Воздействие холода на организм человека в результате неспособности адаптироваться к нему может производить различные травмы - охлаждения, замерзания, обморожения.

Среди населения Беларуси холодовые травмы являются довольно частым явлением, хотя и носят спорадический характер.

Холодовые травмы чаще всего случаются зимой, в Беларуси число пострадавших от воздействий холода за зимний сезон составляет порядка 3000 человек.

Есть несколько основных факторов, которые влияют на развитие отморожений и их характер: погодные условия, состояние теплоизоляции конечностей, общее состояние организма, нарушения кровообращения.

Возникновению обморожений способствуют низкие температуры, влажность и ветер: они усиливают теплоотдачу организма и существенно снижают термоизолирующие свойства обуви и одежды.

Холодовые поражения возникают вследствие нарушений микроциркуляции в организме человека, которые провоцируются ношением тесной обуви, нахождением человека в длительном обездвиженном состоянии. Лица, которые имеют различные травмы, заболевания конечностей или сосудистые заболевания, перенесли кровопотери, находятся в усталом состоянии или в стрессовой ситуации, в состоянии алкогольного опьянения, в большей степени подвержены холодовым травмам.

Холодовые травмы можно разделить на местные и общие: при местных травмах повреждения локализуются в одной или нескольких частях тела, а при общих поражается весь организм.

В зависимости от глубины поражения тканей, холодовые травмы могут быть классифицированы как поверхностные или глубокие. Поверхностные отморожения диагностируются, если от воздействия холода пострадали кожные покровы и подкожные ткани. Глубокие отморожения характеризуются поражением сухожилий, мышц, нервов и даже костей.

К поверхностным отморожениям относятся отморожения I и II степеней.

Отморожение I степени

Обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Проявляется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда, так называемой, мраморностью. Некротических изменений кожи не возникает, все возникшие повреждения тканей обратимы. После согревания кожные покровы приобретают красноватый, а иногда и багрово-красный оттенок. Субъективно может быть незначительный отек мягких тканей, болевые ощущения в виде покалывания, жжения и онемения пораженного участка. По прошествии 5-7 дней после отморожения может быть незначительное шелушение кожи, сопровождающиеся кожным зудом и болями, чаще незначительными.

Отморожение II степени

Возникает при более продолжительном воздействии холода. Имеются все вышеописанные изменения, характерные для I-й степени отморожения, которые будут наблюдаться и при всех остальных степенях отморожений, а наиболее характерным признаком возникновения отморожения данной степени является наличие на коже пузырей, наполненных прозрачным серозным содержимым; дно пузырей чувствительно к раздражениям, например аппликациям спирта.

Восстановление целостности кожных покровов более длительное и составляет в среднем 1-2 недели, может сопровождаться незначительным повышением температуры, ознобами, плохим сном, иногда, болями по ночам. При отсутствии осложнений в виде вторичной инфекции процесс протекает без образования грануляций, не оставляет после себя видимых рубцов, однако длительное время могут сохраняться чувствительные расстройства.

К глубоким отморожениям относятся отморожения III и IV степени.

III степень отморожений

(с деструктивно-дегенеративными изменениями и некрозом тканей) сопровождается образованием в начальном периоде пузырей наполненных темно-бурым кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительно к раздражениям. При III-й степени отморожений происходит развитие некроза кожи с последующим образованием грануляций и рубцов. Процесс восстановления длительный и может достигать 1-го месяца.

Отморожение IV степени

(остеонекроз) сопровождается тотальным омертвлением всех тканей, в том числе и кости. Отёк мягких тканей развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи на отмороженном участке значительно ниже, чем на окружающих здоровых тканях. Часто имеется сочетание с отморожениями I-III степеней с соответствующими изменениями. Имеется выраженная общая реакция организма на холодовое воздействие: повышение температуры, сильные боли по ночам, изменения в анализах крови. Данная степень отморожений отличается замедленным, вялым течением восстановительных процессов, сопровождается длительными стойкими сосудистыми и нервно-трофическими расстройствами.

Общее переохлаждение организма характеризуется:

• повышением температуры тела,
• усиленным потоотделением,
• замедлением движений,
• ознобом (интенсивной дрожью),
• нарушением координации,
• затруднением речи,
• редким, поверхностным дыханием,
• слабым пульсом,
• неудовлетворительным общим состоянием,
• потерей сознания.

Первая помощь пострадавшим и самопомощь при отморожениях

В случае получения отморожений необходимо следовать следующим правилам:

• обеспечить пострадавшему лицу надлежащие условия: человек должен находиться в теплом чистом сухом помещении;
• пострадавшего следует укрыть теплыми пледами, одеялами, чтобы остановить потерю тепла организмом;
• согреть пораженные конечности любыми способами: можно опустить их в теплую воду (примерно 16 градусов по Цельсию), а затем постепенно повышать ее температуру. Но при появлении на кожных покровах пузырей, заполненных жидкостью, не стоит согревать пораженные участки с помощью принятия ванны и ванночек; можно прибегнуть к согреванию сухим теплом (применять грелки);
• после проведения вышеперечисленных манипуляций пораженные участки необходимо закрыть стерильной повязкой и утеплить;
• по возможности пострадавшему необходимо выпить горячие напитки (горячие, а е горячащие);
• не следует растирать травмированную холодом кожу, особенно, если на ее поверхности образовались или лопнули пузыри. Пузыри нельзя вскрывать самостоятельно в домашних условиях, так как это грозит развитием гнойных осложнений.

Если образовавшиеся на коже пузыри лопнули сами, то сразу после этого на них следует наложить асептическую повязку. Рекомендуется накладывать повязку с мазями, в состав которых входит антисептик или антибиотик.

В зависимости от серьезности нарушений общего состояния и повреждений отдельных участков тела пострадавшего принимается решение о его госпитализации.

Лечение больных с тяжелыми формами отморожений производится в стационаре, в домашних условиях стоит обеспечить им покой и тепло. Помните, что при отморожениях развиваются некротические изменения кожи и других тканей, потому необходимо как можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Профилактикой отморожений служит соблюдение техники безопасности при нахождении на улице в холодное время года. Отправляясь на мороз, помните, что на вас должно быть надето несколько слоев сухой одежды, ваша обувь должна иметь теплые сухие стельки и соответствовать погодным условиям, быть по размеру, т. е. не тесной. Прячьте под одеждой как можно больший процент тела: закрывайте уши, шею, щеки, руки. По возможности, находитесь на улице максимально короткое время. Если вы планируете провести долгий промежуток времени в холодных условиях, то заранее запаситесь горячим чаем и едой. При появлении ощущений замерзания, утрате чувствительности конечностей, поспешите в теплое помещение.

Первая помощь при переохлаждениях: как помочь себе и другим

При возникновении первых симптомов переохлаждения нужно немедленно обеспечить пострадавшему условия для прекращения теплоотдачи организмом: извлечь человека из снега, воды, холодного пространства, перенести в теплое помещение.

Дальнейшими первоочередными мероприятиями по оказанию помощи должны быть:

• смена одежды: необходимо снять мокрую или обледеневшую одежду и надеть сухую и теплую, укрыть пострадавшего одеялом, использовать дополнительные источники тепла для поднятия температуры тела. Для утепления одежды и обуви нужно использовать любые доступные предметы: бумагу, пакеты, фольгу и так далее;
• при возможности можно организовать прием теплой ванны, температуру воды нужно повышать постепенно;
• обеспечение горячего питья и еды для пострадавшего лица;
• в полевых условиях для обогрева пострадавшего можно использовать тепло тела другого человека: для этого всем телом нужно прижаться к человеку, пострадавшему от переохлаждения,
• вызов службы скорой медицинской помощи.

Стоит помнить, что главным принципом оказания помощи является: «не навредить». При оказании помощи пострадавшим от переохлаждения и отморожений категорически запрещается:

• принимать радикальные меры по отогреванию: нельзя использовать горячую воду, открытый огонь;
• пытаться согревать человека изнутри, давая ему выпить алкогольные напитки (это вызывает потерю тепла);
• растирать человека: это провоцирует отток холодной крови с периферии к внутренним органам. Так человек будет продолжать охлаждаться изнутри.

1. Определение: Холодовая травма - это изменения в организме под действием низкой температуры. Может проявляться местным поражением кожи и глубоко лежащих тканей - отморожением и общими признаками - охлаждением или замерзанием.

2. Актуальность проблемы:

А) В обычных условиях холодовая травма возникает сравнительно редко - до 1% всех несчастных случаев, только в отдельных ситуациях, когда теряются механизмы искусственной терморегуляции (жилье, одежда, обувь), что бывает при алкогольном опьянении, длительном пребывании на холоде.

Б) Массовые холодовые повреждения наблюдаются при катастрофах и стихийных бедствиях, а также при военных действиях в зимних условиях.

В) Отморожение часто заканчивается инвалидизацией пострадавшего в результате глубокого поражения и ампутации пальцев, кистей и стоп.

3. Локализация отморожений (местных поражений):

А) Преобладающие:

Пальцы стоп, особенно 1 и 5, в результате сжатия тесной обувью;

Пальцы кистей;

Кончик носа, ушные раковины.

Б) Нечасто:

Вся стопа или кисть;

Участок надколенника;

Наружные половые органы у мужчин.

4. Факторы, способствующие отморожению:

A) Физические:

Сжатия тканей тесной обувью и одеждой, особенно синтетическим;

Повышенная влажность окружающей среды;

Усиленное движение воздуха (ветер)

Длительное воздействие низкой температуры.

Б) Биологические:

Гипопротеинемия;

Гиповитаминоз;

Гипотония;

Пожилой возраст;

Алкогольное опьянение;

Потеря сознания;

Курение.

B) Снижение местной сопротивляемости тканей

Нарушения периферического кровообращения

Патологически измененная кожа;

Нарушение иннервации конечностей.

5. Основные патогенетические механизмы развития холодовой травмы:

А) При местных повреждениях (обморожениях):

Длительный спазм сосудов под действием низкой температуры;

Агрегация форменных элементов крови и тромбообразования в мелких кровеносных сосудах, капиллярном русле;

Нарушение местного кровообращения

Обменные нарушения в тканях;

Дегенеративные изменения в клетках и образование вторичного циркуляторного некроза.

Б) При общем охлаждении (замерзании), развивающейся в случае снижения температуры тела до 34 ° С и ниже:

Нарушение общего кровообращения

Замедление дыхания;

Гипоксия тканей

Снижение обмена веществ.

6. Клинические проявления холодовой травмы:

А) Жалобы:

Местное или общее снижение температуры;

Болевые ощущения различного характера или отсутствие чувствительности;

Изменение цвета пораженных участков (бледность, цианоз)

Общая слабость, сонливость.

Б) Анамнез заболевания:

Факт нахождения в атмосфере низкой температуры;

Наличие контакта с низкотемпературными предметами (металл, сжиженные газы и др.).

В) Объективные проявления:

Местные клинические проявления отморожений согласно классификации:

а) по периодам:

Дореактивном (скрытый) период - от момента получения травмы до отогрева отмороженного участка.

Клинические признаки:

Ощущение холода, покалывание, жжение;

Снижение или отсутствие чувствительности;

Побледнение или цианоз кожи в месте отморожения;

Снижение температуры кожи.

Реактивный - после согревания отмороженного участка.

Клинические признаки:

Некротические изменения;

Реактивное воспаление;

б) по степени (глубиной) поражения, определяется только в реактивном периоде:

И степень - некротические изменения не определяются.

Клинические признаки:

Гиперемия или цианоз кожи;

II степень - некроз поверхностных слоев кожи с сохранением ростковой зоны.

Клинические признаки:

Отек тканей

Наличие пузырей, наполненных серозным экссудатом;

Болевая чувствительность сохранена.

Ill степень - омертвение всех слоев кожи и частично подкожно-жировой клетчатки (рис. 2.36). Клинические признаки:

Отек тканей

Наличие пузырей с геморрагическим экссудатом;

Болевая чувствительность отсутствует.
- IV степень - полный некроз всех тканей (кожи, апоневроза, мышц, костей)

Клинические признаки:

Отек распространяется проксимально за пределы повреждения;

Наличие пузырей, наполненных геморрагическим, а позже - ихорозным экссудатом;

Отсутствие всех видов чувствительности;

в) по зонам поражения тканей при отморожениях III и IV степеней:

Различают следующие зоны поражения тканей, начиная от дистальных участков:

Зона тотального некроза;
- зона необратимых дегенеративных изменений;

Зона оборотных дистрофических изменений, сосудистых расстройств;

Зона здоровых окружающих тканей;

г) в зависимости от особенностей этиологического фактора:

♦ Отморожение при действии сухого мороза:

Возникают при воздействии низкой температуры;

Локализуются на пальцах кистей и стоп, лице.

♦ «Траншейная или болотная» стопа:

Возникает от длительного воздействия низкой, но плюсовой температуры при повышенной влажности;

Скрытый период длится 4-5 суток;

Тяжесть повреждения зависит и от потери чутли-

ности, что не позволяет вовремя обратиться за медицинской помощью; Рис. 2: 37- Отморожение

Это отморожения исключительно IV степени. пальцев кисти IV степени

♦ Контактные отморожения:

Возникают при контакте с очень охлажденными металлами, сжиженными газами - азот, углекислота (сухой лед)

Локализуются чаще в области пальцев кистей, губ и языка;

Наблюдаются у рабочих, летчиков, танкистов, а также у детей

Скрытый период короткий, резко выраженный;

Степень отморожения, как правило, III или IV.

♦ Обморожение:

Возникает при многократных, но нерезких и непродолжительных охлаждениях;

Локализация - открытые части тела (кисти, лицо, уши)

Больше всего страдают люди, перенесшие в прошлом отморожения;

Клинические проявления: отек, зуд, цианоз, парестезии, реже - трещины и язвы кожи.

Общие клинические проявления при отморожении:

а) развиваются в реактивном периоде;

б) характеризуются нарушением:

Реологических свойств крови

Згортальности крови

в) в дальнейшем при развитии гнойно-некротических процессов возникают нарушения гомеостаза, характерные для хирургической инфекции.

7. Клинические признаки общего охлаждения в соответствии со степенями замерзания.

а) Легкая степень (адинамическая форма).

Клинические признаки:

Снижение температуры до 35-34,0 ° С;

Общая усталость, слабость, сонливость

Замедление движений, скандированная речь;

Кожа бледная или синюшная, «гусиная кожа».

б) Средняя степень (ступорозного форма).

Клинические признаки:

Снижение температуры до 33-29,0 ° С;

Сознание подавлена, взгляд неосознанный;

Движения резко скованы;

Брадикардия (пульс менее 50 уд / мин)

Брадипное (ЧД 8-12 в 1 мин);

AT умеренно снижен;

Кожа бледная или синюшная, холодная, в) Тяжелая степень (судорожная форма).

Клинические признаки:

Температура тела ниже 29,0 ° С;

Сознание отсутствует;

Зрачки узкие, на свет не реагируют;

Мышцы напряжены, движения практически отсутствуют, окоченение;

Брадикардия (пульс в пределах ЗО уд / мин)

Брадипное (ЧД 4-6 в 1 мин);

AT резко снижен или не определяется;

Кожа бледная или синюшная, холодная.

8. Формирование предварительного диагноза по клиническим данным:

Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза и объективных проявлений заболевания, подтвержденных физикальными методами исследования.

9. Диагностическая программа при холодовой травме:

A) Клинические проявления:

Анамнез заболевания;

Объективные данные.

Б) Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови (умеренная анемия за счет внутрисосудистого гемолиза, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)

Коагулограмма (повышение згортальности крови)

Микробиологични исследования выделений из ран при развитии нагноения.

B) Инструментальные исследования:

Термометрия (снижение температуры тела в скрытом периоде и повышение ее в реактивном периоде)

Рентгенография костей и суставов (деструкция костной ткани, остеопороз);

Рентгенография легких (признаки бронхита, пневмонии)

Реовазография (нарушение сосудистого тонуса, снижение кровенаполнения в зоне поражения)

Капилляроскопия ногтевого ложа (тромбозы капиллярных петель)

Термография (определение границ холодового поражения).

10. Пример формулировки клинического диагноза:

А) Отморожение IV степени пальцев и плюсневого отдела правой стопы.

Б) Общее охлаждение, легкая степень. Отморожения II степени носа, ушных раковин, пальцев обеих кистей.

11. Лечение пострадавших с отморожения и общим охлаждением:

А) Первая помощь:

Прекращения воздействия низкой температуры;

При необходимости, сердечно-легочная реанимация;

Легкий массаж пораженных участков;

Постепенное согревание, лучше - в потоке теплого воздуха;

Наложение термоизолирующей повязки;

Укутывания пострадавшего, горячее питье;

Транспортировка в медицинское учреждение.

Б) Лечение в дореактивный период:

Локальное или общее медленное согревание в ванне от 20 до 40 ° С в течение 30-60 мин (рекомендуется повышать температуру на 1 ° в течение 3-6 мин.) Согревать в первую очередь необходимо грудь, живот, затылок, шею, но не голову. Инфузионная терапия проводится одновременно с согревание больного;

Горячее питье;

Улучшение реологических свойств крови (солевые растворы, препараты реологических действия);

Применение дезагрегантов (ксантинола никотинат, трентал и др.)

Ликвидация ацидоза (4% раствор бикарбоната натрия);

Применение спазмолитиков (папаверин, но-шпа)

Профилактика столбняка при обморожениях II-IV степени;

Профилактическое введение антибиотиков;

Оксигенация;

Кардиотропных препараты.

б) Местное:

Обработка пораженных участков антисептиками;

Подсечка пузырей;

Наложение сухой стерильной повязки.

В) Лечение в реактивный период:

Улучшение реологических свойств крови

Применение дезагрегантов, антикоагулянтов, спазмолитиков;

Антибиотикотерапия;

Оксигенация;

Десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты, в тяжелых случаях - преднизолон)

Дезинтоксикационная терапия (инфузии кристаллоидов, плазмозаменителей дезинтоксикацийноидии)

Парентеральное питание;

Переливание эритроцитной массы при анемии

Переливание альбумина и плазмы при гипо- и диспротеинемии;

Иммунотерапия:

♦ пассивная (гамма-глобулин, антистафилококковые плазма)

♦ активная (стафилококковый анатоксин)

♦ стимулирующее (тимолин, циклоферон и др.)

Витаминотерапия.

б) Местное:

Вологовисихаючи повязки с антисептиками в первую неделю;

Некротомия для ликвидации отека при глубоких поражениях;

Иммобилизация конечности;

УВЧ-терапия;

УФ или инфракрасное облучение отмороженных участков;

При обморожениях I-II степени - повязки с препаратами, способствующими эпителизации (солкосерил, метилурацил и др.)

При обморожениях III-IV степени - подсушивания пораженных участков с целью формирования сухого некроза (мумификации)

После установки линии демаркации:

♦ некрэктомия при обморожениях III вв.;

♦ ампутации и экзартикуляции при обморожениях IV степени;

При образовании гранулирующих ран - аутодермопластика;

Лечебная физкультура.

12. Сроки заживления при обморожениях.

А) Отморожение I-II степени - поверхностные, возможно самостоятельное заживление:

I степень - в течение 5-7 суток с сохранением повышенной чувствительности тканей к низким температурам;

II степень - в течение 7-14 дней с полным восстановлением ногтей, без образования рубцов.

Б) Отморожение III-IV степени - глубокие, протекающие по типу сухой или влажной гангрены; самостоятельное заживление невозможно:

III степень - отторжение некротизированных тканей наступает через 2-3 недели. Образуются гранулирующие раны, с последующим рубцеванием. Ногти не восстанавливаются. Ускорение заживления достигается некрэктомию и кожной пластикой;

IV степень - границы нежизнеспособных тканей определяются до 3-4 недели. Самостоятельное отторжение мертвых тканей происходит не ранее, чем через 2-3 месяца, а то и позже. Ускорение заживления достигается некрэктомию, кожной пластикой, ампутации.

13. Осложнения отморожений и замерзания.

А) Ранние:

Пневмонии, бронхиты;

Нагноение содержимого пузырей;

Лимфадениты;

Флегмоны;

Артриты.

Б) Поздние (через 2-3 недели):

Остеомиелит;

Трофические язвы

Невриты, парезы, параличи;

Облитерирующие заболевания артерий

Слоновость.

Холодовая травма

АННОТАЦИЯ

Данная тема является актуальной, имеет медицинскую и социально- экономическую значимость, так как затрагивает лиц работоспособного зрелого возраста. Рост холодовой травмы и отчетливая тенденция к ее омоложению, характерные для России, имеют место и в г. Орске. Большое количество пациентов с тяжёлыми формами холодовой травмы, нуждающихся в длительном хирургическом лечении, требуют от средних медработников глубоких знаний по данной теме и высокой профессиональной компетентности. недостаточная информированность и грамотность населения по вопросам профилактики холодовой травмы требуют от средних медицинских работников усиления разъяснительной и санитарно-просветительской работы, переноса акцента с лечения этой патологии на её профилактику.

Реферат знакомит студентов с региональным компонентом данной группы патологии, что позволит им в будущем ответственнее относиться к своим профессиональным обязанностям.

Тема теоретически обоснована. Исследовательской группой разработаны практические рекомендации по профилактике холодовой травмы, предназначенные для проведения просветительской профилактической работы в «Школе пациента» на базе поликлинического звена.

1.актуальность проблемы

Тема «Холодовая травма» является одной из наиболее значимых тем в процессе подготовки среднего медработника при изучении хирургии и травматологии. Поражение холодом возможно в различных климатических зонах. Холодовая травма актуальна не только для районов Крайнего Севера и Сибири, но нередко наблюдается и в районах с относительно высокой среднегодовой температурой. В мирное время холодовая травма встречается не часто, с ней поступает 0,07% хирургических больных. Однако незнание особенностей клиники и лечения данной патологии может привести к тому, что у пострадавших возникнут необратимые изменения в тканях, а затем стойкая инвалидность. Не исключен и летальный исход.

Оказание неотложной доврачебной медицинской помощи при холодовой травме занимает значительное место в повседневной деятельности фельдшера. Исход повреждений, особенно тяжелых и опасных, часто решается в течение нескольких минут после происшествия и зависит, прежде всего, от своевременности и качества оказания неотложной помощи, которую получит пострадавший. От фельдшера, оказавшегося рядом с пострадавшим, требуются немедленные и точные действия, предпринимать которые приходится в самых разнообразных условиях. Поэтому средний медработник должен обладать необходимым минимумом знаний по теме, владеть приемами клинической диагностики и оказания неотложной доврачебной медицинской помощи пострадавшим, осуществлять правильную транспортировку и грамотный уход в хирургическом стационаре.

Литературный обзор проблемы

Холодовая травма - это результат длительного действия холода на организм пострадавшего. Патологические процессы начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35-33є С. Холодовое поражение может возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0є С, что имеет важное практическое значение, особенно осенью и весной. Холод может оказывать на организм человека общее и местное действие. Общее действие холода приводит к общему охлаждению (замерзание), а местное вызывает отморожение. Течение и исход общего охлаждения, а также тяжесть отморожений зависят от условий окружающей среды и общего состояния организма пострадавшего. Выраженность холодового поражения прямо связана с длительностью пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры. Смертельное охлаждение при температуре 0°С у поверхности тела пострадавшего человека чаще всего наступает через 10-12 ч.

Предрасполагающие факторы Холодовой травмы

1. Погодно-климатические факторы и состояние окружающей среды:

-низкие температуры;

Ветер;

-высокая влажность окружающей среды;

-пребывание в воде: в воде охлаждение происходит намного быстрее, так как ее теплоемкость в 4 раза, а теплопроводность в 25 раз выше теплоемкости и теплопроводности воздуха.

Общее состояние организма пострадавшего:

Истощение;

-заболевания ССС;

Авитаминозы;

Возраст;

-гипергидроз стоп;

-состояние алкогольного опьянения;

-состояние после тяжёлой физической работы.

2.патогенез Холодовой травмы

Патологические изменения, возникающие при замерзании, протекают в 2 фазы:

I фаза характеризуется стимуляцией всех физиологических механизмов, направленных на усиление теплообразования и уменьшение теплоотдачи. В реакции на холодовое раздражение участвует симпатико-адреналовая система, увеличивается сердечный выброс и развивается генерализованный артериолоспазм. Повышаются мобилизация гликогена печени и содержание глюкозы в крови. Эти компенсаторные изменения направлены на увеличение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Однако запасы энергии в организме быстро истощаются, а длительный артериолоспазм приводит к гипоксии тканей, развитию метаболического ацидоза, что сопровождается изменениями функций ЦНС со спутанностью сознания, бредом, судорогами.

II фаза характеризуется прогрессирующим снижением температуры тела и угасанием жизненных функций организма. Истощение энергетических ресурсов и сопутствующая циркуляторная гипоксия усугубляют нарушения функции ЦНС. В результате происходит угнетение терморегулирующих механизмов. Организм утрачивает способность поддерживать свою температуру на постоянном уровне. Возникает «биологический нуль» жизнедеятельности: температура ткани такова, что обратимо прекращается ее специфическое функционирование. Дыхание останавливается при снижении температуры тела до 15-20°С. После прекращении дыхания сердечная деятельность еще сохраняется в течение нескольких минут. Растянутость процесса умирания и отсутствие при непродолжительном охлаждении необратимых изменений в тканях - отличительные черты смерти при общем охлаждении. Они обусловливают успешность своевременно начатых реанимационных мероприятий.

Изложенные механизмы замерзания позволяют понять, почему наиболее подвержены воздействию холода лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, а также перенесшие тяжелую физическую нагрузку. По статистике 67,7% погибших от замерзания находились в состоянии алкогольного опьянения, а в 28,3% случаев общее охлаждение сочеталось с физическим перенапряжением. Чрезмерная физическая нагрузка способствует быстрому истощению энергетических ресурсов организма и потере тепла в связи с расширением сосудов и повышенным потоотделением. Принятие спиртных напитков в условиях пониженной температуры окружающей среды, вопреки бытующему мнению не только не помогает избежать замерзания, но с самого начала драматическим образом вмешивается в защитные механизмы увеличения теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Алкоголь, как известно, даже в незначительных дозах расширяет сосуды мелкого и среднего калибра, срывая компенсаторный артериолоспазм и способствуя потере тепла. Нарушается мобилизация энергоресурсов за счет снижения уровня глюкозы крови при принятии алкоголя. Значительные дозы алкоголя вызывают общую анестезию, эйфорию, не позволяя человеку вовремя почувствовать замерзание и критически отнестись к опасности переохлаждения. Дальнейший прием алкоголя оказывает на ЦНС, в том числе на сосудодвигательный и терморегулирующий центры, угнетающее действие. Таким образом, при приеме алкоголя на холоде ускоряется замерзание и достижение «биологического нуля» жизнедеятельности в результате встречных процессов раннего срыва компенсаторных механизмов и общей анестезии с потерей критического отношения к опасной ситуации, а также токсического воздействия алкоголя на ЦНС, угнетающего, в частности, сосудодвигательный и терморегулирующий центры.

3.Отморожение

Под отморожением понимается локальное, ограниченное по площади поражение тканей, возникшее под воздействием низких температур. Наиболее часто страдают от действия холода открытые части тела (нос, уши) и конечности. В зависимости от глубины поражения тканей отморожения разделяют на 4 степени: I, II - поверхностные, III, IV - глубокие. В клиническом течении выделяют скрытый и реактивный периоды.

Патогенез

Ведущими в патогенезе отморожений являются сосудистые изменения. Длительный спазм периферических сосудов обусловливает нарушение микроциркуляции, тромбообразование и трофические расстройства, ведущие в конечном итоге к локальному некрозу. При обширных поражениях всасывание в кровь продуктов распада из зоны некроза вызывает тяжелую общую реакцию организма и может привести к развитию почечной недостаточности.

Клиника отморожений.

I период - скрытый (дореактивный): длится до момента согревания. В этот период нельзя определить степень тяжести, т.к. независимо от глубины поражения клинические симптомы одинаковы: отмороженный участок белого цвета, холодный, малочувствительный (специфическое ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения, чувство ползания мурашек) или бесчувственный.

II период - реактивный. Наступает после согревания отмороженного участка. В этот период различают 4 степени поражения.

Степень тяжестиГлубина пораженияКлинические признакиI степеньПоверхностный слой эпидермисаОтёк, бледно-цианотичная окраска, боль, нарушение функции, чувствительность сохраненаII степеньЭпидермис и верхний слой дермыОтёк, багрово-цианотичная окраска, пузыри, заполненные прозрачным экссудатом, боль, нарушение функции, чувствительность снижена. В ряде случаев отслоенный эпидермис можно снять с пальца в виде футляра, иногда вместе с ногтемIII степеньЭпидермис, дерма и верхний слой подкожно-жировой клетчаткиОтёк, багрово-цианотичная окраска, пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом (дно пузырей синюшно-багровое), боль, нарушение функции, чувствительность отсутствует IV степеньЭпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка и глубжележащие слои вплоть до костейОтёк, багрово-цианотичная окраска, темные, дряблые пузыри, дно которых нечувствительно к аппликации спирта, окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. На 8 - 10-е сутки могут образовываться вторичные пузыри, заполненные мутной жидкостью. В дальнейшем происходит мумификация или развивается влажная гангрена

В клинической картине глубоких (III, IV степень) отморожений различают 4 стадии:

I стадия - стадия некротических изменений продолжается от начала согревания до появления отчетливой демаркационной линии.

II стадия - стадия отторжения омертвевших тканей. В области демаркационной борозды (отморожение IV степени) возникает отторжение с обильным гнойным отделяемым. Если граница некроза проходит по линии суставов, наступает самопроизвольное (при консервативном лечении) отторжение пораженной части конечности с обнажением суставных поверхностей. У ряда больных в этой стадии могут усиливаться боли из-за присоединения осложнений типа неврита и т. п.

III и IV стадия - стадия рубцевания и эпителизации.

Общее охлаждение (замерзание)

Общее охлаждение, или замерзание, - такое состояние организма человека, при котором под влиянием неблагоприятных внешних условий температура тела опускается до 35°С и ниже. При снижении температуры тела (гипотермия) в организме развиваются функциональные расстройства с резким угнетением всех жизненных функций вплоть до полного их угасания.

Клинически различают 3 степени общего охлаждения:

I степень - адинамическая: умеренная гипотермия. Температура тела снижена до 32 - 30°С. Пострадавший заторможен, нередко эйфоричен, речь затруднена, скандирована, движения скованы, отмечается мышечная дрожь. Кожные покровы бледные. Артериальное давление нормальное, появляется тенденция к брадикардии.

II степень - ступорозная: значительная гипотермия. Температура тела снижается до 29 - 27°С. Пострадавший резко заторможен, возможна утрата сознания. Зрачковые рефлексы сохранены. Пострадавший находится в характерной позе эмбриона. Кожа бледная, с мраморным рисунком. Артериальное давление может быть повышено, но чаще отмечается гипотензия. Частота сердечных сокращений падает до 40 в минуту. Дыхание редкое и поверхностное.

III степень - судорожная: предельная гипотермия. Температура тела ниже 24-26°С. Сознание всегда утрачено. Кожа бледная, выраженное окоченение, иногда оледенение, что может сопровождаться одновременным отморожением лица и крупных сегментов конечностей. Артериальное давление не определяется. Пульс сохранен только на магистральных сосудах. Тоны сердца глухие. Возможны судороги, рвота, тризм жевательной мускулатуры. Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена или отсутствует. Дыхание очень редкое, поверхностное. Рефлексы с верхних дыхательных путей угнетены. При дальнейшем охлаждении наступает полное прекращение дыхания, а затем остановка сердца. Несмотря на тяжесть состояния пострадавших, находящихся в III степени общего охлаждения, своевременное начало реанимационных мероприятий может вернуть их к жизни.

5.Неотложная доврачебная помощь при холодовой травме

1. Прекратить действие холодового фактора.
2. Открытые отмороженные участки растереть ватой, смоченной спиртом, наложить асептические повязки. Недопустимо растирание отмороженных участков снегом. Это не только не способствует согреванию, а наоборот, еще более охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может быть повреждена мелкими кристаллами льда, что способствует развитию инфекционных осложнений, в том числе рожистого воспаления. На закрытые участки наложить термоизолирующие повязки поверх одежды.
3. Транспортная иммобилизация.
4. Пострадавшего укутать одеялом, на подмышечные впадины и на паховые складки в проекции крупных кровеносных сосудов приложить тёплые грелки. Если пострадавший в сознании дать горячее питьё.
5. Ввести в/в раствор новокаина 0,25% -10 мл., но-шпу-2 мл. для восстановления периферического кровообращения.
6. Ввести в/в глюкозу 40%- 40 мл. для восполнения энергии.
7. Начать инфузию подогретых солевых растворов.
8. Обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт или в хирургический стационар в положении сидя или лёжа в зависимости от состояния пострадавшего.

Лечение холодовой травмы

I. Общее лечение:

.Согревание пострадавшего:

-согревание производится в ванной или другой емкости (ведро, таз и т.д.). Температуру воды следует повышать постепенно (в течение 15 - 20 мин) - с 36 - 37 до 39 - 40єС. Более быстрое согревание или использование высоких температур нецелесообразно из-за возможного усугубления расстройств микроциркуляции (увеличение отека, образование новых пузырей) с углублением и распространением некроза. Кроме того, охлаждённые ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушения под воздействием холода механизмов естественной терморегуляции. При температуре выше 40єС могут возникнуть ожоги, что усугубит течение раневого процесса. Для более эффективного улучшения кровообращения в пораженных тканях осторожно массируют конечность от периферии к центру в теплой воде. Как правило, через 30-40 мин после начала согревания кожа вне участков некроза розовеет, становится теплее. После этого конечность осушают, обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку.

-Пострадавшего укладывают в подогретую постель, прикладывают тёплые грелки в проекции крупных кровеносных сосудов.

Конечности придают возвышенное положение.

3. Для улучшения периферического кровообращения вводят никотиновую кислоту 1%- 1мл, в/в глюкозу 40% -40 мл, 10 - 15 мл 0,25% раствора новокаина. Новокаин способствует устранению спазма сосудов, улучшает трофику, снижает болевые ощущения.

Для уменьшения сосудистой проницаемости внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Для устранения ацидоза осуществляют внутривенное введение 200 - 300 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

Антибактериальная терапия.

Для предупреждения острой почечной недостаточности выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую блокаду.

По показаниям вводят сердечно-сосудистые и другие средства.

При легком общем охлаждении данного комплекса мероприятий обычно достаточно для ликвидации острых нарушений, вызванных действием холода. Пострадавших со средним и тяжелым общим охлаждением госпитализируют в реанимационное отделение, где проводится терапия, направленная на ликвидацию нарушений сердечной и дыхательной деятельности, отека мозга, легких, острой почечной недостаточности. После выведения из критического состояния больных переводят в профильный стационар, так как у пострадавших с общим охлаждением любой степени в реактивном периоде нередко отмечаются вялость, чувство усталости, может сохраниться некоторая скованность движений. Возможны также простудные явления, нарушения гемодинамики, неврологического статуса и других функций организма, требующие специального лечения.

II. Местное лечение:

-Поверхностные отморожения I - II степени лечат консервативно. Повязки меняют каждые 2 - 3 дня. При отморожении II степени пузыри лучше не трогать или, при значительных их размерах, можно при соблюдении правил асептики надрезать и удалить содержимое для профилактики инфицирования. Однако в случаях воспалительных осложнений пузыри обязательно удаляют с последующим наложением повязок с раствором антисептика. При правильном лечении заживление ран происходит в течение 1 - 3 недель без каких-либо функциональных и косметических дефектов.

-Местное лечение глубоких отморожений должно способствовать быстрому отторжению омертвевших тканей, предупреждению инфекционных осложнений и подготовке ран к операции. Осуществляют туалет пораженных участков, вскрывают пузыри, полностью удаляют отслоившийся эпидермис и после обработки раны 3% раствором перекиси водорода накладывают повязку с антисептиком. При отморожении III степени пораженные ткани удаляют по мере их отторжения (поэтапные некрэктомии). Поскольку в большинстве случаев дефект кожи невелик, происходит самостоятельное заживление ран с образованием рубцов, которые могут быть причиной косметических, а иногда и функциональных нарушений. В связи с этим, особенно при ширине гранулирующей раны более 5 см, необходимо произвести операцию свободной кожной пластики. При отморожении IV степени длительное консервативное лечение не оправдано, так как приводит к образованию изъязвляющихся рубцов, деформации, формированию конической культи, непригодной к протезированию. Кроме того, длительное сохранение некротизированных тканей может стать причиной тяжелых общих инфекционных осложнений, сепсиса. Уже к концу 1-й недели после травмы необходимо приступить к первому этапу оперативного лечения - рассечению на всю глубину погибших мягких тканей (некротомия). Эта операция способствует оттоку отечной жидкости и раненого отделяемого. При этом улучшается течение раневого процесса и общее состояние больных: уменьшается воспалительная реакция окружающих тканей, более четко выявляется граница омертвения, снижается температура тела и т. д. Все это позволяет уже через 5 - 7 дней осуществить следующий этап оперативного лечения - некрэктомию, т.е. удаление нежизнеспособных тканей. Указанные операции (некротомия и некрэктомия) не являются окончательными, а представляют собой лишь подготовку к последующему оперативному формированию культи, которое целесообразно проводить через 3 - 4 недели после отморожения. За это время четко определяется зона некроза, купируется воспаление и нормализуется местное кровообращение.

Реабилитация: физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура для восстановления функции пораженной конечности и нормализации жизненно важных систем организма.

Экспериментальное исследование

холодовой травма патология медицинский

Исследовательская группа предприняла попытку выяснить уровень заболеваемости холодовой травмой в г.Орске и основные причины её возникновения. Экспериментальное исследование осуществлялось группой из 2 человек. Базой исследования являлись ССМП г. Орска и Городская хирургическая больница № 2 г. Орска.

Цели исследования:

Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску за последние 3 года.

Анализ факторов, способствующих развитию холодовой травмы у пострадавших.

В ходе исследования получены следующие результаты:

1.Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску (Данные городской ссмп)

№Вид повреждения2011 год 2012 год 2013 годК-воУд. весК-воУд. весК-воУд. вес1.Раны221733,2%253832,8%257232,3%2.ЧМТ141921,2%161520,8%171021,5%3.Ушибы, растяжения130019,5%155020%157219,7%4.Переломы124818,6%141418,3%145318,2%5.Термические ожоги1852,8%2933,8%2973,7%6.Вывихи2043,1%2232,8%2413,1%7.Холодовая травма971,5%981,3%1021,3%8.Электротравма90,1%160,2%170,2%Всего:667977477964

Анализ данных таблицы свидетельствует о продолжающемся росте числа повреждений в г. Орске, причем холодовая травма занимает 7-е место в структуре повреждений.

2.Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску за 2013 г. (Данные городской хирургической больницы № 2)

№Вид поврежденияКоличество пациентоввзрослыедетиК-воУд. весК-воУд. вес1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14Переломы верхних конечностей. Переломы нижних конечностей. Переломы ребер. Переломы позвоночника. Переломы таза. Вывихи. Травматические ампутации. Ушибы. Раны. Разрывы сухожилий. Политравма. Ожоги. Отморожения. Острая ЧМТ125 383 91 40 76 24 40 185 184 42 158 64 51 4076,7% 20,5% 4,9% 2,1% 4,1% 1,3% 2,1% 9,9% 9,8% 2,2% 8,4% 3,4% 2,7% 21,9%162 59 - 13 1 10 13 79 71 15 32 44 2 2730,6% 11,2% - 2,5% 0,2% 1,9% 2,5% 15% 13,4% 2,8% 6,1% 8,3% 0,4% 5,1%Всего:1870528

Анализ данных таблицы выявил, что в структуре повреждений, нуждающихся в стационарном лечении, холодовая травма стоит на 10 месте.

Исследовательской группой проведён экспресс-опрос пострадавших с холодовой травмой, получавших стационарное лечение в городской хирургической больнице № 2. Результаты экспресс-опроса выглядят следующим образом.

№факторы, способствующие развитию холодовой травмыУдельный вес пациентов1.Погодно-климатические факторы.100%2.гипергидроз стоп.54%3.состояние алкогольного опьянения.80%4.Нефункциональность обуви и одежды.62%

Диаграмма № 1. Факторы, способствующие развитию холодовой травмы у пострадавших.

Полученные данные свидетельствуют:

1.О значительной доле холодовой травмы в структуре повреждений по г. Орску.

2.Об актуальности данной проблемы в г. Орске.

.О необходимости усиления разъяснительной и санитарно-просветительской работы с населением по профилактике холодовой травмы на уровне поликлинического звена.

Исследовательской группой разработаны: «Практические рекомендации по профилактике холодовой травмы». Исследовательской группой подготовлены: обучающий альбом «холодовая травма», памятка «Профилактика холодовой травмы» и санбюллетень «Профилактика холодовой травмы», предназначенные для проведения разъяснительной и санитарно-просветительской работы с населением г. Орска и для проведения занятий в «Школе пациента» на базе поликлинического звена г. Орска.

Предназначены для проведения санитарно-просветительской работы с населением г. орска и для проведения занятий в «Школе пациента» на базе поликлинического звена г. Орска.

Подготовлены под руководством преподавателя высшей категории по хирургии Галицкой И. А.

В основе профилактики холодовой травмы лежит устранение предрасполагающих факторов. Предрасполагающие факторы холодовой травмы:

1. Погодно-климатические факторы и состояние окружающей среды: низкие температуры,

ветер, высокая влажность окружающей среды, пребывание в воде (в воде охлаждение происходит намного быстрее, так как ее теплоемкость в 4 раза, а теплопроводность в 25 раз выше теплоемкости и теплопроводности воздуха).

Общее состояние организма пострадавшего: истощение, заболевания ССС, авитаминозы, возраст, гипергидроз стоп, состояние алкогольного опьянения, состояние после тяжёлой физической работы.

Функциональность обуви и одежды.

Профилактика холодовой травмы заключается в выполнении следующих рекомендаций:

.Перед выходом из дома в холодное время года посмотрите на показания термометра или прослушайте прогноз погоды и оденьтесь в соответствии с температурой воздуха. Учитывайте скорость ветра и влажность воздуха, т. к. ветреная погода и высокая влажность воздуха даже при не очень низкой температуре способствуют развитию холодовой травмы.

.Ваша одежда и обувь должны быть функциональными. Слишком свободная или слишком тесная обувь и одежда ускоряют наступление холодовой травмы. Одевайтесь как "капуста", чтобы между слоями одежды всегда была прослойка воздуха, отлично удерживающая тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой.

.Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант - варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом.

.В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте кремом.

.Всегда одевайтесь по сезону и в соответствии с погодными условиями, даже если ненадолго покидаете помещение или пользуетесь машиной. Помните, что машина может поломаться и вы окажетесь беззащитными перед действием холода. Если у вас заглохла машина вдали от населенного пункта или в незнакомой для вас местности, лучше оставаться в машине, вызвать помощь по телефону или ждать, пока по дороге пройдет другой автомобиль.

.Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений - колец, серёжек, т.к. металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно его"прилипание" к коже. Кроме того, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом на морозе.

.Не мочите кожу - вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа.

.Не принимайте алкоголь в качестве согревающего средства при пребывании на холоде. Принятие спиртных напитков в условиях пониженной температуры окружающей среды, вопреки бытующему мнению не только не помогает избежать замерзания, но с самого начала драматическим образом вмешивается в защитные механизмы увеличения теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Алкоголь, даже в незначительных дозах расширяет сосуды мелкого и среднего калибра, способствуя потере тепла. Нарушается мобилизация энергоресурсов за счет снижения уровня глюкозы крови при принятии алкоголя. Значительные дозы алкоголя вызывают общую анестезию, эйфорию, не позволяя человеку вовремя почувствовать замерзание и критически отнестись к опасности переохлаждения. Дальнейший прием алкоголя оказывает на ЦНС, в том числе на сосудодвигательный и терморегулирующий центры, угнетающее действие. По статистике 67,7% погибших от замерзания находились в состоянии алкогольного опьянения.

.Помните, что чрезмерная физическая нагрузка перед выходом на холод способствует быстрому истощению энергетических ресурсов организма и потере тепла в связи с расширением сосудов и повышенным потоотделением, что ускоряет наступление холодовой травмы. В таких ситуациях перед выходом на улицу рекомендуется выпить сладкий чай и покушать

-Холодовая травма является актуальной проблемой хирургии и имеет медицинскую, морально-этическую и социально - экономическую значимость.

-разъяснительная и санитарно-просветительская работа с населением по профилактике холодовой травмы является важным направлением в работе фельдшера.

.Влажные ноги способствуют развитию отморожений даже при температуре около 0оС, поэтому, если вы страдаете гипергидрозом стоп (повышенная потливость), используйте

раствор формидрона или пасту Теймурова для лечения этого заболевания, положите в обувь теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надевайте шерстяные - они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.

.Пользуйтесь помощью друга: следите за любыми заметными изменениями в цвете лица друга, особенно за ушами, носом и щеками, а он или она будут следить за вашими.

.Как только на прогулке вы почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место (магазин, кафе, подъезд) для согревания и осмотра потенциально уязвимых для отморожения мест.

13.при планировании прогулки учитывайте возраст: у детей теплорегуляция организма еще не полностью настроена, а у пожилых людей и при некоторых болезнях эта функция бывает нарушена, поэтому эти категории более подвержены холодовой травме. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в тепло и согреваться. Бывает полезно на длительную прогулку на морозе захватить с собой пару сменных носков, варежек и термос с горячим чаем.

.Ведите здоровый образ жизни, регулярно занимайтесь физкультурой для поддержания сердечно-сосудистой системы и периферических кровеносных сосудов в хорошем состоянии.

15.Откажитесь от курения или не курите на морозе, т. к. никотин приводит к спазму периферических кровеносных сосудов и способствует развитию холодовой травмы.

16.Регулярно употребляйте витамины, т. к. авитаминозы являются фактором риска по развитию холодовой травмы.

МЫ ВЫРАЖАЕМ НАДЕЖДУ НА ТО, ЧТО ЭТИ ПРОСТЫЕ СОВЕТЫ ПОЗВОЛЯТ ВАМ ИЗБЕЖАТЬ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ И СОХРАНИТЬ СВОЁ ЗДОРОВЬЕ. ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ - В ВАШИХ РУКАХ!

библиографический список

1. Руководство для врачей СМП под редакцией профессора А. В.Тараканова. М., 2001 г.
2. Юсков В. Н. Хирургия в вопросах и ответах. М., 2000 г.
3. Хоронько Ю. В., Савченко С. В. Справочник по неотложной хирургии. М., 1999 г.
4. Астафуров В. Н. Диагностический справочник хирурга. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003
5. Петров С. В. Общая хирургия. С - П., 2005 г.
6. Справочник по травматологии под. ред. Краснова А.Ф. М., 2004г.
7. Фишкин А. В. Справочник по травматологии. М., 2005 г.
8. Джерелей Б. М. Справочник фельдшера. Донецк, «Сталкер», 2005 г.
9. Макшанов И. Я. Хирургическая операция. Минск, «Книжный дом», 2002 г.

12. Возьмитина А. В., Усевич Т. Л. Медсестра хирургического профиля. Ростов - на - Дону. «Феникс», 2002 г.

Стецюк В. Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ», 2013 г.

14. Справочник по хирургии под ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Питер, 2005 г.

Бурых М. П. Технология хирургических операций. М., 2005 г.

16. Справочник по анестезиологии и реанимации. Под ред. А. А. Бунятяна. М., 1982 г.

Неотложная хирургическая помощь при травмах. Под ред. Б. Д. Комарова. М., 2004 г.

Руководство для врачей скорой помощи. Под ред. В. А. Михайловича. М., 2006 г.

19. Электронный атлас анатомии человека. Режим доступа: http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Limbs.20. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. К вопросу о необходимости стандартизации помощи при отморожениях// Хирургия - 2007. - №4. - С. 6-10.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Отморожение - локальное поражение тканей, возникающее в результате воздействия низких температур.

Общее охлаждение - состояние организма в результате длительного нахождения в условиях низких температур.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основная причина отморожения - воздействие низкой температуры окружающей среды. К дополнительным причинам относят высокую влажность воздуха и большую скорость ветра при низкой температуре.

В качестве важных предрасполагающих факторов отморожений выступают сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ношение тесной обуви.

Действие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов, приводящий к развитию ишемии и гипоксии тканей, образованию микротромбов. Результатом патологического процесса является некроз тканей.

В клинике холодовой травмы наблюдаются два периода - дореактивный (ткани в состоянии гипотермии) и реактивный (после согревания).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

¦ I степень - незначительная обратимая гипотермия тканей, бледность кожных покровов, сменяющаяся гиперемией, тактильная и болевая чувствительность сохранена, движения в конечностях в полном объеме.

¦ II степень - образование пузырей с прозрачной серозной жидкостью, бледность кожных покровов, цианоз, снижение тактильной и болевой чувствительности, отпадение ногтей, движения сохранены, эпителиза-ция раны наступает через 2 нед.

¦ III степень - пузыри с геморрагическим содержимым, пораженная кожа темно-багрового цвета, холодная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность отсутствует, быстро нарастает отек мягких тканей, раны самостоятельно не заживают; после образования некроза - оперативное лечение.

¦ IV степень - повреждение на уровне костей и суставов, быстрая мумификация пораженной конечности с развитием сухой гангрены.

¦ Классификация общего охлаждения по клиническим стадиям

Динамическая стадия (температура тела 35-33°).

Ступорозная стадия (температура тела 32-29°).

Судорожная стадия (температура тела ниже 29°).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

¦ Снять промерзшую обувь, носки, перчатки.

¦ Выпить горячий напиток; принять обезболивающее средство из домашней аптечки, дротаверин (но-шпа*) 40 мг 2 раза в день.

¦ Растереть пораженные конечности мягкой теплой тканью, шерстяной перчаткой, мехом. Использовать для этих целей снег.

¦ Согреть конечности в теплой воде, начиная с температуры воды 18 °С, постепенно повышая ее до 36 "С. Опускать конечность в горячую воду запрещено.

¦ Лечь в постель, создать возвышенное положение для нижних конечностей.

¦ Наложить компресс со спиртом или водкой (использовать вату и вощеную бумагу) на конечности (имитация валенок или варежек).

Действия на вызове

¦ Собрать анамнез (если возможно): длительность пребывания на холоде, принятые меры к согреванию, сопутствующие заболевания.

¦ Общий осмотр: общее состояние пострадавшего, сознание, наличие алкогольного или наркотического опьянения (при криминальной ситуации - работа в контакте с сотрудниками милиции), состояние кожных покровов, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, температура тела.

¦ Осмотр конечностей: цвет и температура кожи, наличие и характеристика содержимого пузырей, проверка чувствительности.

Консервативная терапия

¦ Теплоизолирующая повязка с раствором антисептика.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

¦ Пострадавшие с признаками общего охлаждения.

¦ Пострадавшие с отморожением III и IV степени.

¦ Пострадавшие с отморожением I-II степени при сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете.

¦ Соблюдать постельный режим, возвышенное положение конечностей.

¦ Принимать ацетилсалициловую кислоту + аскорбиновую кислоту по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2-3 дней.

¦ Принять антигистаминные препараты.

¦ Принимать папаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки.

¦ Накладывать теплые компрессы с водкой или спиртом.

¦ Обратиться за консультацией в поликлинику по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Недооценка глубины поражения тканей.

¦ Неправильно оказанная доврачебная помощь: растирание снегом, холодной водой, опускание конечностей в горячую воду.

¦ Поздно начатые реанимационные мероприятия при общем охлаждении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЛС, используемые при лечении отморожений, перечислены ниже.

¦ Средства для инфузионной терапии.

Плазмозамешающие растворы: 400 мл р-ра декстрана с мол. массой 30 000-40 000 (реополиглюкин*).

Солевые растворы: 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, 400 мл сложного р-ра натрия хлорида (раствор Рингера*).

¦ Спазмолитические ЛС: 2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 2% р-ра дротаверина (но-шпа"), 10 мл 2,4% р-ра теофиллина, 2 мл 15% р-ра ксантинола никотината, 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина (например, трентал", агапурин"). ¦ Антигистаминные ЛС: 2 мл клемастина (например, тавегил*), 1 мл 2% р-ра хлоропирамина (супрастин*).

Клиническое течение всех степеней и видов отморожений и общего охлаждения сопровождается развитием местных и общих осложнений. Большая часть осложнений от отморожения связана с развитием инфекции, источником которой являются омертвевшие ткани. К местным воспалительным осложнениям относятся лим­фангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, ро­жистое воспаление, артриты, остеомиелиты. Из общих инфекцион­ных осложнений наиболее тяжелым является сепсис. Описаны также случаи столбняка и развития анаэробной инфекции. Осложнения неинфекционной природы возникают вследствие нарушен­ной трофики, обмена веществ, расстройств кровообращения. Из осложнений такого рода часто наблюдаются невриты, трофические язвы, нарушения пигментации, эндартериит.

Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга, легких, острая почечная недостаточность (вследствие развивающегося отека почек из-за нарушения сосудистой проницаемости), недостаточность кровообращения. К менее тяжелым осложнениям относятся возможные катаральные изменения в зеве, носоглотке, бронхиты, пневмонии и т.д. В реактивном периоде могут отмечаться нервно-психические расстройства (бред, за­торможенность, судороги).

Оказание медицинской помощи пораженным при холодовой травме призвано решить две основные задачи:

быстрое согревание;

улучшение кровообращения в пораженных областях тела.

Основные принципы лечения при холодовой травме сводятся к следующему.

1. Устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем.

Важно стремиться сократить период гипотермии, так как тя­жесть поражения и его последствий зависит не только от степени снижения температуры тела пораженного, но и от длитель­ности промежутка, в течение которого температура тела была снижена.

2. Мероприятия, направленные на повышение температуры тела до уровня, свойственного организму и его тканям.

При общем охлаждении согревание должно прово­диться по возможности одновременно по трем направлениям :

наружное согревание;

промывание желудка теплой водой;

внутривенное введение теплых растворов.

Для наружного согревания можно направить на пораженного струю теплого воздуха (при отсутствии специального оборудова­ния можно воспользоваться электрическими фенами).

Весьма эффективно также согревание в теплой ванне, темпера­тура воды в которой равна 25-30°С (на 2°С выше температуры те­ла) и постепенно, в течение 15-20 мин, повышается до 38-40°С. На таком уровне температура воды поддерживается до окончания со­гревания. В ванне производят массаж тела пораженного с помощью намыленных губок и постоянно контролируют температуру тела. Согревание в ванне продолжают до тех пор, пока температура в прямой кишке не достигнет 35°С. В большинстве случаев вся эта процедура занимает в среднем 1,5 ч . Наблюдая за общим состояни­ем пораженного, нужно следить за тем, чтобы он, погруженный в ванну (сознание может быть спутано или вообще отсутствовать), не захлебнулся. Необходимо также следить, чтобы вода в ванне была не слишком горячей. Температура согревающей жидкости или воздуха не должна превышать температуру тела пациента более чем на 2°С.

Для согревания необходимо использовать любые доступные источники тепла: костры, грелки; можно согревать конечности в подмышечной области, на животе, на груди, между бедрами по­страдавшего или оказывающего помощь. При малейшей возможно­сти следует произвести замену мокрой одежды или обуви сухой и доставить пострадавшего в теплое помещение, где пораженный участок отогревается в теплой воде. Однако следует помнить, что недопустимо производить согревание, используя ис­точники тепла, температура которых превышает 40°С. Это связано с тем, что подвергшиеся охлаждению ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушений механизмов есте­ственной терморегуляции, возникших в процессе холодовой травм, и можно получить ожоги.

При общем охлаждении легкой степени бывает доста­точно, как правило, одного согревания для ликвидации всех нару­шений, вызванных действием холода. Однако выведение поражен­ных из состояния гипотермии еще не означает их выздоровления. В реактивном периоде может отмечаться вялость, чувство усталости, может сохраняться некоторая скованность движений. Нередки про­студные явления, вызванные воздействием холода (бронхиты, пневмонии и т.д.), требующие как соответствующей профилактики, так и терапевтических методов лечения в дальнейшем.

Промывание желудка теплой водой производится через вве­денный желудочный зонд. Если пациент в состоянии глотать, его нужно после промывания напоить горячим сладким чаем или кофе.

При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив пораженную конечность в ванну или другую емкость (таз, ведро, кастрюлю и т.д.) с теплой водой.

Начальную температуру воды подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2°С превышала температуру отогреваемого участка.

Обычно необходимая температура воды равна 25-30°С. Далее температуру воды постепенно, в течение 15-20 мин, повышают до 39-40°С (не более!). Одновременно для более эффективного улуч­шения кровообращения в пораженных тканях погруженную в воду конечность осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой губкой. Как правило, через 30-10 мин. по­сле начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розовеет, становится теплее. После этого ко­нечность следует извлечь из воды, осушить, обработать пораженные участки 70% спиртом и наложить асептическую повязку, утеп­лив ее ватой. Конечности придают возвышенное положение.

3. Восстановление кровообращения в пораженных холодом областях.

Для восстановления кровообращения нужно растереть отмо­роженные участки теплой чистой рукой или мягкой тканью до по­краснения (избегать при растирании механических повреждений!), затем обработать спиртом и смазать стерильным вазелиновым мас­лом.

Широко распространенное заблуждение об эффективности растирания отмороженных участков снегом не соответствует дей­ствительности. Такое растирание не только не способствует согреванию, а, наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, тем­пература которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может повреждаться мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы в последующем могут явиться причиной инфекционных осложнений, в том числе и рожистого вос­паления.

При накладывании асептической повязки на пораженный уча­сток необходимо утеплить ее ватой, а также произвести транспортную иммобилизацию.

Пораженных с холодовой травмой целесообразно напоить горячим чаем или кофе, накормить горячей пищей, можно после согревания дать выпить 50-100 г водки.

4. Параллельно с согреванием проводится инфузионная терапия , направленная на нормализацию сосудистого тонуса и коррекцию гомеостаза: сердечные средства (камфара, кардиамин, кофеин), внутривенное введение 40% раствора глюкозы (20-60 мл) или 0,5-1 л подогретого 5% раствора глюкозы с инсулином, дыхательные аналептики, кортикостероиды, оксигенотерапия. Вся лекарственная терапия, включая инфузии растворов, может быть начата и проводиться в процессе транспортировки и не должна являться причиной, задерживающей эвакуацию.

5. Предупреждение и лечение местных и общих инфекционных и соматических осложнений. После ликвидации непосредственной угрозы жизни, необходимо уделить внимание последствиям и осложнениям общего охлаждения, выражающимся в возникновении респираторных заболеваний, пневмонии, нефрита и др.

В разные периоды при отморожении характерно развитие следующих осложнений:

в дореактивный период – шок;

в ранний реактивный период – шок, токсемия (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности);

в поздний реактивный период – гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).

6. Обеспечение оптимальных условий для заживления ран.

В специализированном стационаре проводится комплексное лечение отморожений. При отморожениях I-II степени лечение консервативное. При отморожениях III-IV степени проводят лечение, направленное на профилактику развития местных инфекционных осложнений, туалет пораженных поверхностей. Первичную хирургическую обработку отморожений выполняют лишь на 5-6 сутки, после отграничения некротизированных тканей. Дефекты мягких тканей укрывают при помощи различных вариантов кожной пластики.

При попадании в холодную воду (весной, осенью) у человека возможно наступление внезапной смерти от остановки сердца или дыхания, нарушения кровоснабжения мозга. Страх, паника, низкая температура воды, намокшая одежда не позволяют пострадавшему долго держаться на воде и он может захлебнуться.

Среди захлебнувшихся, но спасенных людей высока вероятность развития отека легких в первые – 3 сутки после извлечения из воды. У гипертоников может наступить кома при температуре тела +30ºС.

Всем замерзающим, получившим переохлаждение (но с признаками жизни) после извлечения из воды или находившихся в ней частично (ноги, тело и т.д.) нужно оказать первую помощь в следующем объеме:

снять мокрую одежду, обтереть досуха, тепло укутать и дать обильное горячее питье (чай, кофе, бульон); алкогольные напитки категорически противопоказаны, т.к. способствуют расширению сосудов кожи и тем самым увеличивается теплоотдача;

если есть возможность поместить пострадавшего в горячую ванну с tº воды 43-45ºС и согревать до tº тела 35-36ºС;

дать успокаивающие любые средства: от настойки валерианки до элениума, седуксена и др.;

доставить в лечебное учреждение общего профиля (срочно!);

следить за ЧСС, АД и дыханием как при транспортировке, так и в ЛПУ.

Случаев отморожения при таких ситуациях, как правило, не бывает.

При гидрологических (гидродинамических) ЧС могут иметь место утопления среди населения из-за неумения плавать, длительного нахождения в воде в мокрой, тяжелой одежде (переутомление), сопутствующие травмы (особенно, тяжелые).

Под утоплением понимают острые нарушения функций жиз­ненно важных органов, прежде всего органов дыхания, кро­вообращения, центральной нервной системы, нередко приво­дящие к смертельному исходу, развивающиеся в результате погружения человека (или его головы, лица) в какую-нибудь другую жидкость.

Механизмы возникновения смерти при утоплении могут быть различными. К ним относятся попадание воды в дыха­тельные пути и легочные альвеолы с проникновением ее в кровь и последующим развитием тяжелых нарушений водно-электролитного баланса организма и сердечной деятельности (истинное утопление); рефлекторная остановка сердца (синкопальное утопление); механическая асфиксия (удушье) за счет длительного спазма мускулатуры гортани и бронхов , приводя­щая к гипоксии органов и тканей; шок, вызванный действи­ем холодной воды; нарушения функций вестибулярного аппа­рата при дефектах барабанной перепонки; черепно-мозговые травмы, полученные в результате ушибов при погружении в воду, и др.

Смерть при утоплении может наступить как непосредственно при погружении в воду, так и спустя некоторое время после извлечения пострадавшего из воды (в результате остановки сердца, необратимых изменений центральной нервной систе­мы, отека легких, тяжелой пневмонии и т.д.).

Под смертью понимают необратимое прекращение жизнедеятельности организма Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологии (от греч. thanatos – смерть, logos – учение) , являющейся разделом теоретической и практической медицины. Причины и механизмы смертель­ного исхода в каждом конкретном случае именуются танато-генезом. В качестве основных причин могут выступать, напри­мер, тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения тех или иных органов, массивная кровопотеря, кровоизлияния, захва­тывающие важнейшие центры головного мозга, раковая инток­сикация и т.д. Непосредственными причинами смерти при раз­личных заболеваниях чаще всего бывают сердечная или дыха­тельная недостаточность.

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных (от лат. terminalis – конечный).

К такому состоянию относится и процесс умирания, по­степенно захватывающий все органы и системы организма и включающий в себя несколько стадий.

I – начальная, предагональное состояние;

II – агония;

III – клиническая смерть;

IV – биологическая смерть.

При истинном утоплении за счет попадания воды в дыхательные пути и легкие умирание происходит медленно через последовательно сменяющиеся все стадии.

I стадия, начальная , когда пострадавший захлебнулся в воде, наглотался воды (чаще при играх детей в воде), произошла задержка дыхания, пострадавший возбужден, неадекватные реакции и действия, но он в сознании ; кожа лица синюшная из-за недостатка кислорода, дыхание шумное, затрудненное с приступами кашля и рвотой, редкий пульс (60-50 в минуту), пониженное АД; самостоятельно выбраться из воды не может. Необходима посторонняя помощь!

Основное правило при спасении утопающего – действовать обдуманно, спокойно и осторожно. Прежде всего, при виде утопающего следует быстро разобраться в обстановке.

Во всех случаях надо попытаться сообщить утопающему, что его положение замечено и ему оказывается помощь. Это ободряет и придает силы пострадавшему.

Если возможно, то нужно подать утопающему или уставшему при плавании шест или конец одежды, с помощью которых принять его к берегу, лодке, или же бросить ему подручный плавающий спасательный предмет, либо специальную спасательную принадлежность. Бросать спасательный предмет следует так, чтобы не ударить утопающего. Если этих предметов нет или применение их не обеспечивает спасение утопающего или уставшего человека, необходимо плыть к нему на помощь.

Оказывающий помощь должен сам не только хорошо плавать, но и знать приемы транспортировки пострадавшего, уметь освобождаться от его захватов.

Помощь уставшему при плавании человеку можно оказать следующим образом: оказывающий помощь должен подставить свои плечи под кисти вытянутых рук уставшего человека и транспортировать его, плывя стилем «брасс». Хорошо, если уставший человек сможет грести ногами в такт движениям оказывающего помощь. Необходимо следить, чтобы руки уставшего не соскользнули с плеч оказывающего помощь.

Помощь утопающему необходимо оказать сзади, защищаясь от его захвата. Для освобождения от захватов утопающего есть несколько приемов:

если утопающий охватил оказывающего помощь за туловище или за шею спереди, нужно, одной рукой удерживая его за поясницу, ладонью другой руки упереться в подбородок утопающему, пальцами зажать ему нос и сильно толкнуть в подбородок. В крайнем случае оказывающему помощь нужно упереться коленом в низ живота утопающему и с силой оттолкнуться от него;

если утопающий схватил оказывающего помощь за шею сзади, нужно одной рукой захватить кисть руки утопающего, а другой – подтолкнуть локоть этой руки. Затем оказывающий помощь должен резко перебросить руку утопающего через свою голову и, не освобождая руки, повернуть утопающего к себе спиной и буксировать его к берегу;

если утопающий схватил оказывающего помощь за кисти рук, нужно сжать их в кулаки и сделать сильный рывок наружу, одновременно подтянув ноги к животу, упереться в грудь утопающего и оттолкнуться от него;

если утопающий схватил оказывающего помощь за ногу, то для освобождения нужно одной рукой прижать его голову к себе, а другой захватить его подбородок и повернуть от себя.

Если сзади подплыть к утопающему не удается, следует в нескольких метрах от него нырнуть и, подплыв сбоку, одной рукой оттолкнуть его колено, а другой захватить ногу, рывком за эту ногу повернуть его спиной к себе и буксировать к берегу.

Если пострадавший лежит на дне водоема лицом вверх, оказывающий помощь должен нырнуть и подняться к нему со стороны головы; если он лежит лицом вниз – подплыть к нему со стороны ног. И в этом, и в другом случае оказывающий помощь должен взять пострадавшего под мышки, приподнять, затем сильно оттолкнуться ногами от грунта, всплыть с ним на поверхность и буксировать к берегу.

Буксировать утопающего можно несколькими способами:

способ «за голову»: для этого оказывающий помощь должен перевести утопающего в положение на спину; поддерживая его в таком положении, обхватить его лицо ладонями - большими пальцами за щеки, а мизинцами – под нижнюю челюсть, закрывая уши и держа лицо над водой. Плыть нужно на спине.

способ «за руки»: для этого оказывающий помощь должен подплыть к утопающему сзади, стянуть его локти назад за спину и, прижимая к себе, плыть к берегу вольным стилем;

способ «под руки»: для этого оказывающий помощь должен подплыть к утопающему сзади, быстро подсунуть свою правую (левую) под его правую (левую) руку и взять утопающего за другую руку выше локтя. Затем следует прижать утопающего к себе и плыть к берегу на боку.

Для буксировки пострадавшего, находящегося без сознания, оказывающий помощь должен плыть на боку и тянуть пострадавшего за волосы или воротник одежды.

При всех способах буксировки утопающего необходимо, чтобы его нос и рот находились над поверхностью воды.

При спасении утопающего с лодки ее следует подводить к нему кормой или носом, но не бортом. Брать утопающего в лодку всегда с кормы или носа, так как при втаскивании через борт лодка может опрокинуться. Не всегда следует брать утопающего в лодку, если второй человек, оказывающий помощь, может удержать его с кормы.

Если в лодке находится только один человек, лучше не прыгать в воду, так как не управляемую лодку легко может отнести. Отправляясь на лодке спасать утопающего без специальных спасательных принадлежностей, следует захватить с собой шест, палку и т.п., чтобы подать утопающему, если он не потерял сознание.

Успех реанимационных мероприятий в случаях утопления во многом зависит от правильного и своевременного их проведе­ния. Важно, чтобы они начинались не на берегу (как это, к сожалению, обычно делается), а уже на воде, во время букси­ровки пострадавшего к берегу. Даже несколько искусственных вдохов, проведенных в этот период, значительно повышаю: вероятность последующего оживления утонувшего. Естествен­но, что осуществление искусственного дыхания на воде тре­бует незаурядной физической подготовки спасателей.

Более совершенная помощь пострадавшему может быть оказана в шлюпке (катере) или на берегу.

Помощь пострадавшему должна быть оказана сразу же после того, как его извлекли из воды.

Если у него отсутствует сознание, но сохранены дыхание и сердечная деятельность, то ограничиваются освобождением пострадавшего от стесняющей одежды и применением нашатырного спирта. Показаться медработнику (измерить АД, пульс, оценить его состояние).

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии (бледен, синюшен, пульс едва прощупывается или отсутствует, дыхание отсутствует или очень слабое), следует немедленно приступить к его оживлению и одновременно вызывать бригаду скорой медпомощи. Предварительно очищают полость рта глотки пострадавшего от пены, слизи, песка, ила. Для удаления попавшей в дыхательные пути воды пострадавшего укладывают животом на согнутое и в коленном суставе бедро реаниматора так, чтобы голова свешивалась вниз, и, поддерживая одной рукой голову пострадавшего, другой рукой слегка ударяют несколько раз между лопатками.

Предагональное состояние протекает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющиеся их учреждением и др.). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. Так, при внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных с острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует, тогда как при постепенном умирании при многих хронических заболеваниях он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 с до 3-4 мин. и может «раздышаться» самостоятельно или с помощью посторонних, стимулируя его дыхательную деятельность.

Когда пострадавший начнет дышать, ему необходимо давать нюхать нашатырный спирт, дать выпить 15-20 капель настойки валерианы (на полстакана воды), переодеть в сухое белье, укрыть потеплее, дать крепкого чая и предоставить полный покой до прибытия медицинского персонала. Может на этом все благополучно закончиться, но может быть неблагоприятное продолжение. Агония (от греч. agonia – борьба) характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмечаются некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже – непродолжительное (до нескольких минут) восстановление сознания. Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется резким падением артериального давления (до 10-20 мм рт. ст.), урежением ритма сердечных сокращений (до 20-40 в 1 мин.), глубокими дыхательными движениями, утратой сознания, цианоз лица становится более выраженным (синего цвета), подкожные сосуды на шее и лице расширены, розовая пена изо рта; зрачки вяло, но реагируют на свет (при открывании век медленно сужаются), кожные покровы холодные. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются роговичные, сухожильные и кожные рефлексы, наблюдаются общие тонические судороги, происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании) после чего может наступить клиническая смерть .

III стадия – клиническая смерть – обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний – отсутствие кровообращения и дыхания.

Для клинической смерти характерны следующие признаки:

потеря сознания;

отсутствие пульса на центральных артериях;

остановка дыхания или дыхание агонального типа;

отсутствие тонов сердца;

расширение зрачков и отсутствие реакции на свет;

изменение цвета кожных покровов.

Однако следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трех признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания.

После постановки диагноза сразу как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-легочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматоров.

Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. Обычная ее продолжительность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток центральной нервной системы, в силу которой функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие свою жизнедеятельность.

На длительность клинической смерти влияют:

характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть);

температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти увеличивается).

Успех реанимационных мероприятий определяется тремя факторами:

раннее распознавание клинической смерти,

немедленное начало базовой реанимации,

быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.

Базовая сердечно-легочная реанимация является первым этапом оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводится на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим ее навыками.

Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е гг. П. Сафар: обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, что достигается следующими действиями.

выполняем тройной прием Сафары – разгибание головы, выдвижение вперед ниж­ней челюсти, открывание рта; избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника; после выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот» и в 80% добиваются проходимости воздуха. Указанные подготовительные мероприятия необходимо проводить максимально быстро (буквально в те­чение нескольких секунд), после чего, не теряя времени, сразу переходить к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и непрямому массажу сердца (НМС).

Рис. 4. Тройной прием П. Сафара. а – западение языка; б – разгибание головы; в – выдвижение нижней челюсти; г – открывание рта

ИВЛ начинается сразу после восстановле­ния проходимости верхних дыхательных путей. ИВЛ осуществляется по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 5). Первый способ предпочтительнее, при этом реаниматор делает глубокий вдох и охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяется дыха­ние в рот и нос одновременно. Существенно облегчает процедуру исполь­зование воздуховодов. Общие правила ИВЛ: Объем вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в 1 минуту. Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2-4 % СО 2 , что вполне достаточно, учитывая и воздух мертвого пространства, близкий по составу к атмосферному. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 сек. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Кроме того, уменьшается возможность расширения желудка, что может при­вести к регургитации и аспирации, так как не будет превышать­ся давление открытия пищевода. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхатель­ных путей. Для профилактики инфекционных ос­ложнений у реаниматора можно ис­пользовать салфетку, носовой платок и пр., хотя риск заражения невелик.

Рис 5. Виды искусственного дыхания. а – рот в рот; б – рот в нос; в – в рот и в нос одновременно; г – с помощью воздуховода; д – положение воздуховода и его виды

Главный критерий эффективности ИВЛ – расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость ды­хательных путей или изменить поло­жение головы.

Подобная ИВЛ крайне утомительна, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших ап­паратов типа Амбу, что также повышает эффективность ИВЛ, но они есть в комплексе специализированной бригады скорой медицинской помощи.

Рис. 6. ИВЛ мешком АМБУ.

а – мешок АМБУ; б – положение маски и мешка при ИВЛ.

Непрямой массаж сердца также относится к базовой сердечно-легочной реанимации и должен проводиться параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие двух механизмов:

Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником бла­годаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.

Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступ­лению его к сердцу и в большой круг кровообращения, что значительно спо­собствует восстановлению кровотока.

Частота компрессий 80-100 в 1 мин.

Сам по себе массаж сердца не приводит к оксигенации крови , поэтому эффективен только при одновременном продолжении ИВЛ.

Для успешного проведения закрытого массажа сердца необходимо соблюдать следующие правила (рис. 7).

Рис 7. Закрытый массаж сердца. а – положение рук; б – техника массажа; в – точка приложения сил.

Пострадавший должен лежать на твердой опоре на уровне колен проводящего массаж. Надавливание на грудную клетку осуществляется прямыми руками , используя усилия спины и массу собственного тела. Точка приложения давления при массаже расположена в области нижней трети грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка , т.е. в проекции желудочков сердца, причем надавливание необходимо осуществлять именно на грудину, а не на ребра (чтобы избежать переломов). Для этого пальцы при массаже должны быть приподняты, не должны касаться грудной клетки , а надавливание проводится проксимальной частью ладоней, положенных одна на другую.

При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта присту­пают к закрытому массажу сердца.

IV стадия – биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление орга­низма как целого уже невозможно.

Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз кото­рых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних ор­ганов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).

Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна – это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фио­летовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в ниже расположенных участках тела. Они начинают формироваться че­рез 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) – до 12-14 часов: пятна исчезают при надавлива­нии, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформи­ровавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают.

Трупное окоченение – уплотнение и укорочение скелетных мышц, со­здающее препятствие для пассивных движений в суставах. Прояв­ляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает мак­симума через сутки, разрешается через 3-4 суток.

Трупное разложение – наступает в поздние сроки, проявляется разло­жением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определя­ются условиями внешней среды.

Самый ранний симптом биологической смерти – это симптом «кошачьего зрачка»:

открыли веки у пострадавшего – зрачки расширены и не реагируют на свет:

легкое сдавливание между большим и указательным пальцами глазного яблока приводит к деформации расширенного зрачка, который принимает узкую телевидную форму как у кошки:

прекращения сдавливания глазного яблока зрачок принимает первоначальную округлую форму – это клиническая смерть и реанимационные мероприятия необходимы и они могут быть эффективными:

если же зрачок остался щелевидной деформированной формы – это биологическая смерть , а реанимационные мероприятия противопоказаны.