Холод замедляет обменные процессы в тканях, суживает сосуды, благодаря чему экономится расход питательных веществ в тканях, что выгодно в первые 4-5 дней после формирования стебельчатого лоскута или после выполнения местнопластических операций, пластики стеблем и свободной пересадки тканей.

На основании клинических и экспериментальных исследований мы доказали важность местного применения холода при одонтогенных воспалительных заболеваниях, при повреждениях и восстановительных операциях.

Местное применение холода, в первые 4-5 дней после выполнения восстановительных операций, оказывает свое полезное действие и тем, что предотвращается развитие отека тканей, образование гематомы. К тому же холод обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Причем, как нами установлено, местное применение холода оказывает двухфазное воздействие на стенки сосудов, заключающееся (попеременно) в суживании и расширении сосудистого русла. И более всего эти явления оказываются выраженными при периодическом применении холода, когда через каждый час применения местной гипотермии делается перерыв на 10-15 мин. К полезным влияниям местного применения холода относится еще и то, что при этом замедляется процесс всасывания раневого отделяемого в первые дни послеоперационного периода и тем самым предотвращается опасность загромождения продуктами распада клеток и межтканевой жидкости пересаженных тканей, которые и без того находятся в затруднительных условиях существования.

Опыт дифференцированного применения температурных факторов при выполнении восстановительных операций позволил осуществить изложенный принцип при лечении травматических и воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. И здесь, в аспекте изложенных соображений, в первые дни после травмы и в начальных стадиях воспалительного процесса полезно применять местное охлаждение, а затем по показаниям следует назначать физиотерапевтические или тепловые процедуры.

Местная гипотермия с поддержанием нормированной температуры в пределах +8, +10, +12° G может быть осуществлена сконструированным нами специальным аппаратом. Этот аппарат состоит из двустенного резервуара - холодильника для льда емкостью 5 л. В нижнем отделе резервуара имеется штуцер, на который надевается резиновая трубка диаметром 0,5 см. Эта трубка соединяется с контрольной камерой, от которой через металлический тройник отходят два резиновых шланга, соединяющих рабочие камеры с системой холодильника. От рабочих камер отходят отводящие резиновые шланги, просвет которых, по мере надобности, регулируется расслаблением зажима Мора. Рабочие камеры заполняются из резервуара водой, охлажденной льдом, свободные концы отходящих от рабочих камер резиновых шлангов опускаются в таз, который является приемником для воды. При подаче воды из водопровода этот шланг опускается в раковину. Для контроля постоянной температуры в гнездо контрольной камеры вводится градусник. Резервуар аппарата пополняется льдом, который заливается водой. Температура в рабочих камерах поддерживается в пределах +8, +10, +12° С периодическим потоком охлажденной воды. Камеры, обработанные кипячением, накладываются непосредственно на кожу стебля или в области пересаженных тканей. Указанные области могут быть закрыты марлевой салфеткой, пропитанной спиртом. При этом оказывается не только антисептическое действие спирта, но и гипотермическое влияние за счет его испарения.

При отсутствии аппарата для местной гипотермии могут быть использованы различные резервуары (плоские бутылки, пузырь для льда и резиновая перчатка). Эти резервуары после обработки химическими антисептиками или кипячением наполняются льдом пли холодной (из-под льда) водой и накладываются на соответствующую область как и камера аппарата (рис. 63). Независимо от примененного метода местное охлаждение производится по изложенному принципу, т. е. через каждый час делается перерыв на 10-15 мин. Во время перерыва камера или другие используемые резервуары укладываются на стерильную тарелку или почкообразный тазик, где имеется стерильный материал.

При осуществлении процедур, особенно при применении местной гипотермии, медицинскому персоналу необходимо строго соблюдать меры предосторожности, чтобы предотвратить опасность загрязнения раны и области пересаженных тканей не тщательно обработанными руками, инструментами или резервуарами для местной гипотермии.

Гипотермия (как метод) Искусственное снижение температуры тела (или части тела) путем охлаждения Различают местную и общую гипотермии. Общая используется как составная часть комбинированного наркоза, а местная – при обезболивании отдельных участков тела или остановки кровотечения

В связи с тем, что при локальной гипотермии охлаждаются ограниченные части тела или отдельные органы, интенсивного снижения температуры в других участках, как правило, не наблюдается. Это позволяет избежать ряда осложнений, характерных для общей гипотермии. Поэтому локальная гипотермия нашла более широкое применение в хирургической практике.

Органную гипотермию используют и большинстве случаев неотложных патологических состояний. Ее применяют как при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, так и в комплексном консервативном лечении острой брюшной патологии. Локальную гипотермию используют при подготовке к операциям по поводу глаукомы, катаракты, при травмах кисти, стопы, восстановительных операциях на конечностях, варикозном расширении вен.

Гипотермия при остановки кровотечений Механизм эффекта: спазм кровеносных сосудов, что приводит к уменьшению кровенаполнения, способствует остановке кровотечения, уменьшению воспалительных явлений, снижению чувствительности нервных окончаний, способствующее уменьшению боли.

Холодный компресс Показания первые часы после ушибов и других травм; носовое кровотечение; второй период лихорадки; воспалительные процессы в молочных железах; острые воспалительные процессы в молочных железах; гематомы. Противопоказания Сахарный диабет. Кожные заболевания. Непереносимость охлаждения. Озноб (необходимо дождаться полного согревания пациента).

Последовательность действий 1. 2. Моем руки и надеваем перчатки. Освобождаем необходимый участок кожи пациента для постановки компресса. 3. Смачиваем салфетку в воде и слегка отжимаем. 4. Накладываем салфетку на подготовленный участок кожи пациента. 5. Смачиваем вторую салфетку в емкости с холодной водой и отжимаем ее. 6. Заменяем первую салфетку второй. 7. Смену салфеток производим каждые 2 -3 минуты. 8. Время проведения процедуры - от 10 минут до 1 часа. 9. По окончании процедуры снимаем компресс и тщательно вытираем кожу пациента. 10. По окончании постановки холодного компресса погружаем в емкость с дезраствором перевязочный материал (салфетки), использованный лоток и водный термометр. 11. Снимаем перчатки и моем руки. 12. Перевязочный материал и перчатки, а также лоток погружаем в емкость с дезраствором.

!!! Постановка холодных компрессов и пузырей проводится только по назначению врача!!! В отличие от согревающих компрессов, холодные компрессы не закрывают

Пузырь со льдом Показания Противопоказания Кровотечения Хронические Острые воспалительные процессы в брюшной процессы полости Ушибы в первые сутки Задержка мочи Высокая температура Послеоперационный период

Последовательность действий 1. Резиновый пузырь на ½ заполняют кусочками льда размером 1 -2 см или снегом 2. Доливают холодной воды на 1/3 объема 3. Вытесняют воздух и плотно закрывают пузырь крышкой 4. Вытирают насухо и заворачивают в ткань, после чего прикладывают к больному участку тела

!!! Пузырь со льдом можно держать длительное время, но через каждые 20 минут его необходимо снимать и делать перерыв на 10 -15 минут!!! По мере таяния льда сливают воду и добавляют кусочки льда!!! Замораживать воду, налитую в пузырь нельзя, так как поверхность образованного конгломерата льда будет слишком велика, что может привести к обморожению *Если нет льда или снега, то пузырь заполняют холодной водой и добавляют столовый уксус – 1 ложка на стакан воды или настой ромашки

Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

Гипотермия при траматической ампутации Основной метод консервации тканей – охлаждение их до +4⁰С Для охлаждения используется лед или снег, при этом не должено быть прямого контакта между ампутатом и снегом/льдом/водой Воздействовать надо на всю поверхность ампутата

Транспортировка 1. Ампутат обернуть максимально стерильной тканью и поместить в прозрачный полиэтиленовый пакет, прочно его завязать 2. Пакет с ампутатом вложить в пакет с холодной водой 3. Образовавшийся пакет вложить в пакет со льдом/снегом перемешенными с водой 4. Конец пакета с ампутатом выпустить наружу, связать образовавшуюся укладку запиской с временем и датой травмы! Во время транспорировки пакет должен находиться в подвешенном состоянии!

Терапевтическая гипотермия

Умеренная терапевтическая гипотермия – контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32- 34°С , с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения .

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции.

Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения:

• Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR)
• Американской Ассоциации Кардиологов (AHA)
  

• Ассоциации Нейрохирургов России

Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:

1. Энцефалопатии новорожденных

2. Остановка сердца

3. Инсульты

4. Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки

5. Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой

Методология терапевтической гипотермии

Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.

Температура тела больного снижается до 32- 34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32 °C .

Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения / согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.

Методы осуществления терапевтической гипотермии :

• Инвазивный метод

Охлаждение осуществляют через катетер введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливатьтемпературу тела в пределах1 °C от целевого значения.

Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.

Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатии.

• Неинвазивный метод

Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированныеаппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеялоили облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 %площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.

Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо / гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.

Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов связанных с гипотермией.

Система гипо-гипертермии пациента BLANKETROL (CSZ, USA)

Протокол управляемой гипотермии в неонатологии

Практика в США

Практика в Великобритании

Протокол терапевтической гипотермии при неонатальной г ипоксическ ишемической энцефалопати и (ГИЭ)

Показатели заболеваемости и смертности новорожденных являются одними из важнейших критериев уровня состояния здравоохранения. В качестве наиболее частого патологического состояния неонатального периода диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – 47% , или гипоксическое поражение ЦНС. По данным различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у доношенных новорожденных, возникающая вследствие острой перинатальной асфиксии, является важной причиной последующих нарушений их нервно-психического развития. Риск смертельного исхода у младенцев с умеренной ГИЭП составляет 10%, а у выживших детей в 30% случаев выявляются нарушения нервно-психического развития. При тяжелой ГИЭП 60% младенцев умирают и практически все выжившие дети становятся инвалидами.

Клинические синдромы, ассоциированные с перинатальной гипоксией, зависят от периода ГИЭ: к синдромам острого периода относятся повышенная нейрорефлекторная возбудимость, синдромы общего угнетения центральной нервной системы, вегетовисцеральных дисфункций, гидроцефально-гипертензионный, судорожный, коматозное состояние; в структуру восстановительного периода ГИЭ входят синдромы задержки речевого, психического, моторного развития, гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральной дисфункции, гиперкинетический, эпилептический, церебрастенический. Некоторые авторы в восстановительном периоде выделяют синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

К. Nelson и соавт. в своих работах отметили, что у детей, имеющих оценку по шкале Апгар менее 3 на 10, 15, 20-й минутах и выживших, чаще, чем у детей с более высокой оценкой, наблюдались детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития, судороги. Прогностические признаки зависят от тяжести клинических проявлений. Смертность новорожденных при перинатальном поражении ЦНС гипоксической природы составляет 11,5 % (среди детей с умеренными церебральными нарушениями - 2,5 %, тяжелыми - 50 %). У детей с легким течением гипоксически-ишемической энцефалопатии в неонатальном периоде осложнений не возникает. По данным М.І. Levene , у 80 % доношенных новорожденных тяжелые ГИП ЦНС приводят к смерти или тяжелым неврологическим нарушениям.

В оздействия на мозг ребенка повреждающего фактора (травма, кислородное голодание и т. д.) начинается острый период энцефалопатии, который длится 3-4 недели. Именно в остром периоде необходима активная терапия, которая способна серьезным образом повлиять на исход болезни.

Известно, что общая гипотермия (ОГ) в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьёзных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе. Более того селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.

Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга. У большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР (Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009).

«Накопление доказательств поддерживает преимущества нейропротективной терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией» (Сьюзен Е. Джакобс (Susan E. Jacobs) (Neonatal Services, Royal Women"s Hospital, Victoria, Australia) .

Гипотермия всего тела состоит из обеспечения новорожденному целевой температуры 33,5°C в течение 72 часов.

Терапевтическая гипотермия, как было обнаружено, уменьшала риск смерти или главной сенсоневральной инвалидности в возрасте 2 года

Отмечаются только минимальные отрицательные воздействия гипотермии. У младенцев с гипотермией был удлинен интервал QT, по сравнению с младенцами контроля, но никакой аритмии, требующей лечения или прекращения гипотермии, не наблюдается.

«Пятнадцатипроцентное сокращение сложного первичного исхода - смерти или главной сенсоневральной инвалидности является и статистически существенным и клинически важным»

Итогом работы специалистов, стало создание ряда клинических протоколов США и Великобритании. В настоящее время этот метод также принят неонатологами Австралии.

В соответствии с национальными мультицентровыми исследованиями в которых участвовали ведущие клиники США (500 новорожденых, система Blanketrol ® II , СSZ), Американская Академия Педиатрии (AAP ) вынесла резолюцию в 2005 году о необходимости использования гипотермии при ГИЭ в неонатальном периоде для снижения неврологических осложнений в более позднем возрасте.

В 2007 году врачами Детского Госпиталя в Бостоне разработан Национальный протокол с применением одеял устройства Blanketrol ® II Hypo ‐ Hyperthermia System , при котором новорожденный охлаждался до 33.5° C (92.3°F ) в течение 72 часов с последующим плавным повышением температуры до нормальной. В разработке Национального протокола США участвовала Медицинский директор и профессор педиатрии Гарвардской медицинской школы Анна Хансен (Anne Hansen , MD , MPH ).

Результаты аналогичной работы в клиниках Европы отражены в мультицентровом исследовании TOBY (Национальный Институт Стандартов в здравоохранении Великобритании), которые легли в основу Клинического протокола Великобритании. В исследовании участвовали клиники Великобритании, Швеции, Израиля, Финляндии. Подробнее о данном протоколе вы можете ознакомиться по ссылке http://www.npeu.ox.ac.uk/toby

Терапевтическая гипотермия сегодня – Национальный стандарт лечения для соответствующих групп риска новорожденных и утвержден Британской Ассоциацией Перинатальной медицины.

«Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ» (БРЗ) Департамента репродуктивного здоровья и исследований штаб - квартиры ВОЗ в Женеве (Швейцария) опубликовала следующий обзор: «Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией», в котором отмечено, что терапевтическая гипотермия у родившихся в срок новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией оказывается эффективной. Л.В. Усенко
Член Европейского Совета по реанимации
А.В. Царев

063. К наиболее частым симптомам в фазе манифестации сепсиса относятся: а) тромбоцитопения; б) удлинение протромбинового времени ; в) уменьшение протромбинового времени; г) увеличение концентрации фибриногена плазмы; д) уменьшение концентрации фибриногена плазмы; е) гиперазотемия; ж) гипопротеинемия; з) гемоконцентрация; и) лимфоцитоз. Выбе­рите правильную комбинацию ответов:
1) в, г;

2)* а, б, д, е, ж;

3) в, г, з, и;

5) а, б, г.
064. Для хирургического сепсиса характерно: а) слабая зависи­мость от характеристик первичного очага инфекции; б) всегда сопровождается упорной бактериемией; в) высокая частота развития грамотрицателыюго септического шока; г) высокая частота развития вторичных септикопиемических очагов при грамотрицательном сепсисе; д) слабая зависимость специфич­ности клинической картины от вида возбудителя; е) высокая частота развития синдрома полиорганной дисфункции. Выбе­рите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

5)* в, д, е.
065. Септический уровень бактериальной контаминации ран со­ставляет (микробных тел на 1 г ткани):
1)* 10 5 -10 6 ;

5) более 10 9 .
066. Выберите правильное определение сепсиса (по материалам Конференции согласия, Атланта, 1992). Сепсис - это сочетание:
1) периодической или упорной бактериемии с несанированным очагом инфекции;

2) упорной бактериемии с синдромом полиорганной дисфункции;

3)* системного ответа на воспаление с наличием очага инфекции;

4) синдрома системной воспалительной реакции с гнойно-резорбтивной лихорадкой;

5) периодической или упорной бактериемии, очага инфекции и синдрома полиорганной дисфункции.
067. Ранними симптомами анаэробной инфекции являются: а) вы­сокая температура тела; б) неадекватное поведение больного; в) распирающие боли в ране; г) отечность тканей раны; д) частый слабый пульс. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

2) б, в, г, д;

3) а, б, в, г;

4) а, в, г, д;

5)* верно все.
068. К местным признакам инфекционного раневого процесса, вы­званного неклостридиалыюй анаэробной микрофлорой , отно­сятся: а) ткани раны серого цвета; б) обильное количество грязно-серого, бурого отделяемого; в) отсутствие некрозов; г) обилие некротических тканей; д) наличие ярко-розовых грануляций; е) скопление в мягких тканях газа. Выберите правильную комбинацию ответов:
1)* а, б, г;

4) а, б, д, е;

5) верно все.
069. При комплексном лечении газовой гангрены используют: а) иссечение некротизированных тканей; б) максимально ши­рокое рассечение тканей; в) антибактериальную монотера­пию; г) дезинтоксикационную инфузионную терапию; д) ги­пербарическую оксигенацию; е) антибактериальную комбини­рованную терапию; ж) миорелаксанты + ИВЛ. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1)* а, б, г, д, е;

5) верно все.
070. Лечение столбняка включает: а) противостолбнячный глобу­лин; б) столбнячный анатоксин; в) противостолбнячную сы­воротку; г) транквилизаторы и барбитураты; д) миорелаксан­ты; е) ИВЛ. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г;

2) в, г, д, е;

5)* верно все.
071. Необходимым условием для заживления раны первичным натяжением яв­ляется: а) наличие в ране очагов некроза и гематом; б) сопри­косновение краев раны; в) сохранение жизнеспособности кра­ев раны; г) небольшая зона повреждения; д) бактериальная обсемененность тканей раны выше критического уровня. Вы­берите правильную комбинацию ответов:
1) а, в;

5) верно все.
072. Для местного лечения гнойных ран в фазе воспаления применя­ются: а) жирорастворимые мази; б) протеолитические фермен­ты; в) водорастворимые мази; г) промывание антисептиками; д) иммунизация. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б;

5) а, г, д.
073. В какие сроки надо произвести первичную обработку раны у больного, доставленного в состоянии тяжелого шока?
1) сразу же при поступлении;

2)* сразу после выведения больного из шока;

3) через 2 часа после поступления;

4) на следующий день;

5) после переливания крови.
074. Какие манипуляции производят при первичной хирургиче­ской обработке раны? а) иссечение краев раны; б) остановка кровотечения ; в) удаление из раны инородных тел ; г) промы­вание раны антибиотиками; д) иссечение дна раны; е) иссече­ние стенок раны. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в, г, д;

2)* а, б, в, д, е;

3) б, в, г, д;

4) а, б, г, д;

5) верно все.
075. К общим предрасполагающим немикробным факторам на­гноения послеоперационной раны относятся: а) пожилой воз­раст; б) кахексия больного в) прием гормонов и иммунодепрессантов; г) травма краев раны инструментом, бельем. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в;

5) б, г.
076. Критический уровень обсемененности ткани раны составляет (микробных тел на 1 г ткани):
1) 102-103;

5) 108-109.
077. Огнестрельные раны характеризуются: а) наличием входного отверстия меньшего размера, чем выходное; б) наличием зоны разрушения; в) наличием зоны ушиба и некроза; г) наличием зоны молекулярного сотрясения; д) наличием зоны ожога; е) асептичностью раневого канала. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в, д;

3) а, б, д, е;

4)* а, б, в, г;

5) верно все.
078. Различают следующие виды заживления ран: а) путем вто­ричного рассасывания гематомы; б) путем биологического слипания тканей; в) вторичным натяжением; г) первичным натяжением; д) под повязкой; е) под гипсовой лангетой; ж) под струпом. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, д;

5) верно все.
079. Применение локальной гипотермии в послеоперационном пе­риоде способствует:
1) криодеструкции микробных тел;

2)* остановке капиллярного кровотечения;

3) быстрой адгезии краев раны;

4) предупреждению расхождения краев раны;

5) предупреждению тромбозов и эмболии.
080. На основании каких данных в первые часы после термиче­ской травмы можно предположить глубокий ожог? а) болевая чувствительность сохранена; б) болевая чувствительность от­сутствует; в) имеется отек непораженных окружающих тка­ней; г) отек отсутствует; д) при термографии имеется сниже­ние теплоотдачи. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, д;

3)* б, в, д;

5) б, д.
081. Ожоговая болезнь развивается: а) при поверхностных ожогах до 10% площади тела; б) при ожогах более 15% площади тела; в) при ожогах не менее 20% площади тела; г) при глубоких ожогах от 5 до 10% площади тела; д) при ожогах 10% площади тела; е) при ожогах не менее 30% площади тела. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г;

5) е.
082. Какие периоды выделяются в течении ожоговой болезни и ка­кова их последовательность? а) острая ожоговая токсемия ; б) фаза дегидратации; в) ожоговый шок; г) септикотоксемия; д) фаза гидратации; е) реконвалесценция. Выберите правиль­ную комбинацию ответов:
1) а, в, б, г;

2) б, в, д, е;

3)* а, в, г, е;

5) а, в, г, е.
083. Наиболее эффективным элементом первой медицинской помо­щи на месте происшествия при ограниченных по площади (до 10% поверхности тела) ожогах I-II степени тяжести является:
1) смазывание обожженной поверхности вазелиновым маслом;

2) наложение сухой асептической повязки;

3) наложение повязки с раствором антисептика;

4)* охлаждение обожженного участка в течение 8-10 минут про­точной холодной водой;

5) применение жирорастворимой мази.
084. Отморожение какой степени характеризуется некротическим повреждением поверхностного слоя кожи без повреждения ро­сткового слоя и восстановлением разрушенных элементов ко­жи через 1-2 недели?
1) отморожение I степени;

2)* отморожение II степени;

3) отморожение III степени;

4) отморожение III-IV степени;

5) отморожение IV степени.
085. Какие мероприятия необходимо проводить при лечении отмо­рожений в дореактивный период? а) согревание пораженного участка тела в воде; б) согревание переохлажденного участка тела теплым воздухом; в) согревание переохлажденного участ­ка тела растиранием; г) полная изоляция переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия; д) примене­ние сосудорасширяющих средств; е) введение теплых инфузионных растворов; ж) новокаиновые блокады. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1) а, д, е;

3)* г, д, е;

5) б, д, е.
086. Какие патологические процессы имеют значение в развитии трофических язв? а) хронические расстройства крово- и лим­фообращения; б) травматические воздействия; в) болезни нервной системы; г) нарушение обмена веществ; д) системные болезни; е) инфекционные болезни; ж) опухоли. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1) а, б, д, е;

2) б, г, е, ж;

5)* верно все.
087. Образованию пролежней способствуют: а) сдавление тканей гипсовой повязкой; б) длительное нахождение интубационной трубки в трахее; в) длительное пребывание дренажа в брюшной полости; г) сдавление тканей при длительном лежачем положе­нии больного; д) нарушение иннервации при травме спинного мозга; е) длительное давление камня на стенку желчного пузы­ря. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

5)* верно все.
088. Предоперационная подготовка при экстренном оперативном вмешательстве включает в себя: а) гигиеническую обработку кожи в зоне операции ; б) бритье операционного поля; в) сана­цию ротовой полости; г) проведение инфузионной терапии; д) очистительную клизму; е) спирометрию; ж) выполнение ЭКГ. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

4) а, б, в, е;

5) в, д, ж.
089. Когда следует проводить бритье кожи перед плановой операцией?
1) перед поступлением в стационар;

2) за сутки до операции;

3) вечером накануне операции;

4)* утром в день операции;

5) непосредственно перед началом операции на операционном столе.
090. Какие методы профилактики раневой инфекции следует при­менить перед плановой операцией? а) дыхательная гимнасти­ка; б) активизация больного; в) десенсибилизация организма; г) санация полости рта; д) смена белья больного; е) гигиениче­ский душ; ж) стимуляция диуреза; з) обработка операционно­го поля. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г, д, з;

5)* г, д, е, з.
091. К задачам предоперационного периода относятся: а) оценка операционно-анестезиологического риска; б) определение срочности выполнения операции; в) установление диагноза; г) определение показаний к операции; д) выявление состояния жизненно важных органов и систем; е) определение характера операции; ж) подготовка больного к операции. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1) б, г, д;

5)* верно все.
092. Какие заболевания требуют выполнения срочных операций? а) рак желудка; б) перфоративная язва желудка; в) острый ап­пендицит; г) злокачественная опухоль легкого; д) ущемленная паховая грыжа; е) липома плеча. Выберите правильную комби­нацию ответов:
1)* б, в, д;

5) а, г.
093. Укажите этапы хирургической операции: а) хирургический доступ; б) помещение больного на операционный стол; в) опе­ративный прием; г) остановка кровотечения; д) ушивание ра­ны. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

2)* а, в, д;

3) а, в, г, д;

5) верно все.
094. Противопоказаниями к срочной операции по поводу рас­пространенного перитонита являются: а) свежий инфаркт миокарда; б) тяжелый травматический шок при сочетанной травме; в) агональное состояние больного; г) ранний после­операционный период; д) нет противопоказаний. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

5) д.
095. Радикальная операция - это:
1)* операция, претендующая на полное излечение;

2) операция, полностью исключающая вероятность возврата ос­новного источника заболевания;

3) иссечение опухоли в пределах здоровых тканей;

4) удаление пораженного органа и блокада путей метастазирования;

5) вмешательство, направленное на полную ликвидацию прояв­лений заболевания.
096. В первые сутки после операции чаще бывают следующие осложне­ния: а) наружное кровотечение; б) эвентрация; в) образование ге­матомы в ране; г) нарушение ритма и остановка сердца; д) на­гноение раны. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

3)* а, в, г;

5) верно все.
097. Катаболическая фаза послеоперационного состояния больного характеризуется: а) активацией симпатико-адреналовой сис­темы; б) увеличением уровня глюкозы крови; в) повышен­ным распадом жировой ткани; г) увеличением жизненной ем­кости легких; д) уменьшением диуреза. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

4)* а, б, в, д;

5) верно все.
098. Развитию пневмонии в послеоперационном периоде способст­вует: а) пожилой возраст; б) гиповентиляция легких во время операции; в) особенности диеты; г) неадекватное обезболива­ние после операции; д) длительное горизонтальное положе­ние; е) ингаляция кислорода; ж) в/в введение антибиотиков; з) дыхательная гимнастика; и) хроническая сердечная недос­таточность. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г, д;

2) б, д, е, ж;

3) б, ж, з, и;

4)* а, б, г, д, и;

5) а, б, г, е, и.
099. Профилактика тромбоза глубоких вен после операции включа­ет: а) антибиотикотерапию; б) бинтование конечности; в) дли­тельный постельный режим после операции; г) раннюю акти­визацию больных после операции ; д) применение антикоагу­лянтов. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б;

4)* б, г, д;

5) а, в, д.
100. Анаболическая фаза течения послеоперационной болезни харак­теризуется: а) восстановлением мышечной массы; б) лизисом белков и накоплением продуктов их распада; в) активизацией гормональной системы; г) восстановлением азотистого баланса; д) поступлением экзогенной энергии, превосходящей потребности организма. Выберите правильную комбинацию ответов:
1)* а, г, д;

5) а, б, в.
Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия
001. Операционный стресс-это:
1) биологические процессы защиты в ответ на хирургическую травму;

2)* биологические процессы защиты на комплекс различных влияний: страх, возбуждение, боль, влияние наркоза, образо­вание ран и травма тканей тела, потеря крови и т.д.;

3) биологические процессы защиты только на боль (обезболи­вание не является фактором стресса);

4) биологические процессы защиты, возникает только в начале операции и заканчивается после ее окончания;

5) биологические процессы защиты на травму и кровопотерю.
002. Адекватная защита организма больного от операционного стресса возможна при соблюдении компонентности общей ане­стезии. Выберите правильное сочетание компонентов общей анестезии:
1) глубокий сон с добавлением наркотических анальгетиков;

2)* выключение сознания, нейровегетативная защита, анальгезия и миорелаксация;

3) выключение сознания и миорелаксация;

4) состояние нейролепсии и анальгезии;

5) наркоз, миорелаксация и нейровегетативная защита.
003. Перед плановым и экстренным оперативными вмешательст­вами пациентам проводится премедикация. Назовите основ­ные цели премедикации:
1) анальгезия и профилактика вагусных реакций;

2) нейровегетативная стабилизация, профилактика вагусных рефлексов, устранение страха перед операцией;

3) создание фона анальгезии, парасимпатолитическое действие, нейровегетативная защита;

4)* снятие психоэмоционального напряжения , нейровегетатив­ная стабилизация, анальгезия и потенцирование анестетиков, профилактика вагусных реакций;

5) психоэмоциональная стабилизация, подавление секреции бронхиальных желез, профилактика дыхательных нарушений.
004. Известно, что целями премедикации являются: седация и ней-ровегетативное торможение, анальгезия, профилактика и уст­ранение нежелательных рефлекторных реакций. Выберите из представленных ниже комбинаций лекарственных препара­тов наиболее эффективное и удачное сочетание, которое обес­печивало бы аналитический и седативный эффект:
1)* диазепам (мидазолам, дормикум), фентанил (промедол);

2) диазепам, дроперидол;

3) аминазин, димедрол;

4) норфин, барбитураты;

5) анальгин, клофелин.

ГИПОТЕРМИЯ ИСКУССТВЕННАЯ (hypothermia; греч, hypo- + thermos тепло) - искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов в организме и повышения устойчивости к гипоксии и травме (в т. ч. операционной).

Различают умеренную (t°32- 28°) и глубокую Г. и. (t°20-15° и ниже).

Практическое применение получила преимущественно умеренная Г. и. Техника глубокой Г. и. пока еще недостаточно разработана; ею пользуются по специальным показаниям (операции у грудных детей по поводу сложных врожденных пороков сердца, коррекция которых в условиях искусственного кровообращения не дает удовлетворительных результатов).

История

Первые клин, описания случаев общего охлаждения относятся к 18 в. [Кюрри (J. Currie), 1798]. Однако первые специальные исследования, посвященные Г. и., были начаты только в конце 19 - начале 20 в. В 1863 г. А. П. Вальтер, экспериментируя на кроликах, пришел к выводу, что снижение температуры тела увеличивает безопасность хирургического вмешательства. Позднее Симпсон (S. Simpson, 1902) показал, что эфирный наркоз увеличивает безопасность использования Г. и. у теплокровных, снижая интенсивность защитных реакций организма на охлаждение.

Первой попыткой использовать Г. и. с леч. целью был предложенный Феем (Т. Fay, 1938) метод гипотермии для лечения онкол, больных, названный им криотерапией. Однако как специальный метод Г. и. нашла свое применение несколько позднее, и в первую очередь как средство обеспечения безопасности хирургических вмешательств при манипуляциях на сердце. Впервые такое вмешательство в условиях Г. и. у больного с пороком сердца синего типа было выполнено Мак-Квистоном (W. О. McQuiston, 1949). Углубленная разработка и теоретическое обоснование метода Г. и. при хирургической коррекции врожденных пороков сердца были осуществлены группой канадских ученых во главе с Бигелоу (W. G. Bigelow, 1950). Вскоре Г. и. была успешно применена в клинике Льюисом и Тауфиком (F. J. Lewis, М. Taufic, 1953). В дальнейшем техника Г. и. постоянно совершенствовалась, были установлены показания и границы безопасности метода, тщательно изучены физиологические изменения, возникающие в организме при Г. и.

Патофизиологические изменения

При Г. и. снижается интенсивность метаболических процессов и вследствие этого уменьшается потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа (примерно на 5-6% на 1 градус). При умеренной Г. и. потребление кислорода снижается приблизительно на 50%, что позволяет выключать сердце из кровообращения на 6-10 мин.; одновременное нагнетание артериализированной крови в аорту для питания миокарда (коронарная перфузия) позволяет удлинить этот период до 8-12 мин. Значительно пролонгируется также и период клин, смерти (В. А. Неговский). При глубокой Г. и. сердце может быть выключено на 60 мин. при t° 12,59 [Малмейак (J. Malmejac), 1956] и даже на 80 мин. при t° 6° [Ниази (S. A. Niazi), 1954].

Пропорционально снижению температуры тела при Г. и. наблюдается урежение пульса, снижение АД, минутного объема сердца и органного кровотока. У больных с врожденными пороками сердца улучшается оксигенация артериальной крови в связи с повышением растворимости кислорода в плазме и снижением потребности тканей в кислороде и гл. обр. в связи со смещением кривой диссоциации оксигемоглобина вверх и влево. Гипергликемия и ацидоз обычно связаны с неправильным проведением Г. и., в частности с недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции, или с ошибками при проведении наркоза, в результате которых возникает гипоксия (см.) с соответствующими биохим, изменениями. Электрическая активность коры головного мозга до t° 30° (в пищеводе) при правильном проведении Г. и. не изменяется. На ЭЭГ сохраняется альфа- и бетаритм. При дальнейшем снижении температуры возникает замедление ритма, появляются тета- и дельта-волны и периоды «молчания» ЭЭГ. Исчезновение электрической активности головного мозга, по данным Исикавы и Окамуры (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), происходит при t° 20-18°, а по наблюдениям Кеньона (J. R. Kenyon, 1959) - при t° 15-12°. Функция центров промежуточного мозга утрачивается, по данным Ди Макко (L. Di Macco, 1954), при t° 29-28°, а центров продолговатого мозга - при t° 24° [А. Дольотти, Чиокатто (E. Ciocatto), 1954]. Электрическая активность сердца при Г. и. постепенно угнетается, возникает синусовая брадикардия и замедляется проведение возбуждения. При охлаждении до температуры ниже 28° из-за повышения возбудимости миокарда возрастает риск фибрилляции желудочков. Поэтому f 28° считают границей умеренной Г. и., достижение к-рой допустимо без использования аппаратов, способных заменить насосную функцию сердца. Для глубокой Г. и. необходимо применение аппаратов искусственного кровообращения (см. ниже).

Показания

Г. и. применяют в основном при хирургическом лечении больных с пороками сердца, при некоторых нейрохирургических операциях и при терминальных состояниях (см.), а также для лечения злокачественной гипертермии (см. Гипертермический синдром). При хирургическом лечении больных с пороками сердца Г. и. имеет абсолютные показания, когда необходимо выключение сердца из кровообращения сроком на 6-10 мин. (коррекция вторичного межпредсердного дефекта, изолированного стеноза легочной артерии), и относительные - при операциях, когда вероятно возникновение гипоксии, даже если они не сопровождаются прекращением общего кровообращения (создание межартериального анастомоза, устранение коарктации аорты). Г. и. применяют также в системе реанимационных мер при гипоксии и отеке мозга.

Методика

Наиболее существенными сторонами методики Г. и. является способ снижения температуры тела и метод блокады реакции организма на охлаждение. Обычно реакция на охлаждение выражается дрожью, пиломоторным эффектом, периферической вазоконстрикцией, увеличением концентрации катехоламинов в крови, гипергликемией и, в конце концов, повышением потребления кислорода. Она не только сводит на нет преимущества Г. и., но и сама по себе потенциально опасна, т. к. приводит к ацидозу и гипоксии.

Блокада реакции на охлаждение может быть достигнута применением нейроплегии, глубокого наркоза или поверхностного наркоза в сочетании с глубокой кураризацией.

Нейроплегия сыграла важную роль в развитии Г. и., так как она в принципе позволяет полностью блокировать реакцию нейровегетативной системы на охлаждение. Однако она устраняет наряду с патол. также и полезные для организма реакции. Оказалось, что полная ареактивность нейровегетативной системы при Г. и., особенно во время операций, сопровождающихся выключением сердца из кровообращения, нецелесообразна. Поэтому нейроплегия практически не находит применения в методике Г. и. Возможно, что такие препараты, как дегидробензперидол (см. Дроперидол), смогут заменить в дальнейшем нейроплегию, т. к. они не обладают отрицательными свойствами нейроплегических препаратов.

Глубокий наркоз также эффективно предупреждает возникновение ответной реакции на охлаждение, но малопригоден из-за токсичности и угнетения функции сердечно-сосудистой системы.

Наиболее приемлемым методом блокады реакции организма на охлаждение является поверхностный наркоз при глубокой кураризации (Т. М. Дарбинян, 1964). Этот метод полностью лишен недостатков первых двух способов: отсутствуют угнетение полезных реакций нейроэндокринной системы, токсичность и подавление функции сердечно-сосудистой системы. При этом способе эндотрахеальный наркоз проводят на уровне I3-III1 (наркоз в стадии аналгезии или первый уровень хирургической стадии наркоза) с обязательным применением во время охлаждения больших доз мышечных релаксантов антидеполяризующего типа (см. Миорелаксанты, применение в анестезиологии). Большие дозы антидеполяризующих мышечных релаксантов предупреждают ответную реакцию организма на охлаждение, действуя на два звена хим. терморегуляции: 1) уменьшение термогенеза в мышцах вследствие блокады мионевральной пластинки й полного отсутствия мышечных сокращений; 2) блокаду симпатических ганглиев, приводящую к уменьшению образования тепла в печени.

Премедикация проводится с учетом возраста и состояния больных. Целесообразно не применять веществ, угнетающих приспособительные реакции организма. По этой причине нейроплегические средства должны быть исключены из премедикации. Барбитураты длительного действия также не показаны. Обычно используют промедол и атропин подкожно за 40 мин. до наркоза; оправдано также использование диазепама внутримышечно по 10-15 мг за 30-40 мин. до наркоза, антигистаминных средств (пипольфен, супрастин). Премедикация также может быть проведена препаратами для нейролептаналгезии (см.) в дозировках, соответствующих возрасту.

Вводный наркоз должен быть проведен так, чтобы к началу охлаждения организм больного был в достаточной степени насыщен наркотическим веществом на фоне глубокой кураризации. У детей до 7-8 лет вводный наркоз может быть начат в палате внутримышечным введением кетамина (6 мг/кг); кроме того, он может быть проведен и в операционной циклопропаном.

После засыпания вводят тубокурарин (0,5-1,0 мг/кг); по мере прекращения активности дыхательной мускулатуры проводят вспомогательную искусственную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата и насыщают больного эфиром до уровня наркоза I 3 -III 1 . Затем выполняют интубацию трахеи (см. Интубация, трахеи и бронхов при наркозе) и приступают к охлаждению. У детей 9-15 лет и у взрослых при хорошем седативном эффекте премедикации вводный наркоз целесообразно проводить внутривенными анестетиками (препараты для нейролептаналгезии, комбинация фентанила с сомбревином и т. п.) с последующей глубокой кураризацией и насыщением организма ингаляционным наркотическим веществом. Обычно пользуются эфиром, но возможно также применение метоксифлурана (см.) или фторотана (см.) в зависимости от состояния гемодинамики и функции печени больного.

Способы охлаждения

Снижение температуры тела обычно достигается охлаждением поверхности тела. Среди различных вариантов этого метода (обкладывание тела больного пузырями со льдом, обдувание охлажденным воздухом, применение специальных охлаждающих матрасов и т. п.) наиболее целесообразно погружение примерно 50% поверхности тела больного в воду с t° 8-10°. Полное погружение тела в холодную воду с t° 2-5° немного ускоряет процесс охлаждения, но вызывает более выраженную ответную реакцию.

Метод охлаждения крови вне организма впервые применил Голлан (F. Gollan, 1952) в эксперименте для создания глубокой гипотермии. При этом способе снижение температуры тела достигается применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), имеющего специальную камеру охлаждения и согревания крови протекающей водой (рис. 1 и 2), к-рая позволяет за 10-20 мин. вызвать охлаждение больного до t° 20° и ниже, а затем с такой же скоростью осуществить согревание. Этот же метод может быть применен и без АИК, при помощи только насосов, нагнетающих кровь. Оксигенация крови в этом случае осуществляется в легких больного (аутогенная оксигенация). Впервые этот способ в эксперименте был применен Шилдсом и Льюисом (Shields, F. J. Lewis, 1959), а в клинике Друо (С. E. Drew, 1959).

Возможны и другие варианты охлаждения крови вне организма. Так, Делорм (Е. J. Delorme, 1952) предложил создание шунта из бедренной артерии в вену и охлаждение крови, протекающей через шунт. Росс (D. N. Ross, 1956) рекомендовал проводить охлаждение на операционном столе после вскрытия грудной полости. Через ушко правого предсердия в полые вены вводят катетеры, через которые перекачивают кровь ручным насосом, охлаждая ее. Г. и. может быть достигнута также охлаждением головы, желудка и других органов, но эти способы уступают по эффективности описанным выше и применяются для локальной Г. и. (см. ниже).

По окончании охлаждения во время операции поддерживают эффективное обезболивание (эндотрахеальный наркоз эфиром, фторотаном, метоксифлураном в сочетании с закисью азота или нейролептаналгезией) и адекватную искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание, Искусственная вентиляция легких). Особое внимание должно быть уделено мерам сохранения адекватного кровообращения и профилактике гипоксии (учет и возмещение кровопотери, коррекция нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и т. д.). Согревание больного производят до t° 36° (в пищеводе) в ванне с водой (t° 38-42°). После восстановления самостоятельного дыхания и пробуждения может быть произведена экстубация (см. Интубация).

Осложнения и их профилактика

При недостаточной блокаде терморегуляции возникает озноб, гипертензия, тахикардия и другие признаки реакции на охлаждение. Эти явления исчезают после углубления наркоза и дополнительного введения мышечных релаксантов. Если своевременно не устранить эту реакцию, возможны аритмии и даже фибрилляция желудочков сердца (см. Аритмии сердца).

Нередко Г. и. осложняется блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, к-рая не влияет на гемодинамику, не требует специальных методов лечения и проходит после согревания больного. Наиболее частым осложнением при операции на открытом сердце является остановка сердца, к-рая может возникнуть в виде остановки в систоле (вагусная остановка), остановки в диастоле, фибрилляции желудочков. Профилактика этих осложнений сводится: к своевременному применению атропина (0,2-0,4 мл 0,1% р-ра внутривенно перед выключением сердца из кровообращения); сокращению периода выключения сердца из кровообращения (максимальный срок однократного выключения сердца 5 мин.; при необходимости лучше повторить выключение сердца после полного восстановления его деятельности и биопотенциалов коры головного мозга); применению коронарной перфузии или перфузии мозга и сердца.

Лечение развившихся осложнений значительно труднее. При вагусной остановке сердца внутрисердечно вводят 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина и производят массаж сердца (см.). При остановке в диастоле для восстановления тонуса миокарда внутри-сердечно вводят 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, 1 мл 0,1% р-ра адреналина (лучше в левый желудочек). При этом непрерывно продолжают прямой массаж сердца так, чтобы АД поддерживалось на цифрах 60- 80 мм рт. ст., должна быть отчетливая пульсация сонных артерий. При необходимости повторяют введение адреналина и хлорида кальция, дополнительно вводят изадрин (новодрин) 0,2-0,3 мг в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия., Описанные действия продолжают настойчиво в течение длительного времени до восстановления тонуса миокарда. После этого обычно наступает фибрилляция. Фибрилляция сердца может быть активной или вялой. При активной фибрилляции лечение сводится лишь к дефибрилляции (см.). При вялой фибрилляции поступают как и при остановке сердца в диастоле. Иногда после операций на открытом сердце под гипотермией возникает нарушение проводящих путей сердца с развитием поперечной блокады. Лечение состоит в проведении электростимуляции сердца (см. Кардиостимуляция). Чаще всего ритм сердца восстанавливается через 2-7 дней после операции, если нет травматического перерыва проводящих путей, а поперечная блокада вызвана отеком или гематомой.

Кровотечение после операции под Г. и. объясняется двумя причинами: а) недостаточным гемостазом во время операции вследствие отсутствия видимого кровотечения из-за гипотензии; б) активацией фибринолиза. Для профилактики кровотечения необходимо лигировать сосуды, даже если после их пересечения не возникает видимого на глаз кровотечения. Борьба с фибринолизом облегчается местным орошением и введением внутривенно 40% р-ра аминокапроновой к-ты (для взрослых 10-20 мл).

Наиболее опасным осложнением Г. и. является гипоксический отек головного мозга, который возникает после длительного выключения сердца, из кровообращения. Признаками этого осложнения являются резкое угнетение биоэлектрической активности головного мозга вплоть до «молчания» по данным ЭЭГ, отсутствие сознания, расширение зрачков, гипотония, тахикардия, повышение внутриглазного давления, венозный застой и отек сетчатки глаза, повышение давления спинномозговой жидкости. Лучшим и наиболее оперативным диагностическим тестом является исследование глазного дна. Лечение отека осуществляют путем устранения гипоксии (искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции, восполнение кровопотери, стабилизация гемодинамики) и введением внутривенно маннитола или мочевины (1-1,5 г/кг), гипертонических солевых растворов, мочегонных концентрированных белковых препаратов. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех.

При правильной методике проведения Г. и. гипертермия после согревания больных встречается редко; чаще это бывает вечером в день операции. При этом температура тела иногда достигает 40-42°. При своевременном лечении она быстро нормализуется. Лечение: внутривенно р-р амидопирина, 40% р-р глюкозы, подкожно новокаин (капельно 200-300 мл 0,25% р-ра), пузыри со льдом на область крупных сосудов. При отсутствии эффекта назначают внутримышечно небольшие дозы аминазина (для взрослых 1-2 мл 2,5% р-ра).

Гипотермия искусственная локальная

Гипотермия искусственная локальная представляет собой разновидность Г. и. и используется для преимущественного охлаждения ограниченных областей с целью повышения устойчивости тканей к кислородному голоданию и уменьшения уровня обменных процессов в них, остановки кровотечения в труднодоступных областях, а также для уменьшения воспалительных явлений.

Благодаря тому что при локальной гипотермии охлаждение происходит в ограниченных областях, обычно не наблюдается значительного снижения температуры в других участках тела, что позволяет избежать специфических для общей Г. и. осложнений. Методы Г. и. локальной находят широкое применение в трансплантологии, реаниматологии, а также в урологии и общехирургической практике.

Гипотермия желудка применяется для остановки профузных кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит) и для уменьшения воспалительных явлений при тяжелых клин, формах острого панкреатита. При охлаждении стенки желудка происходит выраженное уменьшение желудочного кровотока, значительно ослабевает переваривающая активность желудочного сока, практически полностью подавляется продукция соляной к-ты, прекращается моторная деятельность желудка. При снижении температуры в желудке уменьшается количество отделяемого панкреатического сока и снижается его активность.

Гипотермия желудка осуществляется двумя способами - открытым и закрытым. Открытый способ можно применить без специальной аппаратуры - путем введения в желудок охлажденной воды. При таком методе охлаждения вода циркулирует внутри желудка, поступая по одному желудочному зонду и самостоятельно вытекая из другого. Метод прост и доступен. Ценность его, однако, снижается в связи с опасностью регургитации жидкости и аспирации ее, а попадание ее в кишечник может привести к тяжелой диарее и резким расстройствам электролитного баланса.

Этих недостатков лишен закрытый способ гипотермии, который состоит в том, что охлажденный р-р непосредственно со слизистой оболочкой желудка не соприкасается, а циркулирует в специальном латексном баллоне, введенном в желудок. Специальное устройство обеспечивает автоматическое поддержание заданного объема жидкости в баллоне и тем самым исключает возможность переполнения и разрыва его.

Искусственная гипотермия почки бывает необходима при оперативных вмешательствах, связанных с длительным прекращением почечного кровотока (трансплантация почки, операция на почке и почечной артерии, резекция одного из полюсов почки, удаление больших коралловидных или множественных камней и др.). Необходимость в гипотермии возникает в связи с тем, что высокоорганизованные клетки почечной паренхимы не могут в достаточной мере противостоять длительному кислородному голоданию.

Существуют два основных метода локального охлаждения почки: перфузионное охлаждение через почечные сосуды и контактное охлаждение. Первый метод чаще всего используется при экспериментальных исследованиях. В клин, практике наиболее распространен метод непосредственного охлаждения путем контакта поверхности почки с охлажденной средой. Имеется много различных способов контактного охлаждения - от самых простых до весьма сложных, требующих специальной аппаратуры. В качестве охлаждающей среды применяется стерильный лед, физиол, р-р, глицерин. Наиболее рациональным является обкладывание почки небольшими пластиковыми мешочками, наполненными измельченным льдом. Метод прост и по эффективности не уступает более сложным модификациям: за 8-10 мин. температура почки может быть снижена на 12-18°.

Ишемия почки в условиях гипотермии не сопровождается изменениями почечной ткани.

Искусственная гипотермия предстательной железы направлена на улучшение гемостаза при оперативном удалении аденомы. Одним из самых распространенных и простых методов является промывание мочевого пузыря охлажденным стерильным р-ром.

Гипотермия достигается также воздействием холода со стороны надлобковой области, мочевого пузыря и прямой кишки. Для охлаждения прямой кишки используют закрытую циркуляцию жидкости через эластичные зонды или через специальный ректальный охладитель, в к-ром температура воды достигает 1-3°.

Механизм гемостатического эффекта локальной гипотермии при удалении аденомы простаты еще недостаточно выяснен. Снижая потребность тканей в кислороде, гипотермия повышает тонус гладкой мускулатуры, суживает сосуды органов малого таза и редуцирует кровоток в ткани простатического ложа. Возможно, уменьшение активности фибринолитических ферментов предстательной железы и капсулы под влиянием низких температур также играет определенную роль.

Искусственная гипотермия сердца (холодовая Кардиоплегия ) применяется в целях защиты миокарда от гипоксии. Имеется несколько способов кардиоплегии (см.); один из них - снижение температуры миокарда путем охлаждения его наружной поверхности стерильным снегом. Температуру миокарда этим способом можно снизить до 8-14°, но охлаждение сердца идет медленно и неравномерно.

Перфузия коронарных сосудов холодным р-ром позволяет быстро и равномерно снизить температуру миокарда до 8-10°. При такой температуре обменные процессы сводятся к минимуму и длительная гипоксия не вызывает необратимых повреждений миокарда.

Кранио-церебральная гипотермия - охлаждение головного мозга через наружные покровы головы. Для охлаждения поверхности головы с целью преимущественного снижения температуры головного мозга применяются различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью, резиновые шлемы с двойными стенками, между к-рыми циркулирует охлажденная жидкость, и др.). Однако все эти средства являются несовершенными и не достигают желаемого результата.

Наиболее эффективно применение аппарата «Холод-2Ф», созданного в нашей стране в 1965 г. (рис. 3).

В основу метода положен оригинальный струйный способ охлаждения головы. Гипотермия, достигаемая при помощи аппарата «Холод-2Ф», имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением. При кранио-церебральной гипотермии в первую очередь и преимущественно снижается температура головного мозга, и прежде всего его коры, т. е. структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию. При температуре верхних слоев головного мозга 22-20° температура тела сохраняется на уровне 32-30°, т. е. в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппарат позволяет экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга, применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации, автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела в процессе охлаждения, контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя. В качестве теплоносителя используют дист, воду, к-рую заливают в аппарат в количестве 6-7 л. Волосяной покров головы на скорость охлаждения не влияет, т. к. шлем выполнен в виде полусферы, из к-рой вода через многочисленные отверстия поступает на поверхность головы под прямым углом, что способствует разрушению пограничного теплового слоя и быстрому развитию гипотермии. Клин, наблюдения показали, что оптимальной температурой теплоносителя является t° 2°.

Кранио-церебральную гипотермию применяют при операциях по поводу врожденных пороков сердца, требующих непродолжительного выключения кровообращения (стеноз устья легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, триада Фалло), при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты, в нейрохирургии и реаниматологии с целью профилактики или уменьшения отека головного мозга.

Для кранио-церебральной гипотермии у больных с открытой травмой черепа создан отечественный прибор «флюидокраниотерм» (О. А. Смирнов с соавт., 1970), в к-ром теплоносителем служит охлажденный воздух.

О температуре головного мозга при проведении кранио-церебральной гипотермии можно судить по температуре внутри наружного слухового прохода, к-рая, как показали экспериментальные и клин, наблюдения, на уровне барабанной перепонки соответствует температуре мозга на глубине 25 мм (34 мм от поверхности головы).

Гипотермия новорожденных

Первые попытки научно обоснованного применения гипотермии у новорожденных относятся к концу 50-х гг. нашего века. Уэстин (В. Westin, 1959) и соавт, использовали общее охлаждение у новорожденных, находящихся в состоянии тяжелой асфиксии. Миллер (J. A. Miller, 1971) с соавт., в течение длительного времени наблюдая детей, оживленных с помощью гипотермии, пришли к выводу, что общее охлаждение не только снижает мертворождаемость, но и предотвращает задержки психо-физ. развития. В нашей стране общее охлаждение новорожденных с невротоксическим синдромом и черепно-мозговой травмой применил А. В. Чебуркин (1962). Для снятия нейровегетативной реакции организма на охлаждение автор использовал введение аминазина с дипразином, после чего новорожденных оставляли обнаженными при комнатной t° 22-25°. Температура тела длительно поддерживалась на уровне 35-32°.

По данным автора, у новорожденных в состоянии гипотермии быстрее восстанавливается сердечная деятельность, дыхание, тонус мышц, рефлекторная деятельность. К такому же выводу пришли В. Ф. Матвеева и соавторы (1965); они отмечают и более благоприятное течение периода новорожденности. Однако, несмотря на положительные результаты, полученные авторами при лечении новорожденных с тяжелой гипоксией с помощью общей гипотермии, метод не нашел широкого распространения из-за громоздкости, невозможности управлять степенью охлаждения, а также из-за угнетения и появления экстрасистолии.

Во многих клиниках страны в комплекс леч. мероприятий при асфиксии, а также при нарушении мозгового кровообращения у новорожденных включают местное охлаждение головки новорожденных. Способы охлаждения головки различны и пока далеки от совершенства. Проведение кранио-церебральной гипотермии показано у новорожденных, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии при безуспешности других реанимационных мероприятий (см. Асфиксия плода и новорожденного). Обычно это новорожденные, имеющие по шкале Апгар оценку не более 4 баллов без тенденции к улучшению в течение 10 мин. Применение локальной гипотермии также целесообразно у новорожденных после тяжелых оперативных родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Охлаждение головного мозга способствует восстановлению микроциркуляции в сосудах мозга, снижает потребность клеток в кислороде за счет снижения обменных процессов, уменьшает отек мозга, степень воспалительных процессов при травме головного мозга.

Существует два способа охлаждения головки новорожденного. Первый - непосредственное орошение волосистой части головки проточной водой с t° 10-12°; при этом происходит интенсивное охлаждение головки и гипотермия наступает сравнительно быстро. Ректальная температура снижается за 10-15 мин. на 2-3°, затем в течение 40-60 мин. еще на 1-2°. При втором способе охлаждение достигается с помощью шлемика из полиэтиленовых трубок, по к-рым циркулирует вода, охлажденная до t° 4-5°. Для снятия нейровегетативной реакции на охлаждение применяют аминазин, дроперидол, р-р оксибутирата натрия (100- 150 мг/кг). Проведение кранио-церебральной гипотермии у новорожденных сопровождается общей гипотермией, к-рая бывает менее выражена при активном согревании тела новорожденного. Термометрия в прямой кишке и в наружном слуховом проходе показывает степень охлаждения мозга и глубину общей гипотермии. Обычно температура тела снижается до 32-30°, особенно интенсивно после введения р-ра оксибутирата натрия. Снижается температура и в наружном слуховом проходе, где она всегда на 2,5-3° ниже, чем в прямой кишке. Оптимальная температура в прямой кишке 35-34°. Некоторые авторы (Г. М. Савельева, 1973) допускают снижение ректальной температуры до 32-30°. Во время проведения гипотермии у новорожденного наблюдается урежение числа дыханий до 30-40 в 1 мин., уменьшение числа сердечных сокращений до 80- 100 ударов в 1 мин. Умеренно возрастает ацидоз крови, что, по-видимому, связано с замедленным выведением из организма H + ионов.

После прекращения охлаждения температура головки новорожденного постепенно (за 2-3 часа) повышается и уравнивается с температурой тела; активно согревать ребенка не следует. Температура тела новорожденного, находящегося в состоянии гипотермии, постепенно (за 6-24 часа) нормализуется. К моменту восстановления нормальной температуры тела отмечается и восстановление всех жизненных функций новорожденного. Приходят к норме показатели пульса, дыхания, внешнего дыхания, нормализуются показатели кислотно-щелочного состояния. У большинства детей после гипотермии отмечается улучшение соматического и неврол, статуса. У детей с внутричерепными кровоизлияниями это улучшение временное.

Непосредственный эффект после проведенной гипотермии свидетельствует о большой целесообразности включения ее в комплекс реанимационных мероприятий при нарушениях мозгового кровообращения и асфиксии новорожденных. Изучение катамнеза детей, подвергшихся гипотермии, подтверждает, что дети в последующем растут и развиваются нормально, если причиной асфиксии при рождении не являются врожденная патология, внутриутробная инфекция, массивное кровоизлияние в мозг.

Осложнений, непосредственно связанных с кранио-церебральной гипотермией и развивающейся при этом общей умеренной гипотермией, не наблюдается.

Кранио-церебральная гипотермия плода предложена с целью предупреждения патол, последствий кислородного голодания и акушерской травмы во время осложненных родов. Этот способ в 1968 г. впервые разработали К. В. Чачава и др.

На большом экспериментальном материале на животных проверена и доказана безвредность умеренного охлаждения мозга плода; оно не влияет на индивидуальное развитие ни в период новорожденности, ни в более позднем периоде онтогенеза. На экспериментальной модели гипоксии плода животного установлено леч. действие гипотермии: с ее помощью успешно осуществляется профилактика тяжелых последствий кислородного голодания мозга плода.

Установлено, что оптимальной температурой для головного мозга плода в условиях интранатальной асфиксии является t° 30-29° на уровне коры. Нейрохим, исследования содержания свободных аминокислот (аспарагиновой, глютаминовой) ткани мозга, а также потребления кислорода на 1 г ткани указывают на понижение функциональных и метаболических процессов в мозговой ткани, причем гипотермия не вызывает необратимых изменений.

Исследования ЭКГ, ЭЭГ и РЭГ плода до и после проведения гипотермии на фоне интранатальной асфиксии показали, что гипотермия способствует улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, улучшению мозгового кровообращения, понижению внутричерепного давления, нормализации сопротивления и тонуса мозговых сосудов и улучшению электрической активности мозга. Устройство для него выполнено в виде металлической чашки, стенки к-рой состоят из двух секций, разграниченных металлическими листками. Высота чашки 21 мм, диаметр 75 мм, толщина стенки 12 мм. Охлаждение производится жидкостью с t° 4-12°, циркулирующей между листками чашки. Температура кожи головки плода измеряется вмонтированными в стенку чашки медьконстантановыми термопарами. В колпак также вмонтированы электроды для синхронной записи ЭЭГ и ЭКГ плода. Колпак, охлажденный до t° 5°, фиксируется на головке путем разрежения воздуха. Гипотермия прекращается после того, как температура кожи головки непосредственно под колпаком достигнет 28-27,5°. К этому времени температура головного мозга иногда на уровне коры обычно снижается до 30-29°, что и является оптимальной температурой для пониженного потребления кислорода в клетках коры без ущерба для ее функциональной деятельности. Условием для осуществления этого метода является излитие околоплодных вод и достаточное раскрытие шейки матки, позволяющее ввести колпак, а показанием к нему гипоксия и внутричерепная травма плода при патол, родах. Метод противопоказан при лобном и лицевом предлежании плода, патологии, исключающей возможность завершения родов естественным путем.

Клинико-неврол. и электрофизиол. обследование детей грудного возраста, перенесших интранатальную асфиксию на фоне гипотермии, показало также, что гипотермия, примененная в родах, способствовала предупреждению патол, последствий гипоксии, наблюдаемых в условиях нормотермии.

Однако этот метод не нашел широкого применения в клин, практике.

Аппараты для искусственной гипотермии

Аппараты для искусственной гипотермии - устройства, предназначенные для изменения, контроля и автоматического поддержания заданной температуры тела, отдельных органов или его частей при проведении общей или различных видов локальной гипотермии. Источниками воздействия холода на отдельные поверхности организма могут быть жидкостные теплоносители (напр., вода, водно-спиртовой р-р, фурацилин, р-р хлористого кальция), теплоносители газовые (напр., воздух) или непосредственно генераторы холода (напр., термоэлементы). Теплоноситель контактирует с охлаждаемым участком тела непосредственно или за счет циркуляции через охлаждающее приспособление, помещенное на теле пациента. Неотъемлемой частью аппаратов являются такие охлаждающие приспособления, как пояс для проведения наружной локальной гипотермии органов брюшной полости и конечностей; зонд - баллон для гипотермии желудка, поджелудочной железы, почки и других внутренних и наружных органов; ректальный охладитель для местной гипотермии органов малого таза; эластичный шлем или струйное устройство при проведении кранио-церебральной гипотермии; устройство для кранио-церебральной гипотермии плода во время родов и т. п. В урологии, напр., для охлаждения почки применяют эластичный латексный баллон или пояс, при гипотермии тазовых органов, мочевого пузыря и предстательной железы - ректальный охладитель, зонд, пояс, колпак и т. п.

Наибольшее распространение в клин, практике получили аппараты для искусственной гипотермии при проведении кранио-церебральной гипотермии, общей и различных видов локальной гипотермии, у которых для охлаждения теплоносителя применяются генераторы холода - компрессионные фреоновые агрегаты. Для локальной наружной гипотермии могут быть использованы аппараты с генераторами холода - термоэлементами. Для охлаждения головы или другой части тела служит шлем или любое другое охлаждающее приспособление, к к-рому через выходные краны подводится жидкий теплоноситель. Теплоноситель охлаждается в камере-теплообменнике и непрерывно поступает в охлаждающее приспособление для контакта с охлаждаемой частью тела пациента. После теплообмена теплоноситель возвращается в камеру-теплообменник для повторного охлаждения. Циркуляция теплоносителя в гидросистеме осуществляется насосом (рис. 3). В процессе контакта с холодным испарителем (t° 20+5°) и телом пациента из теплоносителя выделяются растворенные в жидкости газы, которые накапливаются в верхней части воздухосборника и выпускаются наружу. Температура теплоносителя устанавливается вручную и поддерживается автоматически в пределах от комнатной 10±1°. Блок регистрации и управления аппаратом обеспечивает автоматическое управление температурой всего тела, органов или частей тела, осуществляет ее регистрацию, а также поддерживает температуру, расход и уровень теплоносителя в гидросистеме. В случае отключения электроэнергии в аппарате предусмотрена возможность выкачать теплоноситель из охлаждающего приспособления, располагающегося в теле пациента.

По этой схеме работает аппарат «Гипотерм-3», предназначенный для общей и различных видов локальной гипотермии. Он применяется в общей хирургии, анестезиологии и реанимации, урологии, гинекологии, терапии и др. Его устанавливают рядом с больным или за стенкой палаты для исключения действия шума на больного. Контроль за температурной топографией как организма, так и теплоносителя в аппарате осуществляется термодатчиками и регистрирующими приборами.

В ряде аппаратов предусмотрена возможность подогрева теплоносителя для согревания больного. Аппараты с генераторами холода - термоэлементами обеспечивают последующее согревание частей тела посредством изменения направления постоянного тока в цепи термоэлемента.

Библиография Буков В. А. и Виноградов В. И. Методика краниоцеребральной гипотермии и ее клиническое применение, Хирургия, № 10, с. 50, 1968, библиогр.; Вишневский А. А. и др. Регионарное искусственное кровообращение головного мозга и сердца в кардиохирургии, М., 1968, библиогр.; Грищенко В. И. Гипотермия и криохирургия в акушерстве и гинекологии, М., 1974, библиогр.; Д ар бинян Т. М. Современный наркоз и гипотермия в хирургии врожденных пороков сердца, М., 1964, библиогр.; Лабори А. иГюгенарП. Гибернотерапия (искусственная зимняя спячка) в медицинской практике, пер. с франц., М., 1956; Муре кий Л. И. Кранио-церебральная гипотермия (в эксперименте), М., 1975, библиогр.; Панцырев Ю. М, и др. О показаниях к методике локальной гипотермии желудка при некоторых острых хирургических заболеваниях, Сов. мед., № 7, с. 8, 1969; С а-вельева Г, М. Реанимация новорожденных, М., 1973, библиогр.; Чачава К. В.,КинтраяП. и Зиракадзe А. Кранио-церебральная гипотермия плода в родах, Тбилиси, 1973, библиогр.; ЯрмаковЛ. Г., СтадницкийЮ.П. и Галлингер Ю. И. Новый аппарат для локальной гипотермии желудка, Мед. техника, № 3, с. 20, 1971, библиогр.; D о g 1 i о 11 i А. М. et С i о с a t t о E., Les bases physio-pathologiques de l’hypo-thermie et les possibilitas de 1’association hypothermie-circulation extra-corpor6ale, Lyon, chir., t. 49, p. 19, 1954; Popo-vicY. a. PopovicP. Hypothermia in biology and in medicine, N. Y., 1974; Smith L. W. a. Fay T. Observations on human beings with cancer, maintained at reduced temperatures of 75°-90° Fahrenheit, Amer. J. clin. Path., v. 10, p. 1, 1940.

Т. М. Дарбинян, С. М. Зольников (анест.), Б. А. Комаров, Н.П.Купин (техн.), С. Н. Копшев (ак.), К. Д. Чачава, А. Н. Зира-кадзе, П. Я. Кинтрая (гипотермия плода).