М.: Медицина, 1974.
4. Bederson JB, von Ammon K, Wichman WW, et al. Conservative treatment of patients with acoustic tumors. Neurosurgery 1991;28:646-51.
5. Bruce JN, Fetell MR. Tumors of th e skull and cranial nerves. In: Merritt"s textbook of neurology. 9-th ed. Williams & Wilkins, 1995;326-9.
6. Collins RD. Algorithmic approach to treatment. Williams & Wilkins, 1997;4.
7. Enzmann DR, O"Donohve J. Optimizing MR imaging for detecting small tumors in the cerebellopontine angle and internal auditory canal. Am J Neuroradiol 1987;8:99-106.
8. Glasscock ME, Hays JW, Minor LB et al. Preservation of hearing in surgery for acoustic neuroma. J Neurosurg 1993;78:864-70.
9. Harner SG, Daube JR, Ebersold MJ et al. Improved preservation of facial nerve function with use of electrical monitoring during removal of acoustic neuromas. Mayo Clin Proc 1987;62:92-102.
10. Harner SG, Laws ER. Jr. Clinical findings in patients with acoustic neuroma. Mayo Clin Proc 1983;58:721-8.
11. Hart RG, Gardner DP, Howieson J. Acoustic tumors: atypical features and recent diagnostics tests. Neurology 1983;33:211-21.
12. Kasantikul V, Netsky MG, Glasscock ME, et al. Acoustic neurilemmoma. Clinicoanatomical study of 103 patients. J Neurosurg 1980;52:28-35.
13. Martuza RL, Ojemann RG. Bilateral acoustic neuromas: clinical aspects, pathogenesis and treatment. Neurosurgery 1982;10:1-12.
14. Mikhael MA, Ciric IS, Wolff AP. MR diagnosis of acoustic neuromas. J Comput Assist Tomogr, 1987;11:232-5.
15. Moskowitz N., Long D.M. Acoustic neurinomas. Historical review of a century of operative series. Neurosurg Quart 1991;1:2-18.

Основными нервами мостомозжечкового угла являются n. facialis (VII нерв) с n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) и n. acusticus (VIII нерв). К этой же группе часто относят выходящие в непосредственной близости n. abducens (VI нерв) и n. trigeminus (V нерв). При процессах в области мостомозжечкового угла (например, при опухолях), помимо VII и VIII нервов, нередко вовлекаются в процесс и эти нервы. VI пара будет рассматриваться в группе глазодвигательных нервов.

VII пара, n. facialis — двигательный нерв. Ядро n. facialis расположено довольно глубоко в нижнем отделе варолиева моста, на границе его с продолговатым мозгом. Волокна, исходящие из клеток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро n. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внутреннее) лицевого нерва.

Далее волокна направляются вниз и выходят корешком на основании между мостом и продолговатым мозгом, латеральнее оливы, в мостомозжечковом углу (вместе с n. intermedius Wrisbergi и n. acusticus), следуя в направлении к porus acusticus internus. В основании meatus acusticus лицевой и врисбергов нервы отходят от слухового и входят в canalis facialis Fallopii. Здесь, в пирамидке височной кости, VII нерв снова образует колено (внешнее) и, наконец, выходит из черепа через foramen stylo-mastoideum, разделяясь на ряд конечных веточек («гусиная лапка», pes anserinus).

N. facialis является двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышпы (кроме m. levator palpebrae superioris — III нерв), m. digastricus (заднее брюшко), m. stylo-hyoideus и, наконец, m. stapedius и m. platysma myoides на шее. На значительном протяжении попутчиком лицевого нерва является n. intermedius Wrisbergi, называемый также XIII черепно-мозговым нервом.

Это — нерв смешанный, имеющий центростремительные чувствительные, точнее — вкусовые, и центробежные секреторные слюноотделительные волокна. По своему значению он во многом идентичен языкоглоточному нерву, с которым имеет общие ядра.

Чувствительные вкусовые волокна начинаются от клеток ganglion geniculi, расположенного в genu canalis facialis, в височной. кости. Они идут на периферию вместе с n. facialis no фаллопиеву каналу и покидают последний в составе chorda tympani, позднее они вступают в систему тройничного нерва и через r. lingualis n.. trigemini достигают языка, снабжая вкусовыми окончаниями передние его две трети (задняя треть иннервируется от языкоглоточного нерва).

Аксоны клеток n. intermedii от ganglion geniculi вместе с n. facialis входят в мостомозжечковом углу в мозговой ствол и заканчиваются в общем с IX нервом «вкусовом» ядре — nucleus tractus solitarius.

«Топическая диагностика заболеваний нервной системы», А.В.Триумфов

Центральные параличи (парезы) лицевой мускулатуры наблюдаются, как правило, в сочетании с гемиплегией. Изолированные поражения лицевой мускулатуры центрального типа редки и наблюдаются иногда при поражении лобной доли или только нижнего отдела передней центральной извилины. Понятно, что центральный парез лицевых мышц является результатом надъядерного поражения tractus cortico-bulbaris на любом его участке (кора головного мозга, corona radiata, capsula…

Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раздражения, начинаются только из corpus geniculatum laterale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра и в составе пучка Грасьоле (Gratiolet), или radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях. Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в область fissurae calcarinae (cuneus…

Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale Corti, который расположен в улитке лабиринта. Дендриты клеток названного чувствительного узла направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через porus acusticus internus и в составе корешка n. cochlearis с n. vestibularis, n. facialis и n. intermedius Wrisbergi вступают в…

Новосибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Нейрохирургии лечебного факультета

История болезни

Ф.И.О. больного: К****, возраст 44 года

Диагноз при поступлении: Объёмное образование ММУ (мосто-мозжечкового угла) справа

Клинический диагноз: Объёмное образование ММУ справа. Симптоматическая невралгия 1, 2 ветвей тройничного нерва справа

Новосибирск 2011г.

1. Паспортная часть

анамнез невралгический опухоль мостомозжечковый

Ф.И.О.: К****

Возраст: 44 года

Пол: мужской

Профессия: Менеджер

Семейное положение:

Время поступления в клинику: 05.05.11 г.

При поступлении состояние: удовлетворительное

Показания госпитализации: план

Жалобы при поступлении

Пациент предъявлял жалобы периодические лицевые боли стреляющего характера в лобной области, а так же в средней зоне лица справа, возникающие во время утреннего туалета, при выходе на улицу, после или во время длительной работы за компьютером.

Жалобы на момент курации

Пациент предъявляет жалобы на головокружение, правый глаз не закрывается что приводит к сухости и резям, а так же на отсутствие слуха в правом ухе.

Anamnesis morbi

Почувствовал себя больным в феврале 2011года, когда впервые появились боли стреляющего характера в лобной области справа. Больной обратился к неврологу, была назначена консервативная терапия. Пациент принимал Финлепсина 200мг 1-2 т. В день для купирования приступов боли. В апреле боль стала возникать и в средней области лица. Пациент был напрвлен на (МРТ) Магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием, поданным которого наблюдается картина объёмного образования ММУ справа. Наружная заместительная гидроцефалия. Рекомендована консультация нейрохирурга для последующей госпитализации с целью диагностического обследования и операционного лечения.

Anamnesis vitae

Гепатит, брюшной тиф, малярию, холеру, туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Болеет с 18 лет Псориазом.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр

Состояние больного: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Положениебольного: пассивное

Телосложение: правильное, деформаций нет

Кожные покровы: телесного цвета, сухие, чисты, без высыпаний, кровоизлияний нет.

Походка: -

Лимфатические узлы: не увеличены

7. Система органов дыхания

Нос правильной формы. Без видимых деформаций. Пальпация гортани безболезненна. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Деформаций нет. Тип дыхания смешанный, ЧДД - 18 в/мин. При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка умеренно эластична. Аускультативно-везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон сохранена.

Сердечнососудистая система

Видимых патологических пульсаций сосудов на шее нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок локализуется в 5 левом межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линииположительного характера. Сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются. Тоны сердца в норме. Дополнительных тонов, раздвоения, патологических ритмов нет. Шумы не выслушиваются, Ритм правильный, ЧСС -68в/мин. АД на правой и левой руке 130/80 мм.рт.ст. пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий твла стопы определяется.

Система органов пищеварения

Аппетит вернулся в норму. Стул восстановился - 1 раз в сутки, умеренного количества. Примесей крови в кале нет. Язык влажный, без налёта, Слизистые оболочки полости рта розовые, влажные, геморрагий и язв не обнаружено.Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга отрицательные. Над всей поверхностью живота выслушивается умеренный шум перистальтики. Шум трения брюшины отсутствует.

Пульсации в области печени не выявлено. Край печени острый, при пальпации безболезненная. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Выпячиваний в области левого подреберья нет. Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочевыделения

Деформаций в поясничной области не найдено. Почки не пальпируются. Симптомы покалачивания поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Эндокринная система

Жалобы на чувство жажды, голода, постоянное ощущение жара, потливость, озноб, судороги, отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Неврологический статус

Черепно-мозговые нервы

пара - обонятельный нерв(n.olfaktorius) чувствительный, место выхода из мозга обонятельная луковица.

Обоняние ориентировочно сохранено с двух сторон.

пара - зрительный нерв(n.opticus) чувствительный, место выхода из мозга зрительная хиазма.

Зрение ориентировачно сохранено, выпадения полей зрения нет. Цветоощущение сохранено.

пара - глазодвигательный нерв(n.oculomotorius) двигательный, место выхода из мозга - перед мостом, на медиальном крае ножки мозга.

пара - блоковый нерв (n.trochlearis) двигательный, место выхода из мозга - дорсально, позади четверохолмия, огибает ножку мозга.

пара - отводящий нерв (n.abducens) - двигательный, место выхода из мозга задний край моста, в борозде между мостом и пирамидой.

глазные щели ассиметричны D=S, глазные яблоки подвижны, движения в полном объёме, синхронные. Парез взора не наблюдаются. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размераD=S, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная. Аккомодация в норме конвергенция не нарушена.

пара - тройничный нерв (n.trigeminus) смешанный, место выхода из мозга, передний край варалиева моста, латер.- движения нижней челюсти не ограниченны. Напряжения жевательных мышц нет. Трофика не нарушена. При пальпации в точках выхода 1-2 ветвей отмечена лёгкая болезненность. Чувствительность кожи лица сохранена.

пара - лицевой нерв (n.facialis) смешанный, место выхода из мозга - на заднем краемоста, впереди и латерально от оливы.

ассиметрия лица не наблюдается, лёгкая сглаженность носогубной складки справа. Вкус не нарушен.

пара - предверно-улитковый нерв (n.vestibulocochlearis) чувствительный, место выхода из мозга - задний край моста, латерально от оливы.

жалобы на звон и шум в ушах отсутствуют. Острота слуха слева не снижена, справа острота слуха - шёпотная речь рядом с правым ухом). Головокружение в покое и при движении отсутствуют. Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.

пара - языкоглоточный нерв (n.glossopharyngeus) смешанный, место выхода из мозга в заднебоковой борозде продолговатого мозга, позади оливы.

пара - блуждающий нерв (n.vagus) смешанный, место выхода из мозга ниже языкоглоточного нерва, в заднебоковой борозде.

глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены. Саливация умеренно повышена. Вкус сохранен. Голос громкий, чистый.

пара - добавочный нерв (n.accessorius) двигательный, место выхода из мозга верхние корешки - позади блуждающего нерва, нижние корешки - между передними и задними корешки шейных нервов.

голова расположена по средней линии поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышци не снижена. Кривошеи нет.

пара - подъязычный нерв (n.hypoglossus) двигательный,место выхода из мозга между пирамидной и оливой.

язык расположен во рту, и при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц, языка отсутствуют. Физартрии не отмечается. Симптом орального автоматизма отсутствуют.

Двигательная сфера

При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет. Фибриллярных и фасцикулярныйх подергиваний в мышцах нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объёме. Объём активных движений в обеих конечностях полный. Парезов и параличей нет. Проба Барре отрицательная. Ходьба не затруднена. Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева - 5 баллов. Тонус мышц не изменён.

Сухожильные и надкостничные рефлексы верхних конечностей

карпо-радиальный (С5-С6)

двуглавой мышцы (С5-С6)

трёхглавой мышцы (С6-С7)

Живые, симметричние (D=S), зоны не расширены.

верхний (th7-th9)

средний (th8-th10)

Нижний (th11-th12)

Живые, симметричные(D=S)

Нижних конечностей

коленный (l2-l4)

ахилов (l5-s2)

подошвенный (l5-s2)

анальный (s5)

Живые, симметричные, зоны не расширены.

Патологические рефлексы не вызываются.

Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева отсутствуют.

Чувствительная сфера

Поверхностная чувствительность т (тактильная, болевая) не изменена (температурная чувствительность не проверялась). Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство) сохранена.

Сложная чувствительность, стереогноз - в норме.

Болезненности при пальпации болевых точек затылочного нерва, плечевого сплетения, паравертебральных точек не вывлено.

Болезненности по ходумежрёберных нервов не выявлено. Симптомы напряжения отрицательны.

Противоболевой установки туловища и конечностей нет. Парестезии не выявлено.

Координаторная сфера

Координаторные пробы пальце-носовую и пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правыми и левыми конечностями.

В позе Ромберга устойчева.

Признаки тремора отсутствуют. Проба на адиадохокинез отрицальна.

Вегетативная нервная система

Кожа обычной окраски. Трофических расстройств кожи не определяется. Отёков нет. При проверке местного и рефлекторного дермаграфизма патологии не выявлено. Оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы. Болезни в области солнечного сплетения не выявлено.

Тазовые органы

Задержки мочеиспускания и дефекации нет. Функции тазовых органов контролирует. Императивных позывов на мочеиспускание и дефекацию также нет.

Менингеальные симптомы

Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные с обеих сторон. Симптом Бехтерева отрицательный.

Исследование речевых функций

Понимание устной и письменной речи не нарушено. Спонтанная речь возможна.

Парафазии, персевераций в речи не отмечается.

Фразы построены грамматически правильно. Называние предметов не нарушено.

Больной правильно понимает сложные, многозвеньевые и атрибутивные конструкции. Слова произносит чётко, внятно.

Психическая сфера

Исследование гнозиса: предметы узнает и называет правильно. Узнавание предметов по характерным для них звукам сохранено. Узнавание предметов на ощупь не нарушено. Правильно определяет и дифференцирует части своего тела. Боль ощущает. Запахи, вкусрвые раздражители различает, дифференцирует.

Исследование праксиса: целенаправленные и программированные действия сохранены. Действия с реальными предметами, эмитация работы с воображаемыми предметами сохранены. Привычные жесты сохранены.

При исследовании полностью ориентируется на месте, во времени и в собственной личности. Контактен. Сон не нарушен. Поведение спокойное. Память, интеллект соответствует возрасту.

План обследования

Предполагается выполнить:

.Клинический анализ крови

.Биохимический анализ крови

.Клинический анализ мочи

ЭКГ

.МРТ головного мозга

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

Клинически анализ крови 06.05.2011 г

Эритроциты 4.9*10^12/л

Гемоглобин 155г/л

Цветовой показатель 0.96

Лейкоциты 6.3*10^9/л

Эозинофилы 2.0%

Палочкоядерные 2.0%

Сегментоядерные 74.0%

Лимфоциты 19.0%

Моноциты 3.0%

СОЭ 231.0мм/час

Биохимический анализ крови:

Общий белок 71г/л

Мочевина 6.4ммоль/л

Глюкоза 5.8 ммоль/л

Общий билирубин 14.6 мкмоль/л

АЛТ 25.0 ед/л

АСТ 19.0 ед/л

Клинически анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый

Уд. вес - 1024

Реакция - кислая

Белок - норм

Эпителий плоский - 1-3 в п/зр

Лейкоциты - 1-2 в п/зр

Соль - оксалаты ++

Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 62 уд.в мин.

Признаков гипертрофии нет.

МРТ головного мозга:

Заключение: Мр картина объёмного образования правого ММУ (наиболее вероятна невринома). Наружная заместит. гидроцефалия. Риносинусопатия.

Предоперационный эпикриз

Пациент Ким Олег Суинович, 44 года находится в отделении нейрохирургии с 05.05.2011 г.

Диагноз: Объёмное образование правого мосто-мозжечкового угла (невринома 2 градации). Периферический парез 7 справа. Невралгия 1-2 ветвей тройничного нерва.

Диагноз подтвержден данными МРТ головного мозга, клинико-неврологическими данными.

Группа крови А(2) Rh(+) полож.

Операция планируется на 10.10.2011 г

Проведение операции

Операция: Микрохирургическое удаление опухоли правого мостомозжечкового угла (невринома) из ретросимоидного доступа.

Положение больного: сидя

Жесткая фиксация головы скобой Meyfield

Наркоз эндотрахеальный, трепан Codman

Увеличение микроскоп Omni Pentero

Парамедиальный косой разрез мягких тканей в шеёчно-затылочной области справа. Автоматическая трепанация ЗЧЯ парамедианно справа из ретросигмоидного доступа, размеры дефекта затылочной кости 4*5 см.

Теги: Объёмное образование мосто-мозжечкового угла справа. Симптоматическая невралгия 1, 2 ветвей тройничного нерва справа Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Боковая цистерна варолиева моста расположена на стыке мозжечка, варолиева моста, продолговатого мозга и основания черепа. В центре этой области проходят VII, VIII и промежуточный нервы, кпереди от них расположен V нерв, кзади - IX, X нервы. Задняя стенка пирамиды височной кости ограничивает эту область спереди и сбоку. Топография этой области подробно освещена Б. Г. Егоровым.

Опухоли боковой цистерны моста встречаются часто, составляя 13,1 - 12% всех опухолей головного мозга и 1/3 всех опухолей задней черепной ямки. Среди опухолей боковой цистерны моста невриномы слухового нерва - самые частые опухоли.

В 1889 г. Г. Оппенгейм первым поставил правильно прижизненную диагностику опухоли мосто-мозжечкового угла. В дальнейшем приводилось описание отдельных казуистических наблюдений. Разработка клиники, хирургии и отоневрологической симптоматики этого вопроса дана в работах многих специалистов.

Опухоли VIII нерва исходят из его шванновской оболочки. Обычно опухоли имеют вид округло-овальных узлов в капсуле, хорошо отграниченных от окражающих тканей. Величина опухоли бывает различной (от вишни до очень больших размеров, 8 х 3,5 см). Опухоли располагаются в ложе, образованном варолиевым мостом, продолговатым мозгом и полушарием мозжечка на стороне поражения, которые обычно резко сдавливаются. При росте опухоли кверху сдавливаются ножки мозга, образуются вмятины на нижней поверхности височной доли мозга. Опухоли нередко выполняют расширенный просвет внутреннего слухового прохода.

Корешки черепномозговых нервов (VIII, V, VII, а также нередко IX, X, XI) на стороне опухоли растянуты, истончены или спаяны с опухолью и теряются в ее массе, так что иногда трудно решить, из какого нерва исходит опухоль.

Опухоли боковой цистерны моста, имея отчетливо выраженное латеральное расположение, давали характерные боковые смещения и сдавления ствола в задней черепной ямке, S-образные его искривления и перекручивания; резко атрофируется и истончается варолиев мост и продолговатый мозг, особенно на стороне опухоли. Нередко обнаруживаются асимметричные изменения в полушариях головного мозга, которые больше выражены на стороне очага (сдавление основания височной доли мозга, большее выбухание гиппокамповой и прямой извилин на стороне опухоли). Эти морфологические данные при опухолях боковой цистерны варолиева моста подтверждаются исследованиями биотоков коры головного мозга с асимметрией электрической активности в полушариях головного мозга и более частым асимметричным нарушением обоняния на стороне опухоли.

Невриномы - доброкачественные инкапсулированные опухоли. По Верокай, невриномы имеют соединительнотканную строму, промежутки которой заполнены опухолевой тканью, происходящей из элементов шванновской оболочки. По Б. Г. Егорову, основная и первоначальная структура неврином - фасцикулярная. Невриномы отличаются большим полиморфизмом, который зависит от экзогенных и эндогенных причин; в одной и той же опухоли встречаются разные структуры.

Наиболее часто невриномы встречаются в возрасте 30-50 лет. Они в 2 раза чаще наблюдаются у женщин, нередко проявляясь впервые во время беременности. Длительность болезни равна в среднем 2-4 годам, иногда 10-20 годам. Симптомы поражения VIII нерва нередко появляются задолго до развития других симптомов (иногда за 5-7 и даже 20 лет). Заболевание обычно начинается с местных симптомов, с очень медленного и постепенного снижения слуха на одно ухо и нередко шума в нем. В этой стадии заболевания других жалоб у больных нет. Больные обращаются к отиатрам, которые обычно ставят диагноз неврита VIII нерва. При невриномах VIII нерва редко встречаются типичные вестибулярные головокружения и довольно часто отсутствует шум в ушах. В связи с очень медленным и постепенным снижением слуха, хорошей компенсацией слуховой функции здоровым ухом, частым отсутствием шума больные нередко не замечают очень медленно наступающей односторонней глухоты. Часто она обнаруживается случайно в поздних стадиях болезни, когда уже выявляются и другие симптомы.

Наиболее типичным для опухолей боковой цистерны моста в той стадии, в какой больные поступают в нейрохирургические учреждения, была полная односторонняя глухота на стороне опухоли при сохранности слуха на здоровой стороне.

Звук в опыте Вебера больной чаще не латерализует, несмотря на одностороннюю глухоту, реже латерализует в здоровое ухо и очень редко в глухое либо хуже слышащее ухо. Отсутствие латерализации звука в опыте Вебера довольно часто встречается при центральном асимметричном снижении слуха и может являться одним из дифференциально-диагностических признаков между корешково-ядерным и улитковым поражением VIII нерва.

При исследовании костной проводимости в опыте Швабаха она обычно была укороченной за счет изменения в проводящих средах черепа. При исследовании костной проводимости аудиаметрическп с сосцевидных отростков костная проводимость на стороне опухоли сохранялась значительно лучше, чем воздушная. При полной односторонней глухоте это возможно объяснить «переслушиванием» колебаний с сосцевидного отростка с больной стороны на здоровую.

На какие частоты раньше всего страдает слух при невриномах VIII нерва? Этот вопрос можно изучить на больных с неполным выпадением слуха на стороне поражения. В литературе имеются противоречивые высказывания по этому вопросу. Г. С. Циммерман, Ф. М. Иоселе- вич, Я. С. Темкин чаще наблюдали поражение низких звуков. И. С. Бабчин, Броун, Лоув, Адаме чаще встречали поражение высоких тонов. О. Г. Агеева-Майкова, Н. С. Благовещенская Люндборг, Граф обнаруживали поражение слуха на самые различные частоты у разных больных. Это можно объяснить большим разнообразием топографии и направления роста опухолей по отношению к корешку VIII нерва. При аудиаметрическом исследовании слуха наиболее часто поражались высокие звуки (4000, 8000 гц).

Для установления корешкового поражения слуха при невриномах VIII нерва имеет большое значение исследование феномена выравнивания громкости или recruitment phenomen . Было отмечено, что при поражении кортиева органа имеется феномен выравнивания громкости, а при почреждении корешка слухового нерва он отсутствует. Этот симптом позволяет дифференцировать поражение слуха в улитке от нарушения слуха в корешке VIII нерва. При этом определяется, увеличивается ли чувствительность больного уха при большей интенсивности звука. Было доказано, что при поражении слуха в улитке расстройство слуха от уровня порога ослабевает по мере увеличения интенсивности раздражения до достижения уровня, на котором звук слышен одинаково хорошо обоими ушами. В этом случае имеется положительный симптом «выравнивания громкости», что бывает при поражении слуха в улитке. При корешковом же поражении при любом увеличении интенсивности звука на больное и здоровое ухо все же на пораженной стороне больной будет слышать звук хуже.

Вестибулярные нарушения при невриномах VIII нерва наблюдаются у всех больных. Типичные головокружения бывают крайне редко, что объясняется очень медленным развитием процесса и компенсацией вестибулярных нарушений зрением, глубоким мышечно-суставным чувством и здоровым лабиринтом противоположной стороны.

Спонтанный нистагм при невриномах VIII нерва является одним из самых частых и ранних симптомов (встречается в 95 %). Спонтанный нистагм отсутствовал при небольшом размере опухолей VIII нерва и при латеральном их расположении. В начальных стадиях имелся только горизонтальный нистагм, более выраженный в здоровую сторону. Наиболее часто у больных встречался множественный спонтанный нистагм при взгляде в обе стороны и вверх. Горизонтальный спонтанный нистагм имел обычно асимметричный характер и явно преобладал по степени в здоровую сторону. Это объяснялось выпадением вестибулярной функции на больной стороне, вследствие чего преобладали в функциональном отношении вестибулярные образования на здоровой стороне. Преобладание спонтанного нистагма в здоровую сторону выражалось в появлении нистагма в этом направлении при прямом взгляде либо при меньшем угле отведения глаз, в появлении диагонального нистагма при взгляде вверх в вниз (диагональный нистагм был направлен вверх и в здоровую сторону, либо вниз и в здоровую сторону). Более редко при взгляде вверх и вниз обнаруживался горизонтальный спонтанный нистагм, направлений в здоровую сторону.

В сторону же опухоли нистагм был более медленным, размашистым и тоничным, что объяснялось большим воздействием на вестибулярные ядра на пораженной стороне.

Чем больше были размеры опухоли и ее влияние на ствол мозга, тем более крупным, размашистым и тоничным становился спонтанный нистагм. Характер спонтанного нистагма при невриномах VIII нерва меньше менялся при перемене положения, чем при опухолях мозжечка и IV желудочка.

Вестибулярная возбудимость на стороне опухоли обычно выпадает. Однако это бывает практически не всегда легко установить из-за выраженного множественного спонтанного нистагма, который можно ошибочно принять за экспериментальный нистагм. При калорической пробе необходимо следить, не усилится ли спонтанный нистагм при прямом взгляде. Послевращательный нистагм обычно в сторону опухоли не выпадает, что объясняется раздражением при вращении здорового лабиринта. При вращении раздражаются всегда оба горизонтальных полукружных канала, но в норме более сильное раздражение имеется там, где эндолимфа движется в сторону ампулы и послевращательный нистагм направлен в сторону этого лабиринта. Если же вестибулярная возбудимость выпала на стороне опухоли, то слабое раздражение горизонтального канала на здоровой стороне (ток эндолимфы идет от ампулы) все же ведет к появлению послевращательного нистагма в сторону лабиринта с выпавшей функцией. Причем обычно послевращательный нистагм на здоровой и больной стороне незначительно
отличается по характеру вследствие, очевидно, функциональной перестройки и компенсаторных явлений.

Оптокинетический нистагм часто нарушается больше в сторону опухоли вследствие влияния ее на вестибулярные ядра и вестибулоокуломоторные связи. В далеко зашедших стадиях заболевания, при резком влиянии на ствол мозга, оптокинетический нистагм выпадал во всех направлениях.

Выпадение вкуса на передних 2/3 языка на стороне опухоли является почти постоянным и ранним симптомом при невриномах VIII нерва в связи с повреждением portio intermedia Wrisbergi во внутреннем слуховом проходе. Значительно реже и в более поздних стадиях нарушался вкус в задней трети языка на больной стороне вследствие влияния опухоли на ядра или корешок языкоглоточного нерва. Особенно рано выявляются нарушения вкуса при более детальном исследовании порогов вкуса по методу С. А. Харитонова и С. Д. Ролле.

При выраженной клинической картине невриномы VIII нерва давали четко очерченную клинику с выраженной латерализацией симптомов. Клиническая картина складывалась из одностороннего поражения V, VII, VIII нервов, нередко с максимальным и наиболее ранним поражением VIII нерва. Обычно наблюдалась полная глухота, выпадение вестибулярной возбудимости и вкуса на передних 2/3 языка на стороне опухоли. Рано нарушалась функция V нерва, особенно рано снижался роговичный рефлекс и чувствительность в носу на стороне опухоли. Эллиотт объясняет это поражением двигательной части рефлекторной дуги в лицевом нерве, а не обязательно поражением чувствительного V нерва. Чаще же лицевой нерв вовлекался относительно незначительно, так как он довольно резистентен, несмотря на выраженные изменения его, обнаруживаемые на аутопсии.

В дальнейшем к этим основным симптомам (поражение V, VII, VIII нервов) присоединяются мозжечковые и стволовые симптомы, значительно более выраженные на стороне опухоли, поражение соседних черепномозговых нервов на стороне опухоли (VI, IX, X, XII, III), а в поздних стадиях и на противоположной.

У большинства больных с опухолями боковой цистерны моста к моменту поступления в стационар имелись симптомы повышения внутричерепного давления (гипертензионные головные боли, застой на глазном дне и реже гипертензионные изменения в своде черепа и в турецком седле), которые, однако, при опухолях боковой цистерны развивались значительно позже, чем при опухолях мозжечка.

Вынужденная поза головы при опухолях боковой цистерны моста встречается в более далеко зашедших стадиях болезни. Этот признак не является для опухолей данной локализации столь характерным, как для опухолей мозжечка и IV желудочка.

Невриномы VIII нерва дают своеобразные местные изменения в пирамиде височной кости (в 50-60 %), вызывая равномерное и экспансивное расширение внутреннего слухового прохода; вначале он сохраняет свою трубкообразную форму, в дальнейшем же исчезает параллельность стенок внутреннего слухового прохода и на рентгенограммах по Стенверсу он приближался к параболе и гиперболе. Нарастает атрофия и порозность участков пирамиды вблизи деструкции.

Характерным для неврином VIII нерва является резкое повышение белка в спинномозговой жидкости при нормальном или слегка повышенном составе клеточных элементов.

В зависимости от величины опухоли и степени выраженности симптомов выделяют несколько стадий в развитии неврином VIII нерва. Кушинг, Христиансен, Геншен выделяют три стадии; К. Ф. Лист - пять стадий. Мы так же, как О. Г. Агеева-Майкова, Л. О. Корст, Г. С. Циммерман, Р. Л. Бабат и Ф. М. Иоселевич, выделяем четыре стадии в развитии неврином.

Первая стадия - отиатр и ческа я. В этой стадии имеются нарушения со стороны VIII нерва в виде одностороннего снижения, а затем и выпадения слуха и вестибулярной функции. Спонтанный нистагм направлен в здоровую сторону, либо отсутствует. Диагностика в этой стадии трудна, так как клиника болезни очень похожа на неврит VIII нерва. В этой стадии больные в нейрохирургические учреждения обычно не попадают.

Вторая стадия - отоневрологическая. К одностороннему поражению VIII нерва присоединяется поражение соседних черепномозговых нервов на стороне опухоли: V, VII, промежуточного нерва (снижается роговичный рефлекс и чувствительность в носу, снижается вкус на передних 2/3 языка на стороне опухоли). Спонтанный нистагм отсутствует либо выражен в здоровую сторону. Глазное дно - чаще нормальное, внутренний слуховой проход расширен, в спинномозговой жидкости - небольшой гиперальбуминоз. Стволовые, мозжечковые и гипертензионные симптомы у больных в этой стадии заболевания отсутствуют. Отоневрологическая стадия неврином VIII невра является наиболее благоприятной для операции, в этой стадии можно легко удалить опухоль полностью.

Третья стадия. Большинство больных приходится оперировать в этой стадии. Опухоль достигает размера грецкого ореха и больше, оказывает влияние на ствол мозга, мозжечок и начинает вызывать нарушения ликворооттока. К вышеперечисленным симптомам присоединяется мозжечковая гемиатаксия на стороне поражения. Выявляются стволовые симптомы в виде множественного очень своеобразного спонтанного нистагма при взгляде в стороны и вверх, ослабления оптокинетического нистагма, особенно в сторону очага. Более четко выявляется поражение соседних черепномозговых нервов на стороне опухоли. В спинномозговой жидкости нарастает гипераль- буминоз. Диагностика неврином VIII нерва в этой стадии не представляет затруднений. Даже неполное удаление опухоли в этой стадии заболевания может дать длительный хороший результат.

Четвертая стадия. Опухоли в этом периоде заболевания достигают очень больших размеров. Идет дальнейшее грубое воздействие на ствол мозга. Спонтанный нистагм приобретает резко тоничный характер, особенно в сторону опухоли, появляется вертикальный спонтанный нистагм вниз, оптокинетический нистагм полностью выпадает во всех направлениях. Появляются выраженные нарушения речи, глотания (поражение X нерва), миоклонии мышц глотки, резко усиливаются мозжечковые нарушения. Нередко появляются выраженные дислокационные симптомы с противоположной стороны: снижение слуха вплоть до двусторонней глухоты, поражение V, VII, VI нервов и пирамидных путей на здоровой стороне. В этой стадии резко выражены вторичные гипертензионно-гидроцефальные симптомы: обычно снижается зрение, появляются супратенториальные нарушения - зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации, снижается обоняние, изменяется психика. В связи с большим многообразием симптомов и выраженными нарушениями психики, трудностью обследования больных диагностика в этой стадии может быть затруднена.

В зависимости от особенностей топографии и преимущественного направления роста опухоли боковой цистерны моста могут развиться различные клинические варианты.

Невриномы VIII нерва можно разделить на более медиальные и латерально расположенные. При латерально расположенных невриномах VIII нерва, растущих в сторону пирамиды височной кости, раньше выявляется выпадение слуха, вестибулярной функции и вкуса на передних 2/3 языка. Это объясняется тем, что такие опухоли рано врастают во внутренний слуховой проход, а VIII и промежуточный нервы сильно сдавливаются в неподатливом костном кольце. При латеральных опухолях позднее развиваются гипертензионно-гидроцефальные симптомы, дольше остается нормальным глазное дно, позже возникают стволовые нарушения. В крайнем варианте латеральные опухоли VIII нерва могут быть схожими с опухолями пирамиды височной кости.

При более медиальном расположении опухоли функция VIII нерва на пораженной стороне может выпасть позднее. Раньше выявляются симптомы повышения внутричерепного давления, стволовые нарушения. Деструкция внутреннего слухового прохода на стороне опухоли может отсутствовать. При медиальном расположении опухоли более выражены дислокационные симптомы с противоположной стороны и поражение черепномозговых нервов - на здоровой стороне, так как более резко отдавливается ствол в противоположную сторону.

При медиальном расположении опухолей более часто расширяется внутренний слуховой проход на здоровой стороне, что является прогностически не совсем благоприятным признаком.

Опухоли боковой цистерны моста могут расти вверх, располагаться в средних отделах боковой цистерны моста (это наиболее часто встречается) и расти вниз, что дает поражение IX, X, XII черепномозговых нервов.

При росте опухоли боковой цистерны моста вверх грубо вовлекается в процесс V нерв на стороне поражения (появляются невралгические боли в лице, рано обнаруживается гипестезия на лице, иногда выявляется слабость жевательной мускулатуры). Эти опухоли обычно приподнимают мозжечковый намет, вдаются в медиально-базально-височные отделы мозга, приподнимают и суживают задний рог бокового желудочка. При таком расположении опухолей может быть частично или полностью сохранена функция VIII нерва на пораженной стороне. Особенно часто такая симптоматика развивается при арахноидэндотелиомах боковой цистерны моста и невриномах V нерва. При росте опухоли боковой цистерны варолиева моста вниз, в сторону церебелло-бульбарной щели, рано выявлялось грубое поражение IX, X, XII черепномозговых нервов на стороне очага, выражавшееся в одностороннем парезе мягкого неба, голосовой связки, одностороннем снижении чувствительности на задней стенке глотки, сердцебиениях и т. д.

Опухоли боковой цистерны моста иногда растут преимущественно в сторону полушария мозжечка. У этих больных при относительно стертых симптомах поражения боковой цистерны моста четко выступают гемицеребеллярные нарушения.

Иногда опухоли VIII нерва, несмотря на значительные размеры, протекают малосимптомно и сопровождаются только нарушением функции VIII нерва, что часто наблюдается при кистозных невриномах.