Используется для прогностической оценки желудочковых экстрасистол в палатах интенсивного наблюдения у больных ИБС.

0 – желудочковые экстрасистолы отсутствуют;

1 – 30 или менее желудочковых экстрасистол в час;

2 – > 30 желудочковых экстрасистол в час;

3 – полиморфные (политопные) желудочковые экстрасистолы;

4А – спаренные экстрасистолы;

4Б – 3 подряд и > желудочковых экстрасистол (короткие эпизоды пароксизмов желудочковой тахикардии);

5 – желудочковые экстрасистолы типа “R на T”;

Угрожающими экстрасистолами считают 3 – 5 градации, так как вероятность возникновения фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии высока.

Классификация суправентрикулярных аритмий

Автоматические аритмии

Некоторые предсердные тахикардии, связанные с острыми медицинскими состояниями.

Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии.

Реципрокные аритмии

СА-узловая реципрокная тахикардия

Внутрипредсердная реципрокная тахикардия

Трепетание и фибрилляция предсердий

АВ-узловая реципрокная тахикардия

Автоматические аритмии

Причины желудочковой экстрасистолии (острый инфаркт миокарда)

ЖЭ регистрируются практически у всех больных. Имеется зависимость между размерами инфаркта миокарда и частотой ЖЭ, а также между степенью ослабления сократительной функции левого желудочка и числом ЖЭ в период выздоровления больных от инфаркта миокарда.

В палатах интенсивной терапии для прогностической оценки ЖЭ используют систему градаций, разработанную В. Lown и М. Wolf: 0 отсутствие ЖЭ, 1 — 30 или меньше ЖЭ за 1ч, 2 — больше 30 ЖЭ за 1 ч, 3 — полиморфные ЖЭ, 4А — спаренные ЖЭ, 4Б — три подряд и больше ЖЭ (приступы неустойчивой желудочковой тахикардии), 5 — ЖЭ типа R на Т. ЖЭ высоких градаций (3—5) рассматриваются как «угрожающие», т. е. несущие угрозу возникновения ФЖ или ЖТ [Мазур Н. А. 1985].

В 1975 г. М. Ryan и сотр. (группа Лауна) модифицировали свою систему градаций: 0 — отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного наблюдения, 1 — не больше 30 ЖЭ за любой час мониторирования, 2 — больше 30 ЖЭ за любой час мониторирования, 3 — полиморфные ЖЭ, 4 А — мономорфные парные ЖЭ, 4Б — полиморфные парные ЖЭ, 5 — ЖТ (три или больше подряд ЖЭ с частотой выше 100 в 1 мин). К этой системе градаций близка модификация W. Me Kenna и соавт. (1981).

В новых вариантах подчеркнуто патологическое значение ЖТ и не упоминаются ЖЭ типа R на Т, поскольку становится все более очевидным, что ранние ЖЭ отнюдь не чаще, а иногда реже, чем поздние ЖЭ, вызывают приступы ЖТ. Система градации по Лауну была в последующем распространена на желудочковые аритмии при хронической ИБС и других заболеваниях сердца.

В настоящее время она очень популярна, хотя и не лишена недостатков [Орлов В. Н. Шпектор А. В. 1988]. Можно, например, указать, что половина больных ИБС, у которых развивается ФЖ, не имеют «угрожающих» ЖЭ, а у половины из тех, у кого регистрируются такие экстрасистолы, ФЖ не возникает.

Все же это и другие замечания по поводу градации желудочковых аритмий не могут перечеркнуть принципиальное положение о том, что частые и сложные (высоких градаций) ЖЭ относятся к числу факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз у больных ИБС, в особенности у тех, кто перенес инфаркт миокарда.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Причины желудочковой экстрасистолии (клиническое значение)

Экстрасистолия

преждевременная деполяризация и сокращение сердца или отдельных его камер, наиболее часто регистрируемый вид аритмий. Экстрасистолы можно обнаружить у 60-70% людей. В основном они носят функциональный (нейрогенный) характер, их появление провоцируют стресс, курение, алкоголь, крепкий чай и особенно кофе. Экстрасистолы органического происхождения возникают при повреждении миокарда (ИБС, кардиосклероз, дистрофия, воспаление). Внеочередной импульс может исходить из предсердий, предсердно-желудочкового соединения и желудочков. Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического очага триггерной активности, а также существованием механизма reentry. Временные взаимоотношения внеочередного и нормального комплексов характеризует интервал сцепления. Классификация

Монотонные экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS) Политопные экстрасистолы — из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,02-0,04 с) Неустойчивая пароксизмальная тахикардия -три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и политопные экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда. Компенсаторная пауза

— продолжительность периода электрической диастолы после экстрасистолы. Делят на полную и неполную Полная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы равна продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Возникает при отсутствии распространения импульса в ретроградном направлении до синусно-предсердного узла (не происходит его разряжения) Неполная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы меньше продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Обычно неполная компенсаторная пауза равна продолжительности нормального сердечного цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла. Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполированных (вставочных) экстрасистолах, а также поздних замещающих экстрасистолах. Градация желудочковых экстрасистол

до 30 экстрасистол за любой час мониторирования II — свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования III — полиморфные экстрасистолы IVa — мономорфные парные экстрасистолы IVb — полиморфные парные экстрасистолы V — три и более экстрасистолы подряд с частотой эктопического ритма больше 100 в мин. Частота

(за 100% принято общее количество экстрасистол) Синусовые экстрасистолы — 0,2% Предсердные экстрасистолы — 25% Экстрасистолы из предсердно-желудочкового соединения — 2% Желудочковые экстрасистолы — 62,6% Различные сочетания экстрасистол — 10,2%. Этиология

Острая и хроническая сердечная недостаточность ИБС Острая дыхательная недостаточность Хронические обструктивные заболевания лёгких Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника Висцерокардиальные рефлексы (заболевания лёгких, плевры, органов брюшной полости) Интоксикация сердечными гли-козидами, эуфиллином, адреномиметическими препаратами Приём ТАД, В-адреномиметиков Физический и психический стресс Очаговые инфекции Кофеин, никотин Электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемия).Клиническая картина

Проявления обычно отсутствуют, особенно при органическом происхождении экстрасистол. Жалобы на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди, ощущение остановившегося сердца. Симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы (более характерны для экстрасистол функционального происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха. Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8-25%. При стенозирующем атеросклерозе церебральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.ЛЕЧЕНИЕ

Устранение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания. Единичные экстрасистолы без клинических проявлений не корригируют. Лечение нейрогенных экстрасистол Соблюдение режима труда и отдыха Диетические рекомендации Регулярные занятия спортом Психотерапия Транквилизаторы или седативные средства (например, диазепам, настойка валерианы). Показания к лечению специфическими противоаритмическими препаратами Выраженные субъективные ощущения (перебои, чувство замирания сердца и др.), нарушения сна Экстрасистолическая аллоритмия Ранние желудочковые экстрасистолы, наслаивающиеся на зубец Т предыдущего сердечного цикла Частые одиночные экстрасистолы (более 5 в мин) Групповые и политопные экстрасистолы Экстрасистолы в остром периоде ИМ, а также у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

Узнайте больше.

Рост ребенка - программированный процесс увеличения длины и массы тела, который проходит параллельно с его развитием, становлением функциональных систем. В определенные периоды развития ребенка органы и физиологические системы подвергаются структурно-функциональной перестройке, происходит замена молодых на более зрелые тканевые элементы, белки, ферменты (эмбриональ.

По месту возникновения экстрасистолы бывают 3 видов:

• предсердные : измененный зубец P, нормальный желудочковый комплекс QRS;
• атривентрикулярные (из AV-соединения): комплекс QRS не изменен, зубец P отсутствует или изменен и регистрируется после комплекса QRS;
• желудочковые : комплекс QRS расширен и изменен, зубец P обычно не виден.

Предсердная экстрасистола.

Варианты экстрасистол из AV-узла.
а) зубец P слился с комплексом QRS,
б) измененный зубец P виден после комплекса QRS.

Желудочковая экстрасистола .

Что следует из вышеуказанного определения?

1) На ЭКГ мы видим только электрическое возбуждение , а было ли соответствующее сокращение миокарда - определяется другими методами (аускультация, исследование пульса и т. д.).

Правда, почти всегда возбуждению соответствует сокращение миокарда.

2) О преждевременных возбуждениях и сокращениях уместно говорить при правильном (ритмичном) сердечном ритме , когда мы можем предположить, в какие интервалы времени должны возникнуть следующие возбуждения.

Например, при мерцательной аритмии мышечные волокна предсердий возбуждаются и сокращаются хаотически, поэтому разговор о предсердных экстрасистолах в этом контексте выглядит нелепо.

В то же время при неосложненной мерцательной аритмии желудочковый комплекс QRS не изменяется, поэтому при наличии единичных расширенных и измененных комплексов QRS можно говорить о желудочковой экстрасистолии .

Экстрасистолы бывают как у больных, так и у здоровых людей .

При обычной записи ЭКГ они регистрируются у 5% людей , а при длительном (суточном, или холтеровском) мониторировании выявляются у 35-50% людей.

Экстрасистолию могут вызывать стрессы, перетомление, экстремальные температуры, изменение положения тела, кофе, чай, курение, инфекции и т. д.

На инфекциях остановлюсь особо.

На 6-м курсе зимой меня стало беспокоить ощущение перебоев в сердце , похожее на экстрасистолию. Перебои были только в покое и через 1-2 недели прошли самостоятельно. На обычной ЭКГ ничего страшного не оказалось (экстрасистолы на пленку не попали), но поначалу мне было страшно («вдруг умру?»). Обдумывая впоследствии причину своих перебоев, я пришел к выводу, что, скорее всего, они были единственным симптомом вирусного миокардита после перенесенной незадолго до этого ОРВИ.

Для справки:

Вирусный миокардит могут вызывать вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, гриппа А и В, цитомегаловирус , вирусы полиомиелита, Эпштейна-Барр. Миокардит развивается либо во время, либо после инфекционного заболевания в сроки от нескольких дней до 4 недель . Чаще всего вирусный миокардит проходит самостоятельно и лишь в редких случаях, как считается, может привести к дилатационной кардиомиопатии (dilatatio - лат. расширение; сердце расширяется, а его мышечная стенка утончается и становится как тряпочка).

Слева - сердце в норме, справа - дилатационная кардиомиопатия
(полости сердца расширены, стенка сердца истончена).

При каких экстрасистолах нужно бить тревогу?

Поскольку экстрасистолы бывают почти у каждого человека, надо знать, какие их виды опасны для жизни, прежде всего в плане развития смертельных аритмий . Заодно коснемся классификации.

Итак, лечение необходимо в случаях, если экстрасистолы можно отнести хотя бы к одному и перечисленных ниже 4 типов:

1) частые.

К частым относятся экстрасистолы более 30 в час (раньше считалось более 5 в минуту ).

Сюда же признаку признаку частоты относится аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений.

Например, бигеминия (от «би» - два) - после каждого нормального сокращения идет экстрасистола. Бигеминия обычно бывает при передозировке сердечных гликозидов , назначаемых для лечения сердечной недостаточности и урежения ЧСС при постоянной мерцательной аритмии.

Бигеминия.

2) групповые.

Экстрасистолы бывают:

• единичные;
• парные (двойные, 2 экстрасистолы подряд);
• групповые, залповые (3-5 экстрасистол подряд);
• более длительные (до 30 секунд) групповые экстрасистолы чаще называют «неустойчивой тахикардией» или «короткими эпизодами неустойчивой тахикардии».

Групповая экстрасистолия (3 желудочковых комплекса подряд).

3) политопные.

Экстрасистолы бывают монотопными, или монофокусными (возникают из одного места проводящей системы сердца), и политопными, или полифокусными (из разных мест).

Естественно, если экстрасистолы политопные, значит, в сердце имеется несколько очагов патологического возбуждения, что увеличивает риск фатальной аритмии.

Как выявить разные источники возбуждения? Определяют так называемый интервал сцепления . Это расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса в секундах (от P до P или от QRS до QRS).

Монотопная (монофокусная) экстрасистолия.

Политопная (полифокусная) экстрасистолия .

Примерно постоянный интервал сцепления экстрасистол (различающийся не более, чем на 0.02-0.04 секунды ) говорит об одном источнике их возникновения, то есть о монотопных экстрасистолах .

Обычно монотопные экстрасистолы выглядят очень похожими друг на друга в одном и том же отведении и потому называются мономорфными (от «морфос» - форма).

Изредка монотопные монофокусные экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления могут отличаться по форме в одном и том же отведении, что вызвано отличающими условиями их проведения , такие экстрасистолы называются монофокусными полиморфными .

4) ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на T».

В этом случае комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на вершину или нисходящее колено зубца T предыдущего комплекса.

Ранняя экстрасистола типа «R на T» .
Возникла на нисходящем колене зубца T.

Желудочковые экстрасистолы в целом считаются более опасными, чем наджелудочковые (исходящие из предсердий и AV-узла).

Органические и функциональные экстрасистолы

Существует еще деление экстрасистол на органические (опасные) и функциональные (безопасные).

Экстрасистолы органического происхождения имеют в своей основе какую-то серьезную патологию и чаще возникают при ишемической болезни сердца (включая инфаркт миокарда), артериальной гипертензии, пороках сердца, миокардитах, эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз и феохромоцитома).

Обычно экстрасистолы происходят из более пораженного (гипертрофированного) основным заболеванием желудочка .

Любопытны особенности передозировки сердечными гликозидами .

При гипертрофии одного из желудочков из-за относительной недостаточности кровоснабжения туда успевает поступить меньше гликозидов, чем в здоровый желудочек, поэтому при передозировке сердечными гликозидами экстрасистолы обычно происходят из здорового желудочка .

Функциональные экстрасистолы не связаны с серьезными проблемами со здоровьем и чаще бывают при повышенном тонусе блуждающего нерва (брадикардия - ЧСС < 60, холодные влажные ладони, пониженное артериальное давление и т.д.) и провоцируются стрессами.

Они считаются безопасными.

Функциональные экстрасистолы чаще бывают:

• у лиц до 50 лет
• единичные
• субъективно плохо переносятся, т.к. вызывают неприятные ощущения
• появляются лежа в покое, часто сопровождаются брадикардией
• проходят после перехода в вертикальное положение или после физической нагрузки
• это единичные монотопные желудочковые экстрасистолы, не бывает аллоритмии и ранних экстрасистол «R на T»
• после экстрасистол нет изменений сегмента ST и зубца T в последующих комплексах
• ЭКГ в норме
• после приема атропина исчезают
• хорошо лечатся успокаивающими препаратами и обычно не реагируют на антиаритмические средства типа новокаинамида, хинидина и др.

Органические экстрасистолы :

• чаще у лиц старше 50 лет
• множественные
• хорошо переносятся, т.к. больные их не замечают
• возникают в вертикальном положении и после физической нагрузки, проходят лежа и в покое
• часто сопровождаются тахикардией (ЧСС > 90 в минуту)
• часто это множественные, политопные экстрасистолы; характерны ранние, групповые экстрасистолы и аллоритмия
• ЭКГ патологически изменена
• возможны изменения сегмента ST и зубца T в следующих за экстрасистолами комплексах
• после приема атропина их количество не изменяется
• поддаются лечению антиаритмическими препаратами

Желудочковая (ЖЭС) – внеочередные сокращения сердца, которые возникают под влиянием преждевременных импульсов, исходящих из стенки левого или правого желудочка, волокон проводящей системы.

Нормальные сердечные импульсы возникают в в синусовом узле, который находится в верхней части сердца, в отличие от желудочков.

Обычно экстрасистолы, возникающие при ЖЭС, оказывают влияние только на желудочковый ритм, т.е. не затрагивая при этом верхние отделы сердца. При этом внеочередные сокращения, которые выше «зарождаются» выше – в предсердиях и антриовентикулярной перегородке (), могут также провоцировать желудочковые преждевременные сокращения.

В группе аритмий экстрасистолического типа ЖЭС выявляется в 40-75% случаев среди населения старше 50 лет.

Преждевременные сокращения желудочков на ЭКГ

В кардиологии существует несколько классификаций экстрасистол нижних сердечных камер. В зависимости от количественных и морфологических критериев, разделяют следующие формы градации желудочков (смотрите таблицу).

Класс	Классификация по Лауну	Классификация (градация) по Ryan
0	Нарушения ритма не наблюдается
1	Очень редкие, единичные (до 30 в минуту)
2	Редкие, единичные (более 30 в минуту)
3	Политопные
4A	Парные	Мономорфные (исходят из одного очага), парные
4Б		Полиморфные (исходят из разных очагов), парные
5	Ранние ЖЭС (регистрируются на 0,8 зубца Т)	3 и более желудочковых импульса во время отдыха предсердия

Также существует классификация по Myerburg (Роберт Дж. Майербург – американский кардиолог, автор книг по медицине).

1. По частоте:

• очень редкая;
• редкая;
• нечастая;
• умеренно редкая;
• частая;
• очень частая.

1. По характеристике нарушения ритма:

• единичные, мономорфные;
• единичные, полиморфные;
• парные;
• стабильные;
• нестабильные.

Причины развития

Нарушение работы и заболевания сердца – основные причины, по которым развивается ЖЭС. Также желудочковую аритмию может спровоцировать тяжелая физическая работа, хронические стрессы и прочие негативные воздействия на организм.

Со стороны кардиологических патологий:

Сердечная недостаточность	Негативные изменения в мышечной ткани сердечной мышцы, приводящие к нарушению притока и оттока крови. Это чревато недостаточным кровоснабжением органов и тканей, что впоследствии вызывает кислородное голодание, ацидоз и прочие изменения метаболизма.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)	Это поражение сердечной мышцы вследствие нарушения коронарного кровообращения. ИБС может протекать по острому (инфаркт миокарда) и хроническому типу (с периодическими приступами стенокардии).
Кардиомиопатия	Первичное поражение миокарда, приводящее к сердечной недостаточности, атипичным ударам и увеличению сердца.
Порок сердца	Дефект в структуре сердца и/или крупных отходящих сосудов. Порок сердца может быть врожденного и приобретенного характера.
Миокардит	Воспалительный процесс в сердечной мышце, нарушающий проводимость импульса, возбудимость и сократимость миокарда.

Прием некоторых лекарственных средств (неверно подобранная дозировка, самолечение) также может повлиять на работу сердца:

Диуретики	Лекарственные препараты этой группы повышают скорость выработки и выделения мочи. Это может спровоцировать чрезмерное выведение «сердечного» элемента – калия, который участвует в формировании импульса.
Сердечные гликозиды	Средства широко применяются в кардиологии (приводят к снижению частоты сердцебиения и повышению силы сокращения миокарда), но в некоторых случаях они вызывают побочный эффект в виде аритмии, тахикардии, мерцания предсердий и фибрилляции желудочков.
Средства, применяющиеся при блокадах сердца (М-холиноблокаторы, симпатомиметики)	Побочное действие препаратов проявляется в виде возбуждения ЦНС, повышения артериального давления, что напрямую воздействует на сердечную ритмичность.

Также на развитие ЖЭС могут повлиять другие патологии, не связанные с нарушением работы сердечно-сосудистой системы:

• Сахарный диабет 2 типа . Одним серьезных из осложнений заболевания, связанного с нарушением углеводного баланса является диабетическая автономная нейропатия, поражающая нервные волокна. В дальнейшем это приводит к изменению работы сердца, что «автоматически» вызывает аритмию.
• Гиперфункция щитовидной железы (средняя и тяжелая степень тиреотоксикоза). В медицине существует такое понятие, как «тиреотоксическое сердце», характеризующееся как комплекс сердечных нарушений – гиперфункция, кардиосклероз, сердечная недостаточность, экстрасистолия.
• При заболеваниях надпочечников происходит повышенная выработка альдостерона, который в свою очередь приводит к гипертензии и нарушению обмена веществ, что взаимосвязано с работой миокарда.

Желудочковая экстрасистолия не органического характера (когда нет сопутствующих сердечных заболеваний), вызвавшаяся провоцирующим фактором, зачастую носит функциональную форму. Если убрать негативный аспект, то во многих случаях ритм приходит в норму.

Функциональные факторы желудочковой экстрасистолии:

• Нарушение электролитного баланса (снижение или превышение калия, кальция и натрия в крови). Основными причинами развития состояния является изменение мочеиспускания (быстрая выработка или наоборот, задержка мочи), нарушение питания, посттравматические и послеоперационные состояния, поражение печени, хирургическое вмешательство на тонкий кишечник.
• Злоупотребление токсическими веществами (курение, алкогольная и наркотическая зависимость). Это приводит к тахикардии, изменению вещественного обмена и нарушению питания миокарда.
• Расстройства вегетативной нервной системы вследствие соматотрофного изменения (неврозы, психозы, панические атаки) и поражения подкорковых структур (возникает при травмах головного мозга и патологий центральной нервной системы). Это напрямую влияет на работу сердца, также провоцирует скачки артериального давления.

Желудочковые экстрасистолии нарушают весь сердечный ритм. Патологические импульсы со временем оказывают отрицательное воздействие на миокард и организм в целом.

Симптомы и проявления

Единичные желудочковые преждевременные сокращения фиксируются у половины здоровых молодых людей в течении мониторинга на протяжении 24 часов (холтеровское мониторирование ЭКГ). Они не оказывают на самочувствие. Симптомы желудочковой экстрасистолии проявляются, когда преждевременные сокращения начинают оказывать ощутимое влияние на нормальный ритм сердца.

Желудочковая экстрасистолия без сопутствующих заболеваний сердца пациентом переносится очень плохо. Это состояние обычно развивается на фоне брадикардии (редкого пульса) и для него характерны следующие клинические симптомы:

• ощущение остановки сердца, после которой следует целая череда ударов;
• время от времени чувствуются отдельные сильные удары в груди;
• также может возникнуть экстрасистолия после еды;
• чувство аритмичности возникает в спокойном положении (во время отдыха, сна или после эмоционального всплеска);
• при физической активности нарушения практически не проявляется.

Желудочковые экстрасистолы на фоне органических заболеваний сердца , как правило, носят множественный характер, но для пациента протекают бессимптомно. Они развиваются при физической нагрузке и проходят в положении лежа. Обычно такой вид аритмии развивается на фоне тахикардии.

Многие женщины во время беременности сталкиваются с тахикардией и болью в левой части груди. Развитие ЖЭС у будущей мамы – явление нередкое. Это объясняется тем, что на кровеносной системе и сердце лежит двойная нагрузка. Кроме того, следует учитывать физиологическую перестройку гормонального фона, влияющего на ритмичность импульсов. Такая экстрасистолия не носит злокачественный характер и после родов легко поддается лечению.

Диагностика

Основным методом выявления экстрасистолии является электрокардиограмма в состоянии покоя и суточный монитор по Холтеру.

Признаки ЖЭС на ЭКГ:

• расширение и деформирование преждевременного желудочного комплекса;
• сегмент ST, экстрасистолический зубец T и основной зубец QRS имеют разную направленность;
• отсутствие зубца P перед желудочковым атипичным сокращением;
• возникновение компенсаторной паузы после ЖЭС (не всегда);
• наличие импульса между двумя нормальными сокращениями.

Суточное изучение ЭКГ позволяет определить количество и морфологию экстрасистол, как они распределяются в течение 24 часов в зависимости от различных состояний организма (период сна, бодрствования, принятия препаратов и т.п.). Это исследование берется во внимание для определения прогноза аритмии, уточнения диагноза и назначения лечения.

Также пациенту могут быть предложены другие методы исследования сердца:

• электрофизиологическое изучение – стимуляция сердечной мышцы электронными импульсами с одновременным наблюдением реакции на ЭКГ;
• ультразвуковое исследование (эхокардиография) – определение причины аритмии, которая может быть связана с нарушением сердечной функции;
• снятие электрокардиограммы в состоянии покоя и нагрузки – это помогает узнать, каким образом меняется ритм во время пребывания организма в пассивном и активном состоянии.

К лабораторным методам относят анализ венозной крови на показатели:

• белок быстрой фазы, отвечающий за воспалительный процесс;
• уровень глобулинов;
• тропный гормон передней доли гипофиза;
• электролиты – калий;
• сердечные ферменты – креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изофермент – ЛДГ-1.

Если результаты исследования не показали провоцирующих факторов и патологических процессов в организме, то экстрасистолия обозначается, как «идиопатическая», т.е. не ясная по генезу.

Лечение

Чтобы добиться хорошего лечебного эффекта, необходимо придерживаться здорового режима и питания.

Требования, которые должен соблюдать пациент, страдающий кардиологической патологией:

• отказаться от никотина, алкогольных напитков, крепкого чая и кофе;
• употреблять продукты питания с высокой концентрацией калия – картофель, бананы, морковь, чернослив, изюм, арахис, грецкие орехи, ржаной хлеб, овсяная крупа;
• во многих случаях врач назначает препарат «Панангин», в состав которого входят «сердечные» микроэлементы;
• отказаться от физических тренировок и тяжелой работы;
• во время лечения не придерживаться строгих диет для похудения;
• если пациент сталкивается со стрессами или у него беспокойный и прерывистый сон, то рекомендуются легкие успокоительные сборы (пустырник, мелисса, настойка пиона), а также седативные средства (экстракт валерианы, «Реланиум»).

Если суточное количество экстрасистол более 200, то назначается медикаментозное лечение.

Медикаменты для восстановления ритма

Схема лечения назначается в индивидуальном порядке, полностью зависит от морфологических данных, частоты аритмий и прочих сопутствующих кардиологических заболеваний.

Антиаритмические средства, применяемые на практике при ЖЭС, делятся на следующие категории:

• блокаторы натриевых каналов – «Новокаинамид» (им обычно пользуются для оказания первой помощи), «Гилуритмал», «Лидокаин»;
• бета-адреноблокаторы – «Кординорм», «Карведилол», «Анаприлин», «Атенолол»;
• средства – блокаторы калиевых каналов – «Амиодарон», «Соталол»;
• блокаторы кальциевых каналов – «Амлодипин», «Верапамил», «Циннаризин»;
• если у пациента экстрасистолия сопровождается высоким давлением, то назначаются гипотензивные средства – «Энаприлин», «Каптоприл», «Рамиприл»;
• для профилактики образования тромбов – «Аспирин», «Клопидогрель».

Больному, который начал лечение, рекомендуется через 2 месяца сделать контрольную электрокардиограмму. Если экстрасистолы стали редкими или вообще исчезли, то терапевтический курс отменяют. В случаях, когда на фоне лечения результат слегка улучшился, то лечение продолжают еще несколько месяцев. При злокачественном течении экстрасистолии препараты принимаются пожизненно.

Хирургические методы лечения

Операция назначается только в случаях неэффективности медикаментозной терапии. Зачастую этот вид лечения рекомендуется пациентам, которые имеют органическую желудочковую экстрасистолию.

Виды оперативного вмешательства на сердце:

• Радиочастотная абляция (РЧА). Маленький катетер через крупный сосуд вводят в полость сердца (в нашем случае – это нижние камеры) и с помощью радиоволн выполняется прижигание проблемных участков. Поиск «оперируемой» зоны определяется с помощью электрофизиологического мониторинга. Эффективность РЧА во многих случаях – 75-90%.
• Установка кардиостимулятора. Прибор представляет собой коробку, оснащенной электроникой, а также батареей, срок действия которой составляет десять лет. От кардиостимулятора отходят электроды, во время операции они крепятся к желудочку и предсердию. Они посылают электронные импульсы, заставляющие миокард сокращаться. Кардиостимулятор, по сути, заменяет синусовый узел, отвечающий за ритмичность. Электронное устройство позволяет пациенту избавиться от экстрасистолии и вернуться к полноценной жизни.

Многие кардиологи рекомендуют установку кардиостимулятора тем пациентам, которым приходится всю жизнь регулировать сердечный ритм с помощью препаратов. Как правило, это пожилые люди и такое мероприятие, как принять вовремя и необходимую таблетку для них может оказаться сложным заданием.

Последствия – что будет, если не лечить?

Прогноз ЖЭС полностью зависит от тяжести нарушения импульса и степени дисфункции желудочков. При выраженных патологических изменениях в миокарде экстрасистолы могут вызвать мерцание предсердий и желудочков, стойкую тахикардию, что в будущем чревато развитием летального исхода.

Если внеочередной удар во время расслабления желудочков совпадает с сокращением предсердий, то кровь, не опорожнив верхние отсеки, поступает обратно в нижние камеры сердца. Такая особенность провоцирует развитие тромбообразования.

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Экстрасистолия – это преждевременное сокращение сердца, которое возникает вследствие деполяризации. Изменение ритма сердца, тем более в таком неоднородном характере может существенно ослабить человека и принести неудобства.

Экстрасистолия часто встречается у людей, которые перенесли инфаркт страдают от гипертонии или сердечной недостаточности. Сама по себе проблема может не вызывать негативных последствий и даже не ощущаться, если подобные сокращения возникают нечасто.

Совсем отличная ситуация, когда проявляются парные экстрасистолы – это преждевременное сокращение сердца при чем несколько раз подряд. При этом, обычно, имеется несколько источников стимуляции. Когда они развиваются следует озадачиться лечением болезни, так как присутствует нависшая опасность даже над жизнью.

Желудочковые экстрасистолы на ЭКГ

Причины возникновения

Основная причина сбоя в ритме – это возбуждение миокарда, а импульс на него приходит из ножек пучка Гиса или волокон Пуркинье. Сами экстрасистолы могут появляться по самым разным причинам, но в целом можно выделить:

1. Функциональная экстрасистолия – распространенный вид болезни, причиной считается нездоровый ритм жизни. Вредные привычки, в том числе и алкоголь с никотином увеличивают шанс возникновения экстрасистол или их усугубление. Плохое психоэмоциональное состояние, особенно в длительном проявлении. Употребление продуктов и напитков, которые оказывают влияние на сердце и сосуды, к примеру крепкий кофе или чай;
2. Органическая экстрасистолия – вид болезни, который характеризуется наличием причины в самом организме. Таким образом характерным является патология в сердца, которая может быть врожденной или приобретенной. Приобрести подобное заболевание можно как осложнение от инфаркта, сердечной недостаточности, гипертонии и т.д. Наличие экстрасистол может указывать на развитие других болезней. Иногда проявляется симптом на рефлекторном уровне, причина в патологии печени, точнее билиарной ее системы или также сбой ритма может происходить при грыже в диафрагме;
3. Парная экстрасистолия как следствие применения лекарств. Подобный процесс могут спровоцировать: диуретики, антиаритмические препараты, адреностимуляторы, бета-стимуляторы и антидепрессанты. Сильные препараты при гипертонии редко оказывают подобные побочные действия.

Парная экстрасистолия часто идет вместе с полиморфным явлением в сердце. Несколько очагов стимуляции постоянно провоцируют сбои в ритме. При этом они идут парами, то есть за промежуток времени сразу несколько экстрасистол наблюдается на ЭКГ. Если проблема еще более усугубится, то можно видеть групповое явление, когда без особой закономерности идет множество стимуляций сердечной мышцы.

Если сердце предварительно имело болезни, типа: эндокардиты, интоксикации, миокардиты, острые формы инфаркта, хроническая сердечная недостаточность, то повышается риск экстрасистол. Они могут быть как симптоматикой этих заболеваний, так и побочным действием, которое сформировалось вследствие изменения сердца.

Частое нарушение в работе сердечной мышцы, которое ведет к возникновению парной экстрасистоии – это пролапс митрального клапана.

Так выглядит парная экстрасистолия на ЭКГ

Пролапс митрального клапана при парной экстрасистолии

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком. Он необходим, чтобы после впуска крови в желудочек, перекрывать обратный заброс крови. В нормальном состоянии выброс должен осуществляться только в аорту.

Это порок сердца, когда клапан недостаточно плотно перекрывает левый желудочек и левое предсердие. При сокращении желудочка, клапан перекрывается, но из-за прогибания створок клапана, часть крови возвращается обратно в предсердие.

Данная патология не проявляется в большинстве случаев. Когда, возврат крови сильно увеличивается могут появляться типичные симптомы сбоя сердечного ритма. По исследованиям около 2.4% людей подвержены болезни, основным фактором для развития патологии считается генетическая предрасположенность. Чаще всего болезнь обнаруживается в возрасте 14-30 лет при случайном ЭХО обследовании сердца.

Когда накладывается ПМК и экстрасистолия, часто наблюдается наличие парных экстрасистол. Так как стимуляция происходит в левом желудочке, а затем кровь перебрасывается в предсердие, то поочередно поступают импульсы из нескольких очагов. В таких усугубленных ситуациях необходимо обязательно обратиться к кардиологу.

Сама по себе болезнь редко вызывает серьезные последствия, но при парной экстрасистолии необходимо лечение. Также вероятно осложнение из-за усугубления состояния митрального клапана. Обычно выписываются антидепрессанты, которые снижают давление на сердце.

Синусовая экстрасистолия

Синусовая экстрасистолия – это форма болезни, при которой очагом возбуждения является синусовый узел. Он входит в состав наджелудочных форм экстрасистолии. Для данного типа характерна суправентрикулярная форма комплекса QRST. При этом ширина комплекса QRS обычно находится в пределах нормального состояния, соотношение зубцов не отличается от здоровой формы или патологии, если такая наблюдается. Сегмент зубцов RS-T часто также находится в пределах нормы.

Сам комплекс QRS наджелудочковой экстрасистолы бывает аберрантным, особенно, если присутствует функциональная блокада 1-2 ветвей пучка Гиса.

Когда блокада исходит от левого пучка Гиса, то аберрантность QRS может отличаться лишь незначительно, так что кардиолог даже не обращает на это внимание. Зато если блокада имеет место в правом пучке Гиса, комплекс QRS сильно расширяется и при этом деформируется. Такое состояние подобно левожелудочковой экстрасистоле. Зато комплекс QRST желудочковых экстрасистол расширен и изменен по типу блокады двух ветвей пучка Гиса.

Для дифференциальной диагностики кроме выявления и определения зубца P, его местанахождения и отношения к комплексу QRS, длительности компенсаторной паузы, также необходимо регистрировать экстрасистолу синхронно в отведениях l, ll, lll и V, для большинства достаточно первых 3-х фрагментов. Таким образом определяется характер аберрантности QRS.

Комплекс QRS желудочковой экстрасистолы показывает поэтапное возбуждение области желудочка сердца, который спровоцировал сбой в ритме (определяется по бассейну ветви пучка Гиса), затем только провоцируется сокращение остальных желудочков. Такое изменение на комплексе QRS отчетливо видно, так как он становится шире на 0,12 сек и заметна блокада двух ветвей пучка Гиса, так как они реагируют позже.

Синусно возникшая экстрасистола имеет большую вероятность перерастания на 4 уровень, где будут проявляться парные, а иногда и групповые. В силу сложности определения источника морфологических изменений часто путается с желудочковой формой. В качестве наиболее достоверного определения тяжести заболевания принято использовать уровневое распределение по Лауну Вольфу. Определить принадлежность болезни к какой-то группе можно на основании ЭКГ сердца. По особым указаниям врача могут проводиться обследования длительностью в 1 час, чтобы точно определить количество экстрасистол и степень развития недуга.

Рассчитывать только на медикаментозное лечение не стоит, так как оно должно быть подкреплено соответствующим рационом, отсутствием пагубных воздействий и заменой их на полезные. Так рекомендуется придерживаться таких постановлений, которые играют профилактическую роль и дополняют лечение:

1. В пищу необходимо добавить продукты с содержанием солей калия;
2. Рацион должен измениться таким образом, чтобы крепкие напитки: чай, кофе, алкоголь не имели в нем места;
3. Минимизировать попадание никотина в организм;
4. Вести активный образ жизни, занимать спортом (виды деятельности нужно предварительно обговаривать с врачом);
5. Соблюдать режим сна.

При лечении парной экстрасистолии нечасто используется только лишь соблюдение рекомендаций. Обычно процесс выздоровления сопровождается медикаментозным лечением и наоборот.

Лечение парной экстрасистолии

Одиночные экстрасистолы являются нормальным явлением особенно для людей достигших возраста в 50 лет. По статистике 90% испытывают нечастые сбои ритма в пожилом возрасте, а порядка 50% в молодом. Когда же возникают осложнения в виде парной экстрасистолии необходимо проводить комплексное лечение. Симптомами болезни может быть ощущение, что сердце замирает, временные приступы боли, отсутствие крепкого сна, человек часто просыпается ночью. Все это сопровождается быстрой утомляемостью, понижением уровня работоспособности и ухудшением психоэмоционального состояния.

Для назначения лечения используются только сильные жалобы у пациента, существенные патологии сердца или наличие более 200 экстрасистол за сутки. Развитие парных экстрасистол требует основательное лечение. Довольно часто специалисты подвергают пациентов седативной терапии, на основании растительных компонентов, слабых транквилизаторов, бета-блокаторов или антидепрессантов и антиаритмических лекарств.

Болезнь поддается лечению такими препаратами как: новокаинамид, лидокаин, соталол, лидокаин, хинидин, кордарон, мексилен, дилтиазем и множественными другими лекарствами. Назначить дозировку и выбрать необходимое лечение может только специалист на основании проведенных тестов и ЭКГ. Некоторые формы болезни требуют дополнительные диагностические меры, так болезнь чаще определяется с помощью УЗИ сердца.

При улучшении результатов диагностики, спустя 2 месяца прием препаратов можно снизить, а затем и вовсе убрать. В сложных разновидностях желудочковой экстрасистолии антиаритмические препараты могут назначаться на пожизненной основе. При отсутствии положительных результатов доза увеличивается или заменяется препарат.

Обнаруженные патологии в детском возрасте не всегда лечатся, но контроль кардиолога обязательный. При данной болезни характерно усугубление состояния при вирусной болезни или сильной нагрузке.

В исключительных случаях применяется хирургическое вмешательство, обычно, если есть явная патология. Так, иногда, делается операция по восстановлению деятельности пролапса. Это случается, когда фракция выброса сильно угнетена из-за отсутствия нормального состояния митрального клапана, кровь, вместо аорты, возвращается в левое предсердие.

Заключение

Парная экстрасистолия в большинстве случаев поддается излечению, но процесс восстановления может занять продолжительное время. В этом вопросе главное определиться с источником экстрасистол, таким образом можно определить, что провоцирует парные сокращения сердца. При отсутствии лечения, сбои в ритме сердца сильно отражаются на здоровье всего организма и работоспособности человека.

Аритмии сердца – это расстройство функции возбудимости с нарушением последовательности, частоты и ритмичности сердечных сокращений. Экстрасистолия считается самой распространенной формой патологии. Экстрасистолой называется преждевременное внеочередное сокращение сердца или его отдельных камер, побуждаемое импульсом, образующимся вне синоатриального узла. Причины и механизмы возникновения экстрасистолии разнообразны, как и проявления приступов, связанных с нарушением ритмичности сердечных сокращений.

• Показать всё

  Общие сведения

  Экстрасистолия - это несвоевременно возникающий процесс деполяризации и сокращения сердца или его отделов. Она обусловлена появлением одного или нескольких импульсов эктопической природы с нарушением последовательности сокращений сердца. Экстрасистолии бывают преждевременными, т. е. опережающими нормальный синусовый импульс, и выскакивающими, образующимися в связи с активацией центров 2-го и 3-го порядков и угнетением основного водителя ритма.

  Патология обнаруживается у 60-70% людей. У детей она носит в основном функциональный (нейрогенный) характер, ее обнаружение происходит во время посещения медицинских комиссий перед детским садом или школой. У взрослых появление функциональных экстрасистол провоцируется стрессом, курением, злоупотреблением алкоголя, крепкого чая и кофе.

  В норме у абсолютно здорового человека на протяжении суток может наблюдаться до 100–110 экстрасистол, в некоторых случаях при отсутствии органической патологии сердца их возникновение в количестве до 500 в сутки не будет считаться нарушением.

  Экстрасистолия органического происхождения формируется в результате повреждения миокарда (при воспалении, дистрофии, кардиосклерозе, ишемической болезни сердца и т. д.). При этом преждевременный импульс может возникать в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. Появление экстрасистолы объясняется формированием эктопического очага триггерной активности, а также распространением механизма re-entry (повторного входа волны возбуждения).

  Экстрасистолия - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердечной деятельности.

  Классификация

  По этиологическому признаку можно выделить следующие формы экстрасистол:

  • функциональные (дисрегуляторные) - наблюдаются у людей без заболеваний сердца (при различных вегетативных реакциях, вегетососудистой дистонии, остеохондрозе шейного отдела позвоночника, эмоциональном перенапряжении, курении, злоупотреблении алкоголем, кофе, крепким чаем и т. д.);
  • органические - возникновение экстрасистол обусловлено повреждением клапанного аппарата сердца и сердечной мышцы; их появление свидетельствует о грубых изменениях в миокарде в виде очагов дистрофии, ишемии, некроза или кардиосклероза, способствующих формированию электрической неоднородности сердечной мышцы (чаще всего отмечаются при ишемической болезни сердца (ИБС), остром инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, миокардитах, ревматических пороках сердца, хронической сердечной недостаточности и т. д.);
  • токсические - наблюдаются при интоксикациях, передозировке сердечными гликозидами (аллоритмии), тиреотоксикозе, лихорадочных состояниях, токсическом действии антиаритмических средств (АС).

  Среди вариантов функциональной экстрасистолии можно выделить 2 подгруппы:

  1. 1. Неврогенные - распространены при неврозе с вегетативной дистонией (аритмическая форма дисрегуляторной кардиопатии).
  2. 2. Нейро-рефлекторные - обусловлены наличием очага раздражения в каком-либо внутреннем органе, чаще - желудочно-кишечного тракта (при язве желудка и 12-перстной кишки, панкреатите, желчно- и мочекаменной болезнях, опущении почки, вздутии живота и т. д.). Возбуждение реализуется посредством блуждающего нерва через механизм висцеро-висцерального рефлекса.

  В зависимости от возникновения гетеротопного очага экстрасистолии подразделяют на желудочковые и наджелудочковые (суправентрикулярные) - предсердные и атриовентрикулярные. Отмечают единичные и парные разновидности, когда подряд регистрируется 2 экстрасистолы. Если подряд следуют 3 и более, говорят о групповых экстрасистолиях. Разделяют также монотопные, исходящие из одного эктопического очага, и политопные, обусловленные возбуждением нескольких эктопических источников образования. Классификация желудочковых экстрасистолий по Лауну-Вольфу-Райяну:

  • I - до 30 экстрасистол за час мониторирования (редкие монотопные).
  • II - больше 30 за час мониторирования (частые монотопные).
  • III - политопные экстрасистолы.
  • IVa - парные монотопные.
  • IVb - парные политопные экстрасистолы.
  • V - желудочковая тахикардия (3 и более комплексов подряд).

  Выделяют так называемые аллоритмии, характеризующиеся чередованием основного нормального ритма и экстрасистолии в определенной повторяющейся последовательности:

  • Бигеминия - за каждым основным нормальным комплексом возникает одна экстрасистола.
  • Тригеминия - за каждыми 2 нормальными сокращениями следует одна экстрасистола или после одного основного комплекса появляются 2 экстрасистолы.
  • Квадригеминия - за каждыми 3 нормальными комплексами возникает одна экстрасистола.

  Классификация желудочковых аритмий по Биггеру:

  Показатель	Доброкачественная	Потенциально злокачественная	Злокачественная
  Риск развития внезапной сердечной смерти	Незначительный
  Клинические проявления	Сердцебиение	Сердцебиение	Сердцебиение + синкоп
  Желудочковая экстрасистолия	Редкая или средняя	Средняя или учащенная	Средняя или учащенная
  Органическое поражение сердца	Отсутствует	Присутствует	Присутствует
  Цель терапии	Купирование симптоматики	Купирование симптоматики, уменьшение летальности	Купирование симптомов, уменьшение летальности, лечение аритмии

  

  Клинические проявления

  Часто экстрасистолии субъективно не ощущаются, особенно при их органическом происхождении. Иногда отмечается дискомфорт или ощущение толчка в груди, «проваливания», чувства замирания, остановки сердца, пульсации в голове, переполнения в области шеи, что связано с гемодинамическими нарушениями из-за снижения коронарного или мозгового кровотока, которые сопровождаются слабостью, побледнением, тошнотой, головокружением и крайне редко - приступами стенокардии, потерей сознания, преходящими афазией и гемипарезом (чаще наблюдаются при стенозирующем атеросклерозе коронарных и церебральных артерий).

  Для экстрасистолий функционального происхождения наиболее характерны симптомы дисфункции вегетативной нервной системы: тревога, бледность, потливость, нехватка воздуха, страх смерти, сумасшествия.

  

  Осложнение экстрасистолии

  Частые экстрасистолии могут приводить к возникновению хронической недостаточности церебрального, коронарного или почечного кровообращения. Групповые экстрасистолы способны модифицироваться в более опасные нарушения ритма: предсердные – в мерцание или трепетание предсердий (особенно у пациентов с дилатацией и перегрузкой предсердий), желудочковые - в пароксизмальную тахикардию, фибрилляцию или трепетание желудочков.

  Серьезное опасение вызывают желудочковые экстрасистолии, так как помимо развития нарушений ритма, они повышают риски возникновения внезапной смерти.

  Диагностика

  При обнаружении симптомов, схожих с клиническими проявлениями экстрасистолии, пациентам необходимо обратиться к терапевту или кардиологу. Доктора этих специальностей являются компетентными в вопросах диагностики и лечения нарушений сердечного ритма.

  Важный момент при исследовании нарушений ритма в зависимости от того, присутствует поражение сердца или нет, - определение неврогенной природы экстрасистолии. При этом ключевую роль играет тщательно собранный анамнез и исключение патологии работы сердца.

  В пользу неврогенного происхождения экстрасистолии говорит присутствие невротической симптоматики - связь нарушений ритма с нервным потрясением или появлением тревожно-депрессивных мыслей, повышенной раздражительностью, психоэмоциональной лабильностью, ипохондричностью, слезливостью, вегетативными симптомами дисфункции вегетативной нервной системы.

  Проводятся физикальное обследование и анализ жалоб . Часть пациентов не ощущает появления экстрасистол, другие больные воспринимают их возникновение очень болезненно - как внезапный удар или толчок в груди, кратковременное чувство «пустоты» и т. п. В процессе беседы выясняются обстоятельства появления нарушений ритма (в спокойном состоянии, при физическом или эмоциональном перенапряжении, во время сна и т. д.), частота эпизодов экстрасистолий, эффективность медикаментозной терапии. Особое внимание уделяется уточнению анамнеза перенесенных заболеваний, предрасполагающих к повреждениям сердца по органическому типу.

  При аускультации выслушиваются периодически возникающие ускоренные сокращения с последующими длинными паузами на фоне регулярного ритма, усиление 1-го тона экстрасистолы.

  Основным функциональным методом диагностики экстрасистолии считается проведение электрокардиографии и ЭКГ-мониторирования по Холтеру.

  Используются также дополнительные методики, например тредмил-тест, велоэргометрия. Эти пробы позволяют определить нарушения сердечного ритма, проявляющиеся только при нагрузках. Диагностику сопутствующей сердечной патологии органического характера рекомендуется проводить с помощью ультразвукового исследования, стресс-ЭХО-КГ, МРТ сердца и т. д.

  Критерии ЭКГ

  ЭКГ регистрирует факт наличия экстрасистолии, уточняет ее варианты и форму. Общим свойством разновидностей патологии считается преждевременное сокращение сердца, что проявляется на ЭКГ укорочением интервала R-R. Промежуток между синусовым комплексом и экстрасистолой называется предэкстрасистолическим интервалом, или интервалом сцепления. После экстракомплекса следует компенсаторная пауза, которая проявляется удлинением интервала R-R (пауза отсутствует при вставочных, или интерполированных экстрасистолах).

  Компенсаторная пауза характеризует длительность периода электрической диастолы после систолы. Она делится на:

  • Неполную - наблюдается при возникновении экстрасистолы в предсердиях или AV-соединении. Обычно она равна длительности нормального сердечного сокращения (чуть больше обычного интервала R-R). Условием для ее возникновения является разрядка синоатриального узла.
  • Полную - наблюдается при желудочковой экстрасистолии, равна продолжительности 2 нормальных сердечных комплексов.

  ЭКГ-симптомами экстрасистолий являются:

  • появление преждевременного зубца Р или комплекса QRST, свидетельствующее об укорочении предэкстрасистолического интервала: при предсердных экстрасистолах уменьшается интервал сцепления между зубцом Р основного комплекса и зубцом Р экстрасистолы; при желудочковой и атриовентрикулярной экстрасистолиях – между комплексом QRS нормального сокращения и QRS экстрасистолического комплекса;
  • отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой;
  • значительное расширение, высокая амплитуда и деформация экстрасистолического комплекса QRS при желудочковой экстрасистолии;
  • появление полной компенсаторной паузы при желудочковых экстрасистолиях и неполной при наджелудочковых экстрасистолиях.

  Наиболее характерные отличительные ЭКГ -признаки экстрасистолий в зависимости от локализации импульса:

  Предсердная экстрасистолия	Экстрасистолия из атриовентрикулярного соединения	Желудочковая экстрасистолия
  При предсердных экстрасистолах перед комплексом QRS следует измененный зубец Р, амплитуда деформации которого зависит от степени удаленности эктопического очага от синоатриального узла. При ретроградном возбуждении предсердий (нижнепредсердные экстрасистолы) появляется отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF. Комплекс QRST не изменен и совершенно не отличается от нормального синусового, так как деполяризация желудочков происходит обычным (антероградным) путем	При атриовентрикулярных экстрасистолах зубец Р может наслаиваться на комплекс QRS и потому отсутствовать на ЭКГ или записываться в виде отрицательного зубца на сегменте RS-T. Характерно появление преждевременного и незмененного желудочкового комплекса QRS, похожего на нормальные синусовые комплексы, а также наличие неполной компенсаторной паузы. Не всегда возможно отличить предсердные экстрасистолы от атриовентрикулярных, поэтому в спорных вопросах допустимо ограничиваться указанием на наджелудочковое происхождение экстрасистолии	При желудочковых экстрасистолах отсутствует зубец Р, комплекс QRS-Т резко расширен и деформирован. Для левожелудочковых экстрасистол характерны высокий и широкий зубец R и дискордантный глубокий зубец T в 3 стандартном и правых грудных отведениях (V1, V2); глубокий и широкий зубец S и высокий зубец T в 1 стандартном и в левых грудных отведениях (V5, V6). Для правожелудочковой экстрасистолы - широкий и высокий зубец R и дискордантный глубокий зубец T в 1 стандартном и в левых грудных отведениях (V5, V6); широкий и глубокий зубец S и высокий зубец T в 3 стандартном и правых грудных отведениях (V1, V2). Наблюдаются внеочередное появление измененного желудочкового комплекса QRS и полная компенсаторная пауза после экстрасистолы

  Наджелудочковая политопная экстрасистолия характеризуется следующими ЭКГ-признаками: различные по форме и полярности зубцы Р в пределах одного отведения, неодинаковая продолжительность интервалов P-Q экстрасистолических комплексов, разные предэкстрасистолические интервалы. Желудочковая политопная экстрасистолия сопровождается отличающимися формой экстрасистолических комплексов QRS-T в пределах одного отведения и продолжительностью интервалов сцепления, несмотря на внешнюю схожесть экстрасистол.

  Аллоритмия по типу бигеминии

  

  Аллоритмия по типу тригеминии

  

  Групповая экстрасистолия

  Холтеровское мониторирование

  Холтеровское ЭКГ–мониторирование считается важным методом диагностики нарушений сердечного ритма. Эта процедура длится на протяжении 24–48 часов и подразумевает регистрацию ЭКГ с помощью портативного устройства, закрепленного на теле исследуемого. Показатели записываются в специальном дневнике активности пациента, где отмечаются все субъективные ощущения и действия больного.

  Лечение

  Терапия экстрасистолии предполагает комплексный подход, который включает использование базисных, этиотропных и собственно антиаритмических средств.

  • устранение факторов риска;
  • нормализация режима труда и отдыха;
  • проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур (электросон, водные процедуры, массаж);
  • нормализация психоэмоционального состояния, в том числе посредством психотерапии;
  • исключение вредных привычек (курение, злоупотребление кофе и алкоголем);
  • лечение сопутствующей соматической патологии.

  Выбор тактики в основном будет зависеть от формы и локализации экстрасистолии. Лечить единичные проявления, не вызванные патологией сердца, обычно не требуется. При развитии экстрасистолии на фоне болезней сердечной мышцы, пищеварительной, эндокринной систем терапию начинают с основного заболевания. Экстрасистолии нейрогенного происхождения рекомендуется лечить после консультации невролога. Показаниями к назначению медикаментозной терапии являются присутствие у больных субъективных жалоб, суточное количество экстрасистол > 100 и наличие кардиальной патологии.

  Применяют следующие методы лечения:

  • Для снятия напряжения назначают успокаивающие народные средства (настои пустырника, пиона, валерианы, мелиссы) или седативные препараты (Ново-Пассит, Персен). При экстрасистолии, вызванной приемом медикаментов, требуется их отмена.
  • Терапия функциональной экстрасистолии (возникающей на фоне невроза) подразумевает восстановление психоэмоционального и вегетативного баланса. Применяются психотерапевтические приемы (рациональная, когнитивно-поведенческая психотерапия, направленная на вытеснение сформировавшегося у пациента ошибочного суждения о заболевании сердца), курсовые приемы психотропных средств - анксиолитиков (Афобазол, Атаракс, Стрезам), «мягких» нейролептиков (Эглонил, Оланзапин).
  • При органической природе экстрасистолии на первый план выходят антиаритмические препараты, которые для потенцирования действия дополняются назначением калий–магниевого насыщения в качестве базисной терапии.

  Антиаритмические препараты

  • при очень частых предсердных (несколько раз в 1 минуту), особенно политопных экстрасистолах с целью предотвращения фибрилляции предсердий;
  • при очень частых желудочковых (несколько в 1 минуту) одиночных и политопных, парных или групповых экстрасистолах, независимо от наличия сердечной патологии;
  • при тягостном субъективном ощущении экстрасистол, даже если с объективной точки зрения они не представляют угрозы.

  Ответственный подход к назначению антиаритмических препаратов связан с возможным развитием осложнений после их применения, включая аритмогенный эффект, который иногда может оказаться опаснее самой аритмии. Эффективность приема АС учитывается на 2–4-й день проводимой терапии.

  Критериями действенности применения антиаритмических препаратов считаются:

  • снижение общего количества экстрасистол на 50–70%;
  • уменьшение парных экстрасистол на 90%;
  • полное отсутствие групповых экстрасистол.

  Также для проверки эффективности АС существует лекарственный тест: одноразовый прием антиаритмика в дозе, равной половине суточной. Проба будет положительной, если спустя 1,5–3 часа количество экстрасистол уменьшается в 2 раза или они вовсе исчезают.

  После появления эффекта осуществляют переход на поддерживающую терапию, составляющую около 2/3 основной лечебной дозы.

  Терапия при наджелудочковой экстрасистолии

  Лечение этого состояния состоит из следующих этапов:

  Этап	Препараты
  I ступень	Препараты выбора - антагонисты кальция: Верапамил (Фаликард, Изоптин SR, Лекоптин, Финоптин), Дилтиазем (Дилзем, Кардил, Диакордин, Алтиазем RR, Кортиазем)
  II ступень	Препараты ближнего резерва - бета-адреноблокаторы: Анаприлин (Обзидан), Бисопролол (Конкор), Метопролол (Беталок, Спесикор, Белок, Пресолол, Лопресор), Атенолол (Тенолол, Тенормин, Атенобене, Атенол, Катенол), Небиволол, Локрен
  III ступень	Препараты дальнего резерва: бета-адреноблокаторы, эффективность которых не зависит от локализации гетеротопного источника автоматизма: d, l-соталол (Сотагексал, Соталекс), противопоказанием к повышению дозы считается возникновение брадикардии, гипотонии, удлинение интервала P-Q, Q-T (до 450 мс и более); антиаритмические препараты IA и IC классов: Дизопирамид (Ритмилен), Аллапинин, Пропафенон (Пропанорм, Ритмонорм), средства депо-хинидина - Кинилентин (Хинидин-дурулес), Этацизин
  IV ступень	Комбинации препаратов: бета-адреноблокатор + аллапинин; бета-адреноблокатор + антагонист кальция; d, l-соталол+аллапинин

  Лечение при желудочковой экстрасистолии

  Терапия также включает в себя 4 этапа:

  Этап	Препараты
  I ступень	Средства выбора: бета-адреноблокаторы; Пропафенон (Ритмонорм, Пропранорм)
  II ступень	Средства ближнего резерва: Этацизин, Этмозин, Кинилентин, Аллапинин, а также Ритмилен (Ритмодан, Дизопирамид, Корапейс, Норпасе, Норпейс), Аймалин (Гилуритмал), Пульснорма, Новокаинамид (Прокардил), Неогилуритмал, Дифенин, Мексилетин (Мексикард)
  III ступень	Средства дальнего резерва: Амиодарон (Седакорон, Кордарон, Опакорден)
  IV ступень	Комбинации средств: бета-адреноблокатор + препарат депо-хинидина; бета-адреноблокатор + Аллапинин/Этмозин; бета-адреноблокатор + Кордарон; бета-адреноблокатор + Ритмилен; Кордарон + Ритмилен/препарат депо-хинидина