Современные представления о язвенной болезни с локализацией язвы в желудке значительно углублены и уточнены благодаря рентгенологическому исследованию, которое не только подтверждает клинический диагноз язвы желудка, но может дать исчерпывающие сведения о локализации и величине ее, о вторичных изменениях деформирующего характера, связи с соседними органами и т. д. Наконец, рентгенологическое исследование способствует распознаванию язвы, когда клинически часто не бывает никаких подозрений на ее наличие. Такие «немые» язвы встречаются не так уж редко. Однако современная рентгенодиагностика с ее богатым техническим оснащением не дает еще возможности распознавания язвы желудка во всех без исключения случаях. Что касается достоверности установленного рентгенологически диагноза язвы желудка, то она очень высока и по данным хирургических сопоставлений достигает 95-97%.

Рентгенологические признаки язвы желудка могут быть разделены на две группы: 1) косвенные, непрямые признаки, характеризующие функциональные нарушения при язве и 2) анатомические, прямые признаки, к которым принадлежат: язвенная ниша, сопутствующие язве реактивные изменения со стороны слизистой оболочки и рубцовые деформации.

Непрямые признаки , являющиеся показателями функциональных нарушений, имеют малое значение для установления диагноза язвы желудка. Изменения со стороны тонуса, эвакуации, секреции, а также болевая чувствительность не являются патогномоничными для язвы и встречаются при многих заболеваниях брюшной полости.

Перистальтика при язве желудка часто бывает усиленной, особенно при локализации язвы у привратника или в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако нередко перистальтика сохраняет «спокойный» тип и даже бывает ослабленной, так что оценивать характер перистальтики как один из признаков, способствующих постановке диагноза, не представляется возможным из-за недостаточной достоверности. Перистальтика может ослабляться или даже совсем исчезать у самого места изъязвления. Это особенно отчетливо выступает на полиграммах, на которых наблюдается отсутствие перекреста перистальтики вследствие инфильтрации и ригидности стенки желудка. Однако к этому нужно относиться с критической оценкой, так как такой же характер перистальтики может сказаться и при так называемых «малых формах» рака желудка.

Часто встречается задержка эвакуации. Но это не является правилом, и нередко приходится отмечать очень быстрое опорожнение желудка даже при таких язвах, которые выявляются на основании прямых симптомов.

Особенно важное место среди непрямых признаков язвенного процесса занимает местный спазм циркулярной мускулатуры желудка. Этот симптом проявляется в виде глубокого втяжения по большой кривизне (симптом Де-Кервена). Нередко напротив подобного втяжения наблюдается язвенная ниша по малой кривизне.

Болевая чувствительность имеет большое значение при определении язвы, но ценность этого признака ослабляется тем, что очень часто больные либо совсем не отмечают болевой чувствительности, либо болевая точка обнаруживается вне желудка, большей частью в области солнечного сплетения.

Для установления диагноза язвы желудка на основании косвенных симптомов может иметь значение весь симптомокомплекс функциональных нарушений.

Не являясь достаточно диагностически ценными, косвенные признаки приобретают большое значение при повторных рентгенологических наблюдениях в случаях язвы, установленной на основании анатомических изменений. Учет функциональных отклонений в рентгенологической картине при язве желудка дает возможность правильно оценить динамику заболевания под влиянием избранной для данного больного терапии.

Прямые признаки . Основным рентгенологическим симптомом язвы желудка является так называемая ниша (рис. 86). Ниша соответствует анатомическому нарушению целостности стенки желудка и обычно имеет кратерообразную форму. Это - бариевое депо на месте дефекта ткани. Таким образом, «минус ткани» рентгенологически выражается в «плюс тени». Поверхностные, плоские язвы, не имеющие более или менее глубокого дна, так называемые «ниши на рельефе», особенно трудны для распознавания, так как анатомические нарушения при них выражены в малой степени.

Рис. 86. Язва желудка (рентгенограммы).
а - ниша по малой кривизне с конвергенцией слизистой; б - ниша по малой кривизне с валом отечной слизистой.

Диагностика язвенной ниши облегчается тем, что ей сопутствуют изменения со стороны рельефа слизистой оболочки. У ниши часто можно наблюдать сближение складок, или так называемую конвергенцию их. Вокруг язвы образуется кольцевидный валик, выступающий над поверхностью слизистой. Этот валик возникает на почве инфильтрации слизистой оболочки, что способствует углублению язвенного кратера. Таким образом, глубина ниши зависит не только от степени разрушения стенки желудка, но и от выступания вала слизистой над ней. Поэтому глубина ниши часто не соответствует глубине дефекта стенки. Сам вал, окружающий язву, называемый «язвенным валом», представляет собою выражение отека слизистой и функциональных изменений спастического характера со стороны мускулатуры подслизистого слоя. Этот вал имеет важное диагностическое значение и не только способствует выявлению ниши, но дает возможность при повторных исследованиях оценить эволюцию язвенного процесса. Нередко встречается такая картина, при которой реакция со стороны слизистой становится резко выраженной. Тогда набухание слизистой приводит к образованию массивного вала, закрывающего вход в язвенный дефект - кратер, чем затрудняется диагностика язвы при первичном исследовании. Только в последующем, по мере затихания подобного реактивного процесса, может быть отчетливо выявлена ниша.

Нередки случаи, когда при соответствующем клиническом симптомокомплексе и при наличии выраженных изменений со стороны слизистой в виде значительного отека и деформации рельефа при первичном исследовании не удается выявить нишу. При улучшении общего состояния исследуемого или после проведения противоотечной подготовки уже через несколько дней ниша становится хорошо видимой.

При язве отмечается также и инфильтрация стенок желудка, часто достигающая больших размеров и иногда даже прощупываемая под экраном в виде некоторой припухлости.

Изменения со стороны слизистой приобретают важное значение при локализации их в антральном отделе. Именно здесь чаще всего приходится наблюдать появление ниши при спадении реактивного
отека слизистой. В отдельных случаях малая по размерам ниша, обнаруживаемая при первичном исследовании, становится большей при клиническом улучшении. Эта «парадоксальная динамика» ниши (С. В. Рейнберг, И. М. Яхнич, Г. А. Густерин, Б. М. Штерн) наблюдается при уменьшении отека вокруг язвы и свидетельствует о благоприятном течении процесса.

Большие затруднения возникают при выявлении препилорических и, особенно, пилорических язв. Однако сейчас язвы и этой локализации выявляются довольно часто (рис. 87). Наиболее редко распознаются и трудно дифференцируются язвы по большой кривизне тела желудка, особенно при выраженных явлениях отека слизистой. Но и тут типичная картина изменений со стороны рельефа слизистой в виде конвергенции складок оказывает существенную помощь при диагностике этих язв. Нередко большая ниша отстоит от своей «материнской» основы, отделяясь узким перешейком, иногда достигающим значительной длины. Это чаще всего встречается при пенетрирующих язвах или прикрытых перфорациях, но может обусловливаться также воспалительными инфильтративными изменениями в краях язвы. Ниша, имеющая шпорообразную форму или форму острого шипа, характерна для язвы, сопровождающейся выраженными перигастритическими изменениями.

Рис. 87. Язва желудка (рентгенограмма).

Стрелкой обозначена ниша привратника.

В отдельных случаях вокруг язвы можно наблюдать настолько резко проявляющуюся инфильтрацию, что образуются маленькие дефекты наполнения вследствие обтекания контрастной массой этих выступов стенок желудка и складок слизистой. При этом ниша приобретает фестончатый вид с неровными, а иногда и с нечеткими контурами. Подобные большие ниши с указанными изменениями являются очень подозрительными на наличие злокачественного перехода, особенно если они располагаются в субкардиальном или антральном отделе (Gutman, 1950; Massa, 1958). Больные с такими нишами требуют сугубо тщательного клинико-рентгенологического наблюдения, чтобы своевременно было предпринято хирургическое лечение.

Рентгенологическое исследование, повторно проводимое в процессе лечения больных, дает возможность выносить суждение об эффективности применяемого лечения и об обратном развитии язвы по изменениям со стороны основного ее признака - ниши. Уменьшение величины ниши в результате надлежащего лечения встречается часто. При этом нужно учитывать, что подобное уменьшение может зависеть не только от непосредственного влияния лечебных мероприятий на язву в целом. Уменьшение размеров ниши может быть связанным и с улучшением функционального фона. Могут иметь место также проявления «парадоксальной динамики». Следовательно, уменьшение ниши еще не свидетельствует о тенденции к излечению язвы.

В процессе наблюдения за результатами лечения и при оценке эффективности его большое значение приобретает изучение изменений со стороны рельефа слизистой. Если при динамическом наблюдении выявляется спадение сопутствующего отека до того, как обнаруживается уменьшение размеров ниши, то в подобных случаях можно ожидать положительный эффект лечения.

Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.

Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом - боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.

К непрямым признакам язвы относятся:
а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;
б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;
в) далее, в области язвы может наблюдаться ослабление перистальтики. Этот признак, таким образом, нельзя рассматривать как патогномоничный для рака желудка;
г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.

Пределы рентгенологической диагностики : некоторые язвы не выявляются при рентгенологическом исследовании; особенно часто не обнаруживаются свежие, кровоточащие язвы. С трудом распознаются также в большинстве случаев язвы кардиального отдела.

Ведущим рентгенологическим признаком рака является дефект наполнения. Он является выражением экспансивно растущих опухолей так называемого полипозного рака или рака в виде цветной капусты. Обычно дефект наполнения имеет неправильные границы. Для постановки диагноза необходимо постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях. Рельеф слизистой в области дефекта наполнения нарушен. Однако дефект наполнения в выраженной форме выявляется лишь в поздних стадиях заболевания с неблагоприятным прогнозом в отношении оперативного лечения.

Для раннего распознавания рака следует учитывать также и такие более трудные для истолкования симптомы, как ригидность стенки желудка (вследствие инфильтрации ее) и различные формы ниши (изъязвившиеся раки). До сих пор еще дискутируется вопрос о том, что предпочтительнее для раннего распознавания рака - прослеживание рельефа слизистой или исследование при тугом заполнении желудка. Оптимальные результаты могут быть получены при использовании обоих методов.

К другим рентгенологическим признакам рака относятся:
а) отсутствие непрерывной перистальтической волны и
б) изменения рельефа слизистой.

Эти признаки особенно типичны для рака с инфильтрирующим ростом, скирра, который чаще ускользает от рентгенологического обнаружения, чем экспансивно растущие опухоли. При скирре дефекта наполнения обычно не бывает. Форма желудка также может быть почти не изменена. Большей частью имеются лишь мало выраженные, однако стойкие неправильности контура желудка. Чрезвычайно редко стойкая ригидность стенки желудка может быть обусловлена гастритом.

В выявлении значения различных форм ниши особенно велики заслуги французской рентгенологической школы (Gutman). По данным Gutman, в высшей степени подозрительны на рак следующие рентгенологические признаки: погруженная ниша, ниша в виде плато, ниша в виде мениска. Само собой разумеется, что и при этих формах ниши решающее значение имеют не единичные снимки, а постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях.

Особенно затруднительна дифференциальная диагностика между каллезной язвой и так называемым раком с кольцевым валиком. Имеются следующие дифференциально-диагностические критерии: при раке кратер язвы лишь слегка выступает над краем желудка и раковый валик по сравнению с язвой более четко отграничен, причем складки слизистой обрываются внезапно (Henning). При каллезной язве, напротив, ниша обычно обнаруживается вне контура желудка; складки слизистой не столь резко отграничены и могут конвергировать к язвенному валику.

Размеры язвы не могут быть использованы для дифференциального диагноза. Особенно в военные и послевоенные годы были описаны язвы с поразительно большим кратером - язвы военного времени, которые морфологически очень сходны с блюдцеобразным ракам. Решающее значение для диагноза имеет (Henning) состояние желудочной стенки в окружности язвы, а также изменения рельефа слизистой.

Даже при учете этих критериев диагноз часто остается ненадежным, это можно устранить только контрольными рентгенологическими исследованиями через короткие промежутки времени (2-3 недели). После соответствующего лечения доброкачественная язва при этом обнаруживает отчетливые признаки обратного развития, в то время как при раке существенных изменений не отмечается.

Показания к рентген исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опухоль, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, которые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит

В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3 - 5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования. Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая - это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше. Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на рельефе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии. Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления - эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы.

Язва может быть небольшой - диаметром до 0,3 см, средних размеров - до 2 см, большой - 2-4 см и гигантской - более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вил стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком - зоной отека слизистой оболочки. При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубиовый процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые деформации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратник а или дуоденальному стенозу. Вследствие нарушения эвакуации содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают контрастирование).

Существует ряд косвенных рентгенологических симптомовязвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома - ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Признаком нарушения секреторной функции желудка является наличие в нем жидкости натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жидкость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В желудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями. В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсюда название этого признака - «симптом указующего перста». При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контрастного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражимостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и другой косвенный признак - симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации области, соответствующей расположению язвы.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2-6 нед), нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохранились симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вводят РФП 99mТс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузыря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удается наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недостаточности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзофагеальном рефлюксе - даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул желудка - своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячивания стенки пищеварительного канала. В 3/4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия. В отличие от язвы дивертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные контуры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в дивертикул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней горизонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические признаки их такие же, только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг - отечной, пальпация - болезненной.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнений язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободению язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости. Больного обследуют в том положении, в котором он привезен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие отделы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диафрагмой, при положении на левом боку - в правом боковом канале, при положении на спине - под передней брюшной стенкой. На рентгенограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При изменении положения тела он перемещается в брюшной полости, почему его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании.

На пенетрацию язвы в окружающие ткани и органы указывают два признака: большие размеры ниши и ее фиксация. В пенетрирующих язвах нередко имеется трехслойное содержимое: газ, жидкость и контрастное вещество.

При подозрении на острое язвенное кровотечение обычно прибегают к неотложной эндоскопии. Однако ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании, которое целесообразно проводить, если фиброгастродуоденоскопию выполнить невозможно или она не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающегося кровотечения можно осуществить рентгеноскопию и рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном положении больного и без компрессии передней брюшной стенки.

В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют степень его выраженности (компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный).

Рак желудка

Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака. Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой - так называемый углубленны й рак. В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимущественно в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое - поверхностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, растущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного рельефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углубленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата отсутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка, - «возвышающийся» (экзофитный) рак. В начальной стадии рентгенологическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опухоли, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он остается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с волнистыми очертаниями.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью лучевых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Однако рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентгенологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно вьшелить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

В ином «обличье» предстает инфильтративно-язвенный рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного (чашеподобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре которого выделяется крупная ниша - скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями. Особенностью блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к сужению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами. При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. К тому же по сонограммам можно определить распространенность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, печени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуковые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка определяются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо визуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и наличие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при сонографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

Доброкачественные опухоли желудка

Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и д.р.). Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Послеоперационные заболевания желудка

Рентгенологическое исследование необходимо для своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений - пневмоний, плевритов, ателектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распознаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просвечивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду косвенных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очертаний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном синусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиафрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной полости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок - отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.

Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей петли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически проявляется поступлением контрастной массы из культи желудка через анастомоз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная задержка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно значительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распространение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1-2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окружена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствующего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.

Прободная язва желудка на рентгене с барием выявляется по специфическим признакам, но перед гастрографией рекомендуется проведение фиброгастродуоденоскопии, а для определения рака нужен рентген, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ

Рентген желудка: язва (прободная) и рак – специфические признаки

Язва (прободная, обычная) и рак желудка – это основные заболевания, при которых назначается рентген с барием. Контрастирование позволяет четко проследить структуру, функцию, форму органа. При обоих нозологических формах прослеживается дефект наполнения, при котором на рентгенограмме прослеживается специфические ниши.

Прободная язва желудка – диагностика на рентгене

Прободная язва – это разрушение стенки органа, при котором в брюшную полость выходит свободный газ. Состояние опасно для жизни, так как при нем формируется опасное заболевание – перитонит (воспаление брюшины). При прободной язве контрастировать желудок барием нельзя, так как через свободное отверстие проникает барий. Контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость не рассасывается. Барий провоцирует сильное раздражение внутренних органов. Симптомы состояния – сильная боль в области живота.

Прободная язва на рентгене прослеживается в виде полоски просветления под правым куполом диафрагмы, имеющей вид серпа. Для исключения угрозы жизни пациенту при патологии перед гастрографией обязательно выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). С помощью зонда отслеживается состояние внутренних стенок слизистых оболочек. При прободной язве отмечается зияющий дефект с периферическим красным валом. Язва при фиброгастроскопии характеризуется глубокой эрозией. При прободении прослеживается зияющий дефект с частицами фиброзных волокон.

Раковая эрозия характеризуется большой шириной при малой глубине поражения. Такие ниши хорошо прослеживаются при контрастировании желудка барием. Рентген – это один из лучших методов выявления патологии.

Рентген для выявления прободной язвы

Язва прободная на рентгене выявляется после изучения обзорной рентгенограммы брюшной полости. Выявление серповидного просветления под правым куполом диафрагмы обусловлено более высоким стоянием данного купола при сравнение с левосторонним аналогом.

Если ФГДС не обнаруживает прободной дефект и отсутствует «серп» на обзорном рентгеновском снимке, можно проводить контрастный рентген желудка. Гастроскопия проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана. При выполнении процедуры врач имеет возможность отслеживать состояние желудка при прохождении контраста, растягивании стенок газом.

Возможность динамического отслеживание продвижения бария позволяет оценивать перистальтику. Мышечные сокращения стенки желудка позволяют провести дифференциальную диагностику между раком и язвой. Через место локализации язвы проходит волна сокращения. На противоположной стороне возникает спастический выступ, который хорошо прослеживается на снимке.

Через раковую нишу не проходит перистальтическая волна, что позволяет на этапе гастроскопии определить характер язвенного дефекта.

Основные рентген признаки перфорации желудка:

Газовый пузырь расположен в проекции брюшной полости, смещается в подреберье в положении лежа;
На боку серповидное просветление смещается к центру;
Для качественного контрастирования дефекта применяется двойная методика. Вначале пациент глотает несколько капель бария, а затем выпивает шипучее газообразное вещество, позволяющее расслабить желудочную стенку.

При отсутствии возможности выявления язвы при гастрографии необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Нужно учитывать, что при спазматических сокращениях продвигать зонд сложно. У пациент возникает рвотный рефлекс, тошнота, боли за грудиной. Если при такой ситуации выполнить рентген, прослеживаются специфические признаки язвы:

Синдром «Де Кервена» — перистальтика желудка усилена по малой кривизне с формированием ограниченного спазма;
При попытке избыточного приема газообразующего препарата за счет растяжения слизистой оболочки усиливается болевой синдром;
При спазме остаток взвеси контрастного вещества удаляется из желудка через несколько часов, хотя в норме содержимое эвакуируется через 45 минут. Скопление слизи снижает качество контрастирования, поэтому перед исследованием рекомендуется качественная подготовка.

Фиброгастродуоденоскопия при диагностике язвенного дефекта является более предпочтительным методом, чем гастрография. Метод не приводит к радиационному облучению человека. У гастрографии и рентгенодиагностики разные задачи, но для скринингового обследования рекомендуется выполнение ФГДС.

Рентген критерии рака желудка

Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.

При расшифровке серийных рентгенограмм, полученных после гастрографии, врач-рентгенолог должен обязательно обратить внимание на разные фазы сокращения желудка. Желательно зафиксировать состояние органа при прохождении перистальтической волны.

Существует визуальная разница между рентгеновским дефектом при раке и язве. Дефект наполнения при раковой опухоли прослеживается, как дополнительное образование на фоне газового пузыря (экзофитный рак). Иногда признак обнаруживается на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Рак формирует не только нишу, но и толстые стенки, через которые не проходит перистальтическая волна. Плотные ткани приводят к деформации большой кривизны желудка, что визуализируется при тугом наполнении.

При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.

При выполнении гастрографии важно соблюдать методику дозированной компрессии, при которой с помощью специального тубуса гастрографического аппарата производится надавливание на область расположения желудка. Методика позволяет расправить слизистую оболочку для тщательного изучения рельефа. Наряду с двойным контрастированием дозированная компрессия позволяет визуализировать специфические симптомы:

Утолщение стенки в месте расположения образования;
Сужение просвета органа при концентрическом росте (симптом «шприца»);
Неровный контур дефекта при тугом наполнении.

При язве дефект имеет ширину около 4 см. Если «дефект наполнения» прослеживается на фоне измененного рельефа, диагноз рака не вызывает сомнений.

Опухоль верхней части желудка хорошо выявляется при наполнении органа воздухом. При локализации рака в области привратника или луковицы 12-перстной кишки прослеживается затруднение прохождения контрастного вещества в нижележащие отделы кишечника.

Затруднения при рентген диагностике рака желудка возникают при стелющемся раке на начальных стадиях, когда опухоль растет внутри стенки. Грамотный рентгенолог по косвенным признакам может выявить патологию, провести дополнительное обследование или назначить ПЭТ/КТ.

Аспекты рентгенодиагностики рака желудка

Практические результаты рентгенодиагностики рака желудка показывают, что в 25% случаев гастрография не выявляет злокачественное новообразование при его наличии. Предшествующие поражения слизистой оболочки не всегда исследуются врачом-рентгенологом при рентгенотелевизионном обследовании или при чтении снимков. Не каждый специалист применяет двойное контрастирование, ограничиваясь лишь тугим наполнением. Из таких фактов складывается негативная статистика.

При определении косвенных признаков рака рекомендуется компьютерная томография. Специфичность и чувствительность метода позволяет выявить опухоль на ранней стадии. Точность обследования – 36-69%.

Поражение лимфатических узлов с помощью компьютерной томографии (КТ) выявляется в 70% случаев. Современные спиральные многосрезовые томографы позволяют провести трехмерную пространственную реконструкцию изображения. Виртуальная гастроскопия при раке важна для выбора тактики планирования операции.

С помощью КТ можно определить глубину инвазии рака внутрь стенки органа. Поражение лимфоузлов влияет на характер лечения.

Проводить магнитно-резонансную томографию рационально при поздних стадиях раковой опухоли для определения отдаленных метастазов. Специфичность и чувствительность метода по данным разных исследований от 85 до 100% при изучении ракового поражения лимфоузлов. Предварительные результаты позволяют уточнить локализацию процесса в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Изменение величины МР-сигнала при изучении характера инфильтрации слизистой оболочки обладает меньшей специфичностью. Для изучения образования рационально применение компьютерной томографии.

ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография) обладает достаточной чувствительностью, так как метод основан на поглощении специфических веществ, меченных короткоживущими радионуклидами с тропностью к желудочной стенке.

Статистика указывает на то, что с времени создания метода исследование позволяет выявить только 26% пациентов с ранним раком желудка. На основе данных фактов следует сделать предположение о том, что ПЭТ/КТ при выявлении рака желудка не обладает нужной степенью достоверности при выявлении ранних раков. Рационально применение обследования при верификации лимфодиссеминированных процессов и опухолей лимфатического генеза.

Таким образом, рентгенологический метод при выявлении опухолей желудочно-кишечного тракта не потерял актуальности. Рентген желудка рационально сочетать с фиброгастродуоденоскопией. Сочетанный способ позволяет определить интрамуральные образования с экзофитным распространением.

В европейских странах для диагностики рака желудка следует использовать все существующие лучевые методы. Грамотное сочетание гастрографии, ФГДС, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет выявить желудочную опухоль на ранней стадии.

Рентгенограмма при язве антрального отдела желудка

Рентгеновский снимок – эндофитный рак тела желудка

Важность рентгенологического метода в установлении желудочных язв бесспорна. Процент выявления язв в желудке, по данным разных авторов, колеблется от 90 до 97. Рентгенодиагностика изъязвлений желудка складывается из установления наличия как самой язвы, так и осложнений язвенного процесса. Врач-рентгенолог должен стремиться к выявлению не только органических поражений желудка, но и функциональных проявлений процесса.

Рентгеносимптоматика язв желудка многообразна. Она зависит от локализации язвы и стадии язвенного процесса. Так, язвы субкардиального отдела и язвы привратника проявляются как различными изменениями формы желудка, так и формами язвенной «ниши». Поэтому выявление язв различной локализации требует применения каждый раз особых методических приемов. Тем не менее все рентгенологические симптомы язвенного поражения желудка можно разделить на две основные группы: прямые и непрямые, или косвенные. Самым патогномоничным и единственным прямым признаком язвы является, как известно, описанная еще Гаудеком в 1909 г. «ниша» - заполненный бариевой взвесью язвенный кратер. Однако при локализации язвы на передней или задней стенке желудка либо в пилорическом канале язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью, дает картину «пятна» или «депо» на фоне рельефа слизистой оболочки желудка. Не всегда возможно из-за деформаций желудка, особенно это относится к субкардиальному его отделу, вывести язвенную «нишу» на контур желудка, даже при самых различных положениях пациента. Поэтому и в таких случаях нужно искать язвенную «нишу» в виде пятна, а не выступа.

Язвенная «ниша» имеет форму конуса, цилиндра, овала. Размеры ее колеблются от нескольких миллиметров до гигантских (6-8 см). Естественно, что размеры язвенной «ниши» зависят от ее расположения, а также от осложнений, сопутствующих язвенному процессу. Так, пенетрирующая язвенная «ниша» может достигать огромных размеров в зависимости от того, куда произошла пенетрация язвы, насколько велик воспалительный процесс. Наконец, форма «ниши» может меняться при изменении положения тела пациента.

Большие в диаметре, но неглубокие язвенные «ниши» локализуются по малой кривизне тела желудка и сопровождаются уплотнением и инфильтрацией краев язвенного кратера проксимальнее идистальнее самой «ниши». Из-за этого довольно большие участки стенки желудка могут не перистальтировать, и возникает необходимость дифференцировать такое поражение с опухолью желудка. Остроконечные язвы чаще обнаруживаются в суб-кардиальном отделе желудка, причем форма и глубина их сходны со скоплением бариевой взвеси, располагающейся между обычно утолщенными здесь складками слизистой оболочки желудка.

Для дифференциальной диагностики этих изменений приходится прибегать к специальным методическим приемам, о которых будет сказано в соответствующих разделах.

Размер язвенной «ниши» на рентгенограммах не -всегда соответствует истинной глубине язвенного кратера на резецированном органе, вскрытии и даже при эндоскопическом исследовании, что связано с отеком окружающих тканей, большим количеством слизи и остатками пищи.

Характерным рентгенологическим признаком пенетрации язвенной «ниши» является ее трехслойность на рентгенограммах: плотная бариевая взвесь в нижней части кратера, менее интенсивная часть слоя над ним (смесь бариевой взвеси и жидкости) и, наконец, слой воздуха.

При контрольных рентгенологических исследованиях в процессе лечения изменение и уменьшение язвенной «ниши» служит показателем ее обратного развития, т. е. рубцевания язвы. Так, чашеподобная или овальная форма «ниши» меняется на конусовидную благодаря заполнению дна язвенного кратера. Естественно, что для сравнения размеров язвенной «ниши» необходимо производить рентгенограммы в строго одинаковых положениях и на одном и том же рентгеновском аппарате. Очень важно в оценке динамики язвенного процесса изучение изменений в окружающих язвенную нишу тканях: конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», уменьшение отека и уплотнения стенки желудка и другие косвенные признаки.

Непрямые симптомы язвы желудка многообразны. К ним относятся прежде всего функциональные изменения. Так, гиперсекреция натощак, хотя и считается более характерным признаком язв двенадцатиперстной кишки, при язвах выходного отдела желудка, особенно при язвах привратника, является постоянным сипмтомом. Спастические сокращения в различных участках желудка могут носить постоянный или временный характер. Общеизвестный «указующий перст» - втяжение со стороны большой кривизны желудка при язвах малой кривизны тела желудка - является отображением спазма циркулярной мышцы (рис. 8). Подобные втяжения возникают в разных отделах желудка и могут исчезать при рубцевании язвы. Направление втяжения может быть горизонтальным или косым в зависимости от поражения циркулярных или косорасположенных мышечных волокон. Спазмы циркулярных жомов, отделяющих антральный отдел или находящихся в области привратника, могут быть настолько длительными, что задерживают эвакуацию из желудка. По мере выздоровления спазмы, как правило, уменьшаются и постепенно исчезают. Укорочение малой кривизны, деформация желудка в виде каскада также могут быть обусловлены спастическими сокращениями соответствующих групп мышечных волокон. Довольно результативным при этом является исследование после приема пациентом аэрона.

Косвенным признаком является и ощущение болезненности при пальпации желудка. Однако этот симптом не представляет особой ценности, так как при наличии язвенной «ниши» он не важен, а при отсутствии ее неубедителен. К группе косвенных признаков относятся и выявляемые рентгенологическим методом -анатомические (органические) изменения, возникающие при хроническом язвенном процессе (деформация желудка в виде «улитки», «песочных часов», сращения желудка, рубцовые сужения привратника).

Рассмотрим рентгенологическую картину изъязвлений желудка в зависимости от их локализации.

Язва верхнего отдела желудка . Анатомические особенности этого отдела желудка создают определенные трудности при рентгенодиагностике язв. Возникает необходимость в специальных диагностических приемах (дополнительные порции бариевой взвеси, медикаментозные воздействия и др.), применение которых, по нашим данным, улучшает рентгенодиагностику язв этого отдела (у 68% больных был поставлен правильный диагноз). Особенности изъязвлений верхнего отдела желудка заключаются в их относительно небольших (до 1,5 см) размерах, что затрудняет выявление на фоне грубого рельефа слизистой оболочки при отсутствии воспалительного вала, выделяемого с большим трудом, и конвергенции складок слизистой к месту язвы. Как правило, язвы субкардиального отдела желудка сопровождаются его деформацией в виде каскада, иногда очень стойкого и выраженного (рис. 9).

Язва тела желудка . Прямой рентгенологический признак язвы тела желудка по малой кривизне - «ниша» (при тугом заполнении желудка бариевой взвесью). «Ниша» может иметь остроконечную, цилиндрическую или округлую форму (рис. 10-12), контур ее чаще бывает ровным, за исключением случаев, когда в язвенном кратере скапливается слизь, разрастаются грануляции. При рубцовой деформации тела желудка не всегда удается увидеть язвенную «нишу». Скапливающаяся в язвенном кратере бариевая взвесь представляется в виде бариевого «пятна» на рельефе слизистой оболочки желудка. Диаметр этого скопления контрастного вещества будет соответствовать ширине входа в язвенную «нишу». Глубину же самой язвенной «ниши» определить не удается. Важными косвенными признаками изъязвления на малой кривизне тела желудка являются ее деформация и укорочение. Оно может быть обусловлено как спазмом продольных мышечных волокон вдоль малой кривизны, так и рубцами. В таких случаях исследование проводится по описанной выше методике с применением спазмолитиков (атропин, аэрон). Важна правильная укладка больного в положение на спине с пребыванием в такой позе в течение длительного времени.

Рентгенологическая картина и методика исследования язв антрального отдела желудка сходны с описанными выше.

Язва пилорического канала . Выявление язвенного дефекта в пилорическом канале во многих случаях представляет большую трудность. Это обусловлено несколькими причинами. Прежде всего имеет значение характерный для язв, довольно часто возникающий интенсивный и длительный спазм мощной мускулатуры привратника, что в сочетании с нередко наблюдающимся быстрым прохождением бариевой взвеси через пилорический канал препятствует заполнению язвенного кратера контрастным веществом. Кроме того, язвенные «ниши» в пилорическом канале имеют малые размеры и часто сопровождаются выраженным воспалительным процессом, деформацией. Гиперсекреция, задержка желудочного сока и остатков пищи также затрудняют выявление язвенной «ниши». В большинстве случаев она выступает на контуре в виде неглубокого остроконечного депо бариевой взвеси, окруженного небольшим воспалительным валом, который переходит на основные луковицы. Это может создавать картину «перевернутой тройки» (рис.13). На рельефе язвенная «ниша» определяется как плоское овальное или округлой формы депо бариевой взвеси, расположенное в центре пилорического канала. Встречаются шиловидные «ниши», как правило, невидимые при рентгеноскопии и выявляемые только на прицельных рентгенограммах (маленькие, с булавочную головку «ниши», располагающиеся на тени суженного пилорического канала).

Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. Помимо конвергенции складок слизистой к язвенной «нише», иногда отмечается одна, значительно утолщенная складка слизистой пилорического канала, проходящая в луковицу.

Косвенными признаками язвенной «ниши» пилорического канала являются различные деформации его: удлинение за счет инфильтрации или склероза прилежащих участков антрального отдела или луковицы, асимметричное расположение пилорического канала по отношению к антральной части желудка и луковице, искривление пилорического канала, иногда коленообразное, или расширение и сужение его; у некоторых больных пилорический канал имеет неровные зазубренные контуры. Нередко наблюдается сочетание этих деформаций. Резкий, иногда длительный (до нескольких часов) спазм привратника часто сопровождает язвы этого отдела желудка; просвет канала при этом суживается, заполняется лишь частично небольшими порциями контрастного вещества, что еще больше осложняет выявление язвенной «ниши» и затрудняет диагностику.

Язва двенадцатиперстной кишки . Общеизвестно значение рентгенологического исследования в установлении диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако выявление язв, особенно острых, не сопровождающихся деформацией на фоне резкого усиления тонуса мышечной стенки луковицы, при обилии слизи в просвете представляет определенные трудности, особенно при расположении «ниши» на задней или передней стенке луковицы. Не меньшие трудности возникают, как известно, и при распознавании язв в деформированной луковице: рубцовые деформации нередко симулируют язвенные «ниши» или, наоборот, скрывают малозаметный воспалительный вал, незначительная реакция окружающей слизистой оболочки затрудняет диагностику.

Известны три вида симптомов, уточняющих рентгенологический диагноз: прямые - морфологические, косвенные - функциональные и сопровождающие язву признаки. Прямые признаки: «ниша» на контуре или рельефе, дефект в области «ниши», втяжение рубцового характера на противоположной от язвы стенке, конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»; деформация рубцующегося органа - перидуоденит (рис. 14 и 15). Функциональные признаки: гиперсекреция, регионарный спазм, местная гипермобильность, изменение эвакуаторной функции (задержка, ускорение), перистальтики (стенотическая, глубокая, аперистальтическая зона) и тонуса. Сопровождающие признаки: изменение рельефа слизистой оболочки (зубчатость по большой кривизне, утолщение и извитость складок слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, локальная болезненность, проявления дуоденита и др.).

Надо отметить, что при обследовании больных с дуоденальными язвами перечисленные симптомы выявляются в различных сочетаниях. В дополнение к ним важна характеристика рельефа слизистой, а также использование различных приемов для установления диагноза, в частности в различных положениях и т. д. Язвенные «ниши» чаще располагаются на задней стенке, на медиальной, реже на передней и латеральной; встречаются «ниши» в основании луковицы (некоторыми авторами они расцениваются как пилоробульбарные язвы и язвы, расположенные у верхушки луковицы).

Среди существующих методик рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки нет таких, с помощью которых можно было бы безошибочно диагностировать язвы луковицы. Наиболее эффективна методика исследования в условиях двойного контрастирования. Его можно добиться при исследовании больного в горизонтальном положении с поворотом вначале на правый бок (тугое заполнение луковицы), затем на спину и на левый бок. В таком положении находящийся в желудке воздух перемещается в пилорический канал и луковицу, образуется пневморельеф. Однако при резком гипертонусе, у гиперстеников, когда луковица располагается высоко и кзади, и сразу за пилорическим каналом, при наслаивающихся спазмах или грубых деформациях не всегда удается туго заполнить луковицу контрастным веществом или растянуть ее. У таких больных необходимо снимать рентгенограммы в боковых проекциях; помогает также исследование с фармакологическими препаратами. Чаще всего для этих целей мы используем аэрон (2 таблетки под язык). Через 20-25 мин после растворения таблеток пациенту дают еще одну порцию бариевой взвеси и исследование повторяется по описанной методике. Как правило, в 90% случаев язвенные «ниши» выявляются на расстоянии 3-4 см от пилорического канала, в 10% - в других отделах луковицы.

Как и в желудке, язвы могут обнаруживаться на стенках луковицы или на рельефе (рельефная «ниша» или «пятно»); при этом большая часть язв располагается около малой кривизны луковицы. При разбухании складок слизистой оболочки из-за воспалительной реакции создается вал вокруг язвенного кратера, что увеличивает демонстративность «ниши». При пневморельефе в большинстве случаев можно выявить «пятно» бариевой взвеси со сходящимися к этому месту складками слизистой оболочки. Очевидно, дуоденальная язва одинаково часто может выявляться на передней и задней стенках луковицы. Понятно, что язва задней стенки луковицы будет видна при поворотах налево, а передней стенки - на противоположной стороне от задней стенки луковицы. Язвы на передней стенке могут как бы отходить от нее и выходить на контур, но, если язва проникает в прилежащие ткани, в частности большой или малый сальник, то «отхождения» от стенки луковицы не происходит. В некоторых случаях, при пенетрации язвы в желчные ходы, выявить язвенную «нишу» не представляется возможным и происходит заполнение желчных путей контрастным веществом через свищевой ход (рис. 16).

С помощью другого метода - дозированной компрессии - нам удавалось диагностировать язву, имеющую вид пятна, к которому сходились складки слизистой; после снятия компрессии подобная картина исчезала (рис. 17).

Трудно преувеличить значение рентгенологического метода в выявлении внелуковичных изъязвлений. Наиболее часто такие язвы обнаруживаются в верхнем изгибе двенадцатиперстной кишки (до 67%) и верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (до 25%), т. е., по выражению С. А. Рейнберга и М. М. Сальмана, в наиболее «критической зоне». Кроме симптома «ниши», при этом виде изъязвлений выявляются сужение просвета кишки в месте поражения, деформация, утолщение складок слизистой оболочки, а также двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки в виде либо усиления перистальтики, когда бариевая взвесь быстро продвигается по луковице и нисходящей части кишки, либо, наоборот, замедления: при этом луковица или даже вся нисходящая часть кишки, верхний и нижний изгиб ее расширяются и соответственно контрастное вещество проходит в более медленном темпе; иногда виден только бульбостаз. Внелуковичные «ниши» в большинстве случаев превышают обычные размеры луковичных язв, чаще они округлые, но могут быть цилиндрической, призматической, конусовидной или неправильной формы. Внелуковичные язвы, располагающиеся чаще на внутренней или задней стенке двенадцатиперстной кишки, удается вывести на контур; видимое при этом сужение просвета кишки в месте поражения либо является результатом рефлекторного локального спазма либо образуется рубцовой тканью. Чаще такое сужение асимметрично и выражается во втяжении противоположной от язвенной «ниши» стенки, напоминая симптом «указующего перста». Как правило, вначале удается выявить именно это асимметричное сужение кишки, а затем уже язвенную «нишу» (рис. 18). Деформация складок слизистой оболочки в большинстве случаев наблюдается не только в области язвенной ниши, но и проксимальнее и дистальнее ее, в луковице и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Складки слизистой утолщаются, становятся малоподвижными. Довольно часто имеется конвергенция складок слизистой к «нише», которая может сохраняться и после появления рубца на месте язвы. Стенозы, обусловленные внелуковичными язвами, обычно выявляются в верхнем изгибе и в верхней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки; контуры сужения четкие, неровные, протяженность сужения 1 - 1,5 см. Деформация двенадцатиперстной кишки луковицы обусловливается нестойкими спастическими сокращениями или рубцами (рис. 19). Иногда наблюдается зияние привратника. Необходимо отметить, что деформация луковицы зависит от локализации язвенной «ниши»: чем ближе к начальному отрезку кишки располагается «ниша», тем чаще наблюдается деформация.

Внелуковичные язвы необходимо дифференцировать с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Наличие шейки у дивертикула с проходящими в него складками слизистой оболочки помогает правильной диагностике. Труднее дифференциация со спаечным процессом. Перидуоденит в большинстве случаев проявляется не только конусовидным выпячиванием стенки кишки, выявляется также некоторая зубчатость контура на большем или меньшем протяжении стенки двенадцатиперстной кишки; кроме того, при спаечном процессе отсутствуют органические и функциональные признаки, присущие язве. При подозрении на опухоль большого дуоденального сосочка или прорастание стенки двенадцатиперстной кишки опухолью поджелудочной железы необходима релаксационная дуоденография с зондом.