Иммобилизация – один из основных компонентов медицинской помощи пострадавшим с механическими повреждениями, от адекватности иммобилизации во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.

В условиях этапного лечения различаю транспортную и лечебную иммобилизацию.

Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание суставов, расположенных вокруг зоны повреждения в период эвакуации в то лечебное учреждение, где пострадавшему будет проведено полноценное лечение.

Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего после проведения полноценного обследования и установления окончательного диагноза.

Транспортная иммобилизация преследует цели профилактики :

Вторичных повреждений тканей

Вторичных кровотечений

Инфекционных осложнений ран

Показания для транспортной иммобилизации :

1.Массивное повреждение мягких тканей

3.Отморожениа

4.Синдром длительного сдавления

5.Повреждение кровеносных сосудов, нервных стволов, костей, суставов.

Средства транспортной иммобилизации могут быть стандартными или подручными и отвечать следующим требованиям:

Обеспечить надежную иммобилизацию суставов, расположенных вокруг зоны повреждения

По возможности обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально выгодном положении

Быть простыми в применении, портативными и недорогими

Правила наложения транспортных шин

1. Транспортная иммобилизация должна быт произведена как можно раньше от момента повреждения.
2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности, двух смежных суставов. Должны быть обездвижены 3 сустава при повреждении берда (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).
3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.
4. Транспортные шины накладывают поверх одежды или обуви. Это позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании пострадавшего, а одежда или обувь играет роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.
5. Шина должна быть до ее наложения отмоделирована. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента и значительно усиливает болевой синдром.
6. С целью профилактики пролежней шину перед наложением обматывают мягким материалом, а на костные выступы накладывают прокладки из марли или ваты.
7. В холодное время года иммобилизированную конечность необходимо дополнительно утеплить.

Наложение шины Крамера

Этапы Обоснования

1.Убедитесь в наличии перелома – определение показаний для иммобилизации.

2.Разъясните больному смысл манипуляции, необходимость ее выполнения, успокойте больного – психологическая подготовка больного.

ГЛАВА 13 ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПОЗВОНОЧНИКА

ГЛАВА 13 ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПОЗВОНОЧНИКА

А.И. Колесник

Транспортная иммобилизация при тяжелых травмах является важнейшим мероприятием первой помощи, обеспечивая во многих случаях спасение жизни пострадавшего.

Основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности фрагментов сломанных костей и покоя поврежденному участку тела на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Она способствует значительному уменьшению болей, без нее практически невозможно предупредить развитие или углубление травматического шока при тяжелых переломах костей конечностей, таза и позвоночника.

Обеспечение неподвижности костных отломков и мышц в значительной мере предупреждает дополнительную травматизацию тканей. При отсутствии или недостаточной иммобилизации во время транспортировки пострадавшего наблюдается дополнительное повреждение мышц концами костных отломков. Возможны также ранение сосудов и нервных стволов, перфорация кожи при закрытых переломах. Правильная иммобилизация способствует снятию спазма кровеносных сосудов, устраняет их сдавление, улучшая тем самым кровоснабжение зоны повреждения и повышая сопротивление травмированных тканей к развитию в месте повреждения раневой инфекции, особенно при огнестрельных ранениях.

Это связано с тем, что неподвижность мышечных пластов, костных отломков и других тканей предупреждает механическое распространение микробного загрязнения по межтканевым щелям. Иммобилизация обеспечивает неподвижность тромбов в поврежденных сосудах, а значит, и предупреждение вторичных кровотечений и эмболии.

Транспортная иммобилизация показана при переломах и ранениях костей и органов таза, позвоночника, повреждениях магистральных сосудов и нервных стволов, обширных ранениях мягких тканей, распространенных глубоких ожогах, синдроме длительного сдавления.

Основными способами иммобилизации конечностей в порядке оказания первой помощи будут связывание поврежденной ноги со здоровой, прибинтовывание поврежденной верхней конечности к туловищу, а также использование подручных средств. В распоряжении бригад скорой помощи имеются стандартные средства транспортной иммобилизации.

Проведению транспортной иммобилизации обязательно должно предшествовать обезболивание (инъекция наркотиков, а в условиях лечебного учреждения - новокаиновая блокада). Только отсутствие необходимых средств на месте

происшествия при оказании само- и взаимопомощи оправдывает отказ от обезболивания.

Одна из наиболее частых ошибок при транспортной иммобилизации подручными средствами - применение коротких шин, не обеспечивающих фиксацию двух смежных суставов, из-за чего не достигается иммобилизация поврежденного сегмента конечности. К этому же приводит недостаточная фиксация шины бинтом. Ошибкой следует считать наложение стандартных шин без ватно-марлевых прокладок.

Такая ошибка ведет к локальному сдавлению конечности, болям, возникновению пролежней. Поэтому все стандартные шины, находящиеся в пользовании бригад скорой помощи, покрыты ватно-марлевыми прокладками.

Неправильное моделирование лестничных шин также приводит к недостаточной фиксации места перелома. Транспортировка пострадавших в зимнее время требует утепления конечности с наложенной шиной.

13.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Существует несколько общих принципов транспортной иммобилизации, нарушение которых может привести к существенному снижению эффективности иммобилизации.

Применение транспортной иммобилизации должно быть возможно более ранним, т.е. уже при оказании первой помощи на месте происшествия с использованием подручных средств.

Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Снимать одежду надо начинать с поврежденной конечности. Накладывать повязку на рану можно через отверстие, вырезанное в одежде. Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание: введение раствора промедола или пантопона внутримышечно или подкожно, а в условиях врачебного медпункта - соответствующая новокаиновая блокада. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.

Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами. Совершенно необходимо дополнительно обозначить в отдельной записке время наложения жгута (дату, часы и минуты).

При открытых огнестрельных переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны. Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под размер и форму поврежденной конечности. Шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области выступов во избежание образования пролежней, сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Шину надо покрыть ватно-марлевыми прокладками, а если их

нет, то ватой. При переломах длинных трубчатых костей обязательно должны быть зафиксированы минимум два сустава, смежных с поврежденным сегментом конечности. Нередко необходимо фиксировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности. Так, при переломе плечевой кости иммобилизируются плечевой, локтевой и лучезапястный суставы; при переломах костей голени вследствие наличия многосуставных мышц (длинные сгибатели и разгибатели пальцев) необходимо фиксировать коленный, голеностопный и все суставы стопы и пальцев.

Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) в одинаковой степени расслаблены. Средним физиологическим положением является отведение плеча на 60 °, бедра - на 10 °; предплечья - в положение, среднее между пронацией и супинацией, кисти и стопы - в положение ладонного и подошвенного сгибания на 10 °. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, не производят столь значительного отведения плеча и сгибания бедра в тазобедренном суставе, а сгибание в коленном суставе ограничивают до 170 °.

Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и эластичного сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Надежность иммобилизации достигается прочной фиксацией шины (ремнями, косынками, лямками) на всем протяжении. Во время наложения шин необходимо бережное обращение с поврежденной конечностью во избежание нанесения дополнительной травмы.

В зимнее время года травмированная конечность более подвержена отморожению, чем здоровая, особенно при сочетании с повреждением сосудов. При транспортировке конечность с наложенной шиной необходимо утеплять.

Для иммобилизации поврежденной конечности можно использовать различные подручные средства - доски, палки, прутья и др. При их отсутствии поврежденную верхнюю конечность можно прибинтовать к туловищу, а сломанную ногу - к здоровой ноге. Наилучшая иммобилизация может быть осуществлена с помощью табельных средств: проволочных лестничных шин, шин Дитерихса, фанерных и др.

Мягкотканные повязки, могут быть использованы как самостоятельный способ фиксации или как дополнение другого. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреждениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца).

Если нет других средств для фиксации, то указанные повязки, а также косынки можно использовать для иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности - прибинтовыванием травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканные повязки всегда дополняют все другие способы транспортной иммобилизации.

Иммобилизация ватно-марлевым воротником (рис. 13-1). На шею пострадавшего в положении лежа накладывается циркулярно заранее приготовленная высокая ватно-марлевая повязка со слоем ваты толщиною около 4-5 см. Повязку фиксируют марлевыми бинтами. Такой воротник, упираясь сверху в затылочный бугор и в подбородочную область, а снизу - в область надплечий и грудную клетку, создает покой голове и шее во время транспортировки.

Рис. 13-1. Иммобилизация ватно-марлевым воротником

13.2. ВИДЫ ТРАНСПОРТНЫХ ШИН

Шина - основное средство транспортной иммобилизации, представляет собой любую твердую накладку достаточной длины.

Шины могут быть импровизированные (из подручного материала) и специально сконструированные (стандартные).

Стандартные шины выпускаются промышленностью и могут быть изготовлены из дерева, фанеры [шины Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО)], из металлической проволоки (сетчатые, лестничные шины Крамера) (рис. 13-2), пластмассы, резины (надувные шины) и других материалов.

Для осуществления иммобилизации необходимы также бинты, которыми шины фиксируются к конечности; вата - для прокладок под конечность. Бинты можно заменять подручными средствами: ремнем, полосами тканей, веревкой и т.п. Вместо ваты могут использоваться полотенца, матерчатые прокладки, пучки сена, травы, соломы и т.п.

Рис. 13-2. Лестничные шины Крамера

В 1932 г. профессор Дитерихс предложил деревянную шину для иммобилизации нижней конечности при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов и верхней трети голени. Эта шина используется и в настоящее время и является самым надежным способом для транспортной иммобилизации (рис. 13-3).

Рис. 13-3. Шина Дитерихса

Шина состоит из двух деревянных костылей - наружного и внутреннего, подошвы и закрутки со шнуром. Костыли раздвижные, состоят из двух бранш - верхней и нижней. Верхние части бранш оканчиваются упорами для подмышечной впадины и промежности.

Также в них имеются прорези и отверстия для фиксации их к конечности и туловищу с помощью пояса, лямки или бинта. Внутренний костыль на нижней бранше имеет откидную планку с круглым окном для шнура и пазом для выступа нижней бранши наружного костыля.

На подошве имеются два ушка, предназначенные для проведения костылей, и две петли для закрепления шнура.

Лестничная шина Крамера. Представляет собой длинную раму из толстой проволоки с поперечными перекладинами (рис. 13-4 а-г).

Она легко может быть изогнута в любом направлении, т.е. отмоделирована. В каждом конкретном случае шину готовят индивидуально в зависимости от поврежденного сегмента и характера травмы. Можно использовать одну, две или три шины одновременно. На рис. 13-4 показана фиксация плеча проволочной шиной Крамера.

Подбородочная шина. Имеет вид желобовато изогнутой в продольном и поперечном направлениях пластмассовой пластины, ее используют при переломах нижних челюстей (рис. 13-5).

Отверстия в шине предназначены для стока слюны и крови, также для фиксации западающего языка лигатурой. Боковые конечные отверстия имеют по три крючка для крепления петель головной шапочки.

Пневматические шины. Являются наиболее современным методом транспортной иммобилизации. Эти шины обладают определенными преимуществами: при надувании они автоматически почти идеально моделируются по конечности, давление на ткани происходит равномерно, что исключает пролежни. Сама шина может быть прозрачной, что позволяет контролировать состояние повязки и самой

Рис. 13-4. Шина Крамера с ватно-марлевой подкладкой. Фиксация плеча при помощи шины Крамера

Рис. 13-5. Подбородочная шина

конечности. Особенно заметны ее преимущества при синдроме длительного сдавливания, когда необходимо тугое бинтование конечности с иммобилизацией. Однако с помощью пневматической шины невозможно провести иммобилизацию при повреждениях бедра, плеча, так как эти шины не предназначены для фиксации тазобедренного и плечевого суставов.

Разновидностью пневматической шины являются вакуумные носилки, которые используют при переломах позвоночника и таза.

Для иммобилизации верхней конечности часто используют стандартную медицинскую косынку, которая представляет собой треугольный кусок ткани. Применяется она в виде самостоятельного средства иммобилизации и в качестве вспомогательного, чаще для поддерживания в подвешенном состоянии плеча и предплечья.

Аппараты внеочаговой фиксации

При транспортировке больного из одного лечебного учреждения в другое, а в военное время при транспортировке из одного госпиталя в другой, транспортная иммобилизация поврежденного сегмента осуществляется с помощью аппаратов для внеочагового остеосинтеза - стержневыми и спицевыми (рис. 13-6).

Рис. 13-6. Иммобилизация лучезапястного сустава аппаратом Волкова-Оганесяна

Данный способ фиксации более надежен, чем наложение шины. Однако может выполняться только квалифицированным травматологом в условиях операционной.

13.3. ТЕХНИКА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На месте происшествия иммобилизацию всей верхней конечности вне зависимости от локализации повреждения можно осуществить упрощенными методами, используя подручные средства. Всю верхнюю конечность просто прибинтовывают к туловищу. При этом плечо следует расположить по средней подмышечной линии, предплечье согнуть под прямым углом, а кисть просунуть между двумя застегнутыми пуговицами пиджака, пальто или сорочки.

Другой способ заключается в создании гамачка для подвешивания верхней конечности. Полу пиджака, пальто, шинели заворачивают кверху и в образовавшийся желоб помещают руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°.

Угол полы у нижнего края завязывают шпагатом (веревкой, бинтом, проволокой) и укрепляют вокруг шеи или фиксируют английскими булавками.

Для этой же цели можно ножом проколоть полу у нижнего угла и бинт провести через образовавшееся отверстие для подвешивания полы вокруг шеи.

Вместо полы верхней одежды можно использовать полотенце, кусок материи и т.п. В углах полотенце протыкают ножом (проволокой). Через образовавшиеся отверстия пропускают шпагат (бинт, веревку), т.е. делают две тесемки, каждая из которых имеет два конца - передний и задний.

В желоб из полотенца помещают предплечье, переднюю тесемку на конце полотенца у кисти проводят на здоровое надплечье и там связывают с задней тесемкой от локтевого конца полотенца. Заднюю тесьму у кисти проводят горизонтально кзади и в области поясницы связывают с передней тесьмой от локтевого конца полотенца.

Широко применяется стандартная косынка для подвешивания верхней конечности. Больной сидит или стоит. Косынку накладывают на переднюю поверхность грудной клетки длинной стороной вдоль средней линии туловища, а вершину косынки - латерально, на уровне локтевого сустава поврежденной конечности.

Верхний конец длинной стороны косынки проводят через надплечье неповрежденной стороны. Предплечье, согнутое в локтевом суставе, огибают нижней половиной косынки спереди, конец ее помещают на надплечье больной стороны и связывают с другим концом, проведенным вокруг шеи. Вершиной косынки огибают спереди локтевой сустав и фиксируют ее английской булавкой.

Иммобилизация при повреждениях лучезапястного сустава, кисти и пальцев

Для транспортной иммобилизации при повреждениях этой локализации используют лестничную (рис. 13-7) или фанерную шину, начинающуюся от локтевого сустава и заходящую на 3-4 см за концы пальцев. Предплечье укладывают на шину в положении пронации.

Кисть надо фиксировать в состоянии небольшого тыльного сгибания, пальцы должны быть полусогнутыми с противопоставлением I пальца. Для этого под ладонь подкладывают ватно-марлевый валик (рис. 13-8). Прибинтовывать шину лучше начиная с предплечья, перегибы бинта делают под шиной, чтобы уменьшить давление на мягкие ткани. На кисти циркулярные туры бинта проходят между I и II пальцем (рис. 13-9).

Обычно к валику на шине прибинтовывают только поврежденные пальцы, неповрежденные оставляют открытыми. Иммобилизацию заканчивают подвешиванием предплечья на косынке.

Лестничную шину необходимой длины можно использовать и в другом варианте, моделируя дистальный конец ее так, чтобы придать кисти положение тыльного сгибания, полусогнув пальцы. Если I палец не поврежден, его оставляют свободным за краем шины. К шине прибинтовывают ватно-марлевую прокладку.

При повреждениях только пальцев транспортная иммобилизация такая же, как описано выше. Можно ограничиться фиксацией пальцев бинтом к ватно-марлевому шару или валику и подвесить предплечье и кисть на косынке (рис. 13-10).

Рис. 13-7. Лестничная шина

Рис. 13-8. Наложение шины и фиксация шины бинтом

Рис. 13-9. Фиксация кисти

Рис. 13-10. Подвешивание руки на косынке

Иногда предплечье и кисть с фиксированным валиком укладывают на лестничную шину и затем подвешивают на косынке. Поврежденный I палец следует фиксировать на валике в положении противопоставления остальным пальцам, что лучше осуществить на валике цилиндрической формы.

Возможные ошибки:

На шину не помещают ватно-марлевую прокладку, что приводит к локальному сдавливанию мягких тканей, особенно над костными выступами, что вызывает боль; возможно образование пролежней;

Шину не моделируют, не изгибают продольно в виде желоба;

Шину накладывают по разгибательной поверхности предплечья и кисти;

Шина коротка, и кисть свисает;

Отсутствует ватно-марлевый валик, на котором фиксируют кисть и пальцы в полусогнутом состоянии;

Шина фиксирована непрочно, вследствие чего сползает;

Иммобилизацию не завершают подвешиванием конечности на косынке.

Иммобилизация при повреждениях предплечья

При повреждениях предплечья шина должна фиксировать локтевой и лучезапястный суставы, начинаться в верхней трети плеча и заканчиваться на 3-4 см дистальнее концов пальцев. Лестничную шину укорачивают до необходимой длины и сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава. Продольно шину изгибают в виде желоба для обеспечения лучшего прилегания ее к предплечью и плечу и фиксируют ватно-марлевой прокладкой. Помощник рукой, одноименной с поврежденной у больного, берет кисть, как для рукопожатия, и производит умеренное вытяжение предплечья, одновременно создавая противоупор второй рукой в области нижней трети плеча пострадавшего. Предплечье укладывают на шину в положении, среднем между пронацией и супинацией; в ладонь, обращенную к животу, вкладывают ватно-марлевый валик диаметром 8-10 см. На валике осуществляют тыльное сгибание кисти, противопоставление I пальца и частичное сгибание остальных пальцев (рис. 13-11).

В таком положении шину прибинтовывают и конечность подвешивают на косынке. Применение фанерной шины не дает полной иммобилизации, так как невозможно прочно фиксировать локтевой сустав. Хорошая иммобилизация предплечья и кисти достигается использованием пневматической шины.

Возможные ошибки:

Моделирование шины произведено без учета размеров конечности больного;

Не применена мягкая прокладка под шину;

Не фиксированы два смежных сустава (шина короткая);

Кисть не фиксирована на шине в положении тыльного сгибания;

Пальцы фиксированы в разогнутом положении, первый палец не противопоставлен остальным;

Шина желобовато не изогнута и в ней не создано «гнездо» для мягкой прокладки в области локтевого отростка;

Рука не подвешена на косынке.

Рис. 13-11. Наложение лестничной шины при переломах предплечья. а - подготовка шины; б - наложение шины и фиксация шины бинтом; в - подвешивание руки на косынке

Иммобилизация при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов

При повреждениях плеча необходимо зафиксировать 3 сустава: плечевой, локтевой и лучезапястный - и придать конечности положение, близкое к среднему физиологическому, т.е. положение, когда мышцы плеча и предплечья находятся в положении покоя. Для этого необходимо отвести плечо от туловища на 20-30 ° и согнуть кпереди. Измеряют длину конечности больного от локтевого отростка до концов пальцев и, прибавив еще 5-7 см, сгибают лестничную шину поперек до угла 20 °. Затем, отступая на 3 см в обе стороны от вершины угла, шину разгибают на 30 ° для создания дополнительного «гнезда» на уровне локтевого отростка, чтобы предупредить давление шины на отросток (рис. 13-12-13-14).

Вне «гнезда» основные бранши устанавливают под прямым углом на уровне локтевого сустава.

Дальнейшее моделирование шины производят, добавляя 3-4 см к длине плеча больного на толщину ватно-марлевой прокладки и возможное вытяжение плеча. На уровне плечевого сустава шину не просто сгибают под углом около 115 °, но и спирально скручивают. Практически это проще сделать по плечу и спине производящего иммобилизацию. На уровне шеи создают достаточный овальный изгиб шины для предупреждения давления на шейные позвонки. Конец шины должен достигать лопатки здоровой стороны. На уровне предплечья шину желобовато

Рис. 13-12. Подготовка лестничной шины при переломах плечевой кости

Рис. 13-13. Наложение лестничной шины и фиксация шины бинтом

Рис. 13-14. Наложение лестничной шины - подвешивание руки на косынке

изгибают. По углам проксимального конца привязывают две тесемки длиной 70-80 см для последующего подвешивания дистального конца. К шине по всей длине прикрепляют ватно-марлевую прокладку. Во время наложения шины пострадавший сидит. Помощник сгибает конечность в локтевом суставе и производит вытяжение и отведение плеча. В подмышечную впадину помещают специальный ватно-марлевый валик, который укрепляют в этом положении турами бинта через здоровое надплечье. Валик имеет бобовидную форму. Размеры его 20x10x10 см. После наложения шины тесемки на ней натягивают и привязывают к углам дистального конца. Передняя проводится по передней поверхности здорового надплечья, задняя-по задней и через подмышечную впадину. Необходимая степень натяжения тесемок определяется обеспечением сгибания предплечья под прямым углом при его свободном свисании. Предплечье укладывают в положение, среднее между пронацией и супинацией; ладонь повернута к животу, кисть фиксирована на ватно-марлевом валике.

Прибинтовывание шины следует начинать с кисти, оставляя свободными пальцы для контроля за состоянием кровообращения в конечности. Прибинтовывают всю шину, обращая особое внимание на фиксацию плечевого сустава, на область которого накладывают колосовидную повязку.

Шину здесь фиксируют восьмеркообразными турами бинта, проходящими также через подмышечную впадину здоровой стороны. По завершении бинтования верхнюю конечность с шиной дополнительно подвешивают на косынке.

Возможные ошибки:

Лестничную шину моделируют не по размерам верхней конечности пострадавшего;

Для предплечья сгибают короткий участок шины, вследствие чего кисть не фиксируется и свисает с шины;

Не формируют «гнездо» в шине для мягкой подкладки под локтевой отросток, из-за чего шина будет причинять боль и может вызвать пролежень;

Участок шины для плеча точно соответствует длине плеча, в результате чего исключается важный элемент иммобилизации - вытяжение плеча под действием силы тяжести предплечья;

Шину в области плечевого сустава только сгибают под углом, забывая, что без скручивания по спирали не будет достаточной фиксации плечевого сустава;

Проксимальный отдел шины заканчивается на лопатке поврежденной стороны, вследствие чего не достигается фиксации плечевого сустава. Плохо, когда конец шины закрывает всю лопатку на здоровой стороне, так как движения здоровой руки приведут к расшатыванию шины, нарушению фиксации;

Не отмоделирован изгиб шины для предупреждения давления на шейные позвонки;

Шину на уровне предплечья не изгибают в виде желоба - фиксация предплечья будет неустойчивой;

Шину накладывают без мягкой прокладки (ватно-марлевой или др.);

В подмышечную впадину не помещают ватно-марлевый валик для отведения плеча;

Под ладонь не подкладывают ватно-марлевый валик;

Прибинтовывают не всю шину;

Кисть не прибинтовывают;

Забинтовывают пальцы;

Руку не подвешивают на косынке.

При повреждениях лопатки хорошая иммобилизация достигается подвешиванием верхней конечности на косынке и лишь при переломах шейки лопатки следует производить иммобилизацию лестничной шиной, как и при повреждениях плечевого сустава и плеча. Транспортную иммобилизацию при переломах ключицы можно осуществить с помощью овала из лестничной шины Крамера, покрытой ватой. Овал подкладывают в подмышечную область и укрепляют бинтами к надплечью здоровой стопы (рис. 13-15). Предплечье подвешивают на косынке.

При переломах ключицы иммобилизацию можно осуществить палкой длиной около 65 см, которую располагают горизонтально на уровне нижних углов лопаток. Больной сам прижимает ее сзади верхними конечностями в области локтевых сгибов; кисти рук фиксируют поясным ремнем.

Рис. 13-15. Наложение лестничной шины при переломах ключицы

Следует знать, что длительное сдавленно сосудов палкой вызывает ишемические боли в предплечье. Иммобилизацию ключицы производят восьмеркообразной повязкой из косынки или широкого бинта.

Помощник упирается коленом в межлопаточную область и руками отводит назад плечевые суставы больного. В этом положении и накладывают восьмеркообразную повязку. В межлопаточную область под перекрест косынки подкладывают ватно-марлевую подушку.

Достаточно широко пользуются для иммо-

билизации ключицы ватно-марлевыми кольцами, которые надевают на верхнюю конечность и надплечье и стягивают на спине резиновой трубкой, в крайнем случае бинтом. Внутренний диаметр кольца не должен превышать более чем на 2-3 см диаметр верхней конечности в месте перехода ее в плечевой пояс.

Толщина ватно-марлевого жгута, из которого сделано кольцо, не менее 5 см. Иммобилизацию восьмеркообразной повязкой или кольцами дополняют подвешиванием руки на косынке.

Возможные ошибки:

Не подвешивают руку на косынке при иммобилизации кольцами или восьмеркообразной повязкой и тем самым не устраняют последующего смещения обломков в силу тяжести конечности;

Ватно-марлевые кольца слишком большого диаметра, вследствие чего не создаются необходимые вытяжение и фиксация плечевого пояса; кольца малого диаметра нарушают кровообращение в конечностях.

13.4. ТЕХНИКА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Простейшая и достаточно надежная транспортная иммобилизация при повреждении нижней конечности может быть осуществлена на месте происшествия путем прибинтовывания (связывания) поврежденной нижней конечности к здоровой.

Для этой цели используют бинты, индивидуальный перевязочный пакет, поясной ремень, косынку, веревку и т.п.

Иммобилизация при повреждениях стопы и пальцев

При повреждениях стопы, ее заднего отдела придают положение подошвенного сгибания под углом 120 °; коленный сустав сгибают до угла 150-160 °. При повреждениях переднего отдела стопы ее фиксируют под углом 90 °, вследствие чего отпа-

дает необходимость в фиксации коленного сустава. Высота шины ограничивается верхней третью голени (рис. 13-16, 13-17).

Рис. 13-16. Наложение лестничной шины при переломах костей голени и голеностопного сустава (шина и наложение шины)

Рис. 13-17. Наложение лестничной шины при переломах костей голени и голеностопного сустава (фиксация шины бинтом)

Необходимо помнить, что при повреждениях стопы всегда возникают значительный травматический отек и сдавление мягких тканей.

Это может привести к развитию пролежней в результате давления обувью или при тугом бинтовании. Поэтому перед накладыванием шины рекомендуется обувь снять или разрезать.

Иммобилизация при закрытых переломах I пальца осуществляется узкими полосками липкого пластыря, которые накладывают на палец и стопу в продольном и поперечном направлениях, но без большого натяжения (свободно) во избежание последующего сдавливания отекающих мягких тканей пальца.

Особенно опасно в этом отношении накладывать замкнутые циркулярные полоски пластыря.

Возможные ошибки:

При повреждениях заднего отдела стопы не фиксирован коленный сустав;

При повреждениях переднего отдела стопа фиксирована в положении подошвенного сгибания;

Не снята или не разрезана обувь при угрозе нарастания отека.

Иммобилизация при повреждениях голени и голеностопного сустава

Кроме прибинтовывания к здоровой конечности могут использоваться любые плоские твердые предметы достаточной длины. Их фиксируют вдоль поврежденной конечности бинтами, косынками, ремнями, носовыми платками, веревкой и т.п. При повреждениях данной локализации необходимо осуществить фиксацию не только поврежденной голени, но и коленного и голеностопного суставов, поэтому шины должны доходить до верхней трети бедра и захватывать стопу, фиксированную под углом 90 ° к голени. Надежная иммобилизация достигается с помощью двух или трех лестничных шин. Заднюю лестничную шину накладывают от верхней трети бедра и на 7-8 см дистальнее концов пальцев. Перед наложением шину необходимо тщательно отмоделировать. Площадка для стопы перпендикулярна к остальной части шины. Формируют «гнездо» для пятки, далее шина повторяет контуры икроножной мышцы, в подколенной области ее изгибают под углом 160 °. Боковые лестничные шины изгибают в виде буквы «П» или «Г». Они фиксируют голень с обеих сторон.

Обувь при наложении шины обычно не снимают. Помощник, взявшись двумя руками за пяточную область и тыл стопы, удерживает конечность, слегка вытягивая и поднимая ее, как при снятии сапога, фиксируя стопу под прямым углом. Ватно-марлевую прокладку помещаютс на заднюю шину. В качестве боковых шин можно использовать фанерные - от середины бедра и на 4-5 см ниже края стопы. Хорошая иммобилизация голени и стопы достигается применением пневматических шин.

Возможные ошибки:

Иммобилизация осуществлена только задней шиной, без боковых шин;

Шина коротка и не фиксирует коленного или голеностопного суставов;

Костные выступы не защищены ватно-марлевыми прокладками;

Задняя лестничная шина не отмоделирована.

Иммобилизация при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов

Переломы бедра встречаются очень часто особенно при дорожно-транспортных происшествиях. Переломы бедренной кости независимо от уровня сопровождаются травматическим шоком и раневой инфекцией. Это определяет особую важность создания ранней и надежной иммобилизации при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов, а также верхней трети голени. Именно при таких повреждениях сама иммобилизация представляет большие трудности, так как необходимо зафиксировать 3 сустава - тазобедренный, коленный и голеностопный (рис. 13-18).

Лучшей из имеющихся стандартных шин для иммобилизации бедра является шина Дитерихса (рис. 13-19, 13-20). Для более прочной фиксации поврежденной конечности дополнительно используют заднюю лестничную шину. Важное условие для успешного наложения шины Дитерихса - участие двух или в крайнем случае одного помощника.

Наложение шины начинают с подгонки костылей. Бранши наружного костыля раздвигают так, чтобы головка упиралась в подмышечную впадину, а нижняя бранша выходила за край стопы на 10-15 см. Головка внутреннего костыля должна упираться в промежность (седалищный бугор), дистальный конец, исключая откидную планку, заходит за нижний край стопы на 10-15 см. В указанных поло-

Рис. 13-18. Иммобилизация нижней конечности лестничной шиной Крамера

Рис. 13-19. Иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса

Рис. 13-20. Вытяжение конечности при помощи шины Дитерихса

жениях бранши костылей фиксируют введением деревянных стерженьков верхних браншей в соответствующие отверстия нижних. Затем обе бранши связывают друг с другом бинтом во избежание выскальзывания стерженьков из отверстий. Головки костылей обкладывают слоем ваты, которую прибинтовывают. Через нижние и верхние прорези в браншах проводят брючные ремни, лямки или бинты. При подготовке задней лестничной шины ее первоначально моделируют от поясничной области до стопы. Шину моделируют, повторяя контуры ягодичной области, подколенной ямки (изгиб под углом 170 °), икроножной мышцы. К шине прибинтовывают по всей длине ватно-марлевую прокладку. Обувь с поврежденной ноги не снимают.

К тылу стопы также желательно прибинтовать ватно-марлевую прокладку в целях предупреждения возможных пролежней.

Наложение самой шины начинают с прибинтовывания к стопе фанерной подошвы. Фиксация подошвы должна быть достаточной, однако проволочные петли и ушки подошвы оставляют свободными от бинтов.

Дистальный конец наружного костыля проводят в ушко прибинтованной подошвы, а затем костыль продвигают вверх до упора в подмышечную впадину. Введенный ранее в верхние прорези костыля ремень или бинт связывают на здоровом надплечье над ватно-марлевой прокладкой. Внутренний костыль проводят

в соответствующее ушко подошвы и продвигают до упора в промежность (седалищный бугор). Откидную планку надевают на выступ (шип) наружной бранши, концы бинта (ремня), продетого в нижние прорези, проводят в средние прорези наружной бранши и завязывают с некоторым натяжением.

Под конечность подкладывают заднюю лестничную шину, а в петли подошвы проводят шнуры. Далее проводят вытяжение конечности за стопу, другой помощник в порядке противоупора смещает всю шину вверх, создавая некоторое давление головками костылей в подмышечную ямку и промежность. Достигнутое вытяжение фиксируют тягой за подошву шнуром и закруткой. Неправильно производить вытяжение закруткой, так как оно всегда будет весьма ограниченным, а поэтому недостаточным.

Между костылями и костными выступами (на уровне лодыжек, мыщелков бедра, большого вертела, ребер) помещают ватно-марлевые прокладки. Шину Дитерихса прибинтовывают вместе с задней лестничной от уровня голеностопного сустава до подмышечной впадины. Бинтование производят достаточно туго. Область тазобедренного сустава укрепляют восьмеркообразными турами бинта. По окончании бинтования шину на уровне крыльев подвздошных костей дополнительно укрепляют поясным ремнем (лямкой), под который на стороне, противоположной шине, подкладывают ватно-марлевый матрасик.

Если нет шины Дитерихса, иммобилизацию осуществляют тремя длинными (по 120 см) лестничными шинами. Заднюю лестничную шину моделируют по нижней конечности. Нижняя часть шины должна быть длиннее стопы больного на 6-8 см. Далее ее сгибают под углом 30 °, отступив на 4 см от изгиба, длинную часть разгибают на 60 °, создавая «гнездо» для пяточной области. Затем шину моделируют по рельефу икроножной мышцы, в подколенной области создают угол в 160 °. Потом ее выгибают по контуру ягодичной области. Всю шину продольно изгибают в виде желоба и выстилают ватно-марлевой прокладкой, которую фиксируют бинтом.

Вторую лестничную шину размещают по внутренней поверхности ноги, верхним концом упирают в промежность, П-образно изгибают на уровне стопы с переходом на наружную поверхность голени. Третью лестничную шину упирают в подмышечную впадину, проводят по наружной поверхности туловища, бедра и голени и связывают с концом загнутой внутренней шины.

Вторую и третью шину также выстилают ватно-марлевыми прокладками, которые обязательно должны загибаться наружу над верхними концами шин, упирающимися в подмышечную впадину и промежность. Костные выступы дополнительно покрывают ватой. Все шины прибинтовывают к конечности и туловищу на всем протяжении. В области тазобедренного сустава шину укрепляют восьмеркообразными турами бинта, а наружную боковую шину на уровне поясницы - брючным ремнем, лямкой или бинтом.

Возможные ошибки:

Иммобилизацию производят без помощников;

На костные выступы не накладывают ватных прокладок;

Иммобилизацию осуществляют без задней шины;

Верхний конец шины Дитерихса не фиксируют к туловищу или фиксируют только бинтом, который сворачивается, сползает, вследствие чего фиксация ослабляется;

Не используется укрепление шины поясным ремнем - иммобилизация тазобедренного сустава будет недостаточной (раненый может садиться или приподнимать туловище);

Подошву фиксируют слабо, она соскальзывает;

Не фиксируют костыли шины Дитерихса с использованием специальных прорезей в браншах;

Вытяжение производят не руками за стопу, а только вращая закрутку - вытяжение будет недостаточным;

Слабое вытяжение - головки костылей не упираются в подмышечную впадину и в промежность;

Чрезмерно сильное вытяжение может привести к пролежням в области ахиллова сухожилия, лодыжек и тыла стопы.

Иммобилизация при травматической ампутации конечности

Данная ситуация возникает, как правило, при железнодорожных травмах, несчастных случаях при работе на деревообрабатывающих станках и др. Наложение шины в этих случаях предназначено для защиты торца культи от повторных повреждений во время транспортировки раненого. На месте происшествия асептическую повязку накладывают на культю, а затем производят иммобилизацию подручными средствами (доской, фанерой, палкой) или прибинтовыванием к здоровой ноге; культи верхней конечности - к туловищу. Культю предплечья и кисти можно подвесить полой пиджака, тужурки, кителя, рубашки, как при иммобилизации поврежденных пальцев, кисти и предплечья. Если оторванная часть конечности висит на кожном лоскуте, то производится так называемая транспортная ампутация, а затем иммобилизация культи П-образно изогнутой лестничной шиной, которую накладывают на асептическую повязку. Под шину обязательно помещают ватно-марлевую прокладку. Иммобилизацию можно провести с помощью досок или двух фанерных шин, которые должны выступать за конец культи на 5-6 см. При использовании любой шины необходима фиксация близлежащего к культе сустава.

13.5. ТЕХНИКА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ГОЛОВЫ, ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА

Иммобилизация при повреждениях черепа и головного мозга

При повреждениях черепа и головного мозга необходимо создать условия, обеспечивающие амортизацию во время транспортировки. Однако фиксировать неподвижно голову к туловищу шинами нецелесообразно, так как возникает другая угроза - аспирация рвотных масс, а с наложенными шинами повернуть голову в целях предупреждения такой аспирации затруднительно или невозможно.

Простые подручные средства иммобилизации (укладывание головы на мягкую подстилку в виде круга) обеспечивают достаточную амортизации во время транспортировки и не препятствуют поворотам головы. Для этой цели пользуются скатками из одежды и т.п. Концы скатки связывают бинтом, ремнем, веревкой. Диаметр образовавшегося кольца должен соответствовать размерам головы пос-

традавшего. Во избежание аспирации рвотных масс голову поворачивают набок. Возможна транспортировка и на слегка надутом подкладном круге или просто на большой подушке, связке одежды, сена, соломы с формированием углубления в центре для головы.

Транспортная иммобилизация при повреждении шеи

Иммобилизацию шеи и головы производят с помощью мягкого круга, ватномарлевой повязки или специальной транспортной шины Еланского.

При иммобилизации мягким подкладным кругом пострадавшего укладывают на носилки и привязывают во избежание движений. Ватно-марлевый круг кладут на мягкую подстилку, а голову пострадавшего - на круг затылком в отверстие.

Иммобилизацию ватно-марлевой повязкой - «воротником типа Шанца» - можно производить в том случае, если нет затрудненного дыхания, рвоты, возбуждения. Воротник должен упираться в затылочный бугор и в оба сосцевидных отростка, а снизу опираться на грудную клетку, что устраняет боковые движения головы во время транспортировки.

При иммобилизации шиной Еланского (рис. 13-21 а) обеспечивается более жесткая фиксация. Шина изготовлена из фанеры, состоит из двух половин-створок, скрепленных между собой петлями. В развернутом виде шина воспроизводит контуры головы и туловища. В верхней части шины имеется выемка для затылка, по бокам которой идут два полуокружных валика из клеенки. На шину накладывают слой ваты или мягкотканную подкладку. Шину тесемками крепят к туловищу и вокруг плеч (рис. 13-21 б).

Возможные ошибки:

Фиксация головы шинами, исключающая повороты в стороны;

Во время транспортировки голова не повернута набок;

Подстилка под голову недостаточно массивна, не обеспечивается необходимая амортизация во время транспортировки.

Рис. 13-21. Иммобилизация пострадавшего шиной Еланского (а, б)

Иммобилизация при повреждениях челюстей

Костные обломки и вся челюсть достаточно фиксируются пращевидной повязкой. Отломки нижней челюсти прижимаются к верхней челюсти, которая выполняет функцию шины. Однако пращевидная повязка не предупреждает смещения обломков кзади и западения языка. Более надежная фиксация достигается стандартной пластмассовой подбородочной шиной (рис. 13-22). Вначале надевают на голову пострадавшего специальную шапочку, которая входит в комплект шины. Шапочку фиксируют на голове путем затягивания предназначенной для этого горизонтальной тесьмы. Подбородочную шину-пращу с вогнутой поверхности выстилают ватно-марлевой прокладкой и прижимают к подбородку и всей нижней челюсти снизу. Если имеется рана, то ее покрывают асептической повязкой, а шину накладывают на повязку.

Петли резинок от головной шапочки накидывают на крючки в фигурных вырезах боковых отделов шины. Таким способом шину эластической тягой фиксируют к шапочке, подтягивают и фиксируют сломанную челюсть. Двух резиновых петель с каждой стороны обычно достаточно для хорошей фиксации. Слишком сильная тяга усиливает боль и ведет к смещению обломков в стороны.

При повреждениях челюстей нередко наблюдаются западение языка и развитие асфиксии. Язык горизонтально прокалывают английской булавкой. Булавку бинтом фиксируют к одежде

Рис. 13-22. Иммобилизация подбородочной шиной

или вокруг шеи. Врач или фельдшер скорой помощи прошивает язык в горизонтальном направлении толстой лигатурой, с некоторым натяжением привязывает к специальному крючку в середине подборочной шины. Язык при этом не должен высовываться наружу, за пределы передних зубов во избежание прикусывания его во время транспортировки.

Пострадавший с повреждениями челюстей и наложенной шиной транспортируется лежа лицом вниз, так как в противном случае возникает угроза аспирации крови и слюны. Под грудь и голову (лоб) необходимо подложить скатку, чтобы голова не свисала и были свободными нос и рот. Это обеспечит дыхание и вытекание крови, слюны. При удовлетворительном состоянии пострадавшего можно транспортировать сидя (голова наклонена набок).

Возможные ошибки:

Шину-пращу накладывают без ватно-марлевой прокладки;

Эластическая тяга резиновыми петлями за шину-пращу несимметрична или слишком велика;

Транспортировка осуществляется в положении раненого на носилках лицом вверх - слюна и кровь затекают и аспирируются в дыхательные пути; возможна асфиксия;

Не обеспечена фиксация языка при его западении.

Иммобилизация при повреждениях позвоночника

Целью иммобилизации при повреждениях позвоночника является предупреждение смещения сломанных позвонков, чтобы не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки, а также повреждения сосудов спинно-мозгового канала и образования там гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении его умеренного разгибания. Напротив сгибание позвоночника на мягких провисающих носилках способствует смещению поврежденных позвонков и сдавлению спинного мозга.

Транспортировка пострадавшего с наложенной шиной возможна на носилках как на животе, так и спине. При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника больного укладывают на щит - любую жесткую, непрогибающуюся плоскость. Щит покрывают сложенным вдвое одеялом. Пострадавшего кладут на спину (рис. 13-23 б). Весьма надежная иммобилизация достигается с помощью

Рис. 13-23. Транспортная иммобилизация при переломе позвоночника. а - положение на животе; б - положение на спине

двух продольных и трех коротких поперечных досок, которые фиксируют сзади к туловищу и нижним конечностям. Если нет возможности создать непрогибающуюся плоскость или в области поясницы имеется большая рана, то пострадавшего укладывают на мягкие носилки на животе (рис. 13-23 а).

При повреждении спинного мозга пострадавшего необходимо привязать к носилкам в целях предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков, а также сползания больного с носилок. Перекладывать таких пострадавших с носилок на носилки, с носилок на стол следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий - под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное сгибание позвоночника и дополнительная травма.

Возможные ошибки:

При иммобилизации и транспортировке не обеспечено умеренное разгибание позвоночника;

Картонно-ватный воротник мал и не препятствует наклонам головы;

Наложение двух лестничных шин при повреждениях шейного отдела позвоночника осуществляется без помощника, который, удерживая голову, умеренно разгибает и вытягивает шейный отдел позвоночника;

Лестничные или фанерные шины не пришивают к носилкам для создания жесткой плоскости. При транспортировке шины выскальзывают из-под больного, позвоночник сгибается, что наносит дополнительную травму с возможным повреждением спинного мозга;

При укладывании пострадавшего на мягкие носилки на живот, под грудь и таз не подкладывают валики;

Пострадавшего, особенно с повреждением спинного мозга, не привязывают к носилкам.

Иммобилизация при повреждениях таза

Транспортировка больных с травмами таза (особенно при нарушении целости тазового кольца) может сопровождаться смещением костных обломков и повреждением внутренних органов, что утяжеляет шоковое состояние, обычно сопровождающее подобные травмы. На месте происшествия широким бинтом, полотенцем циркулярно стягивают таз на уровне крыльев подвздошных костей и больших вертелов. Пострадавшего укладывают на щит, как и при переломах позвоночника. Обе ноги связывают между собой, предварительно уложив широкую ватно-марлевую прокладку между коленными суставами, а под ними помещают высокий валик, под голову - валик в виде подушки (рис. 13-24).

Рис. 13-24. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза

В случае если возможно создать жесткую подстилку, допустимо укладывать пострадавшего на обычные носилки в положении «лягушки». Важно привязывать к носилкам подколенный валик, так как он легко смещается во время транспортировки. Достаточные условия транспортной иммобилизации создаются при укладывании больного на носилки с жесткой подстилкой из 3-4 связанных между собой лестничных шин. Последние моделируют для придания пострадавшему положения «лягушки». Концы шин, которые на 5-6 см длиннее стопы больного, изгибают под прямым углом. На уровне подколенных ямок шины изгибают в противоположном направлении под углом 90 °. Если проксимальные отделы шин длиннее бедра больного, их еще раз сгибают параллельно плоскости носилок. В целях предупреждения разгибания шин под коленными суставами проксимальный отдел шин связывают с дистальным бинтом или тесьмой. Шины помещают на носилки, покрывают ватно-марлевыми прокладками или одеялом и укладывают больного, которого желательно привязать к носилкам. При этом можно оставить свободным доступ к промежности в целях обеспечения опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки.

Возможные ошибки:

Не наложена повязка, стягивающая таз при нарушении целости тазового кольца;

Ноги не согнуты в коленных суставах и не связаны между собой;

Подколенный валик и сам пострадавший не закреплены на носилках;

Лестничные шины не связаны продольно для фиксации прямого угла под коленными суставами.

13.6. СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

В течение последних 10 лет благодаря научно-исследовательским и опытноконструкторским разработкам медицина катастроф и экстремальных ситуаций пополнилась новыми уникальными изделиями для транспортной иммобилизации на основе применения новых технологий и водостойких материалов, транспортных шин разового использования (рис. 13-25, 13-26) предплечья, голени, бедра (с вытяжением).

Рис. 13-25. Комплект шин транспортных разового использования

Рис. 13-26. Комплект шин транспортных разового использования в работе ВОП

Особенности:

Одновременное оказание помощи нескольким пострадавшим;

Сохраняют иммобилизирующие свойства после наложения не менее 10 ч;

Изготовлены из экологически чистых материалов;

Имеют длительный срок хранения в упаковке;

Не требуют специальных методов утилизации.

Исполнение: четыре больших и две малых заготовки с разметкой, обозначающей линии сгибов и разрезов для получения необходимого варианта шин.

Комплект шин транспортных складных (КШТС)

Назначение: иммобилизация верхних и нижних конечностей. Выполнены: из листового пластика, ткани ПВХ, сотового полипропилена, стропа.

Особенности:

Просты, удобны и надежны в обращении;

В сложенном виде занимают малый объем, что позволяет размещать шины в любых укладках, рюкзаках, разгрузочных жилетах;

Рентгенопрозрачны; снабжены ремнями с застежками для фиксации;

Водонепроницаемы (рис. 13-27).

Комплект шин транспортных лестничных (КШЛ)

Предназначен для иммобилизации верхних и нижних конечностей. Не требует предварительной подготовки. Шины снабжены ремнями с застежками для крепления (рис. 13-28 а, б; 13-29).

Рис. 13-27. Комплект шин транспортных складных (КШТС)

Рис. 13-28. Комплект шин транспортных лестничных (КШЛ) (а, б)

Рис. 13-29. Повязка косыночная (ПК) для фиксации локтевого сустава и предплечья

Комплект шин-воротников транспортных (КШВТ)

Предназначен для иммобилизации шейного отдела позвоночника из легкого пластика с мягкой прокладкой из синтетического материала со стороны, прилегающей к телу пострадавшего. Легко обрабатывается обычными моющими и дезинфицирующими средствами (рис. 13-30).

Рис. 13-30. Комплект шин-воротников для иммобилизации шейного отдела позвоночника

Устройство-шина складная (УШС)

Назначение: иммобилизация шейного и грудного отделов позвоночника с одновременной фиксацией головы - иммобилизация бедра и голени (рис. 13-31).

Рис. 13-31. Иммобилизация шейного и грудного отделов позвоночника с одновременной фиксацией головы при помощи складной шины УШС

Средства иммобилизации вакуумные

Все вакуумные изделия состоят из камеры, заполненной синтетическими гранулами, и защитного чехла. Защитные чехлы камер выполнены из прочной влагостойкой ткани и снабжены фиксирующими ремнями. При откачивании воздуха изделие принимает и сохраняет анатомическую форму иммобилизируемой части тела и обеспечивает необходимую жесткость (рис. 13-32).

Особенности: рентгенопрозрачны, обладают термоизоляционными свойствами.

Условия эксплуатации: температура, от -35 до +45 °С.

Текущий уход: обрабатываются обычными моющими и дезинфицирующими средствами.

Рис. 13-32. Вакуумные шины для иммобилизация шейного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей

Назначение: иммобилизация шейного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей.

Компклект шин вакуумных транспортных КШВТ-01 «Омнимод»

Предназначен для иммобилизации конечностей и шейного отдела позвоночника при переломах. Шины поставляются в комплектах (рис. 13-33).

Рис. 13-33. Комплект шин вакуумных транспортных КШВТ-01 «Омнимод»

Особенности: защитные чехлы камер выполнены из прочной влагостойкой ткани и снабжены фиксирующими ремнями, прозрачны для рентгеновских лучей, обладают термоизоляционными свойствами.

Матрас вакуумный иммобилизирующий МВИо-02 «КОКОН»

Назначение: иммобилизация при травмах позвоночника, переломах бедренных костей, костей таза, политравмах, внутренних кровотечениях и шоковых состояниях (рис. 13-34, 13-35).

Рис. 13-34. Схема работы вакуумного матраца

Рис. 13-35. Вакуумный матрац в действии

Особенности: матрас позволяет в зависимости от вида полученных травм иммобилизировать и переносить пострадавшего в нужном положении; специальные секции дают возможность проводить надежную иммобилизацию при комбинированных и сочетанных травмах.

Состав комплекта: матрас, вакуумный насос, ремонтный комплект, ребра жесткости, увязка транспортировочная.

Носилки ковшовые разъемные НКЖР-ММ

Носилки разъемные предназначены для наиболее щадящего перекладывания пострадавших с тяжелыми травмами на транспортные средства при эвакуации (рис. 13-36). Носилки помогают значительно снизить деформацию и болевые ощущения больного при погрузке и перекладывании.

Рис. 13-36. Транспортировка пострадавшего при помощи вакуумных ковшовых носилок

Отличительной особенностью носилок являются их простота и удобство подведения под пострадавшего. Быстрота и надежность фиксации позволяют в ограниченном пространстве без затруднений поднять больного, перенести и переложить его. Замки карабинного типа обеспечивают быструю и надежную фиксацию носилок в транспортном положении.

В русском языке очень много слов-омонимов, то есть они звучат и пишутся одинаково, но имеют разное значение. Их смысл понятен только в контексте целого предложения. К таким вот терминам принадлежит и «иммобилизация». Это слово в переводе с латыни означает «неподвижный», «фиксированный». Такое выражение встречается в экономике, банковской сфере, биотехнологии, химии, но чаще всего в медицине. В каких же ситуациях используется иммобилизация и что она означает?

Значение термина в экономике

В зависимости от того, в какой сфере используется выражение, оно меняет смысл. В экономике оборотные средства иммобилизации используются для покрытия непредвиденных затрат. Иногда так бывает, что компания в смете не предусмотрела расходы на что-либо. В таком случае на эти затраты изымаются свободные оборотные средства. Термин также может трактоваться как распределение имущества акционерной компании между частными владельцами. Накопление в депозитарии ценных бумаг тоже именуется иммобилизацией.

В банковской сфере термин используется при расчете нормативного капитала. Иммобилизация - это недостаток источников получения на покрытие характера. Ее размер рассчитать очень просто. Для этого следует найти разницу между затратами и источниками. К первым стоит отнести средства по лизинговым и арендным операциям, монтаж оборудования, вложения в сооружения и здания, незавершенное строительство, расходы по основным средствам, взятым в аренду. Источниками можно считать сданные в аренду основные средства, сумму амортизации, уставный фонд, прибыль прошлых лет. Коэффициент иммобилизации капитала в оптимальном значении должен находиться в пределах 1,5. Он указывает на эффективность использования средств предприятием.

Иммобилизация в биотехнологиях

В биотехнологии встречается такой термин, как «иммобилизация ферментов». Получить такое вещество можно двумя способами: химическим и физическим. Первый вариант предпочтительнее, поскольку таким путем получаются более качественными, дают лучшие результаты. Физический способ проще и имеет несколько типов связывания веществ.

Транспортная иммобилизация

Этот термин предполагает фиксирование какой-либо части тела человека, обеспечение ее неподвижности. Это необходимо при различных заболеваниях или повреждениях, например при переломах конечностей, внутренних кровотечениях и т. д. Бывает лечебная и транспортная иммобилизация. Первая проводится как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. При этом используются специально предназначенные для конкретных манипуляций средства. Вторая практикуется только амбулаторно. При этом помощь оказывается подручными материалами, выпускаемыми промышленностью.

Правила проведения иммобилизации

Прежде всего, больному нужно обеспечить неподвижное состояние, зафиксировать его тело или больную часть (руки, ноги, шею). Правила иммобилизации упрощают транспортировку человека до медицинского учреждения. Такая процедура в основном проводится при ожогах, переломах, воспалительных процессах, кровотечениях. Следует помнить, что шины должны надежно фиксировать область перелома, их необходимо хорошо закрепить. Ни в коем случае нельзя их накладывать на обнаженное тело. Если шина фиксирует руку или ногу, то конечность предварительно следует обложить ватой и обмотать бинтом. Все суставы нижней конечности нужно обездвижить при При обычном повреждении руки или ноги шина накладывается ниже и выше перелома.

Оказание первой помощи

Иммобилизация - это фиксация костей в области перелома. Обеспечить пострадавшему неподвижность необходимо в первую очередь. Это позволит не допустить дальнейшего смещения костей, повреждения мягких тканей, нервных стволов и сосудов. Когда тело или поврежденная часть зафиксированы, следует переходить к устранению шокового состояния. Затем необходимо заняться организацией скорейшей транспортировки больного в медицинское учреждение.

Основные принципы проведения транспортной иммобилизации

Существует несколько способов обеспечения неподвижности пострадавшего. Ошибки при оказании первой помощи могут существенно усложнить лечение в дальнейшем.

Иммобилизация должна проводиться в соответствии со всеми правилами. Ошибочные действия могут привести к значительному ухудшению состояния пострадавшего. Если при закрытом переломе конечность не зафиксировать, то он может перейти в открытый, появятся дополнительные повреждения мышц, произойдет потеря крови. Транспортную иммобилизацию можно проводить в любых условиях. Даже если нет специальных средств, нужно найти другие материалы, например зонты, палки.

Иммобилизация - один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.

В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию. Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на пе-

риод эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение. Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего после проведения

полноценного обследования и установки окончательного диагноза.

8.1. Транспортная иммобилизация

В отличие от лечебной, транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилак-

Вторичных повреждений тканей;

Вторичных кровотечений;

Инфекционных осложнений ран.

Показаниями к транспортной иммобилизации являются:

Массивное повреждение мягких тканей;

Отморожения;

Синдром длительного сдавления;

Повреждения кровеносных сосудов;

Повреждения нервных стволов;

Повреждения костей;

Повреждения суставов.

Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или подручными и отвечать следующим требованиям :

1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.

2. По возможности, обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально выгодном положении.

3. Быть простыми в применении, так как их приходится накладывать в сложных условиях. 4. Быть портативными.

5. Быть недорогими в изготовлении.

Правила наложения транспортных шин:

1. Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения.

2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов. Три сустава должны быть иммобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).

3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.

4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании пострадавшего, а, с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.

5. Шина должна быть отмоделирована до наложения. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.

6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выстоящие из раны загрязненные отломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.

7. С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки

из марли или ваты.

8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить.

Даже в изоляционном периоде катастроф транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств : стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента (рис. 8.1). При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски, щиты, двери, картон, фанера и т.д.), позволяющих если не полностью, то хотя бы частично соблюсти вышеизложенные правила. При отсутствии и подручных средств следует использовать так называемую аутоиммобилизацию. Суть последней состоит в том, что поврежденная верхняя конечность марлевыми бинтами или косынкой фиксируется к туловищу, а поврежденная нижняя конечность - к здоровой ноге.

Лестничные шины (Крамера) имеют свои преимущества и недостатки. Достоинствами лестничных шин является то, что они хорошо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин является универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреждения.

Недостатком лестничных шин является то, что перед наложением их необходимо обматывать мягким материалом с целью профилактики пролежней. Желательно поверх мягкого материала обшить шину клеенкой, что позволит производить санитарную обработку бывших в употреблении шин.

Лубковые шины отличаются дешевизной, портативностью, однако не моделируются. Используя эти шины, можно осуществить иммобилизацию любого сегмента конечности, но только в прямом положении.

Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта. Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например стопы или кисти.

Шина Дитерихса - единственная из всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая с целью лучшей иммобилизации производить и вытяжение поврежденной ноги.

Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (наружной и внутренней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура.

Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса являются повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава, и повреждения бедренной кости. Наложение шины Дитерихса при повреждениях голени не является ошибкой, но, учитывая их ограниченное количество в комплекте и продолжительность наложения, при повреждениях голени лучше использовать другие шины. Перед наложением шины Дитерихса обувь не снимается. Наложение начинается с фиксации подошвы-подстопника к стопе. «Подошва» фиксируется к стопе мягкими бинтами, причем проволочные проушины должны оставаться свободными. Кроме того, «подошва» должна выступать за край каблука на 1,5-2 см. В противном случае, при длительной транспортировке пострадавшего, например в кузове грузовика, в области пятки может образоваться пролежень от давления.

Затем регулируется длина наружной и внутренней планок. Их длина должна подбираться по здоровой конечности. Длина внутренней планки определяется расстоянием от паховой области до стопы плюс 12-15 см для осуществления вытяжения, длина наружной планки - от подмышечной впадины до стопы плюс 12-15 см. Подобранная длина планок фиксируется при помощи деревянных штырей. Так как штыри часто теряются, в последних моделях шин Дитерихса они заменены на металлические штыри с пружиной, фиксированные к планке. Первой устанавливается внутренняя раздвижная планка, имеющая упор с отверстием, через которое проводится шнур для вытяжения. Затем устанавливается наружная планка. Обе раздвижные планки должны фиксироваться к туловищу и к нижней конечности как минимум в 5 точках:

- в области грудной клетки;

В области таза;

- в области верхней трети бедра;

- в области коленного сустава;

- в области нижней трети голени.

В то же время, при повреждениях различной локализации следует соблюдать определенную последовательность фиксации. Так, при повреждении средней трети диафиза бедра планки фиксируются в области грудной клетки, таза и в области верхней трети бедра. Затем осуществляется вытяжение до тех пор, пока длина поврежденной конечности не станет равной здоровой. И лишь после этого планки фиксируются в области коленного сустава и нижней трети голени

С целью профилактики пролежней, которые легко могут образоваться в области контакта костных выступов с шиной,

при наложении шины Дитерихса перед фиксацией планок необходимо проложить ватные пли марлевые прокладки в области костных выступов.

На основе шин Дитерихса созданы различные модификации, которые могут с успехом применяться при чрезвычайных ситуациях, несмотря на то, что в стандартный комплект они не входят.

В последние годы широкое применение нашли пневматические и вакуумные шины. Они изготовлены из полимерного материала.

Пневматические шины по внешнему виду напоминают двойные контурные повязки с за- стежкой-молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности. Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, затем молния застегивается, и шина накачивается воздухом или изо рта, или с использованием баллона со сжатым газом. Недостатком этих шин является то, что они могут быть легко повреждены с утратой иммобилизационных свойств. Кроме того, для лучшей иммобилизации шина должна быть как можно больше накачана, а это может привести к сдавлению подлежащих мягких тканей. При открытых

повреждениях пневматическая шина может вызвать усиление кровотечения из раны, функционируя, как венозный жгут.

Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того чтобы такая шина приобрела иммобилизационные свойства, необходимо, наоборот, из нее выкачать воздух.

Основные ошибки , которые могут быть допущены при наложении транспортной шины, следующие:

1.Попытки снятия одежды с поврежденной конечности перед наложением транспортной шины.

2. Наложение лестничной шины без мягкой прокладки или фиксация шин к поврежденной конечности без ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.

3. Наложение шин без моделирования или моделирование шин непосредственно на больном, что может привести к дополнительной травме.

4. Иммобилизация только поврежденного сегмента конечности, без захвата двух или трех смежных суставов, также является ошибкой, так как не обеспечивает полноценной иммобилизации.

5. Слишком тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности. Туго наложенная шина при увеличении отека во время длительной транспортировки может сдавить мягкие ткани

и вызвать нарушение кровообращения в конечности, что чревато развитием или усугублением ишемии, вплоть до ее необратимой стадии (ишемических контрактур).

6. Сдавление половых органов при наложении шины Дитерихса.

Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса (повреждения мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения повязки Дезо (рис. 8.3, а) или косы ночной повязки (рис. 8.3, б). В обоих случаях для отведения конечности рекомендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик.

При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава наилучшая иммобилизация достигается лестничной шиной Крамера. Перед наложением шины в подмышечную впадину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают до угла в 90°. Предплечью необходимо придать положение среднее между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до угла в 45°. Шина накладывается от здорового надплечья и должна доходить как минимум до пястно-фаланговых суставов. Шину к конечности фиксируют марлевыми бинтами, причем кисть, предплечье и сегмент плеча фиксируют спиральной повязкой с перекрутом; в области локтевого сустава применяется черепашья сходящаяся или расходящаяся повязка; шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее или

двумя тесемками, фиксированными к концам шины, или при помощи косынки (рис. 8.4). Необ-

ходимо все время помнить, что нельзя моделировать шины на пострадавшем.

Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и только затем наложить снова.

При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы. Для этой цели лучше использовать тоже лестничную шину Крамера.

Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетчатыми шинами.

8.2. Лечебная иммобилизация

Транспортная иммобилизация уступает место лечебной, как правило, при оказании специализированной медицинской помощи.

8.2.1. Гипсовые повязки

Основными показаниями для наложения гипсовых повязок являются:

1. Закрытые и открытые повреждения костей и суставов. Гипсовые повязки могут применяться как для консервативного лечения повреждений костей и суставов, так и для фиксации конечностей в послеоперационном периоде.

2. Посттравматические порочные установки конечностей и деформации скелета. При помощи гипсовых повязок в ряде случаев удается добиться коррекции этих нарушений.

3. Различные воспалительные заболевания мягких тканей, костей и суставов конечностей,

острые и хронические неспецифические заболевания суставов, дегенеративные заболевания суставов.

Виды гипсовых повязок и техника их наложения

Различают лонгетные и циркулярные гипсовые повязки. Циркулярные гипсовые повязки могут быть с подкладкой и бесподкладочные. Кроме того, различают повязки окончатые, створчатые, мостовидные, шарнирно-гипсовые повязки, повязки с закруткой, этапные повязки, гипсовые корсеты и кроватки (рис. 8.5).

Противопоказаний для наложения лонгетных гипсовых повязок практически нет. Пожалуй, только при обширных и глубоких ожогах и отморожениях наложение гипсовой повязки на пораженные кожные покровы противопоказано. Однако, есть ряд противопоказаний для наложения циркулярных гипсовых повязок. Так, противопоказано наложение циркулярной гипсовой повязки при ранениях или перевязках крупных сосудов конечностей до выяснения жизнеспособности дистальных отделов, при угрозе вторичного раннего или позднего кровотечения.

К циркулярной гипсовой повязке следует относиться с большой осторожностью ввиду опасности вызываемых ей ишемических осложнений при нарастании отека. Особенно это важно при оказании помощи пострадавшим в катастрофах, так как на путях медицинской эвакуации непрерывное наблюдение за повязкой практически неосуществимо.

Если за пострадавшим невозможно обеспечить постоянное наблюдение, циркулярные гипсовые повязки накладывать нельзя!

Для наложения гипсовых повязок используют неосыпные гипсовые бинты заводского производства. При их отсутствии самостоятельно готовят бинты, втирая в них порошок гипса. Твердеющие бинты с полимерной пропиткой отечественной промышленностью не выпускаются и потому широко не применяются. Бытует мнение, что наложение гипсовых повязок на конечности, покрытые волосами, создаст трудности при снятии повязки. Это мнение ошибочно. Дело в том, что гипсовые повязки накладываются на довольно длительное время, а смена волос происходит в течение месяца. Так что к моменту снятия гипсовой повязки болевых ощущений пациент не испытывает.

До отвердения гипсовой повязки движения в суставах должны быть исключены, так как даже незначительные движения в сырой повязке приводят к образованию трещин и складок на сгибательной поверхности, что может привести не только к несостоятельности иммобилизации, но и к местному сдавлению тканей, образованию потертостей и пролежней.

Техника наложения лонгетной гипсовой повязки. Длина лонгеты измеряется по здоровой конечности. Лонгету из 12-14 слоев складывают и погружают в воду, где она должна полно-

стью пропитаться водой. Признаком полного пропитывания является прекращение выделения пузырьков воздуха. Затем лонгету отжимают, развертывают до первоначального состояния, разглаживают на столе или на весу, укладывают на конечность и моделируют по форме и рельефу фиксируемого отдела. После того, как лонгета отмоделирована, ее фиксируют спиральными турами марлевого бинта. Кончики пальцев не должны быть забинтованы или замазаны гипсом, так как по их температуре, цвету кожных покровов, заполнению капилляров ногтевых пластинок судят, есть или нет сдавление мягких тканей повязкой.

Техника наложения циркулярной гипсовой повязки. Когда конечность подготовлена к им-

мобилизации, гипсовый бинт погружают в таз с водой, отжимают и начинают бинтовать конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий наполовину. После каждых 2-3 туров следует моделировать повязку. Дойдя до верхней границы повязки, бинт срезают ножницами и вновь начинают бинтование с периферии. Готовая гипсовая повязка должна состоять из 7-10 слоев. Повязку следует маркировать, т.е. нарисовать схему перелома, обозначить дату наложения и дату предполагаемого снятия повязки.

Часто циркулярные повязки комбинируют с лонгетными. Сначала накладывается лонгет-

ная повязка, которая спиральными турами гипсового бинта превращается в циркулярную. Широкое распространение получила так называемая циркулярная первично рассеченная

гипсовая повязка. Она накладывается в тех случаях, когда возможно нарастание отека конечности, и представляет собой рассеченную в продольном направлении циркулярную повязку, укрепленную мягким бинтом.

При появлении первых же признаков сдавления конечности (распирающие боли под повязкой, нарушение чувствительности и признаки ишемии дистальных отделов) мягкий бинт снимают и края гипсовой повязки разводят.

При сдавлении гипсовой повязкой нарастание ишемии гораздо опаснее, чем вторичное смещение отломков при разведении краев или даже смене гипсовой повязки.

После спадения отека путем бинтования гипсовыми бинтами эта повязка вновь может быть превращена в циркулярную.

При хорошем качестве гипса гипсовая повязка затвердевает через 15-20 мин, однако полное высыхание повязки наступает через 1- 2 сут. Процесс высыхания можно ускорить путем обдувания конечности теплым воздухом (специальными аппаратами или бытовым феном). Рефлекторные лампы допускается применять для высушивания только съемных повязок.

Возможные осложнения при применении гипсовых повязок

Наиболее грозным осложнением гипсовой повязки является сдавление конечности .

При сдавлении в повязке артерий появляется онемение во всей конечности, исчезает кожная чувствительность, пальцы становятся бледными и холодными. При появлении таких симптомов необходимо срочно устранить сдавление конечности.

При сдавлении вен, наоборот, пальцы становятся синюшными, отечными, появляется боль во всей конечности. В таких случаях необходимо придать конечности возвышенное положение. Если в течение часа признаки сдавления вен не купируются, необходимо рассечь повязку.

При сдавлении нервных стволов цвет кожных покровов не меняется, но исчезают движения в дистальных сегментах конечности. Чаще других сдавлению подвергается локтевой нерв в области локтевого сустава и малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости. При появлении первых признаков сдавления нервов необходимо рассечь гипсовую повязку.

После спадения отека возможно развитие вторичного смещения костных фрагментов. Признаками такого осложнения является усиление боли в области перелома и повторное нарастание отека в дистальном сегменте конечности. Для предотвращения этого осложнения лонгетную повязку достаточно по мере спадения отека «обтягивать» циркулярными турами марлевого бинта, добиваясь постоянного плотного контакта повязки с кожей. Если спадение отека происходит в циркулярной гипсовой повязке, необходимо иссечь по ее передней поверхности «дорожку» шириной около 1 см, после чего также прижать плотно к конечности циркулярными турами бинта.

Тяжелым осложнением при применении гипсовой повязки являются пролежни, которые чаще всего локализуются в области костных выступов. Заподозрить это осложнение можно по появлению болей в определенной области, исчезновению чувствительности. Вскоре на гипсовой повязке появляется пятно бурого цвета. Причиной является плохое моделирование повязки или попадание кусочков гипса под повязку. При подозрении на такое осложнение над пролежнем в гипсовой повязке прорезают окно для ревизии и, при необходимости, местного лечения.

Варианты гипсовых повязок при повреждениях различной локализации

Повязки при повреждении кисти. При изолированных переломах пальцев кисти предпочтение следует отдавать ладонным гипсовым лонгетам. Такая повязка позволяет легче обеспечить физиологическое положение пальцев и кисти.

При изолированных переломах фаланг II- V пальцев заготавливают лонгету длиной от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Ширина лонгеты должна равняться половине окружности предплечья в его средней трети. Лонгету накладывают по ладонной поверхности пальца, а также запястья и кисти. Пока повязка влажная, ее срезают в области пальца, оставляя гипсовую лонгету только под поврежденным пальцем, захватывая боковую поверхность поврежденного пальца до его середины. Пальцу и кисти придают среднефизиологическое положение. Затем лонгету укрепляют спиральными турами бинта. Для контроля за состоянием мягких тканей кончики пальцев не забинтовывают.

При повреждении нескольких пальцев лонгета должна захватывать всю кисть по ладонной поверхности, а также локтевую поверхность V пальца и лучевую I пальца.

При изолированном повреждении I пальца лонгетную гипсовую повязку накладывают по лучевой поверхности таким образом, чтобы она покрывала его тыльную и боковые поверхности.

При наличии раны по ладонной поверхности кисти или предплечья для иммобилизации фаланг пальцев показано наложение тыльных повязок. Размеры и техника наложения таких повязок не меняются.

Повязки при переломах костей запястья. Наиболее часто встречаются переломы ладье-

видной кости. Эти переломы требуют длительной иммобилизации (до 3-х месяцев). Готовится лонгета длиной от головок пястных костей до верхней трети предплечья. Она должна охватывать как минимум 2 /3 предплечья в его верхней трети. Кисть разгибают до 160° и отводят в лучевую сторону. Максимально отводится большой палец. Лонгета накладывается на тыльную поверхность предплечья и кисти. В первом межпальцевом промежутке лонгета рассекается и моделируется относительно первого пальца, кисти и предплечья. После спадения отека такая лонгетная повязка легко может быть превращена в циркулярную.

Повязки при переломах костей предплечья. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения накладывается тыльная гипсовая лонгета от головок пястных костей до локтевого сгиба. Кисть разгибают в лучезапястном суставе до угла 150-160° и придают ей локтевое отведение. Повязка должна охватывать 2 / 3 окружности предплечья. Иногда после вправления перелома лучевой кости для сохранения правильного взаимоотношения отломков приходится придавать кисти положение максимального ладонного сгибания. Это порочное положение удерживается только до образования первичной костной мозоли. Затем при смене повязки кисть выводят в стандартное положение.

При изолированных переломах костей предплечья без смещения накладывается тыльная лонгетная повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. Угол сгибания в локтевом суставе должен составлять 90°, предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией. Костные выступы в области локтевого сустава должны быть защищены ватными прокладками.

При изолированном переломе лучевой кости в верхней трети (выше места прикрепления круглого пронатора) предплечье должно быть фиксировано в положении супинации. При переломе лучевой кости ниже места прикрепления круглого пронатора - в положении пронации. Это порочное положение должно быть сохранено до образования первичной костной мозоли (в

среднем 30-40 дней), а затем конечность фиксируют в среднефизиологическом положении до сращения перелома.

При переломах обеих костей предплечья положение предплечья при фиксации диктует локализация перелома лучевой кости.

Повязки при переломах плечевой кости. При переломах плечевой кости различной локализации показано наложение торакобрахиальной гипсовой повязки.

При диафизарных переломах, независимо от уровня, положение сегментов верхней конечности должно быть следующим: плечо отведено на 90°, выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30-40°; угол сгибания в локтевом суставе - 90-100°; предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией (рис.8.6).

При переломах хирургической шейки плеча угол отведения плеча зависит от смещения отломков. Так, при аддукционных переломах плечо отводится на 90°, а при абдукционных переломах - на 30-40°.

Повязки при переломах и вывихах ключицы. Для иммобилизации предложено много ви-

дов гипсовых повязок.

При переломах ключицы наиболее часто применяются повязки Беллера, шина Кузьминского, а также импровизированные шины (рис. 8.7).

При вывихах акромиального конца ключицы может быть наложена гипсовая «портупейная» повязка по Сальникову (рис.8.8).

Повязки при повреждениях нижних конечностей. При переломах пальцев стопы, костей

предплюсны, плюсны, таранной кости, пяточной кости и неосложненных переломах ло-

дыжек в свежих случаях накладывается лонгетная повязка от кончиков пальцев до коленного сустава. При наложении бесподкладочной повязки следует защитить от давления костные выступы: головку I плюсневой кости, основание V, лодыжки и головку малоберцовой кости (рис. 8.9, а). После спадения отека эта повязка легко может быть превращена в циркулярную.

При переломах обеих лодыжек широкое применение получила U-образная гипсовая повязка, укрепленная в верхней, средней и нижней трети голени циркулярными турами гипсового бинта (рис. 8.9, б).

Наиболее универсальной повязкой при повреждении голеностопного сустава является гипсовый «сапожок» (рис. 8.9, в).

При переломах костей голени накладывается гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней трети бедра. В коленном суставе конечность должна быть согнута на 5-7°, стопу устанавливают под прямым углом к голени.

В последние годы все большее распространение получает метод лечения переломов костей голени методом ранней функциональной нагрузки в укороченной гипсовой повязке. В нашей стране этот метод разработан В. П. Охотским и А. А.Коржом. Метод показан при переломах костей голени в нижней и средней трети. При переломах без смещения или после успешной репозиции перелома и после спадения отека может быть наложена гипсовая повязка «со стопой». Верхний ее край заканчивается спереди на уровне нижнего полюса надколенника и опускается кзади так, что подколенная ямка остается свободной. Это позволяет сгибать голень до прямого угла. На границе задней и средней трети стопы вгипсовывают каблук или стремя.

При наложении повязки «без стопы» верхний ее край формируют в виде «ботфорта», заканчивающегося спереди и с боков на уровне верхнего полюса надколенника. Сзади повязка оставляет свободной подколенную область. В этой повязке стопа остается свободной, но для нагрузки голени в повязку вгипсовывают стремя для ходьбы.

Для иммобилизации коленного сустава может применяться гипсовый тутор (циркулярная повязка от надлодыжечной области до верхней трети бедра). При наложении этой повязки производят сгибание в коленном суставе до угла в 10-12° (рис. 8.10).

При повреждениях тазобедренного сустава и бедра накладывается кокситная повязка. Для ее наложения необходим ортопедический стол. В тазобедренном суставе производят отведение и сгибание на 10-15°, в коленном суставе ногу сгибают на 5-7°, стопу устанавливают под прямым углом к голени. Используется два вида кокситных повязок: без иммобилизации здорового тазобедренного сустава и бедра и с иммобилизацией здорового тазобедренного сустава и здорового бедра до коленного сустава (рис. 8.11).

8.2.2. Вытяжение

Иммобилизация при переломах конечностей может быть осуществлена и методом вытяжения. Вытяжение при повреждениях конечностей в практике травматологов используется широко и преследует цель как репозиции переломов, так и иммобилизации.

Как метод фиксации, вытяжение имеет ряд преимуществ перед гипсовой повязкой. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапевтическое лечение, рано начинать лечебную физкультуру.

Из общеизвестных методов вытяжения при повреждениях конечностей чаще всего используют скелетное вытяжение.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте, оно имеет мало противопоказаний. Вместе с тем следует помнить о двух особенностях лечения на вытяжении. Во-первых, в таком лечении обязательно участие самого больного (необходимость соблюдения определенного режима и поведения).

Когда пациент неадекватен, вытяжение противопоказано!

Во-вторых, лечение повреждений нижних, а при некоторых методиках и верхних конечностей на скелетном вытяжении «приковывает» больного к постели. При соблюдении режима вытяжения он фактически нетранспортабелен, для его транспортировки режим вытяжения приходится нарушать. Более того, если пациента необходимо активизировать или менять его положение в постели, приходится отказываться от этого метода иммобилизации. Фиксированное по-

ложение, трудности активизации исключают применение метода вытяжения у соматически отягощенных пациентов, прежде всего преклонного возраста ввиду опасности развития гипостатической пневмонии, пролежней, усугубления легочно-сердечной недостаточности.

В местах проведения спиц могут возникнуть осложнения в виде нагноения мягких тканей, а также так называемые, спицевые остеомиелиты.

Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию. Осуществлять ее необходимо в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики в операционной или приспособленной перевязочной.

Показанием для наложения скелетного вытяжения являются переломы со значительным смещением отломков, переломы, которые сочетаются с массивным повреждением (механическим, термическим или химическим) окружающих мягких тканей, открытые переломы. При выраженном отеке мягких тканей, сомнительной жизнеспособности дистальных отделов конечности, что является противопоказанием к наложению гипсовой повязки, иммобилизация осуществляется также методом вытяжения. Есть переломы, при которых скелетное вытяжение является методом выбора. К таким переломам, например, относятся внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением (перелом Мальгеня), перелом пяточного бугра со смещением и др.

В настоящее время распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера, имеющей длину 310 мм и диаметр 2 мм, фиксируемой и растягиваемой в специальной скобе. Наиболее удобна скоба ЦИТО. Она состоит из двух полудуг, соединенных двумя шарнирами

Скелетное вытяжение может осуществляться и за спицу с упорной площадкой или шуруп, введенный перкутанно в кость (например, при вытяжении за большой вертел, дополнительных тягах для устранения смещения отломков по ширине и т.д.). В этом случае систему вытяжения прикрепляют к выстоящему над кожей концу спицы (шурупа).

Спицу при наложении скелетного вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от локализации повреждений.

При проведении спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5-2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости. У пациентов моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра . Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию. Прямым показанием для наложения скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости являются надмыщелковые переломы бедра.

При диафизарных переломах бедренной кости более безопасно накладывать скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (через ее основание).

Введение спины в бугристость большеберцовой кости следует осуществлять с наружной стороны, чтобы не повредить малоберцовый нерв!

У детей спицу проводят через метафиз большеберцовой кости, так как проведение спицы через бугристость чревато прорезыванием спицы или отрывом бугристости.

При переломах костей голени скелетное вытяжение осуществляют проведением спицы или через надлодыжечную область или через пяточную кость (рис. 8.13).

Введение спицы в надлодыжечной области должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее и на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Для скелетного вытяжения за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (AD) и строят квадрат (ABCD).

Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спицы.

Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы.

При переломах плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). Стопу и голеностопный сустав (при повреждении стопы) или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья (при повреждении кисти) окружают турами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8-10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или пружины. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фаланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине (рис. 8.14).

Для вытяжения плеча спицу проводят через основание локтевого отростка. При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2-3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомии локтевого и лучевого нервов в этой области.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. Масса нижней конечности составляет около 15%, или 1/7 массы тела, следовательно, при переломах бедренной кости подвешивают груз равный 1/7 массы тела. При переломе голени берут половину этого груза, т.е. 1/14 массы тела. Величина массы применяемого груза зависит еще от нескольких показателей:

- степени смещения отломков;

- давности перелома;

- возраста больного и развития его мускулатуры.

Нельзя сразу подвешивать весь расчетный груз, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/2-1/3 расчетного груза, а затем каждые 1-2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины.

При переломах костей нижней конечности поврежденную конечность укладывают на шину Беллера и подвешивают соответствующий груз. Для создания противотяги поднимают ножной конец кровати на 40-50 см. Для здоровой ноги ставится упор. Можно вместо этого использовать противоупоры в подмышечные впадины или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на грудную клетку. В систему вытяжения между скобой и грузом вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Тем самым пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой в зоне перелома (рис. 8.15).

При переломах плечевой кости рука укладывается на шину ЦИТО, вытяжение осуществляется при помощи пружины, сила тяги которой составляет 5-6 кг (рис.8.16). Возможно вытяжение и в постели на балканской раме в положении лежа.

Через 2-3 дня необходимо произвести рентгенологический контроль стояния отломков. Хорошо отрепонировать отломки можно, изменяя силу и направление вытяжения. Иногда возникает необходимость в наложении дополнительных тяг (рис.8.17).

Скелетное вытяжение продолжают до образования первичной костной мозоли (около 3-4 нед). Первичная костная мозоль позволяет наложить гипсовую повязку без особенного риска вторичного смещения отломков. После наложения гипсовой повязки снова производятся рентгенограммы. При хорошем стоянии отломков больной может продолжать лечение в амбулаторных условиях.

8.3. Проведение иммобилизации пострадавшим с повреждениями конечно-

Одним из важнейших компонентов комплекса противошоковых мероприятий является транспортная иммобилизация. В связи с этим она должна быть выполнена в возможно более ранние сроки с момента повреждения.

Первая медицинская и доврачебная помощь

При оказании первой медицинской помощи транспортная иммобилизация проводится в основном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Для фиксации используются марлевые бинты, а при их отсутствии - куски материи (разорванная одежда). В то же время следует помнить, что применение подручных средств далеко не всегда позволяет обеспечить полноценную иммобилизацию. Поэтому бригады парамедиков (спасатели, пожарные), работающие в очаге катастрофы, оснащаются табельными средствами иммобилизации, которым

отдается предпочтение при проведении спасательных работ. Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные. Однако, если подручные средства

обеспечивают адекватную иммобилизацию, их замена на стандартные шины не производится.

Табельные средства транспортной иммобилизации собраны в комплект «Транспортные шины». Комплект рассчитан на 100 пострадавших и содержит следующие шины:

1. Лестничные шины 110x10 см - 40 шт.

2. Лестничные шины 60x10 см - 40 шт.

3. Шины Дитерихса - 10 шт.

4. Сетчатые шины - 2 шт.

5. Пластмассовые шины для иммобилизации нижней челюсти- 2 шт. Всего: 94 шины.

Расчет такого комплекта на 100 пострадавших основан на том, что при одних повреждениях

может возникнуть необходимость произвести иммобилизацию с использованием нескольких шин, а при других полноценная иммобилизация может быть достигнута при помощи наложения бинтовых или косыночных повязок, без использования шин.

Шины, находящиеся в комплекте, необходимо приготовить к использованию заранее, так как в очаге катастрофы для этого не останется времени.

Все лестничные шины оборачивают мягкими (ватно-марлевыми) прокладками. Несколько шин заранее моделируют в виде «заготовок» для иммобилизации различных областей тела. Например, для полноценной иммобилизации при повреждениях голени или голеностопного сустава необходимо уложить шины с трех сторон (медиальной, латеральной и задней). Заготовив заранее соответствующую конструкцию из нескольких лестничных шин, связанных между собой проволокой, можно сэкономить значительное количество времени при выполнении транспортной иммобилизации. Заранее заготавливают конструкции из лестничных шин и для иммобилизации повреждений позвоночника в шейном и поясничном отделах, таза (что будет разобрано в соответствующих главах).

Заготавливают также значительной площади мягкие прокладки, которыми можно окутать всю конечность. Их подкладывают под шины, в первую очередь под сетчатые и лубковые.

При подготовке шины Дитерихса необходимо заготовить ватно-марлевые подушечкипрокладки, помещаемые на костные выступы, а также проверить комплектность шин.

Заблаговременная подготовка транспортных шип позволяет сэкономить значительное количество времени при их наложении.

Первая врачебная помощь

Задачей этого вида помощи является выполнение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств.

Если пострадавший не нуждается в манипуляциях на поврежденном сегменте, транспортная иммобилизация выполнена по показаниям и обеспечивает достаточное обездвиживание, ее не исправляют и шины не перекладывают.

При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осуществляют заново. Эти манипуляции могут быть произведены как на сортировочной, так и на эвакуационной площадках.

По определенным показаниям (например, для ревизии жгута, остановки наружного кровотечения) транспортные шины снимают, а затем, после проведения необходимых манипуляций, накладывают вновь. Однако задержка эвакуации таких пострадавших связана не с наложением транспортных шин.

Квалифицированная медицинская помощь

При оказании этого вида помощи по-прежнему используется транспортная иммобилизация, для осуществления которой впервые наряду с транспортными шинами могут быть применены гипсовые повязки . Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет) используются в целях не лечеб-

ной, а транспортной иммобилизации. Гипсовая лонгета гораздо лучше, чем транспортная шина, моделируется, что немаловажно, особенно в тех случаях, когда пострадавшему предстоит длительная транспортировка.

Поскольку для полного высыхания и затвердения гипсовой повязки требуется достаточно длительное время, а пострадавший должен быть эвакуирован как можно быстрее, гипсовые лонгеты снаружи могут быть укреплены, например, лестничными шинами или подручными средствами. Это необходимо делать еще и потому, что гипсовая повязка может потерять прочность, пропитавшись отделяемым из раны.

В ранние сроки после повреждения из-за опасности сдавления тканей отеком с целью транспортной иммобилизации циркулярные гипсовые повязки не должны накладываться, так как это может привести к нарушению дистального кровотока вплоть до развития необратимой ишемии и гангрены конечности.

При оказании квалифицированной медицинской помощи гипсовые бинты используются также не в виде самостоятельной повязки, а для укрепления стандартных шин, например в виде туров, фиксирующих шину Дитерихса к ноге и туловищу пострадавшего (вместо марлевых бинтов).

В некоторых случаях (например, при переломах костей без смещения, после вправления вывихов и т.д.) гипсовая шина, наложенная при оказании квалифицированной медицинской помощи с целью транспортной иммобилизации, остается до конца лечения, являясь тем самым лечебной повязкой. При расширении объема оказываемой медицинской помощи до квалифицированной с элементами специализированной появляются возможности уточнения диагноза повреждений опорно-двигательной системы, могут быть произведены такие манипуляции, как, например закрытая ручная репозиция костных отломков, перкутанная фиксация перелома спицами, с наложением лечебной гипсовой повязки.

Специализированная медицинская помощь

Задачей этого вида помощи является выполнение лечебной иммобилизации, для чего используется весь арсенал современной травматологии и ортопедии. Для внешней фиксации повреждений применяют бинтовые и гипсовые повязки (как после закрытых репозиций и устранения вывихов, так и после оперативных вмешательств на мягких тканях и костях конечно-

стей), вытяжение (преимущественно - скелетное), отводящие шины, ортезы, шинно-гильзовые аппараты (схема 8.1).

Вопросы для самоконтроля

1. При оказании какого вида помощи с целью иммобилизации применяют гипсовые повязки? а) первой медицинской; б) доврачебной; в) первой врачебной;

г) квалифицированной; д) специализированной.

2. Наиболее оптимальным вариантом транспортной иммобилизации при открытом переломе бедра является: а) наложение лестничных шин Крамера; б) наложение шины Дитерихса; в) наложение пневматической шины; г) фиксация к здоровому бедру.

3. При переломах плеча наилучшим вариантом иммобилизации при оказании доврачебной помощи является: а) наложение лестничных шин до надплечья на стороне повреждения; б) наложение шины Дитерихса; в) наложение отводящей шины ЦИТО;

г) наложение лестничных шин до здорового плеча; д) наложение отмоделированной гипсовой лонгеты.

4. Какое действие (или действия) при наложении транспортной иммобилизации является неверным?

а) шины накладывают прямо на одежду, не освобождая поврежденную конечность; б) после наложения лестничную шину тщательно моделируют;

в) при открытых переломах перед иммобилизацией производят тракцию, чтобы выстоящие костные отломки укрылись под кожей;

г) шина накладывается так, чтобы иммобилизировать не только нижележащий, но и вышележащий сустав; д) для полноценной фиксации лестничные шины прибинтовывают как можно туже.

5. При переломе бедра в нижней трети должны быть иммобилизированы следующие суставы: а) голеностопный и коленный; б) тазобедренный и коленный;

в) голеностопный, коленный и тазобедренный.

6. Какая гипсовая повязка может быть наложена при оказании первой врачебной помощи пострадавшему с повреждением подколенной артерии перед дальнейшей эвакуацией?

а) лонгетная; б) циркулярная;

7. Какая гипсовая повязка может быть наложена при оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавшему с повреждением подколенной артерии перед дальнейшей эвакуацией?

а) лонгетная; б) циркулярная;

в) гипсовая повязка вообще не накладывается.

8. Что из перечисленного является транспортной иммобилизацией?

а) повязка Дезо при переломе ключицы; б) повязка Сальникова при вывихах акромиального конца ключицы; в) шина Дитерихса при переломе бедра;

г) торакобрахиальная повязка при переломе плеча; д) отводящая шина ЦИТО при переломе плеча.

Цели иммобилизации:

Предотвращение смещения костных отломков;

Уменьшение болевого синдрома;

Создание возможности для транспортировки пострадавшего.

Правила иммобилизации:

Иммобилизацию выполняют на месте происшествия; перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации не допустимы;

Перед иммобилизацией ввести обезболивающие средства;

При наличии кровотечения оно должно быть остановлено наложением жгута или давящей повязки; на рану накладывают асептическую повязку;

Шину накладывают на одежду (марлю, полотенце);

На конечностях иммобилизируют два близлежащих к повреждению сустава, при травме бедра – все три сустава конечности;

При закрытых переломах перед наложением шины производят легкое вытяжение по оси конечности и в таком положении фиксируют поврежденную конечность;

При открытых переломах вытяжение недопустимо, конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы.

Способы иммобилизации:

1. Аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой ноге, поврежденной верхней конечности – к туловищу.

2. Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) – использование для иммобилизации палок, досок, кусков фанеры, лыж, картона, зонтика и др. в качестве жесткого предмета, к которому фиксируют поврежденную конечность.

3. Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин:

Лестничная шина Крамера – позволяет моделировать любую форму, накладывается при повреждениях верхних и нижних конечностей, головы и шеи;

Шина Еланского – используется при повреждении головы и шейного отдела позвоночника;

Пневматические шины и шины из пластмассы – применяются при повреждениях кисти, предплечья, локтевого сустава, стопы, голени, коленного сустава;

Шина Дитерихса - накладывается при повреждении нижней конечности (бедра, тазобедренного и коленного суставов); в отличие от вышеперечисленных шин фиксирующего характера, позволяет осуществлять первичное вытяжение.

4. Другие способы иммобилизации:

Для иммобилизации головы – можно использовать ватно-марлевый круг;

При повреждении шеи – иммобилизация с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанса;

При переломе ключицы – используют повязку Дезо, косыночную повязку с валиком, расположенным в подмышечной впадине, восьмиобразную повязку;

При повреждении позвоночника - пострадавшего укладывают на деревянный щит или жесткие носилки в положении на спине;

При переломе костей таза - пострадавшего укладывают на спину на щит или жесткие носилки, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны («поза лягушки»);

При переломах позвоночника, таза, тяжелых множественных травмах – применяют иммобилизационные вакуумные носилки.

Иммобилизация гипсовой повязкой

Правила наложения гипсовой повязки:

Придать конечности функционально выгодное положение;

Выполнить репозицию костных отломков;

Фиксировать гипсовой повязкой два близлежащих сустава;

Оставить открытыми кончики пальцев кисти и стопы;

Подложить под костные выступы ватные валики;

Тщательное моделирование гипсовой повязки.

Применяют лангетные, циркулярные, лангетно-циркулярные гипсовые повязки. При наличии раны, гнойного свища накладывается окончатая повязка. Мостовидная повязка состоит из двух частей, соединенных одним-двумя или более мостами.

Техника наложения гипсовой повязки:

1. Подготовка гипсовых бинтов: на специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают, либо используют гипсовые бинты фабричного производства.

2. Замачивание бинтов - гипсовые бинты погружают в таз с водой комнатной температуры (20°С) на 1-2 минуты, затем бинты вынимают и аккуратно отжимают воду с концов бинта – в середину, без выкручивания во избежание потери с водой гипсового порошка.

3. Подготовка лангет – влажные бинты раскладывают на столе, покрытом клеенкой, на определенную, предварительно измеренную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий т.д. Для подготовки лангеты на предплечье достаточно 5-6 слоев, на голень – 8-10 слоев, на бедро – до 10-12 слоев гипсового бинта.

4. Наложение гипсовой повязки – после обработки ссадин антисептиками на выступающее костное образование укладывают вату или кусочек ткани, накладывают подготовленные лангеты и осуществляют бинтование гипсовым бинтом.

5. Сушка – происходит в течение 5-10 минут, затвердевание определяется легким постукиванием по повязке (раздается характерный для постукивания по твердому предмету звук).