Показания:
1. Ранение артерии или крупных ее ветвей.
2. Травматическая аневризма.
3. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).
Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.
Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.
Этапы операции:
· Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.
· Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.
· Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.
· Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.
· Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.
· Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
· Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.
При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.
Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.
Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)
Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.
Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.
При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.
При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.
Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.
Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.
Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.
Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:
1. очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;
2. очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;
3. диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.
Профилактика осложнений заключается:
· в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;
· в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;
ـ все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;
ـ вывихнутые и сломанные зубы;
ـ зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.
Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;
· в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;
· в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;
· в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).
Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.
Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.
Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.
Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.
Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.
КОМБИНИРОВАННЫЕ
РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Комбинированные поражения - поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами.
Комбинированное радиационное поражение – это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами, вследствие внешнего облучения g - частицами и жесткими рентгеновскими лучами, а также при поступлении a и b - частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются b–частицами и мягкими рентгеновскими лучами.
Лучевая болезнь . В патогенезе ведущее значение имеет гибель делящихся клеток и лимфоцитов. Резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы срастаются медленно, заживление ран мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения).
В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни.
· менее 1 Гр – лучевая травма. Лучевая болезнь не возникает;
· 1-2 Гр - лучевая болезнь легкой степени;
· 2-4 Гр – лучевая болезнь средней тяжести;
· 4-6 Гр – тяжелая лучевая болезнь;
· свыше 6 Гр - крайне тяжелая лучевая болезнь;
· 10 Гр и выше - абсолютно смертельная доза;
Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний.
Периоды лучевой болезни:
I период – первичных реакций (начальный). Развивается в первые 24 часа. Продолжается от нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 суток). Пострадавшие отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожных покровов, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, падение артериального давления. Могут быть двигательное беспокойство, возбуждение, реже – вялость и сонливость. Нерезко выражены менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки динамической кишечной непроходимости. В крови отмечается временный лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не выявляются. При высоких поглощенных дозах состояние больных коматозное.
В этот период проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так как подвергая организм больного дополнительной травме, можно подорвать его компенсаторные возможности. Допускаются хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям.
II период – скрытый (латентный, или мнимого благополучия). Продолжительность его – 12-14 дней (при легкой и средней тяжести поражения). Эта стадия болезни характеризуется временным клиническим благополучием, исчезновением вышеотмеченных признаков, нормализацией показателей крови. Она является оптимальной для проведения первичной хирургической обработки, а при показаниях – и вторичной (в случае нагноения раны). Таким образом, при комбинированном радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 часов с момента ранения).
Особенности отсроченной первичной хирургической обработки при комбинированном поражении:
1. Хирургическая обработка должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов, что позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до периода разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизированная поверхность может превратиться в долго не заживляющую язву. Особо показана новокаиновая блокада механически поврежденных тканей.
2. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 часов с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений.
3. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране.
4. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней.
5. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома.
6. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают.
7. При обработке костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии возможности применить указанные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи.
8. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24-48 часов и обязательно вводят местно антибиотики.
III период – период выраженных клинических проявлений или разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 месяца. Если не наступает летальный исход, то III период переходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз, неврологические нарушения, изменение трофики кожи, рвота, понос. На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой оболочки рта. Появляются гиперемия и отек ее, а также миндалин и глотки, болезненные трещины на губах и языке, которые могут кровоточить. Затем появляются афты и язвы, покрытые густой слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться на всю толщу тканей, может обнажаться костная ткань. При незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие язвенно-некротического стоматита. Поэтому любые назубные шины и аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные пломбы могут быть причиной развития некротических язв во рту. Для профилактики этого осложнения необходима санация полости рта, коррекция зубных протезов в скрытом периоде лучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные зубные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть источником наведенной радиации лишь при общем облучении, несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств, кроме как по жизненным показаниям, не проводят.
IV период – восстановительный, или период выздоровления (при нетяжелых поражениях), переход в хроническую стадию.
Оказание помощи. Немедленная эвакуация из зоны радиоактивного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5% раствора унитиола – 5-10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 20 мл 10% раствора тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3-4 часов (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10% раствора динатриевой соли ЭДТА – 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Показано введение гипертонического раствора глюкозы (40-60 мл 40% раствора), 10% раствора хлорида кальция (10 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, проведение активной дезинтоксикационной терапии. Противопоказано введение барбитуратов, анальгетиков, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение.
ОЖОГИ ЛИЦА
Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций.
Выделяют ожоги:
· термические;
· химические;
· лучевые.
К термическим ожогам относят также электротравму.
Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Несколько реже наблюдаются химические ожоги лица и электротравма . Лучевые поражения тканей лица в мирное время возникают исключительно после лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области (например, диффузных гемангиом лица). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами. Химические ожоги кожи лица встречаются значительно реже.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.
По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени. Глубина повреждения определяется температурой поражающего фактора, длительностью его воздействия и особенностями строения кожи в области поражения.
Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.
Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.
Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.
Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением, проходя стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.
Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IV степени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.
Большое значение для определения тяжести ожоговой травмы (помимо глубины ожога), имеет измерение площади обожженной поверхности кожи. Так, правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет около 1% от общей площади его кожи. Для измерения площади ожога существует правило «девяток»: грудь и живот – это 18% площади кожи; верхние конечности – 9%; голова и шея – 9%; нижние конечности – по 18% и т.д.
Особенности ожогов лица .
Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела.
Ожоги лица, шеи, волосистой части головы сочетаются с поражением дыхательных путей, глазных яблок, что ведет к ожоговому шоку и ухудшает состояние больного.
Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображенном лице обуславливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II-IV степени.
Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях. В связи с этим на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникать различные по глубине ожоги. Глубокие ожоги чаще возникают на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, губах, подбородке, в скуловой области; нередко поражаются ткани лба, веки. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, и волосы не растут.
Ожоги ушных раковин часто бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин.
При ожогах страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его. При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции, обнажается околоушная слюнная железа. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.
При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. При ожогах губ рекомендуется кормить больного при помощи назогастрального зонда. Однако несмотря на это вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.
Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.
При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы и даже ожогом их. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей лица в лечении больного должен участвовать окулист.
Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах IIIа степени. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.
Ожоговая болезнь возникает в результате теплового воздействия. Она развивается при относительно обширной термической травме: глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у стариков и детей. Различают четыре периода ожоговой болезни: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.
Ожоговый шок возникает сразу после травмы и характеризуется резкими болями в участке поражения, общим возбуждением, снижением артериального давления. Эректильная фаза шока длится от нескольких часов до 1-4 суток. Затем развивается торпидная форма шока. Первые симптомы в виде резких болей, возбуждения сменяются торможением и угнетением функций сосудистой и дыхательной систем.
Вторая фаза (острая ожоговая токсемия ) длится от 7-8 до 10 дней. Она характеризуется повышением температуры тела, дальнейшим нарушением функций различных органов и систем организма. Это связано с интоксикацией, так как в кровь поступает большое количество токсических веществ. Гипертензия, нарушение ритма сердечных сокращений, глухие тоны сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения диуреза, печеночная недостаточность сочетаются с заторможенностью пациента, головной болью, тошнотой.
Фаза септикотоксемии начинается после 10-го дня и характеризуется развитием инфекционного процесса на ожоговой поверхности. Микрофлора разнообразна: от стафилококка, стрептококка, синегнойной и кишечной палочек до большого числа анаэробных бактерий. В этот период состояние больного зависит от выраженности воспаления.
Отторжение ожогового струпа может сопровождаться также развитием гнойно-септических процессов в легких, флегмон в местах поражения, а также возникновением сепсиса вследствие выраженной общей септикотоксемии. Если ожог головы и шеи сочетается с поражением других областей тела, то возникают пролежни.
Период реконвалесценции начинается с момента окончательного отторжения ожогового струпа и нормализации общего состояния. Функции органов и систем организма нормализуется. В месте отторжения участка тканей развивается грануляционная ткань и идут процессы ее организации в виде эпителизации, образования поверхностных рубцов или глубоких, чаще келоидных рубцов. Долго сохраняются нарушения функций паренхиматозных органов.
Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности в комбинации с другими повреждениями.
Лечение людей с ожогами, в том числе и лица, проводится в ожоговых центрах и только больные с изолированными, неглубокими и небольшими по площади ожогами лица могут быть госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии. Особо следует отметить, что перевязки ожоговых больных и особенно детей, должны проводится под общим обезболиванием. После первичной обработки ожоговой раны на лице дальнейшее лечение ее в стационаре целесообразнее всего вести открытым способом, так как повязки на лице быстро пропитываются слюной, загрязняются при приеме пищи, инфицируются и, тем самым, препятствуют быстрейшему заживлению раны.
При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом).
Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.
При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.
При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на быстрейшее очищение раны от некротических тканей и подготовки ее к свободной кожной пластике. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно, во время перевязок. Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.
После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения.
При ожогах обязательна иммунопрофилактика столбняка.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Химические ожоги возникают от действия химических веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию или некроз тканей (кислоты, щелочи и др.).
Химические ожоги кожи лица (губ, подбородка и др.) и слизистой оболочки полости рта наблюдаются главным образом у детей младшего возраста (до 3-х лет) при попадании в полость рта ребенка употребляемых в быту агрессивных химических веществ. При проглатывании этих химических веществ дополнительно возникают химические ожоги слизистой оболочки глотки и пищевода.
Тяжесть клинической картины химических ожогов кожи и слизистой оценивается, так же как и при термических ожогах, т.е. с учетом общих и местных (глубины и площади поражения) симптомов. В зависимости от вида и концентрации химического вещества, также времени его воздействия на ткани, химические ожоги (как и термические) подразделяют на 4 степени . Однако степень глубины химических ожогов очень тяжело определить в первые часы и даже дни после травмы.
Воздействие на ткани крепких кислот и солей тяжелых металлов приводит к коагуляции белков, т.е. к коагуляционному некрозу тканей с образованием плотного струпа. Он препятствует действию кислоты на глубоко лежащие ткани. Щелочи вызывают колликвационный , а значит и более глубокий некроз тканей. При этом следует учитывать, что некоторые химические вещества, из-за резорбтивного действия их, могут дополнительно вызывать общее отравление организма. Оценивая общее состояние больного можно отметить, что болевой синдром при химических ожогах проявляется с запозданием и не так сильно выражен как при термических ожогах.
Местная клиническая картина химического ожога во многом зависит от вида химического вещества, вызвавшего ожог. Так, при ожогах слизистой оболочки полости рта щелочами, поверхностные слои слизистой как бы растворяются и ослизняются. В рвотных массах могут быть обрывки слизистой оболочки, а сами рвотные массы имеют слизистый или масляный характер.
При ожогах слизистой полости рта парами концентрированных кислот или других агрессивных веществ (аммиак) велика вероятность химического ожога слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Общее удовлетворительное состояние таких больных в первые часы после травмы обманчиво, так как очень скоро появляются тяжелые, угрожающие жизни симптомы – отек гортани, асфиксия и др., что требует оказания больным неотложной помощи. У этих больных, как правило, имеются также ожоги слизистой оболочки глаз, что требует соответствующей специализированной помощи.
Лечение химических ожогов кожи лица и слизистой оболочки полости рта начинается с обильного (струей) промывание кожи лица и полости рта холодной водой. При выяснении природы повреждающего фактора производят его химическую нейтрализацию. Так, при ожогах кислотами для этого используют 1-2% раствор питьевой соды. При ожогах щелочами используют слабые (1-2%) растворы лимонной или уксусной кислот. Далее, для уменьшения боли полость рта обрабатывают (прополаскивают) 1% раствором новокаина или другого местного анестетика. Если у больного имеются признаки ожога пищевода, его следует направить в специализированное отделение. Внутрь можно дать немного сливочного или растительного масла.
Дальнейшее местное лечение химического ожога кожи лица и слизистой полости рта в стационаре в принципе ничем не отличается от лечения термических ожогов. Для обработки слизистой оболочки полости рта применяют местные анестетики, слабые антисептики, кератопластики и др. Лечение химических ожогов слизистой полости рта требует высококалорийной, жидкой диеты.
При глубоких химических ожогах некротизированные участки слизистой отторгаются достаточно быстро с формированием грубых и плотных рубцов, нередко вызывающих функциональные изменения, что требует хирургического лечения. После заживления глубоких химических ожогов кожи лица также образуются грубые малоподвижные рубцы, требующие длительного лечения по функциональным и эстетическим показаниям.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры.
Развитию отморожения способствуют повышенная влажность воздуха, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения. Более 90% всех отморожений локализуются на конечностях, чаще всего в области пальцев стоп.
Выделяют 4 степени отморожения.
I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Некроза тканей нет. Кожа имеет синюшный оттенок, возможно шелушение ее. В дальнейшем сохраняется повышенная чувствительность к холоду.
II степень характеризуется дополнительно образованием пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до росткового слоя эпидермиса. Пузыри содержат прозрачное, желтоватое содержимое. После отморожения II степени заживление происходит без грануляции и рубцов.
III степень характеризуется некрозом всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. Заживление после отморожения III степени происходит через гранулирование раны с образованием рубцов.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Гамиловская Юлия Владимировна. Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.14 / Гамиловская Юлия Владимировна; [Место защиты: ФГУ "Научно-клинический центр оториноларингологии"].- Москва, 2009.- 98 с.: ил.
Введение
Глава 1. Клинические аспекты перевязки наружной сонной артерии (обзор литературы) 9
1.1 Операция - перевязка наружной сонной артерии в клинике, показания к ней 9
1.2 Побочные эффекты перевязки наружной сонной артерии 18
1.3 Резюме 28
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методы лечения и обследования больных 29
2.1 Общая характеристика больных 29
2.2 Характеристика лечебных мероприятий 36
2.2.1 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака с перевязкой наружной сонной артерии 36
2.2.2 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака без перевязки наружной сонной артерии 38
2.3 Методы обследования больных 39
Глава 3. Лечение больных раком орофарингеальнои области с применением перевязки наружной сонной артерии как этапа радикального хирургического вмешательства 52
Глава 4. Непосредственные ближаише и отдаенные результаты лечения пациентов раком орофарингеальнои области с интраоперационной перевязкой наружной сонной артерии и без перевыязки 78
Список литературы 101
Введение к работе
Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. Несмотря на последние достижения в диагностике новообразований головы и шеи и проведение мероприятий, направленных на выявление начальных стадий злокачественных новообразований в том числе и наружных локализаций, 70-80% пациентов поступают на специальное лечение в III - IV стадии заболевания. При этом лечение носит комбинированный или комплексный характер и операция является основным его этапом [Пачес А.И., 2000; Shah J., 2003].
Одним из распространенных этапов хирургического лечения таких пациентов является перевязка наружной сонной артерии с целью снижения кровопотери во время проведения операции и снижения риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Однако существует и точка зрения, согласно которой необходимости в лигировании данного сосуда при радикальном удалении опухолей орофарингеальной зоны нет, поскольку кровотечение возможно контролировать лигированием сосудов в ране [Гремилов В.А., 1962; Ваккер А.В., 1965; Ходжаев В.Г., 1978; 1983, 1997, 2000; Прокофьев В.Е.,2004; Любаев В.Л., 2006; Ampil F. L. et al., 2001; Shah J., 2003].
При паллиативном лечении пациентов с распространёнными опухолями орофарингеальной зоны перевязка наружной сонной артерии применяется как профилактика кровотечения из распадающейся опухоли при проведении лучевой или химиотерапии [Зимонт Д.И., 1953; Огольцова Е.С.,1984; Козлова А.В., 1971; Александров Н.М., 1998; Соколенко С.М.,2003].
Вместе с тем существуют противоречия по вопросу возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на состояние головного мозга. Так многие авторы отрицают роль наружной сонной артерии в
5 кровоснабжении головного мозга и тем самым считают, что возможно безбоязненно лигировать эту артерию даже с 2-х сторон [Козлова А.В., 1971; Прокофьев В.Е., Лебедев С.Н., 2004; Martis С, 1978]. Однако другие исследователи подчёркивают существенную роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга, очевидно возрастающую при окклюзии внутренней сонной артерии [Степанов О.П., 2006; Дайхес Н.А. и др., 2005; Mclntyre К.Е. et al, 1985; Feam S J. et al., 2000].
Неоднозначно мнение клиницистов в отношении возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на орган зрения. Некоторые авторы не придают значения роли наружной сонной артерии в кровоснабжении органа зрения [Маят Г.Е., 1968; Anzola G.P. et al., 2000]. Вместе с тем другие, опираясь на анатомические сведения, подчёркивают значительную роль данного сосуда в кровоснабжении тканей орбиты [Кунцевич Г.И., 1992; Степанов О.П., 2006; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S.J. et al., 2000].
Остается также актуальным вопрос о времени наступления восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку НСА выше места перевязки. По данным Умрихиной З.А., при двусторонней перевязке НСА восстановление кровоснабжения тканей происходит через 30-45 дней. По данным Ваккер А.В., при односторонней перевязке НСА кровоснабжение тканей восстанавливается к 5-7 дню, при двусторонней к 15-18 дню. Однако эти исследования осуществлялись на небольшом клиническом материале и с использованием достаточно субъективных методик. Поэтому мы считаем необходимым оценить возможность восстановления кровотока по НСА с помощью современных методов визуализации кровотока в сосудах. В доступной литературе мы не встретили сообщений об исследовании возможной реканализации через перевязанный двумя лигатурами участок НСА в ближайший и отдалённый послеоперационный период [Умрихина З.А., 1963; Ваккер А.В., 1965; Шотемор Ш.Ш. и др., 2001].
В доступной нам литературе существуют различные точки зрения по вопросу влияния перевязки наружной сонной артерии на регионарное
метастазирование. Так по данным Гессен Е.Н., Козловой В.А., при перевязке НСА регионарное метастазирование наблюдается реже. По мнению других авторов перевязка данного сосуда наоборот способствует регионарному метастазированию [Гремилов В.А., 1962; Дудицкая Т.К., 1984; Центилло В.Г., 1998]. Последние аргументируют это травматизацией путей лимфооттока во время доступа для перевязки НСА и возникновением имплантационных метастазов в зоне вмешательства. Учитывая вышеизложенное и разные мнения исследователей по вопросу заживления послеоперационной раны и отдаленного метастазирования, имеется настоятельная необходимость уточнения ряда данных по этому вопросу.
Цель: Оценка результативности перевязки наружной сонной артерии у больных орофарингеальным раком.
Задачи исследования:
Изучить возможные изменения со стороны головного мозга по данным ультразвуковой, транскраниальной дуплексной допплерографии, электроэнцефалографии, при исследовании неврологического статуса и на орган зрения путём статической квантитивной периметрии у пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии.
Оценить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на степень интраоперационной кровопотери у пациентов орофарингеальным раком.
Изучить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны и частоту послеоперационных осложнений.
4. Исследовать влияние операции перевязки НСА на продолженный рост
и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование у
больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдалённом периоде
после оперативного лечения.
7
5. Изучить целесообразность перевязки НС А у пациентов
орофарингеальным раком при планировании радикального лечения.
Научная новизна: Впервые комплексно с применением современных методик исследовано влияние перевязки наружной сонной артерии на функциональное состояние головного мозга и органа зрения.
Посредством методики ультразвуковой допплерографии оценена возможность восстановления кровотока по дистальному отрезку НСА выше места перевязки.
Впервые определено влияние перевязки НСА на степень интраоперационной кровопотери, вычисленной по формуле определения объёма циркулирующей крови при операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта.
Изучено воздействие перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны в полости рта и ротоглотке, а также на рецидивирование, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком.
Оценена целесообразность перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком при проведении радикального лечения.
Положения, выносимые на защиту: 1) Перевязка наружной сонной артерии ухудшает функциональное состояние головного мозга и органа зрения, фиксированное показаниями ЭЭГ, статической квантитивной периметрии и при исследовании неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу орофарингеального рака, при этом не влияя на онкологические результаты лечения.
3) Выполнение превентивной перевязки наружной сонной артерии не уменьшает интраоперационную кровопотерю при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.
Практическая значимость: Отказ от выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов при радикальных операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта позволяет улучшить
8 функциональные результаты лечения данной категории больных, не меняя онкологические результаты и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.
Внедрение результатов: Результаты проведенного исследования, внедрены в клинике Ярославского онкологического центра «Голова-шея» на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы, кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий, семинаров, чтении лекций на кафедре оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии, проведении курсов повышения квалификации врачей-оториноларингологов и онкологов.
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор А.Л. Клочихин), научные руководители - доктор медицинских наук, профессор А.Л. Клочихин., доктор медицинских наук, профессор Е.И. Трофимов.
Операция - перевязка наружной сонной артерии в клинике, показания к ней
В оториноларингологии, хирургии головы и шеи операция перевязки наружной сонной артерии до настоящего времени остаётся актуальной при различных клинических ситуациях. Метод перевязки приводящих сосудов с лечебной целью больных раком предложил в 1880 году СП. Коломнин. Он же неоднократно применял двустороннюю перевязку наружной сонной артерии при неудалимых опухолях. Н.А.Вельяминов (1881г.) сообщил о 33 случаях односторонней перевязки общей сонной артерии при неоперабельных злокачественных опухолях верхней челюсти, нижней челюсти, языка и околоушной слюнной железы. У этих больных перевязка сосудов была применена с целью атрофии новообразования и уменьшения болей [Гессен Е.Н., 1964; Грачев С.А., 1998].
А.Г. Богаевский (1911г.) опубликовал 13 собственных наблюдений двусторонней перевязки наружных сонных артерий, сделанных на протяжении 17 лет. Он сообщает, что это вмешательство даёт хороший результат, временно задерживая рост опухоли. В последующие годы ряд авторов: Ротенберг Г.А., Эйбер СМ., Карпов А.И., Зимонт Д.И., Козлова А.В., и др., производили перевязки наружных сонных артерий при злокачественных новообразованиях челюстно-лицевой области. С этого времени показания для перевязки наружной сонной артерии остаются практически неизменными, а, именно, уменьшение кровоснабжения опухоли, для проведения радикального или паллиативного лечения [Зимонт Д.И., 1957; Шварц Б.А., 1961; Козлова А.В. и др., 1979; Пачес А.И., 1983; Соколенко СМ., 2003; Jian D., et al., 2004].
В обыденной ЛОР-практике это вмешательство, как правило, носит ургентный характер. Прибегают к лигированию наружной сонной артерии как к крайней мере при неэффективности консервативной терапии при выраженном носовом кровотечении. При этом зачастую приходится перевязывать данные сосуды с обеих сторон [Маят B.C. и др., 1968; Шустер М.А.,1989; Бобров В.М., 1997; Погосов B.C. и др., 2000; Yin N.T., 1994; Waldron J., Stafford N., 1992; .Rudert H., Maune S., 1997].
В хирургии полости носа и околоносовых пазух могут возникнуть сильные кровотечения, исходящие, как правило, из ветвей крылонёбной артерии. Такие осложнения могут возникать при использовании современной эндоскопической техники. При этом гемостаз осуществляют коагуляцией или клипированием сосуда. Разработаны методики доступа к крылонёбной артерии эндоскопически через полость носа путём расширения зоны foramen sphenopalatinum [Пискунов Г.З и др., 2003; Srinivasan V. et al., 2000; Umapathy N.5 et al., 2005].
Однако данный подход является технически сложным и трудновыполнимым. Поэтому при неэффективности прибегают к лигированию внутренней челюстной артерии в ретромаксиллярном пространстве или к эмболизации данного сосуда. Данная методика не является рутинной, поэтому хирургам приходится выполнять перевязку наружной сонной артерии. Отмечено, что частота рецидивирования носового кровотечения меньше в группе больных, которым выполнялась трансмаксиллярное клипирование внутренней челюстной артерии, чем в группе пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии [Ермолаев И.И., 1978; Spafford P., Durham J.S., 1992; Rudert EL, Maune S., 1997; Daniilidis I. et al., 1996; Umapathy N., et al., 2005].
В хирургии заболеваний глотки проблема послеоперационных кровотечений является актуальной. При неостанавливающемся кровотечении во время и/или после операции тонзиллэктомии в отдельных случаях приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии, когда неэффективны другие способы остановки кровотечения, такие как, лигирование кровоточащего сосуда в ране, прошивание нёбных дужек. При этом основными источниками кровотечения являются ветви восходящей глоточной, язычной и внутренней челюстной артерий. Частота угрожающего жизни кровотечения при подобных операциях может достигать 0,09 - 2 % [Бобров В.М., 1997; Windfuhr J.P., Sesterhenn К., 2001].
При этом не исключён вариант атипичного кровоснабжения тонзиллярной зоны, а, именно, отхождение восходящей глоточной артерии от общей или даже внутренней сонной артерии. В связи с этим при лигировании наружной сонной артерии некоторые авторы в данной ситуации рекомендуют тщательную мобилизацию зоны бифуркации общей сонной артерии с целью выявления подобных аномалий. При соответствующих технических возможностях целесообразно проведение селективной артериографии с эмболизацией сосуда, служащего источником кровотечения [Шустер М.А. и др., 1990; Windfuhr J. P., 2002; Hofman R., et al. 2005].
Даже при столь распространённой операции, как аденотомия, может возникнуть необходимость в перевязке наружной сонной артерии, как единственной возможности остановить угрожающее жизни кровотечение из носоглотки. При этом источником кровотечения являются, как правило, ветви восходящей глоточной артерии, проходящие в боковых отделах носоглотки [Бобров В.М.,1997; Волков А.Г.,2002; Windfuhr J. P., 2002].
В челюстно-лицевой хирургии к перевязке наружной сонной артерии прибегают при тяжёлой, как правило, огнестрельной травме лица, сопровождающейся массивным кровотечением из разможжённых тканей, когда неэффективно лигирование сосудов в ране. При ранении околоушной области и массивном кровотечении из ветвей наружной сонной артерии рекомендуют выполнение перевязки данного сосуда на протяжении в виду опасности ревизии околоушной области и травмы лицевого нерва [Маят В.С.,1968; Kramer F.J. et al., 2004].
Иногда при выполнении остеотомии верхней или нижней челюсти при различных клинических ситуациях встаёт вопрос о перевязке наружной сонной артерии ввиду массивности кровотечения и невозможности лигирования сосудов в ране, при этом основным источником кровотечения становится внутренняя челюстная артерия и её ветви [Ходжаев В.Г., 1978; Погосов B.C., 1984; Эпштейн Я.3.,1989; De Santis В., et al., 2004].
Достаточно широко используется данная операция и в ангиохирургии. В перевязке наружной сонной артерии возникает необходимость при операциях по поводу аневризм ветвей или основного ствола наружной сонной артерии. Данные патологические состояния возникают как следствие различных заболеваний сосудистой стенки как инфекционной природы, так и в результате травм органов шеи. В литературе описаны случаи опухолей ствола сонной артерии, таких как хемодектома, при лечении которых зачастую необходима операция лигирования наружной сонной артерии [Пачес А.И., 1997; Papavassilliou V., et all., 2000; Regli L., Meyer F.B., 1994; Liapis C, et al., 1995; Matticari S., et al., 1995; Defraigne J.O., et al., 1997; Fathi M., et al., 1997; Gama., et al., 2005].
Побочные эффекты перевязки наружной сонной артерии
Мысль о превентивном лигировании магистрального сосуда на шее при удалении опухолей орофарингеальной области является анатомически оправданной, поскольку практически все артерии, питающие опухоль данной локализации исходят из ствола или ветвей наружной сонной артерии. Таким образом, хирург, выполнив лигирование данного сосуда, резко ухудшает кровоснабжение оперируемой области и создаёт условия для бескровного удаления опухоли [Лойт А.А., Каюков А.В., 2002; Роен Й.В. и др., 2003; Krmpotic-Nemanic J. et al., 1989].
Однако в кровоснабжении данной опухоли принимают участие обширные анастомозы с сосудами противоположной стороны, поэтому односторонняя перевязка может оказаться малоэффективной. С другой стороны, наличие обширных анастомозов может вызвать компенсаторное повышение давление в системе внутренней сонной артерии, что в свою очередь приводит к усилению кровотечения, особенно при удалении опухолей верхней челюсти и носоглотки [Эпштейн Я.3.,1989; Никитин Ю.М.,1995; 2005; Zhang Z.Y., 1993].
Немаловажным является и тот факт, что перевязка наружной сонной артерии в детском возрасте может приводить к таким грозным осложнениям, как формирование носонебных свищей в послеоперационном периоде. Это связано с нарушением питания тканей ротоглотки и полости рта [Дайхес Н.А. и др., 2005].
Кроме того, в литературе описаны случаи развития ишемических кист головного мозга после операции перевязки наружной сонной артерии. Для уменьшения риска развития данного осложнения, а также с целью минимизировать кровопотерю у данной категории больных перед оперативным вмешательством производится диагностическая каротидная ангиография с эндоваскулярной окклюзией питающих опухоль сосудов из бассейна наружной сонной артерии. Данная методика позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю в среднем в 2 раза [Чумаков Ф.И., 1990; Логосов B.C., 1999; Дайхес Н.А. и др., 2005; Меркулов О.М., 2007; Пашкова СВ., 2007].
Являясь единственной альтернативой перевязке наружной сонной артерии в уменьшении кровопотери при операции удаления юношеской ангиофибромы носоглотки, селективная эмболизация сосудов опухоли может, тем не менее, нести в себе ряд отрицательных моментов. Среди них следует отметить, так называемую доступность метода. Являясь высокотехнологичным методом, данная манипуляция не выполняется рутинно во всех отделениях, занимающихся лечением опухолей головы и шеи. Кроме того, в литературе описаны случаи летальных исходов эмболизации артерий, питающих опухоль, вследствие перетока эмболов из системы наружной сонной во внутреннюю сонную артерии. Эти отрицательные моменты суперселективной эмболизации сосудов опухоли оставляют врачам право использовать операцию перевязки наружной сонной артерии в хирургии юношеской ангиофибромы носоглотки и основания черепа [Дайхес Н.А. и др., 2005; Абдулкеримов Х.Т. и др., 2007; Акулич И.И. и др., 2007; Мельников М.Н., 2007; Панин В.И., 2007].
Актуальным также остаётся вопрос о наступлении времени восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку НСА выше места перевязки через коллатерали. По данным Умрихиной З.А. при двусторонней перевязке НСА восстановление кровоснабжения тканей происходит через 30-45 дней. По данным Ваккер А.В. при односторонней перевязке НСА кровоснабжение тканей восстанавливается к 5-7 дню, при двусторонней к 15-18 дню. Однако данные исследования осуществлялись на небольшом клиническом материале (12 пациентов) путём термометрии кожи в различных, симметричных точках лица и измерения артериального давления в дистальном отрезке НСА выше наложенной лигатуры у 13 пациентов, которым производилась канюлизация наружной сонной артерии с целью внутриартериальной инфузии химиопрепаратов. Таким образом, данные исследования проводились у небольшой группы пациентов с применением с нашей точки зрения субъективных методов исследования. Поэтому считаем необходимым оценить возможность восстановления кровотока по НСА с помощью применения современных методов визуализации кровотока в сосудах. В доступной литературе мы не встретили сообщений о исследовании возможной реканализации через перевязанный двумя нерассасывающимися лигатурами участок НСА в ближайший и отдалённый послеоперационный период.
Остается дискутабельным вопрос о влиянии перевязки наружной сонной артерии на частоту регионарного метастазирования у пациентов раком орофарингеальной зоны. По мнению Гессен Е.Н. при применении перевязки наружной сонной артерии перед началом лучевого лечения реже происходит метастазирование опухоли в лимфатические узлы шеи [Гессен Е.Н., 1964].
Однако существует и противоположная точка зрения, согласно которой операции на основном сосудисто-нервном пучке шеи приводят к травматизации путей регионарного лимфооттока. Это способствует развитию метастазов в лимфоузлы шеи. Результатов исследований по влиянию перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны и на отдалённое метастазирование мы не нашли, поэтому считаем необходимым проанализировать данный вопрос [Гремилов В.А., 1982; Дудицкая Т.К., 1984; Центило В.Г., 2005].
Многим пациентам, страдающим раком ротоглотки и органов полости рта, проводятся обширные оперативные вмешательства, приводящие к потере речи, невозможности питания через естественные пути, а также обезображиванию лица. . При этом возникает необходимость в реконструктивно-пластических операциях с целью обеспечить нормальное качество жизни. Пластику дефектов выполняют с использованием как лоскутов с осевым кровоснабжением, так и с применением блока тканей на микрососудистых связях. Однако, в такой ситуации при необходимости пересадки аутотрансплантата на микроанастомозах и ранее выполненной перевязки наружной сонной артерии использование лицевой и /или поверхностной височной артерии, как реципиентного сосуда, становится невозможным. Использование общей сонной артерии и внутренней яремной вены с этой целью является технически сложным ввиду рубцового процесса в зоне предшествующей операции [Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Белоусов А.Е.,1998; Чисов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., 2000; Поляков А.П., 2002; Степанов CO., Ратушная В.В., 2006 Schusterman М.А., 1992].
Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака с перевязкой наружной сонной артерии
Методы обследования больных
Несмотря на успехи современной науки, большинство пациентов раком ротоглотки и полости рта поступают на специальное лечение в запущенных стадиях заболевания. При этом важнейшим этапом лечения пациента является операция, заключающаяся в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Учитывая интенсивное кровоснабжение ротоглотки и полости рта, оправданной является операция превентивной перевязки наружной сонной артерии.
Необходимо подчеркнуть, что все операции были выполнены под общим обезболиванием. При этом операция начиналась с перевязки наружной сонной артерии, которую выполняли классическим способом. Производили разрез кожи боковой поверхности шеи от угла нижней челюсти вдоль переднего края кивательной мышцы на 6-7см книзу. Затем рассекалась платизма, мобилизовывался передний край кивательной мышцы и обнажался сосудисто-нервный пучок шеи, элементы которого дифференцировались. При этом в случае технической необходимости лигировалась лицевая вена, обнажалась зона бифуркации общей сонной артерии. Наружная сонная артерия перевязывалась двумя полиэфирными лигатурами выше места отхождения верхней щитовидной артерии. Далее рана на шее послойно ушивалась. Затем переходили к операции на первичном очаге. Таким способом было прооперировано 6 человек (18,7%).
В случае наличия у пациентов клинически определяемых метастазов или при подозрении на метастазирование опухоли в регионарные лимфатические коллекторы шеи, первым этапом производилась шейная лимфаденэктомия в виде операции Крайля или футлярно-фасциальном иссечении лимфоузлов и клетчатки шеи. Доступ осуществляли путём разреза кожи по Кохеру или «S»-o6pa3HO с учётом возможной операции на первичном очаге. При этом лимфоузлы и клетчатка шеи удалялась блоком, обнажался сосудисто-нервный пучок шеи. Затем лигирование наружной сонной артерии выполнялось тем же способом, что и описано выше. Такая последовательность оперативных пособий нами выполнена у 18 больных пациентов (56,3 %).
После этапа лигирования наружной сонной артерии выполнялась операция на первичном очаге, а именно, ротоглотке и /или полости рта. Удаление опухоли производили электроножом. При иссечении соседних с опухолью органов операция носила комбинированный характер. Включение фрагментов нижней челюсти в препарат производили при подозрении на прорастание опухолью последней. При этом перепиливание ветвей нижней челюсти осуществляли пилкой Джигль и высокоскоростным бором. Данная операция была выполнена в 9 случаях (28,1 %).
В одном случае для доступа к ротоглотке была выполнена срединная мандибулотомия с глоссотомией с последующей реконструкцией дефекта задней стенки глотки свободным аутодермотрансплантатом и восстановлением непрерывности нижней челюсти титановыми минипластинами. Для доступа к корню языка, крылочелюстной и ретромоллярной областям в одном клиническом наблюдении была также выполнена срединная мандибулотомия с восстановлением нижней челюсти титановыми реконструкционными пластинами.
Опухоли, переходившие на альвеолярный отросток верхней челюсти, удалялись электрохирургическим путём. Такое оперативное пособие выполнено у 4 пациентов (12,5 %).
Сформировавшиеся после комбинированных операций дефекты требовали реконструкции, которую осуществляли путём перемещения кожно-мышечных или мышечно-фасциальных лоскутов. Наиболее часто был использован кожно-мышечный лоскут из большой грудной мышцы на основе a.thoracoacromialis (пекторальный лоскут). Данная операция выполнена у 5 пациентов (15,6 %). В одном наблюдении был использован лоскут из мышц языка здоровой стороны для закрытия дефекта дна полости рта. Также в одном наблюдении мы использовали кожно-мышечный лоскут на основе инфрахиоидальных мышц, васкуляризированный a.thyroidea superior и иннервированный ansa cervicalis n.hypoglossi. Кожно-мышечный лоскут с включением кивательной мышцы был использован у одного пациента.
Перевязка наружной сонной артерии менее травматична. Да и требуется ее перекрыть намного реже, чем общую. Поскольку она меньше по размеру, ранения в ее область происходят реже.
Ранения в область сонной артерии в большинстве случаев приводят к мгновенной смерти. Быструю смерть вызывает интенсивное наружное кровотечение. Но даже когда кровотечение внутреннее и кровь поступает в ткани, образуя гематому с постоянной пульсацией, то выжить возможно, если перевязка сонной артерии началась в течении нескольких секунд после ее повреждения.
Останавливать кровотечение в любой из сонных артерий начинают с того, что общую сонную артерию пальцем прижимают к позвоночнику, и по возможности накладывают на нее специальный зажим, останавливающий кровь. Ранению чаще подвергается из-за своего расположения общая сонная артерия. Имеются еще наружная и внутренняя.
Основные показания к перевязке сонной артерии – ранение артерий рядом с бифуркацией, когда сосудистый шов наложить невозможно. Разрез должен находиться ниже, чем нижний край щитовидного хряща. Ткани рассекают послойно, ветвь подъязычного нерва сдвигают. После изоляции артерию перевязывают с помощью хирургических материалов.
Бифуркация – это раздвоение крупного кровеносного сосуда, в данном случае общей сонной артерии, на два одинаково крупных сосуда, выходящих из основной ветви под равными углами. Общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю.
Перевязка общей сонной артерии в 25% случаях заканчивается смертью. Кровь перестает поступать в соответствующее полушарие мозга, что вызывает его размягчение и невозможность функционировать. Если есть малейшая возможность, на артерию требуется наложить лигатуру или сосудистый шов.
Наружная сонная артерия состоит из 2 сосудов, находящихся параллельно друг другу, поэтому опасных для жизни последствий перевязка наружной сонной артерии за собой не несет. Ранению она подвергается с меньшей вероятностью, так как у нее меньше диаметр и длина. Но наружное кровотечение настолько же обильное, как при травмировании общей. Внутренняя сонная артерия залегает глубоко, размер имеет небольшой. Ранение ее происходит в единичных случаях.
В тех случаях, когда перевязку сонной артерии требуется провести при ранении, показания к операции экстренные, то нужно обеспечить максимальное поступление крови в головной мозг. Достигается это следующими методами: больного на операционном столе укладывают так, что ноги находятся выше головы. Одновременно с перевязкой проводят струйное вливание. По методике хирурга Оппеля перевязывают яремную внутреннюю вену, чтобы уменьшить кровенаполнение поврежденной артерии. Другой ученый, Колесников, предложил делать при ранении сонной артерии симпатическую блокаду шейного отдела.
В полевых условиях, чтобы доставить пострадавшего к хирургу, применяют способ, во время которого проводится наложение жгута на сонную артерию по методу Микулича. Цель метода – остановить кровотечение на время, требуемое для доставки пострадавшего в пункт оказания помощи. Требуется иметь под рукой шину Крамера, бинт, стерильные салфетки, трубчатый жгут и валик. Раненого усаживают в удобную позу, прижимая артерию пальцами. С противоположной от повреждения стороны устанавливают шину таким образом, чтобы она выступала на 2 см перед трахеей. Под жгутом размещают валик, жгут растягивают с силой руками, обворачивают через шину и валик вокруг шеи, и завязывают на шине. Затем требуется записать после вышеописанных действий время наложения жгута, сделать перевязку шеи, под бинт положить записку со временем установки жгута.
Выполнив наложение жгута на сонную артерию, нужно убедиться, что она не перетягивает трахею. Если шины нет, жгут накладывают через руку пострадавшего, приложив к шее с противоположной от раны стороны.
Топографо-анатомическое обоснование операции.
Общая сонная артерия справа отходит от плечеголовного ствола, слева – от дуги аорты. Правая артерия располагается ближе к средней линии и более поверхностно, чем левая общая сонная. Обе сонные артерии направляются вверх, находясь по сторонам от трахеи и пищевода. На уровне середины щитовидного хряща общие сонные артерии (ОСА) вступают в пределы сонного треугольника, в пределах которого она проходит по биссектрисе угла, образованного грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц. ОСА лежит на пятой фасции шеи соответственно поперечным бугоркам поперечныхотростков шейных позвонков и предпозвоночным мышцам. Кзади от ОСА находится шейный отдел симпатического ствола, дуга нижней щитовидной артерии, спереди – грудино-ключично-сосковая, лопаточно-подъязычная, грудино-щитовидная мышцы, внутренняя яремная вена (в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области вена лежит спереди от артерии), снаружи и сзади – ствол блуждающего нерва, с внутренней стороны – трахея, пищевод, боковая поверхность доли щитовидной железы, глотка. От ствола ОСА на всем протяжении отходят мелкие ветви для окружающих артерий и нервов vasa vasorum et vasa nervorum , которые могут играть роль в развитии коллатерального кровообращения на шее.
На уровне верхнего угла щитовидного хряща ОСА делится на наружную (НСА) и внутреннюю (ВСА) артерии.
Перевязка ОСА чаще всего осуществляется на несколько сантиметров ниже места её деления, но выше перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей, т.е. в пределах сонного треугольника. Разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз на 6-7 см обнажается влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. ОСА осторожно выделяется на небольшом протяжении так, чтобы не повредить внутренней яремной вены, блуждающего нерва и ramus superficialis ansae cervicalis. Со стороны внутренней яремной вены под ОСА подводят две лигатуры: верхняя – на расстоянии 1-1.5 см от бифуркации, нижняя – проксимальнее первой лигатуры на 1,5 см. Артерия пересекается между лигатурами.
При низкой перевязке ОСА артерия обнажается косым разрезом по переднему краю кивательной мышцы в нижнем отделе шеи, при этом можно пересечь грудинный отдел мышцы, или разрезом, проведенным между грудинным и ключичным отделами этой мышцы. Последний доступ является более сложным и опасным из-за возможности повреждения внутренней яремной вены.
Кровообращение после перевязки ОСА восстанавливается:
Через ветви НСА на стороне операции, анастомозирующими с соответствующими артериями НСА противоположной стороны и ветвями подключичной артерии оперированной стороны;
Через переднюю и заднюю соединительные ветви ВСА, через анастомозы ветвей глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями НСА (верхнечелюстная, поверхностная височная артерия).
Перевязка ОСА, особенно правой, сопровождается высокой летальностью. В 44% случаев после этого оперативного вмешательства наблюдаются расстройства мозгового кровообращения, обусловленного недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга мозга. Поэтому у больного за несколько дней до операции (если позволяют обстоятельства) ежедневно производится пальцевое прижатие общей сонной артерии, что способствует развитию коллатерального окольного кровообращения.
Перевязка наружной сонной артерии (НСА).
Топографо-анатомическое обоснование операции. НСА образуется из ОСА на уровне верхнего края щитовидного хряща. От места своего начала она поднимается кверху, проходит кнутри от заднего края брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышц, затем прободает толщу околоушной слюнной железы и позади шейки суставного отростка нижней челюсти делится на свои конечные ветви. Кзади и кнаружи от НСА лежит внутренняя сонная артерия, спереди – лицевая вена (идет сверху вниз и изнутри кнаружи) с впадающими в неё венозными сосудами, сзади – верхний гортанный нерв проходит в косопоперечном направлении, кнаружи и кпереди – подъязычный нерв, ramus superior ansae cervicalis и внутренняя яремная вена, изнутри – нижний констриктор глотки и шилоглоточная мышцы.
Техника перевязки НСА состоит в следующем: косым разрезом тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от угла нижней челюсти и вниз на 6-7 см обнажается и тщательно выделяется НСА. Последняя определяется по наличию ветвей и по анатомическому положению. Чаще всего артерия перевязывается на уровне между верхней щитовидной и нижней язычной артериями (реже возникают тромбозы ВСА). НСА лигируется двумя лигатурами, проведенными со стороны внутренней яремной вены. Кровообращение после перевязки НСА восстанавливается через ветви перевязанной артерии, анастомозирующие с ветвями той же артерии другой стороны. Перевязка НСА редко сопровождается осложнениями, приводящими к смерти. Причиной смертельных осложнений является тромбоз внутренней сонной артерии.
Перевязка общей и внутренней сонных артерий
Операции на сосудах шеи Особенности операций на венах шеи
· значительное кровотечение из вен шеи (при натуживании и кашле в них возникает довольно высокое кровяное давление) – операция ведется только при полной анестезии;
· хрупкость вен – не следует оставлять на сосудах кровоостанавливающие зажимы в ране и пользоваться колющими инструментами;
· опасность развития воздушной эмболии (вследствие тесной связи стенки вен с шейными фасциями, близости сердца и отрицательного давления в грудной полости) – анатомичное оперирование под контролем глаза, а при необходимости пересечения вены, ее необходимо вначале перевязать и затем пересечь.
34.Операции на сонных артериях .
Перевязка сонных артерий
Показания: ранения, аневризмы
Доступ: по переднему краю кивательной мышцы (перевязка в сонном треугольнике)
Общее правило перевязки: не ближе 1-1.5 см. к бифуркации (т.к. там рефлексогенная зона + тромб может обтурировать просвет)
Наружную сонную артерию лучше перевязывать после отхождения верхней щитовидной
Общую и внутреннюю сонные артерии лучше не перевязывать. При необходимости с учетом общего правила
Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену, которая по направлению сверху изнутри вниз и кнаружи пересекает начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий, смещают ее кверху или перевязывают и пересекают. Расположенную на передней стенке общей сонной артерии нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок шейной петли) отводят в медиальном направлении. Артерию отделяют тупым путем от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, который располагается между этими сосудами и несколько кзади. Далее общую сонную артерию выделяют со всех сторон, под нее по направлению от внутренней яремной вены подводят иглу Дешана с лигатурой, перевязывают на 1-1,5 см ниже бифуркации или места ранения.
Внутренняя сонная артерия располагается латерально от наружной сонной, на шее не отдает ветвей, выделяют и перевязывают ее аналогичными приемами.
Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену и ее ветви, перевязывают их или смещают книзу. Обнажают бифуркацию общей сонной артерии и начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. Впереди них в косопоперечном направлении проходит подъязычный нерв, который смещают вниз. Далее идентифицируют наружную сонную артерию. Ее отличительными признаками являются расположение медиальнее и кпереди от внутренней, отсутствие на ней нисходящей ветви подъязычного нерва (она проходит по передней поверхности внутренней сонной артерии), прекращение пульсации поверхностной височной и лицевой артерий или кровотечения из раны после временного пере- жатия ее ствола. Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, имеет на шее ветви, которые обнаруживаются при ее мобилизации. Первым сосудом, отходящим от наружной сонной артерии, является верхняя щитовидная артерия, выше нее отделяется язычная артерия.
Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой. Артерию перевязывают на участке между отхождением язычной и верхней щитовидных артерий. Перевязка между верхней щитовидной артерией и бифуркацией общей сонной артерии может осложниться образованием тромба в короткой культе сосуда с последующим его распространением в просвет внутренней сонной артерии.
Наружную сонную артерию пересекают при воспалительных явлениях в области сосудисто-нервного пучка и метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи для профилактики проре- зывания лигатур. При этом на каждый отрезок артерии накладывают две прошивные лигатуры.
37.Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Ее предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.
Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).
Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады.
Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной яремной веной. Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща (рис. 6.22).
После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалы- вают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от
позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.
Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара-Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.
Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т.е. послойного рассечения кожи и глубжележащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.
38,39. Средостение – пространство, выполненное комплексом органов исосудисто-нервныхобразований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.
40.Классификация:
1.Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.
Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
2.Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.
Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.
3.Среднее средостение
Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент
верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардио-диафрагмальныеартерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.
4.Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.
Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лим-
фатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.
